Havárie British Airways Sikorsky S-61 1983 - 1983 British Airways Sikorsky S-61 crash

Havárie British Airways Sikorsky S-61 1983
Vrtulníky British Airways S-61 G-ATFM.jpg
British Airways Sikorsky S-61 N vrtulník podobná letadla, které mělo nehodu.
Nehoda
datum 16. července 1983
souhrn Chyba pilota za špatné viditelnosti
Stránky Moře poblíž letiště St Mary's,
Isles of Scilly

49 ° 55,4'N 6 ° 14,9'W / 49,9233 ° S 6,4883 ° W / 49,9233; -6,2483 Souřadnice : 49 ° 55,4'N 6 ° 14,9'W / 49,9233 ° S 6,4883 ° W / 49,9233; -6,2483
Letadlo
Typ letadla Sikorsky S-61 N
Operátor Vrtulníky British Airways
Registrace G-BEON
Počátek letu Heliport Penzance
Destinace St Mary's Airport, Isles of Scilly
Cestující 23
Osádka 3
Úmrtí 20
Pozůstalí 6

Dne 16. července 1983 havaroval komerční vrtulník Sikorsky S-61 vrtulníků British Airways S-61 Oscar November (G-BEON) v jižním Keltském moři v Atlantském oceánu na špatné viditelnosti na cestě z Penzance na St Mary's, Isles of Scilly. . Pouze šest z dvaceti šesti lidí na palubě přežilo. Byla to v té době nejhorší britská nehoda vrtulníku v civilním letectví .

Vyšetřování neprodleně provedla pobočka pro vyšetřování nehod (AIB), avšak výzvy k veřejnému vyšetřování byly zamítnuty. AIB zjistila, že nehoda byla způsobena chybou pilota, když si nevšiml a neopravil neúmyslný sestup při pokusu o let v nízké nadmořské výšce za špatné viditelnosti. Bylo zjištěno, že dalšími přispívajícími faktory jsou nedostatečné monitorování letových přístrojů a nedostatek zvukového výstražného zařízení.

Srážka vyvolala kontrolu bezpečnosti vrtulníku a AIB vydala osm doporučení. Z nich bylo přijato sedm, nejvíce pozoruhodně to, že u osobních vrtulníků pracujících na moři bylo povinné, aby byla slyšitelná výšková varování. Zůstala nejhorší nehodou britského civilního vrtulníku až do roku 1986, kdy se v Severním moři zřítil vrtulník Boeing 234LR Chinook G-BWFC se 45 smrtelnými následky.

Pozadí

Sikorsky S-61 N vrtulník Oscar listopadu ( registrovaný G-Beon) patřil British Airways vrtulníků , nakonfigurovat tak, aby pojmout 24 cestujících, a obvykle operoval mezi Aberdeen a ropné plošiny v Severním moři. Dne 24. června 1983 byl Oscar November přidělen jako náhrada za komerční osobní dopravu vrtulníky British Airways mezi Penzance a ostrovy Scilly . Vrtulník, který tuto službu obvykle provozoval, Sikorsky S-61NM s 32 sedadly pro cestující, byl během opravy mimo provoz. Dne 3. července 1983 obdržel Oscar November své výroční osvědčení letové způsobilosti . Drak letounu Oscara listopadu , který byl vyroben v roce 1977, nalietal celkem 7 904 hodin, z toho 49 od posledního osvědčení letové způsobilosti.

Posádku tvořili piloti kapitán Dominic Lawlor (37 let) a kapitán Neil Charleton (30) spolu s palubním průvodcem Robinem Landerem (22). Lawlor byl určen jako velitel letu, zatímco Charleton působil jako druhý pilot. Lawlor nalietal před letem celkem 3 970 pilotních hodin, z toho 2 820 ve vrtulníku S-61N, a přestože sídlil v Aberdeenu, na trase Penzance – St Mary letěl již více než 50krát. Charleton sídlil v Beccles, ale také předtím létal na trase, více než stokrát. Měl celkem 3737 pilotních hodin, z toho 2280 v S-61N. 20minutová trasa Penzance – St Mary byla pravidelně létána během léta; s 12 plánovanými zpáteční lety provozovanými šest dní v týdnu.

