Anální píštěl - Anal fistula

Anální píštěl
Ostatní jména	Anální píštěle, píštěle v ano
Různé typy anální píštěle
Specialita	Všeobecná chirurgie

Anální píštěl je chronická abnormální komunikace mezi epitelizovaným povrchem análního kanálu a obvykle perianální kůží. Anální píštěl lze popsat jako úzký tunel s vnitřním otvorem v análním kanálu a vnějším otvorem v kůži poblíž konečníku. Anální píštěle se běžně vyskytují u lidí s anamnézou análních abscesů . Mohou se tvořit, když se anální abscesy nehojí správně.

Anální píštěle pocházejí z análních žláz , které se nacházejí mezi vnitřním a vnějším análním svěračem a odtékají do análního kanálu . Pokud se vývod těchto žláz zablokuje, může se vytvořit absces, který se nakonec může rozšířit na povrch kůže. Trakt vytvořený tímto procesem je píštěl.

Abscesy se mohou opakovat, pokud se píštěl utěsní, což umožní nahromadění hnisu . Poté se může znovu rozšířit na povrch - proces se opakuje.

Anální píštěle samy o sobě obecně nepoškozují, ale mohou být velmi bolestivé a mohou být dráždivé kvůli odtoku hnisu (je také možné, aby vytvořená stolice procházela píštělí). Rekurentní abscesy navíc mohou vést k významné krátkodobé morbiditě bolesti a, což je důležité, vytvořit výchozí bod pro systémovou infekci.

Léčba ve formě chirurgického zákroku je považována za nezbytnou pro umožnění drenáže a prevenci infekce. Oprava samotné píštěle je považována za volitelný postup, pro který se mnoho pacientů rozhodne kvůli nepohodlí a nepříjemnostem spojeným s aktivně vypouštěnou píštělí.

Příznaky a symptomy

Anální píštěle se mohou projevit následujícími příznaky:

• macerace kůže
• hnis, serózní tekutina a/nebo (zřídka) výkaly - mohou být krvavé nebo hnisavé
• pruritus ani  - svědění
• v závislosti na přítomnosti a závažnosti infekce:

• bolest
• otok
• něha
• horečka
• nepříjemný zápach

• Silný výboj, který udržuje oblast mokrou

Diagnóza

Diagnóza se provádí vyšetřením, a to buď ambulantně, nebo v anestezii (označované jako EUA nebo vyšetření v anestezii). Fistuli lze prozkoumat pomocí píštělové sondy (úzký nástroj). Tímto způsobem může být možné najít oba otvory. Vyšetřením může být anoskopie . Diagnózu lze pomoci provedením fistulogramu, proktoskopie a/nebo sigmoidoskopie.

Možná zjištění:

• Lze pozorovat otevření píštěle na kůži
• Tato oblast může být při vyšetření bolestivá
• Může dojít k zarudnutí
• Oblast zatvrdnutí může být plst; zesílení v důsledku chronické infekce
• Může být vidět výboj

Klasifikace

• Parkova klasifikace: Toto provedli Parks et al. z Velké Británie v roce 1976, než byla k dispozici magnetická rezonance nebo endoanální ultrazvuk . Zařadila píštěl do čtyř stupňů:
• Klasifikace nemocnice St James University: Toto provedli Morris et al. v roce 2000. Tato klasifikace byla vylepšením oproti Parksově klasifikaci, protože byla založena na studiích MRI. Zařadila píštěl do pěti tříd.
• Gargova klasifikace: Toto provedl Pankaj Garg v roce 2017. Tato klasifikace je vylepšením oproti klasifikaci Parks a Univerzitní nemocnice St James. To bylo založeno na studiích MRI a operativních nálezech u 440 pacientů. Zařadila píštěl do pěti tříd. Stupně této klasifikace docela dobře korelují se závažností onemocnění. Stupně I a II jsou jednodušší píštěle a lze je zvládnout pomocí fistulotomie, zatímco stupeň III-V jsou složité píštěle, ve kterých by se fistulotomie neměla provádět. Měli by je spravovat odborníci na píštěl. Na rozdíl od klasifikace nemocnic Park a St James University Hospital je tato korelace s Gargovou klasifikací celkem přesná. Proto je tato nová klasifikace užitečná jak pro chirurgy, tak pro radiology.

Typy

V závislosti na jejich vztahu k vnitřním a vnějším svalům svěrače jsou píštěle rozděleny do pěti typů:

• Extrasfinkterické píštěle začínají na konečníku nebo sigmoidním tlustém střevě a postupují směrem dolů, skrz sval levator ani a ústí do kůže obklopující konečník . Všimněte si, že tento typ nepochází z linie zubatého zubu (kde se nacházejí anální žlázy ). Příčiny tohoto typu mohou pocházet z rektálního, pánevního nebo supralevátorového původu, obvykle sekundárního původu u Crohnovy choroby nebo zánětlivého procesu, jako jsou apendixální nebo divertikulární abscesy .
• Suprasfinkterické píštěle začínají mezi vnitřním a vnějším svěračovým svalem, zasahují nad a překračují puborektální sval , postupují dolů mezi svaly puborektalis a levator ani a otevírají se palec nebo více od konečníku.
• Transfinkterické píštěle začínají mezi vnitřním a vnějším svěračovým svalem nebo za řitním otvorem, překračují vnější svěračový sval a otevírají se palec nebo více od konečníku. Ty mohou mít tvar „U“ a vytvořit více vnějších otvorů. Někdy se tomu říká „podkovová píštěl“.
• Intersfinkterické píštěle začínají mezi vnitřním a vnějším svěračovým svalem, procházejí vnitřním svěračovým svalem a otevírají se velmi blízko konečníku.
• Submukózní píštěle procházejí povrchově pod submukózou a nepřekračují ani jeden svěračový sval.

Diferenciální diagnostika

Jiné stavy, kdy infikované perianální „díry“ nebo otvory mohou zahrnovat pilonidální cystu .

Léčba

Léčba anální píštěle má několik fází:

Definitivní léčba píštěle má za cíl zabránit jejímu opakování. Léčba závisí na tom, kde leží píštěl a které části vnitřních a vnějších análních svěračů překračuje.

• Lay-open of fistula-in-ano  -tato možnost zahrnuje operaci k přerušení píštěle. Jakmile je píštěl otevřený, bude na krátkou dobu denně zabalena, aby se zajistilo, že se rána uzdraví zevnitř ven. Tato možnost zanechává jizvu a v závislosti na poloze píštěle vůči svalu svěrače může způsobit problémy s inkontinencí . Tato možnost není vhodná pro píštěle, které procházejí celým vnitřním a vnějším análním svěračem .
• Řezací seton  - pokud je píštěl ve vysoké poloze a prochází významnou částí svalu svěrače, lze použít řezací seton (z latinského seta , „štětina“). To zahrnuje vložení tenké trubičky přes píštělový trakt a svázání konců k sobě mimo tělo. Seton se postupem času utáhne, postupně prořízne svěrač a postupně se uzdraví. Tato možnost minimalizuje jizvy, ale v malém počtu případů, zejména flatusu, může způsobit inkontinenci . Jakmile je píštěl v dostatečně nízké poloze, může být otevřen, aby se proces urychlil, nebo seton může zůstat na místě, dokud není píštěl zcela vyléčen. To byla tradiční modalita používaná lékaři ve starověkém Egyptě a formálně kodifikovaná Hippokratem , který používal žíně a prádlo.
• Setonový steh  - délka šicího materiálu, která prošla píštělí, která ji udržuje otevřenou a umožňuje odtékání hnisu. V této situaci je seton označován jako vyčerpávající seton. Steh je umístěn v blízkosti ano-rektálního prstence-což podporuje hojení a usnadňuje další operaci.
• Fistulotomie  - do anorektálního prstence
• Kolostomie  - umožňuje hojení
• Vstřikování fibrinového lepidla je metoda zkoumaná v posledních letech s různým úspěchem. Zahrnuje injikování píštěle biologicky rozložitelným lepidlem, které by teoreticky mělo píštěl uzavřít zevnitř ven a nechat jej přirozeně zahojit. Tuto metodu je možná nejlepší vyzkoušet před všemi ostatními, protože pokud je úspěšná, vyhýbá se riziku inkontinence a vytváří minimální stres pro pacienta.
• Zásuvka píštěle zahrnuje ucpání píštěle zařízením vyrobeným ze submukózy tenkého střeva. Fistulační zátka je umístěna z vnitřní strany konečníku pomocí stehu. Podle některých zdrojů je úspěšnost této metody až 80%. Na rozdíl od postupných operací, které mohou vyžadovat vícenásobnou hospitalizaci, vyžaduje procedura píštěle hospitalizaci pouze asi 24 hodin. V současné době existují dvě různé zátky anální píštěle schválené FDA pro léčbu ano-rektálních píštělí ve Spojených státech. Tato možnost léčby nenese žádné riziko střevní inkontinence. V systematickém přehledu publikovaném Dr. Pankajem Gargem je úspěšnost píštěle 65–75%.
• Endorektální záklopka je postup, při kterém je identifikováno vnitřní otevření píštěle a kolem otvoru je vyříznut klapka slizniční tkáně. Klapka se zvedne, aby se odhalila píštěl, která se poté vyčistí a vnitřní otvor se sešije. Po odříznutí konce chlopně, na které byl vnitřní otvor, je chlopeň stažena dolů přes všitý vnitřní otvor a sešita na místě. Vnější otvor je vyčištěn a sešit. Míra úspěšnosti je proměnlivá a vysoká míra recidivy přímo souvisí s předchozími pokusy o opravu píštěle.

Japonsko: Muž s anální píštělí. Od Yamai no Soshi, konec 12. století.

• LIFT Technique je nový modifikovaný přístup skrz intersfinkterickou rovinu pro léčbu fistula-in-ano, známý jako LIFT (ligace intersphincteric fistula traktu). Procedura LIFT je založena na bezpečném uzavření vnitřního otvoru a odstranění infikované kryptoglandulární tkáně intersfinkterickým přístupem. Základní kroky postupu zahrnují řez na intersfinkterické drážce, identifikaci intersfinkterického traktu, ligaci intersfinkterického traktu v blízkosti vnitřního otvoru a odstranění intersfinkterického traktu, vyškrábání veškeré granulační tkáně ve zbytku fistulózního traktu a sešití defekt na svalu vnějšího svěrače. Tento postup byl vyvinut thajským kolorektálním chirurgem Arunem Rojanasakulem. První zprávy o předběžném uzdravení z tohoto zákroku byly 94% v roce 2007. Dodatečná ligace intersfinkterického píštělového traktu nezlepšila výsledek po endorektální pokrokové klapce.

• Uzavření píštěle (OTSC Proctology) je nedávný chirurgický vývoj, který zahrnuje uzavření vnitřního otvoru píštěle superelastickou sponou vyrobenou z nitinolu (OTSC). Během chirurgického zákroku se píštělový trakt odmaže speciálním píštělovým kartáčem a spona se transanálně aplikuje pomocí předem nabitého aplikátoru klipu. Chirurgický princip této techniky se opírá o dynamickou kompresi a trvalé uzavření vnitřního otvoru píštěle superelastickou sponou. V důsledku toho píštělový trakt schne a hojí se místo toho, aby byl udržován otevřený nepřetržitým krmením stolicí a fekálními organismy. Tuto minimálně invazivní techniku ​​uchovávající svěrač vyvinul a klinicky implementoval německý chirurg Ruediger Prosst. První klinická data techniky uzavření klipu ukazují úspěšnost 90% u dříve neošetřených píštělí a úspěšnost 70% u rekurentních píštělí.
• VAAFT je chirurgická souprava pro léčbu análních píštělí. Systém obsahuje:
  1. Video dalekohled (fistuloskop) umožňující chirurgům nahlédnout do píštělového traktu.
  2. Unipolární elektroda pro diatermii vnitřního traktu. To je připojeno k vysokofrekvenčnímu generátoru.
  3. Kartáč na píštěle a kleště pro čištění traktu a čištění jakékoli granulační tkáně.

Procedura VAAFT se provádí ve 2 fázích, diagnostické a operativní. Před zákrokem dostane pacient spinální nebo celkové anestetikum a uloží se do litotomické polohy (nohy ve třmenech s perineem na okraji stolu). V diagnostické fázi je fistuloskop vložen do píštěle, aby lokalizoval vnitřní otvor v konečníku a identifikoval všechny sekundární trakty nebo abscesové dutiny. Anální kanál je držen otevřený pomocí spekul a pro získání jasného pohledu na píštělový trakt se používá zavlažovací roztok. Světlo z fistuloskopu je vidět z vnitřku análního kanálu v místě vnitřního otvoru píštěle, což pomáhá lokalizovat vnitřní otvor. V operační fázi postupu se píštělový trakt vyčistí a vnitřní otvor píštěle se uzavře. K tomu chirurg používá unipolární elektrodu pod video vedením ke kauterizaci materiálu v píštělovém traktu. Nekrotický materiál je odstraňován současně pomocí píšťalového kartáče a kleští a také kontinuálním zavlažováním. Chirurg poté uzavře vnitřní otvor zevnitř análního kanálu pomocí stehů a sponek.

Infekce

Někteří lidé budou mít aktivní infekci, když budou mít píštěl, a to vyžaduje vyjasnění, než bude možné rozhodnout o definitivní léčbě.

Antibiotika lze použít jako u jiných infekcí, ale nejlepším způsobem hojení infekce je zabránit hromadění hnisu ve píštěle, což vede k tvorbě abscesu. To lze provést pomocí setonu .

Epidemiologie

Přehled literatury publikovaný v roce 2018 ukázal incidenci až 21 lidí na 100 000. "Anální píštěle jsou 2–6krát častější u mužů než u žen, přičemž tento stav se vyskytuje nejčastěji u pacientů ve věku 30 až 40 let."

Reference

externí odkazy