Aneuryzma aorty - Aortic aneurysm

Aneuryzma aorty
Aortální aneurysm.jpg
Obrázek A ukazuje normální aortu. Obrázek B ukazuje aneuryzma hrudní aorty (která se nachází za srdcem). Obrázek C ukazuje aneuryzma břišní aorty umístěné pod tepnami, které dodávají krev ledvinám.
Specialita Cévní chirurgie
Komplikace Krvácení

Aorty je zvětšení (dilatace) v aorty na více než 1,5 násobku normální velikosti. Obvykle nezpůsobují žádné příznaky kromě prasknutí. Občas se může objevit bolest břicha, zad nebo nohou.

Nejčastěji se nacházejí v břišní aortě , ale mohou být také lokalizovány v hrudní aortě . Aortální aneuryzma způsobují slabost stěny aorty a zvyšují riziko prasknutí aorty . Když dojde k prasknutí, dojde k masivnímu vnitřnímu krvácení a pokud není okamžitě léčeno, může dojít k šoku a smrti.

Screening pomocí ultrazvuku je indikován u osob s vysokým rizikem. Prevence spočívá ve snižování rizikových faktorů, jako je kouření , a léčba probíhá buď otevřenou nebo endovaskulární chirurgií . Aortální aneuryzma způsobila v roce 2013 celosvětově asi 152 000 úmrtí, oproti 100 000 v roce 1990.

Klasifikace

Aortální aneuryzma jsou klasifikována podle jejich umístění na aortě.

  • Aneuryzma kořene aorty nebo aneurysma sinusu Valsalvy .
  • Aneuryzma hrudní aorty se nacházejí v hrudi; tyto jsou dále klasifikovány jako vzestupná, aortální klenba nebo sestupná aneuryzma.
  • Aneuryzma břišní aorty , „AAA“ nebo „Triple A“, nejběžnější forma aneuryzmatu aorty, zahrnuje tento segment aorty v břišní dutině. Aneuryzma torakoabdominální aorty zahrnují jak hrudní, tak břišní aortu.
  • Aneuryzma torakoabdominální aorty zahrnují některé nebo všechny aorty jak v hrudníku, tak v břiše a mají součásti jak aneuryzmat hrudní, tak břišní aorty.

Příznaky a symptomy

Většina neporušených aneuryzmat aorty nevyvolává příznaky. Jak se zvětšují, mohou se vyvinout příznaky jako bolest břicha a zad . Stlačení nervových kořenů může způsobit bolest nohou nebo necitlivost. Neošetřená aneuryzma mají tendenci se postupně zvětšovat, i když rychlost zvětšení je pro každého jednotlivce nepředvídatelná. Zřídka se sražená krev, která lemuje většinu aortálních aneuryzmat, může odlomit a vést k embolii .

Aneuryzma lze nalézt při fyzickém vyšetření. Lékařské zobrazování je nezbytné k potvrzení diagnózy a ke stanovení anatomického rozsahu aneuryzmatu. U pacientů s aneuryzmatem oblouku aorty je běžným znakem chraplavý hlas z natažení levého opakujícího se laryngeálního nervu , větve vagusového nervu, která se vine kolem aortálního oblouku a zásobuje svaly hrtanu .

Aneuryzma břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty (3,4 cm)

Aneuryzma břišní aorty (AAA) jsou častější než jejich hrudní protějšek. Jedním z důvodů je to , že elastin , hlavní nosný protein přítomný ve stěně aorty, je snížen v břišní aortě ve srovnání s hrudní aortou. Další je, že břišní aorta nemá vasa vasorum , krevní cévy dodávající živiny ve stěně aorty. Většina AAA jsou skutečná aneuryzma, která zahrnují všechny tři vrstvy ( tunica intima , tunica media a tunica adventitia ). Prevalence AAA se zvyšuje s věkem, v době diagnózy je průměrný věk 65–70 let. AAA byly přičítány ateroskleróze , ačkoli na jejich tvorbě se podílejí další faktory.

CT rekonstrukční obraz aneuryzmatu břišní aorty

Riziko prasknutí AAA souvisí s jeho průměrem; jakmile aneuryzma dosáhne asi 5 cm, roční riziko prasknutí může u průměrně rizikového pacienta překročit riziko chirurgické opravy. Riziko prasknutí souvisí také s tvarem; takzvaná „fusiformní“ (dlouhá) aneuryzma jsou považována za méně náchylná k prasknutí než „sakulární“ (kratší, baňatá) aneuryzma, přičemž druhá z nich má větší napětí stěny v určitém místě ve stěně aneuryzmatu.

