Akromegalie - Acromegaly

Akromegalie
Acromegalyteethgapping.jpg
Dolní čelist ukazující klasické rozestupy zubů v důsledku akromegalie.
Výslovnost
Specialita Endokrinologie
Příznaky Zvětšení rukou, nohou, čela, čelisti a nosu, silnější kůže, prohloubení hlasu
Komplikace Diabetes 2. typu , spánková apnoe , vysoký krevní tlak
Obvyklý nástup Střední věk
Příčiny Přebytek růstového hormonu
Diagnostická metoda Krevní testy, lékařské zobrazování
Diferenciální diagnostika Pachydermoperiostóza
Léčba Chirurgie , léky, radiační terapie
Léky Analog somatostatinu , antagonista receptoru GH
Prognóza Obvykle normální (s léčbou), o 10 let kratší délka života (bez léčby)
Frekvence 6 na 100 000 lidí

Akromegalie je porucha, která je důsledkem nadbytku růstového hormonu (GH) po uzavření růstových plotének . Počátečním příznakem je obvykle zvětšení rukou a nohou. Může dojít také ke zvětšení čela, čelisti a nosu. Mezi další příznaky může patřit bolest kloubů , silnější kůže, prohloubení hlasu, bolesti hlavy a problémy se zrakem . Komplikace onemocnění mohou zahrnovat diabetes typu 2 , spánkovou apnoe a vysoký krevní tlak .

Akromegalie je obvykle způsobena hypofýzou produkující nadbytek růstového hormonu. Ve více než 95% případů je nadměrná produkce způsobena benigním nádorem , známým jako adenom hypofýzy . Tato podmínka není zděděna po rodičích osoby. Akromegalie je zřídka způsobena nádorem v jiné části těla. Diagnóza je měřením růstového hormonu poté, co osoba vypila roztok glukózy , nebo měřením růstového faktoru podobného inzulínu I v krvi. Po diagnostice se provede lékařské zobrazení hypofýzy, aby se zjistilo, zda je přítomen adenom. Pokud se v dětství produkuje přebytečný růstový hormon, výsledkem je stav gigantismu spíše než akromegalie.

Možnosti léčby zahrnují chirurgický zákrok k odstranění nádoru, léky a radiační terapii . Chirurgie je obvykle upřednostňovanou léčbou; čím menší je nádor, tím pravděpodobnější bude chirurgický zákrok. Pokud je chirurgický zákrok kontraindikován nebo není kurativní, lze použít analogy somatostatinu nebo antagonisty receptoru GH . Radiační terapii lze použít, pokud ani chirurgický zákrok, ani léky nejsou zcela účinné. Bez léčby se délka života zkrátí o 10 let; s léčbou se délka života nesnižuje.

Akromegalie postihuje asi 6 ze 100 000 lidí. Nejčastěji se diagnostikuje ve středním věku. Muži a ženy jsou postiženi se stejnou frekvencí. Poprvé byl popsán v lékařské literatuře Nicolasem Saucerottem v roce 1772. Termín pochází z řeckého ἄκρον akron, což znamená „končetina“ a μέγα mega, což znamená „velký“.

Příznaky a symptomy

Ve srovnání s rukou neovlivněné osoby (vlevo) je ruka osoby s akromegalií (vpravo) zvětšena, s prsty rozšířenými, zesílenými a pahýlovitými a se silnější měkkou tkání
Přerůstání dolní čelisti vede k prognatismu , maxilárnímu rozšíření, rozestupu zubů a malokluzi
Po odstranění nádoru a odstranění otoku tkáně zbývá výčnělek obočí a čela

Mezi funkce, které mohou vyplývat z vysoké hladiny GH nebo expandujícího nádoru, patří:

  • Bolesti hlavy - často silné a dlouhodobé
  • Otok měkkých tkání viditelně vede ke zvětšení rukou, nohou, nosu, rtů a uší a celkovému ztluštění kůže
  • Otok měkkých tkání vnitřních orgánů, zejména srdce s doprovodným oslabením jeho svalnatosti a ledvin, také hlasivek, což má za následek charakteristický tlustý, hluboký hlas a zpomalení řeči
  • Zobecněné rozšíření lebky u fontanely
  • Výrazný výčnělek obočí, často s oční distenzí (čelní bossing)
  • Výrazný výčnělek dolní čelisti (prognathismus) s doprovodnou makroglosií (zvětšení jazyka) a rozestupy zubů
  • U těchto lidí se může objevit hypertrichóza , hyperpigmentace a hyperhidróza .
  • Kožní značky
  • Syndrom karpálního tunelu

Komplikace

Příčiny

Adenom hypofýzy

Asi 98% případů akromegalie je způsobeno nadprodukcí růstového hormonu nezhoubným nádorem hypofýzy nazývaným adenom . Tyto nádory produkují nadměrný růstový hormon a stlačují okolní mozkové tkáně, jak rostou. V některých případech mohou stlačit zrakové nervy . Expanze tumoru může způsobit bolesti hlavy a poruchy zraku. Kromě toho komprese okolní normální tkáně hypofýzy může změnit produkci dalších hormonů , což vede ke změnám v menstruaci a výtoku z prsou u žen a impotenci u mužů kvůli snížené produkci testosteronu .

Dochází k výrazným rozdílům v rychlosti produkce GH a agresivitě nádoru. Některé adenomy rostou pomalu a příznaky přebytku GH často nejsou zaznamenány po mnoho let. Jiné adenomy rychle rostou a napadají okolní mozkové oblasti nebo dutiny , které se nacházejí poblíž hypofýzy. Obecně platí, že mladší lidé mívají agresivnější nádory.

Většina nádorů hypofýzy vzniká spontánně a není geneticky dědičná. Mnoho nádorů hypofýzy vzniká genetickou změnou v jedné buňce hypofýzy, která vede ke zvýšenému dělení buněk a tvorbě nádorů. Tato genetická změna neboli mutace není přítomna při narození, ale je získána během života. K mutaci dochází v genu, který reguluje přenos chemických signálů v buňkách hypofýzy; trvale zapíná signál, který buňce říká, aby dělila a vylučovala růstové hormony. Události uvnitř buňky, které v současné době způsobují neuspořádaný růst buněk hypofýzy a nadměrné vylučování GH, jsou předmětem intenzivního výzkumu.

Hypofyzární adenomy a difúzní somatomammotrofní hyperplazie mohou být důsledkem somatických mutací aktivujících GNAS , které mohou být získány nebo spojeny s McCune-Albrightovým syndromem.

Jiné nádory

V několika málo lidí, akromegalie je nezpůsobil nádory hypofýzy, ale nádory těchto slinivky , plic a nadledvinkách . Tyto nádory také vedou k nadbytku GH, buď proto, že si GH produkují samy, nebo častěji proto, že produkují GHRH (hormon uvolňující růstový hormon), hormon, který stimuluje hypofýzu k tvorbě GH. U těchto lidí lze nadbytek GHRH měřit v krvi a stanoví, že příčina akromegalie není způsobena defektem hypofýzy. Když jsou tyto nádory hypofýzy chirurgicky odstraněny, hladiny GH klesají a symptomy akromegalie se zlepšují.

U lidí s nádory hypofýzy produkujícími GHRH může být hypofýza stále zvětšena a může být zaměněna za nádor. Proto je důležité, aby lékaři pečlivě analyzovali všechny „nádory hypofýzy“ odstraněné lidem s akromegalií, aby nepřehlédli možnost, že poruchu způsobuje nádor jinde v těle.

Diagnóza

Častá měření GH v séru u normálních subjektů (levý panel) ukazují, že GH může kolísat mezi nezjistitelnými hladinami po většinu času proložené vrcholy až 30 μg/L (90 mIU/L); v akromegalii (pravý panel) je hypersekrece GH spojitá bez nezjistitelných úrovní.

Pokud je podezření na akromegalii, lékařské laboratorní vyšetření následované lékařským zobrazením, pokud jsou laboratorní testy pozitivní, potvrdí nebo vyloučí přítomnost tohoto stavu.

IGF1 poskytuje nejcitlivější laboratorní test pro diagnostiku akromegalie a supresní test GH po orální zátěži glukózou , což je velmi specifický laboratorní test, potvrdí diagnózu po pozitivním screeningovém testu na IGF1. Jedna hodnota GH není užitečná s ohledem na její pulzibilitu (hladiny v krvi se velmi liší i u zdravých jedinců).

Magnetická rezonance obraz z hypofýzy makroadenomu která způsobila akromegalie s kompresí optického chiasm

Hladiny GH odebrané 2 hodiny po testu tolerance tolerance 75 nebo 100 gramů glukózy jsou užitečné při diagnostice: Hladiny GH jsou u normálních lidí potlačeny pod 1 μg/l a hladiny vyšší než toto mezní hodnoty potvrzují akromegalii.

Je třeba posoudit další hormony hypofýzy, aby se řešily sekreční účinky nádoru a také hromadný účinek nádoru na normální hypofýzu. Patří sem hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), gonadotropní hormony (FSH, LH), adrenokortikotropní hormon a prolaktin .

MRI mozku se zaměřením na turecké sedlo po gadoliniovým podání umožňuje jasné vymezení hypofýzy a hypotalamu a umístění nádoru. Řada dalších syndromů přerůstání může mít za následek podobné problémy.

Diferenciální diagnostika

Pseudoacromegalie je stav s obvyklými akromegaloidními rysy, ale bez zvýšení růstového hormonu a IGF-1. Často je spojena s inzulínovou rezistencí. Byly hlášeny případy kvůli minoxidilu v neobvykle vysoké dávce. Může to být také způsobeno selektivním postreceptorovým defektem inzulínové signalizace, což vede k narušení metabolické, ale zachování mitogenní signalizace.

Léčba

Místo působení různých terapeutických nástrojů v akromegalii. Chirurgie , radioterapie , analogy somatostatinu a agonisté dopaminu působí na úrovni adenomu hypofýzy , zatímco antagonisté receptoru GH působí na periferii blokováním receptoru růstového hormonu, a tím zhoršují účinky GH na různé tkáně.

Cílem léčby je snížit produkci GH na normální úroveň, a tím zvrátit nebo zlepšit příznaky a symptomy akromegalie, uvolnit tlak, který rostoucí nádor hypofýzy vyvíjí na okolní oblasti mozku, a zachovat normální funkci hypofýzy. V současné době možnosti léčby zahrnují chirurgické odstranění nádoru, farmakoterapii a radiační terapii hypofýzy.

Léky

Analogy somatostatinu

Primární současnou lékařskou léčbou akromegalie je použití analogů somatostatinu - oktreotidu (sandostatinu) nebo lanreotidu (somatulinu). Tyto analogy somatostatinu jsou syntetickými formami mozkového hormonu, somatostatinu , který zastavuje produkci GH. Účinné formy těchto léků s dlouhodobým účinkem je třeba podávat každé 2 až 4 týdny. Většina lidí s akromegalií reaguje na tento lék. U mnoha lidí s akromegalií klesne hladina GH do jedné hodiny a bolesti hlavy se zlepší do několika minut po injekci. Octreotid a lanreotid jsou účinné pro dlouhodobou léčbu. Octreotid a lanreotid byly také úspěšně použity k léčbě lidí s akromegalií způsobenou nádory nehypofýzy.

Analogy somatostatinu se také někdy používají ke zmenšení velkých nádorů před operací.

Protože oktreotid inhibuje gastrointestinální a pankreatické funkce, dlouhodobé užívání způsobuje u jedné třetiny lidí zažívací problémy, jako je řídká stolice, nevolnost a plyn. Navíc přibližně 25 procentům lidí s akromegalií se tvoří žlučové kameny , které jsou obvykle asymptomatické. V některých případech může léčba oktreotidem způsobit diabetes, protože somatostatin a jeho analogy mohou inhibovat uvolňování inzulínu .

Agonisté dopaminu

Pro ty, kteří nereagují na analogy somatostatinu nebo u kterých jsou jinak kontraindikováni, je možné léčit pomocí jednoho z agonistů dopaminu , bromokriptinu nebo kabergolinu . Jako tablety spíše než injekce stojí podstatně méně. Tyto léky lze také použít jako doplněk terapie analogem somatostatinu. Jsou nejúčinnější u těch, jejichž nádory hypofýzy vylučují prolaktin . Mezi vedlejší účinky těchto agonistů dopaminu patří gastrointestinální potíže, nevolnost, zvracení, točení hlavy ve stoje a ucpaný nos. Tyto vedlejší účinky mohou být sníženy nebo odstraněny, pokud je léčba zahájena velmi nízkou dávkou před spaním, užívána s jídlem a postupně zvyšována na plnou terapeutickou dávku. Bromokriptin snižuje hladiny GH a IGF-1 a zmenšuje velikost nádoru u méně než poloviny lidí s akromegalií. Někteří lidé hlásí zlepšení symptomů, přestože jejich hladiny GH a IGF-1 jsou stále zvýšené.

Antagonisté receptoru růstového hormonu

Nejnovějším vývojem v lékařské léčbě akromegalie je použití antagonistů receptoru růstového hormonu . Jediným dostupným členem této rodiny je pegvisomant (Somavert). Blokováním působení molekul endogenního růstového hormonu je tato sloučenina schopná kontrolovat aktivitu onemocnění akromegalie prakticky u každého s akromegalií. Pegvisomant musí být podáván subkutánně denními injekcemi. Kombinace dlouhodobě působících analogů somatostatinu a týdenních injekcí pegvisomantu se zdají být stejně účinné jako denní injekce pegvisomantu.

Chirurgická operace

Chirurgické odstranění nádoru hypofýzy je obvykle účinné při snižování hladin růstového hormonu. K dispozici jsou dva chirurgické zákroky. První je endonasální transsfenoidální chirurgie, která zahrnuje chirurga, který dosáhne hypofýzy řezem ve stěně nosní dutiny . Stěna je dosaženo tím, že projde přes nozdry se mikrochirurgické nástroje. Druhou metodou je transsfenoidální chirurgie, během které se provede řez do dásně pod horním rtem. Další řezy jsou provedeny tak, aby prořízly přepážku a dosáhly nosní dutiny, kde se nachází hypofýza. Endonazální transsphenoidální chirurgie je méně invazivní výkon s kratší dobou zotavení než starší metoda transsphenoidální chirurgie a pravděpodobnost odstranění celého nádoru je větší se snížením vedlejších účinků. V důsledku toho je endonazální transsfenoidální chirurgie běžnější chirurgickou volbou.

Tyto postupy obvykle uvolňují tlak na okolní oblasti mozku a vedou ke snížení hladin GH. Chirurgie je nejúspěšnější u lidí s hladinami GH v krvi pod 40 ng/ml před operací a s nádory hypofýzy, jejichž průměr není větší než 10 mm. Úspěch závisí na dovednosti a zkušenostech chirurga. Úspěšnost také závisí na tom, jaká úroveň GH je definována jako léčba. Nejlepší mírou chirurgického úspěchu je normalizace hladin GH a IGF-1. V ideálním případě by měl být GH nižší než 2 ng/ml po perorálním podání glukózy. Přehled hladin GH u 1360 lidí na celém světě bezprostředně po operaci ukázal, že 60% mělo náhodné hladiny GH pod 5 ng/ml. Komplikace chirurgického zákroku mohou zahrnovat úniky mozkomíšního moku , meningitidu nebo poškození okolní normální tkáně hypofýzy, což vyžaduje doživotní náhradu hormonu hypofýzy .

I když je chirurgický zákrok úspěšný a hladiny hormonů se vrátí k normálu, musí být lidé roky pečlivě sledováni, aby se neopakovali. Častěji se může hladina hormonů zlepšit, ale nevrátit se úplně do normálu. Tito lidé pak mohou vyžadovat další léčbu, obvykle léky.

Radiační terapie

Radiační terapie byla použita jak jako primární léčba, tak v kombinaci s chirurgickým zákrokem nebo léky. Obvykle je vyhrazeno pro lidi, kterým po operaci zbývá nádor. Tito lidé často také dostávají léky na snížení hladin GH. Radiační terapie se podává v rozdělených dávkách po dobu čtyř až šesti týdnů. Tato léčba snižuje hladiny GH přibližně o 50 procent během 2 až 5 let. Lidé sledovaní déle než 5 let vykazují významné další zlepšení. Radiační terapie způsobuje postupnou ztrátu produkce dalších hormonů hypofýzy. Ztráta zraku a poranění mozku, které byly hlášeny, jsou velmi vzácnými komplikacemi radiační léčby.

Volba léčby

Zvolená počáteční léčba by měla být individualizována v závislosti na charakteristikách osoby, jako je věk a velikost nádoru. Pokud nádor dosud nevnikl do okolních mozkových tkání, je obvykle první volbou odstranění adenomu hypofýzy zkušeným neurochirurgem. Po operaci musí být osoba dlouhodobě sledována kvůli zvyšování hladin GH.

Pokud chirurgický zákrok normalizuje hladiny hormonů nebo dojde k relapsu, lékař obvykle zahájí další medikamentózní terapii. Aktuální první volbou je obecně oktreotid nebo lanreotid; nicméně bromokriptin a kabergolin jsou levnější a jejich podávání je snazší. U všech těchto léků je nutná dlouhodobá terapie, protože jejich vysazení může vést ke zvýšení hladin GH a opětovné expanzi nádoru.

Radiační terapie se obecně používá u lidí, jejichž nádory nejsou chirurgickým zákrokem zcela odstraněny, u lidí, kteří nejsou vhodnými kandidáty na operaci kvůli jiným zdravotním problémům, a u lidí, kteří na operaci a léky nereagují adekvátně.

Prognóza

Průměrná délka života lidí s akromegalií závisí na tom, jak brzy je nemoc detekována. Průměrná délka života po úspěšné léčbě časných onemocnění je stejná jako u běžné populace. Akromegalie může často trvat roky před diagnózou, což má za následek horší výsledek, a navrhuje se, že čím lépe je růstový hormon řízen, tím lepší je výsledek. Po úspěšné chirurgické léčbě bolesti hlavy a vizuální příznaky obvykle odezní. Jednou výjimkou je spánková apnoe, která je přítomna přibližně v 70% případů, ale nemá tendenci se vyřešit úspěšnou léčbou hladiny růstového hormonu. Zatímco hypertenze je komplikací ve 40% případů, obvykle dobře reaguje na pravidelné režimy podávání léků na krevní tlak. Diabetes, který se vyskytuje při akromegalii, je léčen typickými léky, ale úspěšné snížení hladiny růstového hormonu často zmírňuje příznaky diabetu. Hypogonadismus bez destrukce gonád je léčbou reverzibilní. Akromegalie je spojena s mírně zvýšeným rizikem rakoviny.

Pozoruhodné osoby

Mezi slavné lidi s akromegalií patří:

Pianista a skladatel Sergei Rachmaninoff , známý svými velmi velkými rukama, nebyl za svého života diagnostikován s akromegalií, ale lékařský článek z roku 2006 naznačuje, že jej mohl mít.

Viz také

Reference

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje