Železniční nehoda Bad Aibling - Bad Aibling rail accident

Železniční nehoda Bad Aibling
2014-07-03-transdev-bob-flirt-et-355-rosenheim-deisenhofen.jpg
ET 355, vlak na západ, vyfotografován v roce 2014
Železniční nehoda Bad Aibling se nachází v Německu
Železniční nehoda Bad Aibling
Železniční nehoda Bad Aibling se nachází v Bavorsku
Železniční nehoda Bad Aibling
Podrobnosti
datum 9. února 2016
06:47 SEČ (05:47 UTC)
Umístění Bad Aibling , Bavorsko
Země Německo
Čára DB Netze Mangfall Valley železnice
Operátor Bayerische Oberlandbahn „ poledník “
Typ incidentu Čelní srážka
Způsobit Signalmanova chyba
Statistika
Vlaky 2
Cestující ± 150
Úmrtí 12
Zraněn 85
Poškození 200 m (650 ft) stopa

Dne 9. února 2016 byly dva osobní vlaky se značkou Meridian zapojeny do čelní srážky v Bad Aibling v jihovýchodním Německu. Z přibližně 150 lidí na palubě dvou vlaků zemřelo 12 lidí a 85 dalších bylo zraněno, z toho 24 vážně.

Dva měsíce po nehodě vyšetřovatelé oznámili, že to bylo způsobeno odpovědným dispečerem vlaku Deutsche Bahn, který dal dvěma vlakům nesprávné rozkazy, když byl vyrušen hrou, kterou hrál na svém mobilním telefonu. Dispečer dále prohloubil svou chybu, když si to uvědomil a pokusil se poslat nouzové kódy do vlaků, ale do počítače zadal špatnou kombinaci.

Nehoda

Místo katastrofy
ET 325, vlak na východ, fotografován v roce 2014

Ke srážce došlo v 06:46:56 CET (05:46:56 UTC ) na jednokolejné železnici Mangfall Valley Railway ( německy : Mangfalltalbahn ) na křivce mezi stanicemi Kolbermoor a Bad Aibling-Kurpark poblíž kanalizace Bad Aibling pracuje v Bavorsku . Ke dni 11. února 2016 zemřelo celkem 11 lidí, včetně několika zaměstnanců železnic. Celkem bylo zraněno 85 lidí; 24 vážně zraněných a 61 zraněných méně vážně. Dvanáctá oběť zemřela na následky zranění dva měsíce po nehodě.

Oba vlaky byly Stadler FLIRT 3 s více jednotkami, provozované pod značkou Meridian společností Bayerische Oberlandbahn (BOB), dceřinou společností Transdev Germany . Vlak na východ byl šestivozový agregát s 333 místy (ET 325), který měl jezdit z Mnichova do Rosenheimu , zatímco vlak na západ byl třívozový s 158 místy (ET 355), který měl jet z Rosenheimu do Holzkirchenu . Ve dvou vlacích bylo více než 150 cestujících, což je podstatně méně než obvykle kvůli karnevalovým prázdninám . Vlaky byly vybaveny celkem třemi zapisovači událostí vlaku . Linka a oba vlaky byly vybaveny Punktförmige Zugbeeinflussung (PZB), vlakovým zabezpečovacím systémem, který byl navržen tak, aby posílil traťovou signalizaci a zabránil řidičům v náhodném projíždění signálů v nebezpečí .

Vlaky na východ a na západ byly naplánovány tak, aby se navzájem míjely na nádraží Kolbermoor, přičemž vlak na západ ( M 79506 ) ve směru na Mnichov měl časový rozvrh a čekal pět minut, než dorazí vlak na východ z Mnichova ( M 79505 ). Vlak na západ opustil Kolbermoor podle plánu, ale vlak na východ byl o čtyři minuty pozadu oproti plánu. Jeden vlak jel rychlostí 52 kilometrů za hodinu (32 mph) a druhý rychlostí 87 kilometrů za hodinu (54 mph).

Záchranná operace

Železniční nehoda Bad Aibling
Legenda
km
do Holzkirchenu
přejezd
27.8
 Bad Aibling
přejezd
28.6
 Bad Aibling -Kurpark
přejezd
čistírny odpadních vod
30.3
 Místo kolize
Mangfall
řeka
│
Stuckenholz
les
32.4
přejezd
33,0
 Kolbermoor
do Rosenheimu
Jeden z méně poškozených vozů
Nouzový inženýrský vlak připraven k provozu v Kolbermooru

Na záchranné akci se podílelo celkem přibližně 700 pracovníků záchranné služby, včetně 180 hasičů, 215 bavorských státních policistů, 50 federálních policistů, 30 federálních zaměstnanců civilní ochrany společnosti Technisches Hilfswerk a 200 záchranářů z Bavorského červeného kříže , včetně vodní záchranné služby a Jednotky horské záchrany. Do záchranných prací se zapojilo celkem 11 vrtulníků. K převozu zraněných do nemocnic sloužily letecké záchranné služby z Německa i Rakouska.

Místo nehody bylo obtížné dosáhnout, protože leží mezi Stuckenholz lesem a usplavněny Mangfall řeky ( Mangfallkanal ). Tím se záchranné práce značně ztížily, protože záchranáři museli být přepravováni na lodi a vytahování nehod podporováno leteckou záchrannou službou. Zranění lidé byli odvezeni lodí na opačný břeh řeky.

Operace obnovy

Dne 9. února 2016 byly z Fuldy a Lipska odeslány dva havarijní jeřáby patřící k technickému oddělení pro mimořádné události DB Netze ( DB Netz Notfalltechnik ), aby pomohly s obnovou a odstraněním dvou poškozených vlaků. Jeřáb z Fuldy je schopen zvednout 160 tun a druhý jeřáb z Lipska je schopen zvednout 75 tun.

Reakce

Německý ministr dopravy Alexander Dobrindt navštívil místo nehody. Řekl, že to byl „děsivý pohled“. Bavorský ministr vnitra Joachim Herrmann řekl, že je „těžké pochopit“, jak k nehodě došlo. Kancléřka Angela Merkelová uvedla, že byla srážkou "zděšena a zarmoucena". Německý ministr zahraničí Frank-Walter Steinmeier uvedl: „Mé nejhlubší sympatie patří jejich rodinám.“ Ministr a předseda Bavorska Horst Seehofer řekl „Celé Bavorsko bylo otřeseno“.

V důsledku nehody byly zrušeny karnevalové oslavy na masopustní úterý v Rosenheimu, Bad Aiblingu a okolí. Tradiční politické debaty na Popeleční středu v Dolním Bavorsku byly odvolány.

Vyšetřování

Dispečink železniční stanice Bad Aibling, která je také v provozu jako signalizační centrum pro železniční stanice v Kolbermooru, Heufeldu a Bad Aibling-Kurparku

Německá agentura pro vyšetřování železničních nehod ( Eisenbahn-Unfalluntersuchungsstelle des Bundes , EUB) zahájila vyšetřování nehody číslo 04/2016. Německá policie zahájila samostatné vyšetřování. Policie potvrdila, že devět z jedenácti úmrtí bylo identifikováno jako místní muži z okresů Rosenheim a Traunstein ve věku 24–59 let. Příčina této nehody byla nejasná. Večer 9. února 2016 oznámil federální ministr dopravy Alexander Dobrindt , že byly obnoveny dva ze tří vlakových záznamníků událostí vlaku . Třetí se stále nacházelo v jednom z zaklíněných vlakových vozů. Dne 12. února bylo oznámeno, že třetí zapisovač událostí byl obnoven. Policie uvedla, že záznamník byl poškozen, ale pokusí se data vytáhnout. Údaje z dalších dvou zapisovačů dosud neposkytovaly žádný náznak lidské chyby ze strany vlakového personálu.

Na tiskové konferenci 16. února 2016 označil místní žalobce ( Staatsanwalt ) za příčinu havárie „lidskou chybu“. Výpravčí na signalizačním centru v Bad Aibling dal špatnou instrukci. Němečtí vyšetřovatelé uvedli, že nenašli žádné důkazy o mechanické závadě nebo technických závadách, které by mohly nehodu způsobit. Dispečer byl rovněž obviněn z gefährlicher Eingriff in den Bahnverkehr (nebezpečný zásah do železnic), za což mu hrozí až deset let vězení.

Dceřiný signál Zs 1

Mnoho hlavních návěstidel německé železnice je vybaveno přídavným pomocným návěstidlem zvaným „Zs 1“ (zobrazeno jako tři bílé tečky ve tvaru trojúhelníku). Tento pomocný signál nahrazuje písemný příkaz, který opravňuje strojvedoucího projet signálem, zatímco ukazuje aspekt zastavení. Výpravčí vlaku jej může aktivovat ze stavědla. Ve stavědle nejsou žádné bezpečnostní ovládací prvky, kromě speciálních provozních pravidel, aby dispečer aktivoval signál Zs 1. Když je strojvedoucímu ukázán pomocný signál Zs 1, musí stisknout a podržet tlačítko PZB „Befehl“ („Objednávka“) v kabině a přitom pohybovat vlakem přes aktivní cívku nouzového zastavení 2000 Hz umístěnou u hlavního návěstidla . V kabině zazní varovný tón, který řidiči potvrdí, že mačká tlačítko Písemná objednávka. Pokud je ve stanici signál Zs 1 posledním návěstidlem, poté, co celý vlak projede návěstidlo zastavení a všechny následující body (při rychlosti nepřesahující 40 km/h (25 mph)), může strojvedoucí pokračovat normální rychlostí. Pomocný signál Zs 1 má být použit pouze za okolností, kdy nelze nastavit trasu pro vlak. V knize pravidel jsou oddíly o tom, jak a kdy ji lze bezpečně aktivovat, ale podle místního žalobce tato pravidla nebyla dodržena.

V dubnu 2016 vyšlo najevo, že dispečer v té době hrál hru na svém mobilním telefonu. Poté, co si uvědomil, že udělal chybu a nechal oba vlaky pokračovat, vytočil nesprávné číslo, když se pokoušel o tísňové volání. Žádná technická závada neexistovala ani u vlaků, ani u zabezpečovacího systému. Na základě těchto nových zjištění státní zástupci obrátili svůj původní předpoklad Augenblicksversagen (ztráta pozornosti) a přeměnili jej na obvinění z Pflichtverletzung (porušení povinností), za což byl uložen přísnější trest - v důsledku toho byl vydán zatykač a výpravčí vlaku byl držen ve vyšetřovací vazbě od 12. dubna 2016. Státní zástupci podali obžalobu k soudu v Traunsteinu v polovině července 2016 s obviněním z dvanácti účtů fahrlässige Tötung ( nedobrovolné zabití , tj. vražda z nedbalosti) a 89 účtů z fahrlässige Körperverletzung (nedobrovolné) baterie , tj. zranění z nedbalosti). Hlavní líčení bylo naplánováno na sedm dní mezi 10. listopadem a 5. prosincem 2016. První den líčení se obžalovaný přiznal k obviněním vzneseným žalobci, ale jeho obhájce chtěl, aby míra viny byla vyhodnocena během následného řízení - ačkoli projevil určitý stupeň soucitu s oběťmi, obžalovaný odmítl odpovědět na otázky o intenzitě jeho zaujetí mobilní hrou.

Znalecký svědek z vyšetřovací komise EUB u soudu prokázal, že dokumentace pro blokovací úsek ( Betriebsstellbuch ) byla zastaralá, mírně nesprávná a neobsahovala pokyny pro nouzové rádio. Nicméně skutečné nastavení blokování bylo logické a plně funkční způsobem, který zkušený vlakový dispečer zvládl správně. Obžalovaný však nedodržoval obecné pokyny pro řešení problémů - pokud dvakrát zkontroloval stávající trasy ( Blockabschnittsprüfung ) na panelu s návěstidly, pak měl snadno spatřit trasu stanovenou pro vlak z Kolbermooru, která se automaticky blokovala výstupní signál pro Bad Aibling. Neradoval ani strojvedoucímu, aby za neobvyklých okolností postupoval pomalu. Původní chyba však nastala o něco dříve: když jeden z vlaků jel pozdě, rozhodl se přesunout železniční přejezd z Kolbermooru do Bad Aibling žonglováním s některými signály. Se zpožděním pouhých čtyř minut však tato akce nebyla povolena.

Soud 5. prosince rozhodl, že je vinen všemi obviněními, a byl odsouzen na tři a půl roku vězení. Rozsudek je pravomocný, protože právníci Michaela P (40) se o týden později vzdali jakéhokoli odvolání. V červenci 2018 byl propuštěn na podmínku poté, co si odpykal dvě třetiny trestu odnětí svobody. To se očekávalo již krátce po odsouzení, jak je to v souladu s německým právem ( § 57 StGB ).

Předběžná zpráva byla zveřejněna německou vyšetřovací agenturou 7. března 2017. Ve zprávě bylo uvedeno, že infrastruktura je plně funkční, ale některá dokumentace je mírně zastaralá (například byla uvedena nevyužívaná rádiová výplňová stanice GSM-R). Rekonstruovaná časová osa ukázala, že nouzové volání bylo poprvé zahájeno 35 sekund před havárií, ale do špatné skupiny tísňových volání. Nouzový kód pro traťové pracovníky byl vybrán dvakrát (kód 569, „Skupiny údržby na trati: volání s vysokou prioritou“, „ Notruf-Strecke “, označené „ Not Str MWM - MRO “) namísto obecného nouzového čísla GSM-R ( kód 299, „Vlakové skupiny: tísňové volání“, „ Zugfunknotruf “, označené „ ZF -Not MWM - MRO “). Závěrečná zpráva z vyšetřování byla zveřejněna 29. října 2018.

Časová osa

Výstupní signál v Bad Aibling Kurpark. V den nehody umožnily tři bílé tečky pod červenou lampou vlaku projet

Zrekonstruovaná časová osa ukazuje, že západní vlak 79506 vstoupil do úseku do Kolbermooru v 6:37. K první akci v následující sérii událostí došlo v 6:38, kdy vlakový výpravčí nastavil signály pro vlak umožňující jak vstup do stanice Kolbermoor, tak i umožnění výjezdu směrem na Bad Aibling. Vlak na západ dorazil na stanici v 6:40. Vlak měl na nástupišti počkat do 6:45 na příjezd vlaku na východ.

Vlak 79505 na východ přijíždí do stanice Bad Aibling v 6:42. Vzhledem k tomu, že výstupní signál v Kolbermooru byl nastaven na průjezd, stavědlo zablokovalo pro tento vlak jednokolejný úsek do Bad Aibling. Přesto se vlakový výpravčí pokusil nastavit výstupní signál vlaku na východ z Bad Aibling směrem na Kolbermoor. Situaci vyřešil tak, že předpokládal technickou chybu pomocí náhradního návěstidla „rozkaz“ v 6:43 pro výstupní signál ve stanici a další náhradní signál v následující stanici Bad Aibling Kurpark v 6:45. Nyní byly oba vlaky jasné pro vstup do jednokolejného úseku v opačném směru.

Vlak na východ odjíždí ze stanice Bad Aibling v 6:43:38. Čas byl vzat z vlakového zapisovače, když vlak projíždí přes aktivní induktor PZB na signál v nebezpečí. Západní vlak 79506 v Kolbermooru čeká na pravidelný čas odjezdu ze stanice v 06:45:02. Vlakový zapisovač východního vlaku 79505 ukázal zastavení v 06:45:14 v Bad Aibling Kurpark a rychle pokračoval v jednokolejném úseku. Signál v ohrožení v Bad Aibling Kurpark byl zaznamenán v 06:45:46 (viz obrázek).

O něco později vlakový výpravčí poznal situaci, kdy se oba vlaky objevily na stejné koleji, zatímco strojvedoucí se navzájem neviděli kvůli zatáčce poblíž čistíren odpadních vod Bad Aibling. V 06:46:20 vysílal vlakový výpravčí nouzový signál přijatý jinými pracovníky, ale ne strojvedoucími. Oba vlakové zapisovače ukazují nouzovou brzdu v 06:46:55, pouhou sekundu před srážkou. Před nouzovou brzdou vlak jel rychlostí 56 km/ha respektive 92 km/h. Poslední záznamy o vlakových záznamnících v 06:46:56 ukazují zbývající rychlost 52 km/ha 87 km/h. Dodávka energie pro trolejové vedení byla automaticky zastavena v 6:47:02 předpokládaná zkratem.

Doporučení

Vyšetřovací zpráva vydaná v roce 2017 doporučila, aby byly změněny možnosti nabídky na terminálech GSM-R, takže po stisknutí nouzového tlačítka bude k dispozici pouze jedna možnost nabídky. Tato jediná položka nabídky by kombinovala funkce nouzové údržby kolejí (kód 569) a nouzové vlaky (kód 299). Existence dvou nouzových funkcí vychází z obecné normy GSM-R, která definuje pouze nouzový kód pro vlaky. Aby mohli pracovníci dráhy nadále varovat vlakového dispečera (o překážce, kterou našli), Deutsche Bahn se nepokusila změnit harmonizovanou normu platnou pro celou EU, ale požádala o druhý kanál u národního regulátora ( Eisenbahnbundesamt ), který byl schválen . Tímto způsobem mohly být předchozí nedigitální kapesní telefony postupně nahrazeny novými. V důsledku toho mají traťoví pracovníci a strojvedoucí pouze jeden nouzový kanál, pouze vlakový dispečer má dva.

Závěrečná vyšetřovací zpráva vydaná v roce 2018 přidala několik dalších doporučení. Vyšetřovatelé požádali Technickou univerzitu v Braunschweigu o posouzení psychologického prostředí. Vědecká zpráva byla připojena k závěrečné zprávě. Vědci poznamenali, že oficiální kniha pravidel neobsahuje žádnou část, jak provést počáteční analýzu v případě přerušení provozu (na rozdíl od Švýcarska, které v 90. letech reorganizovalo knihu pravidel a přidalo kapitolu „Kernprozess Störungen“), zatímco požadované kroky jsou rozprostřeny přes různé sekce týkající se železničních funkcí. Školení pro vlakové dispečery by mělo zahrnovat také rady pro správné chování v dobách duševního přetížení.

Viz také

Reference

externí odkazy

Souřadnice : 47,8486 ° N 12,0295 ° E 47 ° 50'55 "N 12 ° 01'46" E /  / 47,8486; 12,0295 ( Bad Aibling železniční dopravní nehoda )