Před prasknutím se AAA může projevit jako velká pulzující hmota nad pupkem . Z turbulentního proudění v aneuryzmatu lze slyšet bruit . Bohužel roztržka může být prvním náznakem AAA. Jakmile praskne aneuryzma, projevuje se klasickými příznaky bolesti břicha, které jsou silné, konstantní a vyzařují do zad.

Diagnózu aneuryzmatu břišní aorty lze potvrdit u lůžka pomocí ultrazvuku . Prasknutí může být indikováno přítomností volné tekutiny v břiše. CT vyšetření břicha s kontrastem je nejlepším testem pro diagnostiku AAA a vedení možností léčby.

Pouze 10–25% pacientů přežilo rupturu kvůli velké předoperační a pooperační úmrtnosti. Roční úmrtnost na prasklá aneuryzma je ve Spojených státech asi 15 000. Většina z nich je způsobena aneuryzmatem břicha , přičemž hrudní a torakoabdominální aneuryzma tvoří 1% až 4% z celkového počtu.

Ruptura aorty

Aneuryzma aorty může prasknout kvůli slabosti stěny. Ruptura aorty je chirurgická nouzová situace a má vysokou úmrtnost i při včasné léčbě. Víkendové přijetí prasklého aneuryzmatu aorty je spojeno se zvýšenou úmrtností ve srovnání s přijetím ve všední den, a to je pravděpodobně způsobeno několika faktory, včetně zpoždění rychlé chirurgické intervence.

Rizikové faktory

Patofyziologie

6,5 cm AAA s lumenem 3 cm

Aortální aneuryzma může nastat v důsledku traumatu, infekce nebo, nejčastěji, z vnitřní abnormality v elastinových a kolagenových složkách aortální stěny. Zatímco u skutečných genetických syndromů (Marfan, Elher-Danlos a další) spojených s aneuryzmy aorty byly identifikovány jednoznačné genetické abnormality, aneuryzma hrudní a břišní aorty vykazují ve své etiologii silnou genetickou složku.

Prevence

Riziko zvětšení aneuryzmatu lze snížit s ohledem na krevní tlak pacienta, kouření a hladinu cholesterolu . Byly předloženy návrhy na zavedení ultrazvukových skenů jako screeningového nástroje pro ty nejrizikovější: muže starší 65 let. V současné době se zkoumá použití tetracyklinového antibiotika doxycyklin jako potenciálního léčiva v prevenci aneuryzmatu aorty díky jeho inhibitoru metaloproteinázy a vlastnosti stabilizující kolagen.

Anacetrapib je inhibitor přenosu proteinů cholesterylesteru, který zvyšuje cholesterol lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) a snižuje cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL). Anacetrapib snižuje progresi aterosklerózy, zejména snížením non-HDL-cholesterolu, zlepšuje stabilitu lézí a přispívá k příznivým účinkům atorvastatinu. Zvýšení množství HDL cholesterolu v břišní oblasti aortální tepny u myší snížilo velikost aneurysmat, která měla již vyrostl a zabránil vůbec tvorbě aneuryzmat břišní aorty. Stručně řečeno, zvýšení HDL cholesterolu je prospěšné, protože vyvolává programovanou buněčnou smrt. Stěny selhávající aorty jsou nahrazeny a posíleny. Při používání tohoto léku by se nové léze neměly vůbec tvořit.

Promítání

Screening aneuryzmatu aorty, aby mohl být detekován a léčen před prasknutím, je nejlepší způsob, jak snížit celkovou úmrtnost na onemocnění. Cenově nejefektivnějším screeningovým testem je ultrazvuková studie břišní aorty. Vzhledem k výsledkům několika velkých populačních screeningových studií nyní Centra USA pro Medicare a Medicaid Services (CMS) nyní poskytují platbu za jednu ultrazvukovou studii u kuřáků mužů a žen ve věku 65 let nebo starších („zákon SAAAVE“).

Řízení

Chirurgie (otevřená nebo endovaskulární) je konečnou léčbou aneuryzmatu aorty. Léčba je obvykle vyhrazena pro menší aneuryzma nebo pro starší, křehké pacienty, u nichž riziko chirurgického zákroku převyšuje riziko neoperativní léčby (pouze pozorování).

Otevřený model opravy infrarenální aorty, ukazující chirurgickou svorku nad aneuryzmatem a pod renálními tepnami

Lékařská terapie

Lékařská terapie aneuryzmat aorty zahrnuje přísnou kontrolu krevního tlaku . To neléčí aortální aneuryzma samo o sobě, ale kontrola hypertenze v těsných parametrech krevního tlaku může snížit rychlost expanze aneuryzmatu.

Lékařská péče o pacienty s aneuryzmatem aorty, vyhrazená pro menší aneuryzma nebo křehké pacienty, zahrnuje ukončení kouření, kontrolu krevního tlaku, užívání statinů a příležitostně beta blokátory . Ultrazvukové studie se získávají pravidelně (tj. Každých šest nebo 12 měsíců), aby sledovaly velikost aneuryzmatu.

Navzdory optimální léčebné terapii mají pacienti s velkými aneuryzmy pravděpodobně pokračující růst aneuryzmat a riziko prasknutí aneuryzmatu bez chirurgické opravy.

Chirurgická operace

Rozhodnutí o opravě aneuryzmatu aorty jsou založena na rovnováze mezi rizikem prasknutí aneuryzmatu bez léčby a riziky samotné léčby. Například malé aneuryzma u staršího pacienta s vážným kardiovaskulárním onemocněním by nebylo možné opravit. Šance na prasknutí malého aneuryzmatu je zastíněna rizikem srdečních komplikací z postupu opravy aneuryzmatu.

Riziko postupu opravy je dvojnásobné. Nejprve je zváženo riziko problémů, ke kterým dochází během a bezprostředně po samotném výkonu („peri-procedurální“ komplikace). Za druhé, je třeba vzít v úvahu účinnost postupu, konkrétně zda tento postup dlouhodobě účinně chrání pacienta před prasknutím aneuryzmatu a zda je zákrok trvanlivý, takže sekundární postupy s jejich doprovodnými riziky nejsou v průběhu život pacienta. Méně invazivní postup (jako je oprava endovaskulárního aneuryzmatu ) může být spojen s menším krátkodobým rizikem pro pacienta (méně periprocedurálních komplikací), ale při dlouhodobém sledování mohou být nutné sekundární postupy.

Stanovení chirurgické intervence se určuje na základě případu. Průměr aneuryzmatu, jeho rychlost růstu, přítomnost nebo absence Marfanova syndromu , Ehlers-Danlosův syndrom nebo podobné poruchy pojivové tkáně a další komorbidity jsou všechny důležité faktory celkové léčby.

Velké, rychle expandující nebo symptomatické aneuryzma by mělo být opraveno, protože má větší šanci na prasknutí. Po pomalu expandujících aneuryzmatech aorty může následovat rutinní diagnostické testování (tj. CT vyšetření nebo ultrazvukové zobrazování).

Pokud jde o aneuryzma břicha, současné pokyny pro léčbu aneuryzmat břišní aorty naznačují elektivní chirurgickou opravu, pokud je průměr aneuryzmatu větší než 5 cm (2 palce). Nedávné údaje o pacientech ve věku 60–76 let však naznačují lékařskou péči o břišní aneuryzma o průměru menším než 5,5 cm (2 palce).

Otevřená chirurgie

Otevřená operace začíná obnažením rozšířené části aorty řezem v oblasti břicha nebo břicha a hrudníku a následným vložením syntetického ( Dacron nebo Gore-Tex ) štěpu (trubice), který nahradí nemocnou aortu. Transplantát je ručně přišit na nezdravé části aorty a kolem štěpu je uzavřen aneuryzmatický vak.

Aorta a její větvící se tepny jsou při otevřené operaci zkříženy. To může vést k nedostatečnému prokrvení míchy, což má za následek paraplegii . Systematický přehled a metaanalýza z roku 2004 zjistila, že drenáž mozkomíšního moku (CFSD), pokud je prováděna ve zkušených centrech, snižuje riziko ischemického poranění míchy zvýšením perfuzního tlaku do míchy. Systematický přehled Cochrane z roku 2012 poznamenal, že je zapotřebí další výzkum týkající se účinnosti CFSD při prevenci poranění míchy.

Endovaskulární

Endovaskulární léčba aneuryzmat aorty je minimálně invazivní alternativou opravy otevřené chirurgie. Zahrnuje umístění endo-vaskulárního stentu malými řezy v horní části každé nohy do aorty.

Ve srovnání s otevřenou operací má EVAR krátkodobě nižší riziko úmrtí a kratší pobyt v nemocnici, ale nemusí to být vždy možnost. Zdá se, že mezi nimi není rozdíl v dlouhodobějších výsledcích. Po EVAR je pravděpodobnější, že budou zapotřebí opakované procedury.

Epidemiologie

Aortální aneuryzma způsobila v roce 2013 asi 152 000 úmrtí, oproti 100 000 v roce 1990.

Viz také

Reference

Bibliografie

  1. Saratzis, Nikolaos; Melas, Nikolaos; Lazaridis, John; Ginis, George; Antonitsis, Polychronis; Lykopoulos, Dimitrios; Lioupis, Athanasios; Gitas, Christos; Kiskinis, Dimitrios (2005). „Oprava endovaskulární AAA stentgraftem Aortomonoiliac Endo Fit : dvouletá zkušenost“. Časopis endovaskulární terapie . 12 (3): 280–287. doi : 10,1583/04-1474,1 . PMID  15943502 . S2CID  19096419 .

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje