Anafylaxe - Anaphylaxis
| Anafylaxe | |
|---|---|
| Ostatní jména | Anafylaktoid, anafylaktický šok |
 | |
| Angioedém obličeje tak, že chlapec nemůže otevřít oči. Tato reakce byla způsobena expozicí alergenu . | |
| Specialita | Alergie a imunologie |
| Příznaky | Svědivá vyrážka, otok hrdla, necitlivost, dušnost, točení hlavy, |
| Obvyklý nástup | Přes minuty až hodiny |
| Příčiny | Kousnutí hmyzem, potraviny, léky |
| Diagnostická metoda | Na základě symptomů |
| Diferenciální diagnostika | Alergická reakce , angioedém , exacerbace astmatu , karcinoidový syndrom |
| Léčba | Epinefrin , intravenózní tekutiny |
| Frekvence | 0,05–2% |
Anafylaxe je závažná alergická reakce, která má rychlý nástup a může způsobit smrt . Obvykle způsobuje více než jednu z následujících příčin: svědivá vyrážka, otok hrdla nebo jazyka, dušnost , zvracení , závratě, nízký krevní tlak . Tyto příznaky se obvykle objevují během několika minut až hodin.
Mezi běžné příčiny patří kousnutí a bodnutí hmyzem, potraviny a léky. Mezi další příčiny patří expozice latexu a cvičení; případy mohou také nastat bez zjevného důvodu. Mechanismus zahrnuje uvolňování mediátorů z určitých typů bílých krvinek spouštěné buď imunologickými nebo neimunologickými mechanismy. Diagnóza je založena na přítomných příznacích a projevech po expozici potenciálnímu alergenu .
Primární léčbou anafylaxe je injekce epinefrinu do svalu , intravenózní tekutiny , poté umístění osoby „do polohy vleže se zvednutými chodidly, aby se obnovil normální průtok krve“. Mohou být vyžadovány další dávky epinefrinu. Další opatření, jako jsou antihistaminika a steroidy , se doplňují. Nosit autoinjektor epinefrinu a identifikaci ohledně tohoto stavu se doporučuje u lidí s anamnézou anafylaxe.
Na celém světě se odhaduje, že v určitém bodě života dojde k anafylaxi u 0,05–2% populace. Ceny zřejmě rostou. Vyskytuje se nejčastěji u mladých lidí a žen. Asi 99,7% lidí hospitalizovaných s anafylaxí ve Spojených státech přežije. Termín pochází ze starověké řečtiny : ἀνά , romanized : ana , lit. „proti“ a starověký Řek : φύλαξις , romanized : phylaxis , lit. 'ochrana'.
Příznaky a symptomy
Anafylaxe typicky představuje mnoho různých symptomů během několika minut nebo hodin s průměrným nástupem 5 až 30 minut, pokud je expozice intravenózní, a až 2 hodiny, pokud z jídla. Mezi nejčastější postižené oblasti patří: kůže (80–90%), dýchací (70%), gastrointestinální (30–45%), srdce a cévy (10–45%) a centrální nervový systém (10–15%) s obvykle jsou zapojeni dva nebo více.
Kůže
Příznaky obvykle zahrnují generalizovanou kopřivku , svědění , zrudnutí nebo otok ( angioedém ) postižených tkání . Ti s angioedémem mohou popisovat spíše pocit pálení kůže než svědění. Otok jazyka nebo hrdla se vyskytuje až asi ve 20% případů. Mezi další funkce může patřit rýma a otok spojivky . Kůže může být také modře zabarvená kvůli nedostatku kyslíku .
Respirační
Respirační příznaky a příznaky, které mohou být přítomny, zahrnují dušnost , sípání nebo stridor . Sípání je obvykle způsobeno křečemi bronchiálních svalů, zatímco stridor souvisí s obstrukcí horních cest dýchacích sekundárně v důsledku otoku. Může se také objevit chrapot, bolest při polykání nebo kašel.
Kardiovaskulární
Zatímco častější je rychlý srdeční tep způsobený nízkým krevním tlakem, Bezold -Jarischův reflex byl popsán u 10% lidí, kde je pomalý srdeční tep spojen s nízkým krevním tlakem . Pokles krevního tlaku nebo šok ( distribuční nebo kardiogenní ) může způsobit pocit točení hlavy nebo ztráty vědomí . Zřídka může být jediným znakem anafylaxe velmi nízký krevní tlak.
Může dojít ke spasmu koronární arterie s následným infarktem myokardu , dysrytmií nebo zástavou srdce . Ti, kteří mají koronární onemocnění, jsou vystaveni většímu riziku srdečních účinků z anafylaxe. Koronární křeč souvisí s přítomností buněk uvolňujících histamin v srdci.
jiný
Gastrointestinální příznaky mohou zahrnovat silnou křečovou bolest břicha , průjem a zvracení. Může dojít k záměně, ztrátě kontroly močového měchýře nebo bolesti pánve podobné křečím dělohy . Rozšíření krevních cév kolem mozku může způsobit bolesti hlavy . Byl také popsán pocit úzkosti nebo „blížící se zkázy“.
Příčiny
Anafylaxe může nastat v reakci na téměř jakoukoli cizí látku. Mezi běžné spouště patří jed z bodnutí nebo bodnutí hmyzem , potraviny a léky . Jídlo je nejčastějším spouštěčem u dětí a mladých dospělých, zatímco léky a bodnutí hmyzem a bodnutí jsou častější u starších dospělých. Mezi méně časté příčiny patří: fyzikální faktory, biologická činidla, jako je sperma , latex , hormonální změny, potravinářské přídatné látky, jako je glutamát sodný a potravinářské barvy, a topické léky. Fyzické faktory, jako je cvičení (známé jako cvičení vyvolaná anafylaxe ) nebo teplota (horká nebo studená), mohou také působit jako spouštěče prostřednictvím jejich přímých účinků na žírné buňky . Události způsobené cvičením jsou často spojeny s kofaktory, jako je požití určitých potravin nebo užívání NSAID . Během anestezie , neuromuskulární blokující činidla , antibiotika , a latex jsou nejčastější příčiny. Příčina zůstává neznámá ve 32–50% případů, označovaných jako „ idiopatická anafylaxe“. Šest vakcín (MMR, varicella, chřipka, hepatitida B, tetanus, meningokok) je uznáváno jako příčina anafylaxe a HPV může také způsobit anafylaxi.
Jídlo
Mnoho potravin může vyvolat anafylaxi; k tomu může dojít při prvním známém požití. Běžné spouštěcí potraviny se po celém světě liší v důsledku kulturní kuchyně. V západních kulturách je nejčastější příčinou požití a vystavení arašídům , pšenici , ořechům , určitým druhům mořských plodů, jako jsou měkkýši , mléko a vejce . Sezam je na Blízkém východě běžný, zatímco rýže a cizrna se v Asii často vyskytují jako zdroje anafylaxe. Závažné případy jsou obvykle způsobeny požitím alergenu, ale u některých lidí dochází při kontaktu k závažné reakci. Děti mohou přerůst své alergie. Do věku 16 let může tyto potraviny tolerovat 80% dětí s anafylaxí mléka nebo vajec a 20% s izolovanou anafylaxí na arašídy.
Léky
Jakýkoli lék může potenciálně vyvolat anafylaxi. Nejběžnější jsou β-laktamová antibiotika (jako je penicilin ) následovaná aspirinem a NSAID . Ostatní antibiotika jsou zapojena méně často. Anafylaktické reakce na NSAID jsou buď specifické pro činidlo, nebo se vyskytují mezi těmi, které jsou strukturálně podobné, což znamená, že ti, kteří jsou alergičtí na jeden NSAID, mohou typicky tolerovat jinou jednu nebo jinou skupinu NSAID. Mezi další poměrně časté příčiny patří chemoterapie , vakcíny , protamin a bylinné přípravky. Některé léky ( vankomycin , morfin , rentgenový kontrast mimo jiné) způsobují anafylaxi přímým spuštěním degranulace žírných buněk .
Frekvence reakce na činidlo částečně závisí na frekvenci jeho použití a částečně na jeho vnitřních vlastnostech. Anafylaxe na penicilin nebo cefalosporiny nastává až poté, co se váže na bílkoviny uvnitř těla, přičemž některá činidla se vážou snadněji než jiná. Anafylaxe na penicilin se vyskytuje jednou za 2 000 až 10 000 léčebných cyklů, přičemž k úmrtí dochází v méně než jednom z každých 50 000 léčebných cyklů. Anafylaxe aspirinem a NSAID se vyskytuje přibližně u jednoho z každých 50 000 osob. Pokud má někdo reakci na penicilin, jeho riziko reakce na cefalosporiny je vyšší, ale stále menší než jeden z 1000. Staré radiokontrastní látky způsobily reakce v 1% případů, zatímco novější nižší osmolární látky způsobily reakce v 0,04% případů.
Jed
Jed z bodavého nebo kousavého hmyzu, jako je Hymenoptera (mravenci, včely a vosy) nebo Triatominae (líbající se brouci), může u vnímavých lidí způsobit anafylaxi. Předchozí reakce, které nejsou ničím jiným než lokální reakcí kolem místa bodnutí, jsou rizikovým faktorem pro budoucí anafylaxi; polovina úmrtí však neměla žádnou předchozí systémovou reakci.
Rizikové faktory
Lidé s atopickými chorobami, jako je astma , ekzém nebo alergická rýma, mají vysoké riziko anafylaxe z potravin, latexu a radiokontrastních látek, nikoli však z injekčních léků nebo bodnutí. Jedna studie u dětí zjistila, že 60% mělo v anamnéze předchozí atopická onemocnění a u dětí, které zemřely na anafylaxi, více než 90% mělo astma. Osoby s mastocytózou nebo s vyšším socioekonomickým statusem jsou vystaveny zvýšenému riziku.
Patofyziologie
Anafylaxe je závažná alergická reakce s rychlým nástupem postihující mnoho tělesných systémů . Je to způsobeno uvolňováním zánětlivých mediátorů a cytokinů ze žírných buněk a bazofilů , typicky v důsledku imunologické reakce, ale někdy neimunologického mechanismu.
Interleukin (IL) –4 a IL-13 jsou cytokiny důležité v počáteční generaci reakcí protilátek a zánětlivých buněk na anafylaxi.
Imunologické
V imunologickém mechanismu se imunoglobulin E (IgE) váže na antigen (cizí materiál, který vyvolává alergickou reakci). Na antigen navázaný IgE pak aktivuje receptory FcεRI na žírných buňkách a bazofilech. To vede k uvolňování zánětlivých mediátorů, jako je histamin . Tyto mediátory následně zvyšují kontrakci hladkých svalů průdušek , spouští vazodilataci , zvyšují únik tekutiny z cév a způsobují útlum srdečního svalu. Existuje také neimunologický mechanismus, který nespoléhá na IgE, ale není známo, zda k tomu u lidí dochází.
Neimunologické
Neimunologické mechanismy zahrnují látky, které přímo způsobují degranulaci žírných buněk a bazofilů. Patří sem činidla jako kontrastní médium , opioidy , teplota (horká nebo studená) a vibrace. Siřičitany mohou způsobovat reakce jak imunologickými, tak neimunologickými mechanismy.
Diagnóza
Anafylaxe je diagnostikována na základě příznaků a symptomů osoby. Pokud dojde k některému z následujících tří během několika minut nebo hodin po expozici alergenu, je vysoká pravděpodobnost anafylaxe:
- Zapojení kůže nebo slizniční tkáně plus buď potíže s dýcháním, nebo příznaky způsobující nízký krevní tlak
- Dva nebo více z následujících příznaků po pravděpodobném kontaktu s alergenem:
- A. Zapojení kůže nebo sliznice
- b. Respirační potíže
- C. Nízký krevní tlak
- d. Gastrointestinální příznaky
- Nízký krevní tlak po expozici známému alergenu
Postižení kůže může zahrnovat mimo jiné: kopřivku, svědění nebo oteklý jazyk. Respirační potíže mohou zahrnovat mimo jiné : dušnost, stridor nebo nízkou hladinu kyslíku. Nízký krevní tlak je definován jako pokles o více než 30% od obvyklého krevního tlaku. U dospělých se často používá systolický krevní tlak nižší než 90 mmHg.
Během útoku mohou být krevní testy na tryptázu nebo histamin (uvolněné ze žírných buněk) užitečné při diagnostice anafylaxe způsobené bodnutím hmyzem nebo léky. Tyto testy jsou však omezené, pokud je příčinou jídlo nebo pokud má člověk normální krevní tlak a nejsou specifické pro diagnózu.
Klasifikace
Existují tři hlavní klasifikace anafylaxe.
- Anafylaktický šok je spojen se systémovou vazodilatací, která způsobuje nízký krevní tlak, který je podle definice o 30% nižší než výchozí hodnota osoby nebo nižší než standardní hodnoty.
- Bifázická anafylaxe je recidiva symptomů během 1–72 hodin po odeznění počáteční anafylaktické epizody. Odhady výskytu se liší, mezi méně než 1% a až 20% případů. Opakování se obvykle vyskytuje do 8 hodin. Je spravován stejným způsobem jako anafylaxe.
- Anafylaktoidní reakce , neimunní anafylaxe nebo pseudoanafylaxe , je typem anafylaxe, která nezahrnuje alergickou reakci, ale je důsledkem přímé degranulace žírných buněk. Neimunní anafylaxe je současný termín používaný Světovou organizací pro alergii, přičemž někteří doporučují, aby již nebyla používána stará terminologie.
Testování alergie
Při určování spouště může pomoci testování na alergii . U některých potravin a jedů je k dispozici testování na alergii na kůži . Krevní testy na specifické IgE mohou být užitečné k potvrzení alergie na mléko, vejce, arašídy, ořechy a ryby.
K potvrzení alergie na penicilin je k dispozici kožní testování , ale není k dispozici pro jiné léky. Neimunní formy anafylaxe lze určit pouze podle anamnézy nebo expozice danému alergenu, a nikoli pomocí kožních nebo krevních testů.
Diferenciální diagnostika
Někdy může být obtížné odlišit anafylaxi od astmatu , synkopy a záchvatů paniky . Astma však obvykle neznamená svědění nebo gastrointestinální příznaky, synkopa se projevuje bledostí a nikoli vyrážkou a panický záchvat může mít návaly horka, ale nemá kopřivku. Jiné stavy, které se mohou projevovat podobně, zahrnují: skrombroidózu a anisakiázu .
Posmrtné nálezy
U osoby, která zemřela na anafylaxi, může pitva prokázat „prázdné srdce“ přisuzované sníženému žilnímu návratu z vazodilatace a redistribuci intravaskulárního objemu z centrálního do periferního kompartmentu. Dalšími příznaky jsou otok hrtanu, eozinofilie v plicích, srdci a tkáních a známky hypoperfuze myokardu. Laboratorní nálezy mohly detekovat zvýšené hladiny tryptázy v séru , zvýšení celkových a specifických hladin IgE v séru.
Prevence
Doporučuje se zabránit spouštěči anafylaxe. V případech, kdy to není možné, může být na místě desenzibilizace. Imunoterapie pomocí jedů blanokřídlých je účinná při desenzibilizaci 80–90% dospělých a 98% dětí na alergie na včely , vosy , sršně , žluté žáby a mravence ohnivé . Orální imunoterapie může být účinná při znecitlivění některých lidí na určité potraviny včetně mléka, vajec, ořechů a arašídů; nežádoucí účinky jsou však běžné. Například u mnoha lidí se při imunoterapii objeví svědění v krku, kašel nebo otok rtů. Desenzibilizace je také možná u mnoha léků, doporučuje se však, aby se většina lidí dotyčnému agentovi jednoduše vyhnula. U těch, kteří reagují na latex, může být důležité vyhnout se mimo jiné zkříženě reagujícím potravinám, jako je avokádo, banány a brambory.
Řízení
Anafylaxe je lékařská pohotovost, která může vyžadovat resuscitační opatření, jako je řízení dýchacích cest , doplňkový kyslík , velké objemy intravenózních tekutin a pečlivé sledování. Pasivní zvedání nohou může být také užitečné při nouzovém řízení.
Podávání epinefrinu je zvolenou léčbou antihistaminiky a steroidy (například dexamethasonem ) často používanými jako pomocné látky . Lidem se doporučuje období hospitalizace po dobu 2 až 24 hodin, jakmile se vrátí do normálu kvůli obavám z dvoufázové anafylaxe.
Epinefrin
Epinefrin (adrenalin) (1 z 1 000) je primární léčbou anafylaxe bez absolutní kontraindikace jeho použití. Doporučuje se podat roztok epinefrinu intramuskulárně do poloviny anterolaterálního stehna, jakmile je podezření na diagnózu. Pokud je reakce nedostatečná, lze injekci opakovat každých 5 až 15 minut. Druhá dávka je nutná v 16–35% epizod, přičemž více než dvě dávky jsou vyžadovány jen zřídka. Intramuskulární cesta je upřednostňována před subkutánní aplikací, protože ta může mít zpožděnou absorpci. Doporučuje se, aby po diagnostikování a léčbě anafylaxe byl pacient sledován ve vhodném klinickém prostředí, dokud příznaky zcela nevymizí. Drobné nežádoucí účinky epinefrinu zahrnují třes , úzkost, bolesti hlavy a bušení srdce .
Lidé s beta-blokátory mohou být odolní vůči účinkům epinefrinu. V této situaci, pokud epinefrin není účinný, lze podat intravenózně glukagon, který má mechanismus účinku nezávislý na β-receptory .
Pokud je to nutné, může být také podán intravenózně pomocí zředěného roztoku epinefrinu. Intravenózní epinefrin je však spojován jak s dysrytmií, tak s infarktem myokardu . Autoinjektory epinefrinu používané pro vlastní podávání se obvykle dodávají ve dvou dávkách, jedna pro dospělé nebo děti s hmotností více než 25 kg a jedna pro děti s hmotností 10 až 25 kg.
Doplňky
Antihistaminika ( H1 i H2 ), i když jsou běžně používána a na základě teoretických úvah jsou považována za účinná, jsou jen málo podporována důkazy. Přezkum Cochrane z roku 2007 nenalezl žádné kvalitní studie, na nichž by se zakládalo doporučení, a nevěří se, že by měly vliv na edém nebo křeče dýchacích cest. Kortikosteroidy pravděpodobně neovlivní současnou epizodu anafylaxe, ale mohou být použity v naději, že se sníží riziko bifázické anafylaxe. Jejich profylaktická účinnost v těchto situacích je nejistá. Nebulizovaný salbutamol může být účinný při bronchospasmu , který nevyřeší epinefrinem. Methylenová modř byla použita u osob, které nereagují na jiná opatření kvůli předpokládanému účinku relaxace hladkého svalstva.
Připravenost
Lidem náchylným k anafylaxi se doporučuje, aby měli akční plán alergie. Rodičům doporučujeme, aby informovali školy o alergiích svých dětí a o tom, co dělat v případě anafylaktické nouze. Akční plán obvykle zahrnuje použití epinefrinových autoinjektorů , doporučení nosit lékařský výstražný náramek a poradenství ohledně vyhýbání se spouštěčům. Imunoterapie je k dispozici pro určité spouštěče, aby se zabránilo budoucím epizodám anafylaxe. Bylo prokázáno, že víceletý průběh podkožní desenzibilizace je účinný proti bodavému hmyzu, zatímco orální desenzibilizace je účinná u mnoha potravin.
Prognóza
U těch, u nichž je příčina známá a je k dispozici rychlá léčba, je prognóza dobrá. I když je příčina neznámá, pokud jsou k dispozici vhodné preventivní léky, prognóza je obecně dobrá. Pokud dojde k úmrtí, je to obvykle buď respirační (typicky asfyxie ) nebo kardiovaskulární příčiny ( šok ), přičemž smrt způsobí 0,7–20% případů. Byly zaznamenány případy úmrtí, ke kterým došlo během několika minut. Výsledky u osob s cvičením indukovanou anafylaxí jsou obvykle dobré, s přibývajícím věkem se vyskytuje méně a méně závažných epizod.
Epidemiologie
Počet lidí, kteří dostanou anafylaxi, je 4–100 na 100 000 osob ročně, s celoživotním rizikem 0,05–2%. Asi 30% lidí dostane více než jeden útok. Cvičením vyvolaná anafylaxe postihuje přibližně 1 z 2000 mladých lidí.
Sazby se zvyšují: v 80. letech 20. století to bylo přibližně 20 na 100 000 ročně, zatímco v 90. letech to bylo 50 na 100 000 ročně. Nárůst se zdá být primárně u anafylaxe vyvolané jídlem. Riziko je největší u mladých lidí a žen.
Anafylaxe vede ve Spojených státech až k 500–1 000 úmrtím ročně (2,7 na milion), ve Spojeném království k 20 úmrtím ročně (0,33 na milion) a k 15 úmrtím ročně v Austrálii (0,64 na milion). Další odhad ze Spojených států uvádí úmrtnost 0,7 na milion. Mezi sedmdesátými léty a dvacátými léty se úmrtnost snížila. V Austrálii dochází k úmrtí na anafylaxi způsobenou jídlem primárně u žen, zatímco úmrtí v důsledku bodnutí hmyzem se primárně vyskytuje u mužů. Smrt na anafylaxi je nejčastěji vyvolána léky.
Dějiny
Termín aphylaxis vytvořil francouzský fyziolog Charles Richet v roce 1902 ve smyslu „nedostatečná ochrana“. Sám Richet později změnil termín na anafylaxi na základě eufonie. Termín pochází z řeckého ἀνά-, ana- , což znamená, „proti“ a φύλαξις, phylaxis , což znamená „ochranu“. Ve svých experimentech Richet injekčně psovi podal toxin sasanky ( Actinia ) ve snaze jej chránit. Ačkoli pes dříve toleroval toxin, při opětovné expozici, o tři týdny později se stejnou dávkou, se u něj vyvinula fatální anafylaxe. Když tedy místo vyvolání tolerance (profylaxe), kdy smrtící reakce vyplynuly z dříve tolerovaných dávek, razil slovo a (bez) phylaxis (ochrana). Následně mu byla udělena Nobelova cena za fyziologii nebo medicínu za jeho práci na anafylaxi v roce 1913. Samotný jev je však popisován již od starověku.
Výzkum
Vyvíjí se sublingvální epinefrin k léčbě anafylaxe. Subkutánní injekce anti-IgE protilátky omalizumab je studována jako metoda prevence recidivy, ale zatím se nedoporučuje.
Reference
externí odkazy
- Anafylaxe u Curlieho
- Národní institut pro zdraví a klinickou dokonalost . Klinický pokyn 134: Anafylaxe: hodnocení k potvrzení anafylaktické epizody a rozhodnutí odeslat podezření na anafylaktickou epizodu po nouzové léčbě . Londýn, 2011. a dráha anafylaxe
- „Anafylaxe“ . MedlinePlus . Americká národní lékařská knihovna.
| Klasifikace | |
|---|---|
| Externí zdroje |