Let

Penzance Heliport , ze kterého let odletěl.

Oscar November byl jedním ze dvou letů plánovaných k odletu z Penzance Heliport na letiště St Mary na ostrovech Scilly ráno 16. července; druhý byl G-BDDA ( Delta Alpha ), další vrtulník S-61. Delta Alpha byl plánovaný odlet v 7:50  hodin  ( GMT ), zatímco Oscar listopadu bylo odjet v 8:15  ráno, ale oba lety byly zpožděny špatné viditelnosti. Předpověď počasí z meteorologického úřadu v Plymouthu toho rána varovala před mlhou od 7:00  do 17:00  , přičemž viditelnost byla obvykle mezi 1–4 kilometry (0,62–2,49 mi), ale až 100 metry v mlhové banky. Skutečná viditelnost zaznamenaná na letišti Panny Marie se zvýšila z 1,2 kilometru v 9:30  na 2,2 kilometru do 11:30  . Delta Alpha odletěla v 10:46  hodin ráno a přistála v St Mary's v 11:06  hodin ráno. S možností zhoršení počasí čekal Lawlor na potvrzení, že Delta Alpha přistála, a proletěl celou cestu podle pravidel vizuálního letu (VFR). Minimální požadavky na provedení letu VFR byly 900 metrů (3 000 ft) viditelnosti se stropem mraku 200 stop (61 m). Po obdržení potvrzení odletěl Oscar November z Penzance zhruba v 11:10  s 23 cestujícími na palubě letem BA 5918.

Oscar November se vyšplhal do výšky 210 stop (610 m), a když míjeli kolem majáku Longships , asi 2,01 km od pobřeží Land's End , viditelnost byla zaznamenána mezi 0,5 a 0,75 námořních mil (0,93) a 1,39 km; 0,58 a 0,86 mi). Během vyšetřování havárie Lawlor a Charleton oznámili, že dostali slovní zprávu o počasí od posádky Delta Alpha , která předávala svůj zpáteční let. Podle dvojice jim bylo řečeno, že viditelnost byla 0,5 až 0,75 námořních mil (0,93 až 1,39 km; 0,58 až 0,86 mi) ve výšce 91 stop. Posádka Delta Alpha si však kdykoli během letu nepamatovala rozhovor s oscarskou listopadovou posádkou. Na základě této informace, kterou interpretoval v tom smyslu, že základna mraků byla ve výšce 300 stop, sestoupil Lawlor do výšky 150 metrů, aby mohl lépe analyzovat situaci na základě jejich přístupu. Charleton tuto zprávu interpretoval odlišně a věřil, že 300 stop odkazovalo na výšku, ve které byla Delta Alpha, když prováděli pozorování, ale dvojice o zprávě neprojednala.

V 11:30  , Charleton komunikoval s St Mary, což naznačuje, že byly na úrovni 500 stop a byly v polovině jejich přechodu. Udržovali dobrou viditelnost s mořem pod nimi, a přestože mlha omezovala jejich viditelnost vpřed, takže nemohli vidět horizont, byli si jisti, že to přesahuje minimálně 900 metrů VFR. Asi 6 námořních mil (11 km; 6,9 mil) od Panny Marie začal Lawlor klesat na 76 metrů, což je minimální povolená výška, protože očekával, že základna mraků bude 300 stop. Oba piloti potvrdili svými přístroji, kdy bylo této výšky dosaženo, a poté se Charleton soustředil na svůj radar a komunikoval s Pannou Marií. Lawlor poté snížil rychlost, během níž vertikální indikátor gyroskopu krátce varoval před selháním postoje; Lawlor však zkontroloval nástroje, které vypadaly normálně. V přesvědčení, že se počasí zlepšilo, přestal Lawlor sledovat své přístroje a letěl pouze vizuálními pomůckami.

Pád

Vrtulník Sikorsky S-61 se sponony jasně viditelnými na obou stranách. Během Oscara listopad ' s havárie, ty byly vylomeny.

Zhruba v 11:35  hodin po komunikaci mezi Charletonem a St Mary's byla z letiště odeslána poslední zpráva; „ Listopad Oscar je jasný, že přistane o 300 stupňů rychlostí 5 uzlů.“ Když se Oscar November nacházel zhruba 1,5 námořní míle (2,8 km; 1,7 mil) od pobřeží, vrtulník havaroval a třikrát za sebou zasáhl moře. Lawlor i Charleton si mysleli, že letadlo je stále ve výšce 250 stop, ačkoli jedna z cestujících, Lucille Langley-Williamsová, uvedla, že palubní průvodčí jí krátce před srážkou řekl, že letěli přibližně 30 stop. Sikorsky S-61 byl vybaven plováky na obou stranách, známými jako „sponsons“, a základna byla navržena jako trup lodi, aby mohl vrtulník plavat. Silný náraz však zlomil oba sponony a rozbil podlahu a propustil vodu do vrtulníku. Trup postrádal stabilitu, kterou by sponzoři poskytli, převrátil se, ještě rychleji vpouštěl vodu a klesl.

Pouze 6 z 26 lidí na palubě uniklo z vrtulníku; Lawlor vystoupil oknem nouzového východu na svém sedadle, zatímco Charleton s dítětem vystoupili předním nákladním prostorem. Dalšímu dítěti se podařilo uprchnout zadním nákladním prostorem a dva dospělí vyšli dveřmi na pravoboku vzduchových schodů . Kromě dvou pilotů přežili Howard Goddard (12 let), Ellen Hanslow (15), Lucille Langley-Williams a Megan Smith (oba 60). Ellen zahlédla Goddarda bojujícího ve vodě a plavala, aby mu pomohla. Žádnému ze šesti se nepodařilo získat záchrannou vestu , a tak oba piloti shromáždili ty, kteří přežili, a pomohli jim udržet je na hladině pomocí kufrů jako flotačních pomůcek. Incident byl nejhorší havárií civilního vrtulníku ve Velké Británii od roku 1981, kdy při havárii Bristow Helicopters Westland Wessex v roce 1981 zahynulo jedenáct ropných pracovníků a oba piloti .

Zachránit

Zhruba deset minut po poslední komunikaci mezi Oscarem listopadem a řízením letového provozu v St Mary's požádalo řízení letového provozu o spuštění záchranného člunu St Mary . Krátce nato také kontaktovali RNAS Culdrose, že Oscar November byl po lhůtě splatnosti, a požádali o uvedení pátracích a záchranných vrtulníků do pohotovostního režimu. Záchranný člun, RNLB Robert Edgar , byl vypuštěn kolem poledne, přibližně ve stejnou dobu, kdy byl z Culdrose vyražen pátrací a záchranný vrtulník. Vrtulník Westland Wessex námořnictva dorazil na místo nehody jako první, ale chyběly mu dostatečné informace, aby bylo možné přesně určit místo havárie, a s mlhovými břehy, které byly stále kolem, pilot přistál u St Mary pro další informace. Langley-Williams řekl, že v jednom okamžiku byl vrtulník přímo nad nimi, ale v mlze je neviděl.

Kolem tentokrát dorazil na místo nehody Robert Edgar , který byl schopen identifikovat podle vůně leteckého paliva. Posádka záchranného člunu spatřila a zachránila šest přeživších, kteří byli ve vodě asi hodinu, a začali hledat další. Druhý vrtulník námořnictva, král Westlandského moře , dorazil kolem 13:00  a na místo havárie byl nasměrován světlicemi ze záchranného člunu, který se nedlouho poté s přeživšími vrátil do Panny Marie. Posádka vrtulníku Sea King spatřila sponony plovoucí ve vodě a vyslala potápěče, ke kterému se později přidal potápěč z vrtulníku Wessex. Wessex shromáždil jednoho z přeživších z Panny Marie a transportoval ji do nemocnice Treliske v Truro. V 15:25  byli oba potápěči vyzvednuti z vody a námořnictvo od hledání upustilo; král moře se vrátil do Culdrose. David Harris , člen parlamentu (poslanec) za St Ives , volební obvod, který obsahoval Penzance i ostrovy Scilly, ocenil záchranu a za zvláštní uznání vyzdvihl Matta Lethbridge, kormidelníka záchranného člunu Panny Marie.

Zotavení

Oscar November se zotavuje z moře

Večer havárie vyplul MV  Seaforth Clansman , listina Royal Navy v Naval Party 1007, z Falmouthu s posádkou potápěčů a dorazil na místo, kde byli přeživší vyzvednuti v 22:10  . Následujícího rána dorazili dva inspektoři z odboru vyšetřování nehod s akustickými detektory, které jim umožnily lokalizovat trosky vrtulníku pomocí podvodního majáku . Toho  večera trvalo do 18:00 získat přesnou polohu vrtulníku, ale podmínky na moři znamenaly, že se nemohly potápět až do následujícího rána. Potápěči lokalizovali trup vrtulníku v 21:10  hodin. Trup ležel na boku na mořském dně, 200 stop (60 m) pod hladinou na strmé duně.

U kolem 12:00  hodin dne 19. července, vrtulník byl vyzdvižen z moře a na Seaforth klanu ' s paluby. V troskách byly nalezeny těla pouze 17 z 20 pohřešovaných osob; 2 cestující a Lander, palubní průvodčí, se nevzpamatovali. Seaforth Clansman a Penlee záchranný člun RNLB Mabel Alice přinesl trosky a těla do Penzance.

Letoun ztratil kužel nosu a sponony. Pravý sponzor byl poškozen, ale udržel si svou schopnost plavat; port byl nepoškozený a neplavil. Tři z pěti hlavních lopatek byly odstřiženy spolu s lopatkami zadního rotoru. Kabina byla těžce poškozena. Úniková okna na straně přístavu chyběla.

Vyšetřování

Dva dny po incidentu, při diskusi v parlamentu , Robert Hughes , práce MP pro Aberdeen North , vyzval k veřejné konzultaci do bezpečnostního záznamu vrtulníků Sikorsky, citovat, že došlo k více než 400 „hlášením událostí“ zahrnující Sikorsky S- 61. Státní tajemník pro dopravu , Tom Král , odkazoval na předchozí vynikající úroveň bezpečnosti vrtulníku, který nebyl zapojen do smrtelné nehody ve Spojeném království po dobu deseti let, a řekl, že má plnou důvěru v nehod Branch vyšetřování. Z Penzance byl trup transportován po silnici k vyšetřovacímu útvaru pro vyšetřování nehod ve Farnborough v Hampshire. Článek v časopise The Times spekuloval, že vrtulník mohl letět do hejna racků poté, co byly poblíž scény nalezeny zmrzačené mrtvoly ptáků, nebo utrpět mechanickou poruchu. Lynda King Taylor, reportérka, která přiletěla na ostrovy Scilly přibližně ve stejnou dobu, kdy havárie hlásila, že na jejím letu vrtulníky British Airways došlo k řadě bezpečnostních nedostatků; její lístek pro cestující neměl na sobě své jméno, bezpečnostní oznámení bylo neslyšitelné uprostřed hluku generovaného vrtulníkem, na jejím sedadle nebyl bezpečnostní leták, cestujícím bylo umožněno procházet kolem vrtulníku, i když byla osvětlena značka bezpečnostního pásu, a umístění nouzových východů nebylo cestujícím zvýrazněno. Tyto problémy byly zpochybněny vrtulníky British Airways a spolu s teoriemi o rackech a mechanické poruše nebylo ve zprávě pobočky pro vyšetřování nehod zjištěno, že by havárii nebo vysoké ztráty na životech způsobily. Předběžná zpráva byla zveřejněna AIB dne 4. srpna 1983 a závěrečná zpráva byla vydána v březnu 1985.

Způsobit

Vyšetřování AIB provedl jeden z jejich vyšetřovatelů, DA Cooper. Došel k závěru, že vrtulník byl mechanicky v pořádku a že nehodou byla spíše srážka během „řízeného letu“, než nouzové přistání na vodě . Zjistil, že příčinou byla chyba pilota , konkrétně to, že si Lawlor nevšiml a nenapravil „neúmyslný sestup“, když měl v úmyslu letět ve výšce 76 metrů. Zpráva uvádí, že Lawlor se pokoušel létat vizuálním odkazem, zatímco viditelnost byla „špatná a klamná“, i když v rámci příslušných pokynů. Cooper poznamenal, že povětrnostní podmínky byly nevhodné pro let za viditelnosti, a uvedl minimální pokyny pro let za vidění v provozních postupech jako faktor přispívající k havárii, spolu s příliš malým sledováním letových přístrojů a nedostatkem zvukového varování o výšce. Během vyšetřování koronera Lawlor připustil, že za nehodu mohl částečně on, a připustil, že jeho pilotování „nepochybně hrálo roli při nehodě“.

Dvacet měsíců před letem British Airline Pilots 'Association doporučila Úřadu pro civilní letectví, že meteorologická minima pro vizuální lety jsou neuspokojivá, ale doporučení byla v době letu stále přezkoumávána. Minima uvedená v provozní příručce vrtulníků British Airways byla podobná jako u jiných provozovatelů vrtulníků, ačkoli Cooper poznamenal, že letové posádce bylo povoleno přílišné uvážení, pokud jde o to, kolik během vizuálního letu sledovali letové přístroje.

Dědictví

Pobočka pro vyšetřování nehod vydala osm doporučení. Hlavním doporučením zprávy bylo zvukové výstrahy výšky osobních vrtulníků provozovaných mimo pevninu a posunutí výškoměru blíže k „zornému poli“ pilota. Systémy varování před blížící se zemí byly v osobních letadlech povinné v roce 1977. Úřad pro civilní letectví Spojeného království stanovil, že do všech osobních vrtulníků musí být do srpna 1985 instalovány zvukové systémy varování před blížící se zemí. Rovněž bylo doporučeno, aby síla obou měla by být vylepšena sedadla pro cestující a obsluhu. Všechna dvojitá sedadla uvnitř Oscara listopadu se odstřižila, zatímco jednotlivá sedadla zůstala pevná. Zpráva navrhla meteorologická minima pro let za viditelnosti a související postupy monitorování přístrojů pro posádku by měly být přezkoumány pro let vrtulníkem, spolu se specifickým výškoměrem a minimálním vizuálním dosahem dráhy (vzdálenost, kterou může pilot vidět, když se blíží dráze), pravidla pro Penzance– Trasa Panny Marie. V zájmu pomoci při záchranných pracích bylo dále doporučeno, aby byly vrtulníky používané ve veřejné dopravě vybaveny automaticky nasazitelným radiomajákem pro přežití a piloti měli nosit záchranné vesty s dvojfrekvenčními osobními lokalizačními majáky.

Srážka zůstala nejsmrtelnějším incidentem vrtulníku ve Velké Británii až do roku 1986, kdy britský mezinárodní vrtulník Chinook havaroval při přistání na letišti Sumburgh na Shetlandských ostrovech a zabil 43 cestujících a dva členy posádky.

Viz také

Poznámky

Reference

Bibliografie