Aortální insuficience - Aortic insufficiency

Viz také: mitrální regurgitace a trikuspidální insuficience
Aortální insuficience
Ostatní jména Aortální regurgitace (AR)
Blausen 0039 AorticRegurgitation.png
Ilustrace aortální regurgitace
Specialita Kardiologie Upravte to na Wikidata
Příznaky Dušnost při námaze, Orthopnoe
Příčiny Rozšíření aortálního kořene
Diagnostická metoda Transthorakální echokardiografie
Léčba Vazodilatátory (závisí na stavu jednotlivce, možná chirurgický zákrok Výměna aortální chlopně )

Aortální insuficience ( AI ), také známý jako aortální regurgitace ( AR ), je k úniku z aortální chlopně na srdce , který způsobuje průtok krve v opačném směru během ventrikulární diastoly , z aorty do levé komory . V důsledku toho je srdeční sval nucen pracovat tvrději než normálně.

Příznaky a symptomy

Příznaky aortální insuficience jsou podobné jako u srdečního selhání a zahrnují následující:

Příčiny

Pokud jde o příčinu aortální insuficience, je často způsobena dilatací aortálního kořene ( annuloaortic ectasia ), která je idiopatická ve více než 80% případů, ale jinak může být důsledkem stárnutí , syfilitické aortitidy , osteogenesis imperfecta , aortální disekce , Behçetovy choroby , reaktivní artritidu a systémová hypertenze . Dilatace aortálního kořene je nejčastější příčinou aortální insuficience ve vyspělých zemích. Navíc aortální insuficience byla spojena s používáním některých léků, konkrétně léků obsahujících fenfluraminové nebo dexfenfluraminové izomery a agonisty dopaminu . Mezi další potenciální příčiny, které přímo ovlivňují ventil, patří Marfanův syndrom , Ehlers -Danlosův syndrom , ankylozující spondylitida a systémový lupus erythematosus . V akutních případech aortální insuficience jsou hlavními příčinami infekční endokarditida , disekce aorty nebo trauma .

Patofyziologie

mikrofotografie aortální regurgitace
Mikrofotografie myxomatózní degenerace - příčina aortální insuficience.

Mechanismus aortální insuficience (AI), zahrnuje tlak v levé komoře klesající pod tlak v aortě, aortální chlopeň se nedokáže zcela zavřít. To způsobí únik krve z aorty do levé komory. To znamená, že část krve, která již byla vysunuta ze srdce, se vrací zpět do srdce. Procento krve, které se vrací zpět přes aortální chlopeň v důsledku AI, je známé jako regurgitační frakce . Tento regurgitační tok způsobuje pokles diastolického krevního tlaku v aortě, a tedy zvýšení pulzního tlaku . Vzhledem k tomu, některé z krve, která se vysune během systoly vyzvrátí zpět do levé komory během diastoly , je zde snížila účinná přímého průtoku v AI .

Zatímco diastolický krevní tlak se snižuje a pulzní tlak se rozšiřuje, systolický krevní tlak obecně zůstává normální nebo může být dokonce mírně zvýšený, je to proto, že sympatický nervový systém a renin-angiotensin-aldosteronová osa ledvin kompenzují snížený srdeční výdej. Katecholaminy zvýší srdeční frekvenci a zvýší sílu komorové kontrakce, čímž přímo zvýší srdeční výdej. Katecholaminy také způsobí periferní vazokonstrikci, která způsobí zvýšenou systémovou vaskulární rezistenci a zajistí, aby byly orgány dostatečně prokrveny. Renin , proteolytický enzym, štěpí angiotensinogen na angiotensin I, který se převádí na angiotensin II. V případě chronické aortální insuficience s následnou srdeční remodelací se vyvine srdeční selhání a je možné pozorovat pokles systolického tlaku. Aortální insuficience způsobuje jak objemové přetížení (zvýšené předpětí ), tak tlakové přetížení (zvýšené afterload ) srdce.

Objemové přetížení v důsledku zvýšeného pulzního tlaku a systémových účinků neuroendokrinních hormonů způsobuje hypertrofii levé komory (LVH). V AI existuje jak koncentrická hypertrofie, tak excentrická hypertrofie . Koncentrická hypertrofie je důsledkem zvýšeného přetlaku tlaku levé komory spojeného s AI, zatímco excentrická hypertrofie je způsobena objemovým přetížením způsobeným regurgitační frakcí.

Psychologicky je u jedinců s normálně fungující aortální chlopní ventil otevřen pouze tehdy, když je tlak v levé komoře vyšší než tlak v aortě . To umožňuje, aby byla krev během komorové systoly vytlačována z levé komory do aorty . Množství krve, které je vyvrženo srdcem, se nazývá objem mrtvice . Za normálních podmínek je> 50% krve v naplněné levé komoře vypuštěno do aorty, kterou tělo použije. Po systole komor se tlak v levé komoře snižuje, jak se uvolňuje a začíná se plnit krví z levé síně . Tato relaxace levé komory (časná ventrikulární diastola ) způsobuje pokles jejího tlaku. Když tlak v levé komoře klesne pod tlak v aortě , aortální chlopeň se zavře, což zabrání návratu krve v aortě zpět do levé komory.

Diagnóza

Ultrazvuk ukazující aortální nedostatečnost a vegetace na aortální chlopni.

Pokud jde o diagnostiku aortální regurgitace, běžným testem pro hodnocení závažnosti je transthorakální echokardiografie , která může poskytnout dvourozměrné pohledy na regurgitační paprsek, umožnit měření rychlosti a odhadnout objem paprsku. Zjištění těžké aortální regurgitace, založená na pokynech American College of Cardiology/American Heart Association z roku 2012, zahrnují:

  • AI barva paprsek šířka > 65% z levé komory průměr výtokového traktu
  • Doppler vena contracta šířka > 0,6 cm
  • Poločas tlaku regurgitačního paprsku je <200 ms
  • Předčasné ukončení mitrálního přílivu
  • Holodiastolické obrácení toku v sestupné aortě .
  • Regurgitační objem > 60 ml
  • Regurgitační frakce > 50 %
  • Odhadovaná plocha regurgitačního otvoru > 0,3 cm 2
  • Zvýšená velikost levé komory

Rentgen hrudníku může pomoci při diagnostice, ukazuje hypertrofii levé komory a dilatační aortu. EKG obvykle indikuje hypertrofii levé komory . Katetrizace srdeční komory pomáhá při hodnocení závažnosti regurgitace a jakékoli dysfunkce levé komory.

Vyšetření

Regurgitace aortální chlopně vs. stenóza aortální chlopně

Fyzikální vyšetření jedince s aortální nedostatečnost zahrnuje poslechem srdce poslouchat šumění aortální nedostatečnosti a S3 srdečních zvuků (S3 cval koreluje s vývojem dysfunkcí LK). Šelest chronické aortální insuficience je typicky popisován jako časný diastolický a decrescendo, který je nejlépe slyšet ve třetím levém mezižeberním prostoru a může vyzařovat podél levého hrudního okraje.

Fonokardiogramy z normálních a abnormálních srdečních zvuků

Pokud dojde k zvýšenému zdvihovému objemu levé komory v důsledku objemového přetížení, může být při auskultaci stejné aortální oblasti přítomen také ejekční systolický „průtokový“ šelest. Pokud nedojde k souběžné stenóze aortální chlopně , neměl by šelest začínat ejekčním cvaknutím. Může se také objevit Austin Flintův šelest , měkký středodiastolický rachot slyšet v apikální oblasti; objeví se, když regurgitační proud krve z těžké aortální insuficience částečně uzavře přední mitrální leták. Periferní fyzické příznaky aortální insuficience souvisejí s vysokým pulzním tlakem a rychlým poklesem krevního tlaku během diastoly v důsledku návratu krve do srdce z aorty nekompetentní aortální chlopní, i když užitečnost některých stejnojmenných znaků byla zpochybněna : Fonokardiogramy detekují AI tím, že elektrické napětí napodobuje zvuky, které vydává srdce.

Charakteristika - svědčící o aortální regurgitaci, jsou následující:

Klasifikace

Hemodynamické následky AI jsou závislé na rychlosti nástupu AI. Může tedy být akutní nebo chronický následovně:

Regurgitace aorty
Akutní AI se obvykle projevuje floridním městnavým srdečním selháním a nebude mít žádné příznaky spojené s chronickou AI, protože v levé komoře se dosud nevyvinula excentrická hypertrofie a dilatace, které umožňují zvýšení objemu cévní mozkové příhody, což následně způsobuje ohraničení periferních pulzů. Při auskultaci může dojít k krátkému diastolickému šelestu a měkkému S 1 . S 1 je měkký, protože zvýšené plnicí tlaky uzavírají mitrální chlopeň v diastole .
  • Chronická aortální insuficience Pokud jedinec přežije počáteční hemodynamické vykolejení, které představuje akutní AI, levá komora se přizpůsobí svojí excentrickou hypertrofií a dilatací s následným kompenzovaným objemovým přetížením. Plnicí tlaky levé komory se vrátí k normálu a jedinec již nebude mít zjevné srdeční selhání. V této kompenzované fázi může být jedinec zcela asymptomatický a může mít normální toleranci cvičení. Nakonec (typicky po době latence) se levá komora dekompenzuje a plnící tlaky se zvýší. Někteří jedinci vstupují do této dekompenzované fáze asymptomaticky, léčba AI zahrnuje výměnu aortální chlopně před touto dekompenzační fází.

Léčba

Aortální insuficienci nebo aortální regurgitaci lze léčit buď lékařsky nebo chirurgicky, v závislosti na přesnosti prezentace, symptomech a známkách spojených s chorobným procesem a stupni dysfunkce levé komory. Chirurgická léčba u asymptomatických pacientů byla doporučena, pokud ejekční frakce klesne na 50% nebo méně, tváří v tvář progresivní a závažné dilataci levé komory nebo se symptomy nebo abnormální reakcí na zátěžové testy. U obou skupin pacientů se očekává, že operace před rozvojem zhoršující se ejekční frakce/dilatace levé komory sníží riziko náhlé smrti a je spojena s nižší peroperační úmrtností. Operace se také optimálně provádí okamžitě v akutních případech.

Lékařské ošetření

Losartan je typem antagonisty receptoru angiotensinu II.

Lékařská terapie chronické aortální insuficience, která je stabilní a asymptomatická, zahrnuje použití vazodilatancií. Pokusy ukázaly krátkodobý přínos při použití inhibitorů ACE nebo antagonistů receptoru angiotensinu II , nifedipinu a hydralazinu při zlepšování napětí stěny levé komory, ejekční frakce a hmotnosti. Cílem při používání těchto farmakologických činidel je snížit afterload tak, aby byla levá komora poněkud ušetřena. Regurgitační frakce se nemusí významně měnit, protože gradient mezi tlaky v aortě a levé komoře je na začátku léčby obvykle poměrně nízký. Mezi další konzervativní léčebné postupy pro stabilní a asymptomatické případy patří dieta s nízkým obsahem sodíku , diuretika , digoxin , blokátory vápníku a vyhýbání se velmi namáhavé aktivitě .

Od roku 2007 již American Heart Association nedoporučuje antibiotika k profylaxi endokarditidy před některými postupy u pacientů s aortální insuficiencí. Antibiotická profylaxe k prevenci endokarditidy před gastrointestinálními nebo urogenitálními procedurami se již nedoporučuje u žádného pacienta s chlopenním onemocněním. Srdeční zátěžový test je užitečný při identifikaci jedinců, kteří mohou být nejvhodnější pro chirurgickou intervenci. Radionuklidová angiografie se doporučuje a je užitečná, když se vypočítá napětí systolické stěny a spojí se s výsledky.

Chirurgická operace

Chirurgická léčba AI je náhrada aortální chlopně ; toto je v současné době procedura s otevřeným srdcem. V případě těžké akutní aortální insuficience by měli všichni jedinci podstoupit operaci, pokud neexistují absolutní kontraindikace (pro chirurgický zákrok). Jedinci s bakterémií s endokarditidou aortální chlopně by neměli čekat na účinnost antibiotik, vzhledem k vysoké úmrtnosti spojené s akutní AI. Pokud je to možné, měla by být provedena výměna za homograft aortální chlopně .

Indikace pro operaci chronické těžké aortální insuficience
Příznaky Ejekční frakce Další zjištění
Přítomný
( NYHA II-IV)		 Žádný žádný
Nepřítomen > 50% Abnormální cvičební test, těžká dilatace
levé komory (systolický průměr komory> 55 mm)
Nepřítomen <= 50 % žádný
Srdeční chirurgie z jiné příčiny (tj .: CAD , jiné chlopňové onemocnění, vzestupné aneuryzma aorty)

Prognóza

Riziko úmrtí u jedinců s aortální insuficiencí, dilatační komorou, normální ejekční frakcí, kteří jsou asymptomatičtí, je asi 0,2 procenta ročně. Riziko se zvyšuje, pokud se ejekční frakce sníží nebo pokud se u jedince objeví příznaky.

Jedinci s chronickou (těžkou) aortální regurgitací sledují kurz, který jakmile se objeví příznaky, je nutná chirurgická intervence. AI je smrtelná u 10 až 20% jedinců, kteří pro tento stav nepodstoupili operaci. Dysfunkce levé komory určuje do určité míry výhled na závažnost případů aortální regurgitace.

Reference

Další čtení

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje