Akromegalie - Acromegaly
Akromegalie | |
---|---|
Dolní čelist ukazující klasické rozestupy zubů v důsledku akromegalie. | |
Výslovnost | |
Specialita | Endokrinologie |
Příznaky | Zvětšení rukou, nohou, čela, čelisti a nosu, silnější kůže, prohloubení hlasu |
Komplikace | Diabetes 2. typu , spánková apnoe , vysoký krevní tlak |
Obvyklý nástup | Střední věk |
Příčiny | Přebytek růstového hormonu |
Diagnostická metoda | Krevní testy, lékařské zobrazování |
Diferenciální diagnostika | Pachydermoperiostóza |
Léčba | Chirurgie , léky, radiační terapie |
Léky | Analog somatostatinu , antagonista receptoru GH |
Prognóza | Obvykle normální (s léčbou), o 10 let kratší délka života (bez léčby) |
Frekvence | 6 na 100 000 lidí |
Akromegalie je porucha, která je důsledkem nadbytku růstového hormonu (GH) po uzavření růstových plotének . Počátečním příznakem je obvykle zvětšení rukou a nohou. Může dojít také ke zvětšení čela, čelisti a nosu. Mezi další příznaky může patřit bolest kloubů , silnější kůže, prohloubení hlasu, bolesti hlavy a problémy se zrakem . Komplikace onemocnění mohou zahrnovat diabetes typu 2 , spánkovou apnoe a vysoký krevní tlak .
Akromegalie je obvykle způsobena hypofýzou produkující nadbytek růstového hormonu. Ve více než 95% případů je nadměrná produkce způsobena benigním nádorem , známým jako adenom hypofýzy . Tato podmínka není zděděna po rodičích osoby. Akromegalie je zřídka způsobena nádorem v jiné části těla. Diagnóza je měřením růstového hormonu poté, co osoba vypila roztok glukózy , nebo měřením růstového faktoru podobného inzulínu I v krvi. Po diagnostice se provede lékařské zobrazení hypofýzy, aby se zjistilo, zda je přítomen adenom. Pokud se v dětství produkuje přebytečný růstový hormon, výsledkem je stav gigantismu spíše než akromegalie.
Možnosti léčby zahrnují chirurgický zákrok k odstranění nádoru, léky a radiační terapii . Chirurgie je obvykle upřednostňovanou léčbou; čím menší je nádor, tím pravděpodobnější bude chirurgický zákrok. Pokud je chirurgický zákrok kontraindikován nebo není kurativní, lze použít analogy somatostatinu nebo antagonisty receptoru GH . Radiační terapii lze použít, pokud ani chirurgický zákrok, ani léky nejsou zcela účinné. Bez léčby se délka života zkrátí o 10 let; s léčbou se délka života nesnižuje.
Akromegalie postihuje asi 6 ze 100 000 lidí. Nejčastěji se diagnostikuje ve středním věku. Muži a ženy jsou postiženi se stejnou frekvencí. Poprvé byl popsán v lékařské literatuře Nicolasem Saucerottem v roce 1772. Termín pochází z řeckého ἄκρον akron, což znamená „končetina“ a μέγα mega, což znamená „velký“.
Příznaky a symptomy
Mezi funkce, které mohou vyplývat z vysoké hladiny GH nebo expandujícího nádoru, patří:
- Bolesti hlavy - často silné a dlouhodobé
- Otok měkkých tkání viditelně vede ke zvětšení rukou, nohou, nosu, rtů a uší a celkovému ztluštění kůže
- Otok měkkých tkání vnitřních orgánů, zejména srdce s doprovodným oslabením jeho svalnatosti a ledvin, také hlasivek, což má za následek charakteristický tlustý, hluboký hlas a zpomalení řeči
- Zobecněné rozšíření lebky u fontanely
- Výrazný výčnělek obočí, často s oční distenzí (čelní bossing)
- Výrazný výčnělek dolní čelisti (prognathismus) s doprovodnou makroglosií (zvětšení jazyka) a rozestupy zubů
- U těchto lidí se může objevit hypertrichóza , hyperpigmentace a hyperhidróza .
- Kožní značky
- Syndrom karpálního tunelu
Komplikace
- Problémy s kostmi a klouby, včetně osteoartrózy , syndromu komprese nervů v důsledku přerůstání kostí a syndromu karpálního tunelu
- Hypertenze
- Diabetes mellitus
- Kardiomyopatie , potenciálně vedoucí k srdečnímu selhání
- Kolorektální karcinom
- Spánková apnoe
- Uzlíky štítné žlázy a rakovina štítné žlázy
- Hypogonadismus
- Komprese optického chiasmatu růstem adenomu hypofýzy vedoucí k problémům se zrakem
Příčiny
Adenom hypofýzy
Asi 98% případů akromegalie je způsobeno nadprodukcí růstového hormonu nezhoubným nádorem hypofýzy nazývaným adenom . Tyto nádory produkují nadměrný růstový hormon a stlačují okolní mozkové tkáně, jak rostou. V některých případech mohou stlačit zrakové nervy . Expanze tumoru může způsobit bolesti hlavy a poruchy zraku. Kromě toho komprese okolní normální tkáně hypofýzy může změnit produkci dalších hormonů , což vede ke změnám v menstruaci a výtoku z prsou u žen a impotenci u mužů kvůli snížené produkci testosteronu .
Dochází k výrazným rozdílům v rychlosti produkce GH a agresivitě nádoru. Některé adenomy rostou pomalu a příznaky přebytku GH často nejsou zaznamenány po mnoho let. Jiné adenomy rychle rostou a napadají okolní mozkové oblasti nebo dutiny , které se nacházejí poblíž hypofýzy. Obecně platí, že mladší lidé mívají agresivnější nádory.
Většina nádorů hypofýzy vzniká spontánně a není geneticky dědičná. Mnoho nádorů hypofýzy vzniká genetickou změnou v jedné buňce hypofýzy, která vede ke zvýšenému dělení buněk a tvorbě nádorů. Tato genetická změna neboli mutace není přítomna při narození, ale je získána během života. K mutaci dochází v genu, který reguluje přenos chemických signálů v buňkách hypofýzy; trvale zapíná signál, který buňce říká, aby dělila a vylučovala růstové hormony. Události uvnitř buňky, které v současné době způsobují neuspořádaný růst buněk hypofýzy a nadměrné vylučování GH, jsou předmětem intenzivního výzkumu.
Hypofyzární adenomy a difúzní somatomammotrofní hyperplazie mohou být důsledkem somatických mutací aktivujících GNAS , které mohou být získány nebo spojeny s McCune-Albrightovým syndromem.
Jiné nádory
V několika málo lidí, akromegalie je nezpůsobil nádory hypofýzy, ale nádory těchto slinivky , plic a nadledvinkách . Tyto nádory také vedou k nadbytku GH, buď proto, že si GH produkují samy, nebo častěji proto, že produkují GHRH (hormon uvolňující růstový hormon), hormon, který stimuluje hypofýzu k tvorbě GH. U těchto lidí lze nadbytek GHRH měřit v krvi a stanoví, že příčina akromegalie není způsobena defektem hypofýzy. Když jsou tyto nádory hypofýzy chirurgicky odstraněny, hladiny GH klesají a symptomy akromegalie se zlepšují.
U lidí s nádory hypofýzy produkujícími GHRH může být hypofýza stále zvětšena a může být zaměněna za nádor. Proto je důležité, aby lékaři pečlivě analyzovali všechny „nádory hypofýzy“ odstraněné lidem s akromegalií, aby nepřehlédli možnost, že poruchu způsobuje nádor jinde v těle.
Diagnóza
Pokud je podezření na akromegalii, lékařské laboratorní vyšetření následované lékařským zobrazením, pokud jsou laboratorní testy pozitivní, potvrdí nebo vyloučí přítomnost tohoto stavu.
IGF1 poskytuje nejcitlivější laboratorní test pro diagnostiku akromegalie a supresní test GH po orální zátěži glukózou , což je velmi specifický laboratorní test, potvrdí diagnózu po pozitivním screeningovém testu na IGF1. Jedna hodnota GH není užitečná s ohledem na její pulzibilitu (hladiny v krvi se velmi liší i u zdravých jedinců).
Hladiny GH odebrané 2 hodiny po testu tolerance tolerance 75 nebo 100 gramů glukózy jsou užitečné při diagnostice: Hladiny GH jsou u normálních lidí potlačeny pod 1 μg/l a hladiny vyšší než toto mezní hodnoty potvrzují akromegalii.
Je třeba posoudit další hormony hypofýzy, aby se řešily sekreční účinky nádoru a také hromadný účinek nádoru na normální hypofýzu. Patří sem hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), gonadotropní hormony (FSH, LH), adrenokortikotropní hormon a prolaktin .
MRI mozku se zaměřením na turecké sedlo po gadoliniovým podání umožňuje jasné vymezení hypofýzy a hypotalamu a umístění nádoru. Řada dalších syndromů přerůstání může mít za následek podobné problémy.
Diferenciální diagnostika
Pseudoacromegalie je stav s obvyklými akromegaloidními rysy, ale bez zvýšení růstového hormonu a IGF-1. Často je spojena s inzulínovou rezistencí. Byly hlášeny případy kvůli minoxidilu v neobvykle vysoké dávce. Může to být také způsobeno selektivním postreceptorovým defektem inzulínové signalizace, což vede k narušení metabolické, ale zachování mitogenní signalizace.
Léčba
Cílem léčby je snížit produkci GH na normální úroveň, a tím zvrátit nebo zlepšit příznaky a symptomy akromegalie, uvolnit tlak, který rostoucí nádor hypofýzy vyvíjí na okolní oblasti mozku, a zachovat normální funkci hypofýzy. V současné době možnosti léčby zahrnují chirurgické odstranění nádoru, farmakoterapii a radiační terapii hypofýzy.
Léky
Analogy somatostatinu
Primární současnou lékařskou léčbou akromegalie je použití analogů somatostatinu - oktreotidu (sandostatinu) nebo lanreotidu (somatulinu). Tyto analogy somatostatinu jsou syntetickými formami mozkového hormonu, somatostatinu , který zastavuje produkci GH. Účinné formy těchto léků s dlouhodobým účinkem je třeba podávat každé 2 až 4 týdny. Většina lidí s akromegalií reaguje na tento lék. U mnoha lidí s akromegalií klesne hladina GH do jedné hodiny a bolesti hlavy se zlepší do několika minut po injekci. Octreotid a lanreotid jsou účinné pro dlouhodobou léčbu. Octreotid a lanreotid byly také úspěšně použity k léčbě lidí s akromegalií způsobenou nádory nehypofýzy.
Analogy somatostatinu se také někdy používají ke zmenšení velkých nádorů před operací.
Protože oktreotid inhibuje gastrointestinální a pankreatické funkce, dlouhodobé užívání způsobuje u jedné třetiny lidí zažívací problémy, jako je řídká stolice, nevolnost a plyn. Navíc přibližně 25 procentům lidí s akromegalií se tvoří žlučové kameny , které jsou obvykle asymptomatické. V některých případech může léčba oktreotidem způsobit diabetes, protože somatostatin a jeho analogy mohou inhibovat uvolňování inzulínu .
Agonisté dopaminu
Pro ty, kteří nereagují na analogy somatostatinu nebo u kterých jsou jinak kontraindikováni, je možné léčit pomocí jednoho z agonistů dopaminu , bromokriptinu nebo kabergolinu . Jako tablety spíše než injekce stojí podstatně méně. Tyto léky lze také použít jako doplněk terapie analogem somatostatinu. Jsou nejúčinnější u těch, jejichž nádory hypofýzy vylučují prolaktin . Mezi vedlejší účinky těchto agonistů dopaminu patří gastrointestinální potíže, nevolnost, zvracení, točení hlavy ve stoje a ucpaný nos. Tyto vedlejší účinky mohou být sníženy nebo odstraněny, pokud je léčba zahájena velmi nízkou dávkou před spaním, užívána s jídlem a postupně zvyšována na plnou terapeutickou dávku. Bromokriptin snižuje hladiny GH a IGF-1 a zmenšuje velikost nádoru u méně než poloviny lidí s akromegalií. Někteří lidé hlásí zlepšení symptomů, přestože jejich hladiny GH a IGF-1 jsou stále zvýšené.
Antagonisté receptoru růstového hormonu
Nejnovějším vývojem v lékařské léčbě akromegalie je použití antagonistů receptoru růstového hormonu . Jediným dostupným členem této rodiny je pegvisomant (Somavert). Blokováním působení molekul endogenního růstového hormonu je tato sloučenina schopná kontrolovat aktivitu onemocnění akromegalie prakticky u každého s akromegalií. Pegvisomant musí být podáván subkutánně denními injekcemi. Kombinace dlouhodobě působících analogů somatostatinu a týdenních injekcí pegvisomantu se zdají být stejně účinné jako denní injekce pegvisomantu.
Chirurgická operace
Chirurgické odstranění nádoru hypofýzy je obvykle účinné při snižování hladin růstového hormonu. K dispozici jsou dva chirurgické zákroky. První je endonasální transsfenoidální chirurgie, která zahrnuje chirurga, který dosáhne hypofýzy řezem ve stěně nosní dutiny . Stěna je dosaženo tím, že projde přes nozdry se mikrochirurgické nástroje. Druhou metodou je transsfenoidální chirurgie, během které se provede řez do dásně pod horním rtem. Další řezy jsou provedeny tak, aby prořízly přepážku a dosáhly nosní dutiny, kde se nachází hypofýza. Endonazální transsphenoidální chirurgie je méně invazivní výkon s kratší dobou zotavení než starší metoda transsphenoidální chirurgie a pravděpodobnost odstranění celého nádoru je větší se snížením vedlejších účinků. V důsledku toho je endonazální transsfenoidální chirurgie běžnější chirurgickou volbou.
Tyto postupy obvykle uvolňují tlak na okolní oblasti mozku a vedou ke snížení hladin GH. Chirurgie je nejúspěšnější u lidí s hladinami GH v krvi pod 40 ng/ml před operací a s nádory hypofýzy, jejichž průměr není větší než 10 mm. Úspěch závisí na dovednosti a zkušenostech chirurga. Úspěšnost také závisí na tom, jaká úroveň GH je definována jako léčba. Nejlepší mírou chirurgického úspěchu je normalizace hladin GH a IGF-1. V ideálním případě by měl být GH nižší než 2 ng/ml po perorálním podání glukózy. Přehled hladin GH u 1360 lidí na celém světě bezprostředně po operaci ukázal, že 60% mělo náhodné hladiny GH pod 5 ng/ml. Komplikace chirurgického zákroku mohou zahrnovat úniky mozkomíšního moku , meningitidu nebo poškození okolní normální tkáně hypofýzy, což vyžaduje doživotní náhradu hormonu hypofýzy .
I když je chirurgický zákrok úspěšný a hladiny hormonů se vrátí k normálu, musí být lidé roky pečlivě sledováni, aby se neopakovali. Častěji se může hladina hormonů zlepšit, ale nevrátit se úplně do normálu. Tito lidé pak mohou vyžadovat další léčbu, obvykle léky.
Radiační terapie
Radiační terapie byla použita jak jako primární léčba, tak v kombinaci s chirurgickým zákrokem nebo léky. Obvykle je vyhrazeno pro lidi, kterým po operaci zbývá nádor. Tito lidé často také dostávají léky na snížení hladin GH. Radiační terapie se podává v rozdělených dávkách po dobu čtyř až šesti týdnů. Tato léčba snižuje hladiny GH přibližně o 50 procent během 2 až 5 let. Lidé sledovaní déle než 5 let vykazují významné další zlepšení. Radiační terapie způsobuje postupnou ztrátu produkce dalších hormonů hypofýzy. Ztráta zraku a poranění mozku, které byly hlášeny, jsou velmi vzácnými komplikacemi radiační léčby.
Volba léčby
Zvolená počáteční léčba by měla být individualizována v závislosti na charakteristikách osoby, jako je věk a velikost nádoru. Pokud nádor dosud nevnikl do okolních mozkových tkání, je obvykle první volbou odstranění adenomu hypofýzy zkušeným neurochirurgem. Po operaci musí být osoba dlouhodobě sledována kvůli zvyšování hladin GH.
Pokud chirurgický zákrok normalizuje hladiny hormonů nebo dojde k relapsu, lékař obvykle zahájí další medikamentózní terapii. Aktuální první volbou je obecně oktreotid nebo lanreotid; nicméně bromokriptin a kabergolin jsou levnější a jejich podávání je snazší. U všech těchto léků je nutná dlouhodobá terapie, protože jejich vysazení může vést ke zvýšení hladin GH a opětovné expanzi nádoru.
Radiační terapie se obecně používá u lidí, jejichž nádory nejsou chirurgickým zákrokem zcela odstraněny, u lidí, kteří nejsou vhodnými kandidáty na operaci kvůli jiným zdravotním problémům, a u lidí, kteří na operaci a léky nereagují adekvátně.
Prognóza
Průměrná délka života lidí s akromegalií závisí na tom, jak brzy je nemoc detekována. Průměrná délka života po úspěšné léčbě časných onemocnění je stejná jako u běžné populace. Akromegalie může často trvat roky před diagnózou, což má za následek horší výsledek, a navrhuje se, že čím lépe je růstový hormon řízen, tím lepší je výsledek. Po úspěšné chirurgické léčbě bolesti hlavy a vizuální příznaky obvykle odezní. Jednou výjimkou je spánková apnoe, která je přítomna přibližně v 70% případů, ale nemá tendenci se vyřešit úspěšnou léčbou hladiny růstového hormonu. Zatímco hypertenze je komplikací ve 40% případů, obvykle dobře reaguje na pravidelné režimy podávání léků na krevní tlak. Diabetes, který se vyskytuje při akromegalii, je léčen typickými léky, ale úspěšné snížení hladiny růstového hormonu často zmírňuje příznaky diabetu. Hypogonadismus bez destrukce gonád je léčbou reverzibilní. Akromegalie je spojena s mírně zvýšeným rizikem rakoviny.
Pozoruhodné osoby
Mezi slavné lidi s akromegalií patří:
- André the Giant (narozený André Roussimoff, 1946-1993), francouzský profesionální zápasník a herec
- Salvatore Baccaro (1932-1984), italský herec. Aktivní v B-filmech , komediích a hrůzách díky svým zvláštním rysům a spontánní sympatii.
- Paul Benedict (1938-2008), americký herec. Nejlépe známý pro ztvárnění Harryho Bentleyho, souseda The Jeffersons English
- Big Show (nar. Paul Wight; 1972), americký profesionální zápasník a herec, v současné době pracuje pro AEW , mu v roce 1991 odstranil nádor hypofýzy.
- Eddie Carmel , narozený Oded Ha-Carmeili (1936–1972), izraelský bavič s gigantismem a akromegalií, populárně známý jako „Židovský obr“
- Ted Cassidy (1932-1979), americký herec. Nejlépe známý pro ztvárnění Lurcha v televizním sitcomu The Addams Family .
- Rondo Hatton (1894–1946), americký novinář a herec. Oblíbený Hollywood v béčkových hororových filmech 30. a 40. let minulého století. Hattonovo znetvoření v důsledku akromegalie se vyvíjelo v průběhu času, počínaje jeho službou v první světové válce.
- Sultan Kösen , nejvyšší muž na světě.
- Maximinus Thrax , římský císař (* c. 173, vládl 235 - 238). Popisy, stejně jako vyobrazení, naznačují akromegalii, zbytky jeho těla se dosud nenašly.
- The Great Khali (nar. Dalip Singh Rana), indický profesionální zápasník, je nejlépe známý díky svému působení ve WWE. V roce 2012 mu byl odstraněn nádor hypofýzy ve věku 39 let.
- Maurice Tillet (1903-1954), francouzský profesionální zápasník ruského původu, je známější pod jménem prstenu Francouzský anděl.
- Richard Kiel (1939-2014), herec, „Čelisti“ ze dvou filmů Jamese Bonda a pan Larson ve filmu Happy Gilmore .
- Pío Pico , poslední mexický guvernér Kalifornie (1801–1894), manifestoval akromegalii bez gigantismu mezi lety 1847 a 1858. Nějaký čas po roce 1858 zmizely známky nádoru produkujícího růstový hormon spolu se všemi sekundárními efekty, které nádor způsobil v něm. Ve svých 90 letech vypadal normálně. Jeho pozoruhodné uzdravení je pravděpodobně příkladem spontánní selektivní apoplexie nádoru hypofýzy .
- Tony Robbins , motivační řečník.
- Carel Struycken , nizozemský herec, 2,13 m (7 ft), je nejlépe známý pro hraní Lurcha ve filmové trilogii The Addams Family , The Giant in Twin Peaks a Lwaxana Troiho tichého služebníka pana Homna v seriálech Star Trek: The Next Generation a The Moonlight Man in Gerald's Game , podle knihy Stephena Kinga.
- Irwin Keyes , americký herec. Nejlépe známý pro ztvárnění Huga Mojoloweskiho, Georgeova příležitostného osobního strážce na The Jeffersons
- Morteza Mehrzad , íránský paralympionik a medailista. Člen íránského sedícího volejbalového týmu. Nejlepší střelec v zápase o zlatou medaili 2016.
- Neil McCarthy , britský herec. Známý pro role v Zulu , Time Bandits a mnoha britských televizních seriálech.
- Nikolaj Valuev , ruský politik a bývalý profesionální boxer.
- Antônio „Bigfoot“ Silva , brazilský kickboxer a bojovník smíšených bojových umění .
- (Leonel) Edmundo Rivero , argentinský tango zpěvák, skladatel a impresario .
Pianista a skladatel Sergei Rachmaninoff , známý svými velmi velkými rukama, nebyl za svého života diagnostikován s akromegalií, ale lékařský článek z roku 2006 naznačuje, že jej mohl mít.
Viz také
Reference
externí odkazy
- Akromegalie na Curlie
- Směrnice Americké asociace klinických endokrinologů 2011, archivována 29. srpna 2017 na Wayback Machine
- Informační služba o endokrinních a metabolických chorobách
Klasifikace | |
---|---|
Externí zdroje |