Bhoja Air Flight 213 - Bhoja Air Flight 213
_(2).jpg) Letoun zapojen, zatímco je stále v provozu s British Airways Comair , 2009
| |
| Nehoda | |
|---|---|
| datum | 20. dubna 2012 |
| souhrn | Několik chyb posádky |
| Stránky | Blízko Rawalpindi , Pákistán 33 ° 35'15 "N 73 ° 08'55" E / 33,58750 ° N 73,14861 ° E Souřadnice : 33 ° 35'15 "N 73 ° 08'55" E / 33,58750 ° N 73,14861 ° E |
| Letadlo | |
| Typ letadla | Boeing 737-236A |
| Operátor | Bhoja Air |
| Let IATA č. | B4 213 |
| Let ICAO č. | BHO213 |
| Volací znak | BHOJA 213 |
| Registrace | AP-BKC |
| Původ letu | Mezinárodní letiště Jinnah , Karáčí , Pákistán |
| Destinace | Mezinárodní letiště Benazir Bhutto , Islamabad , Pákistán |
| Obyvatelé | 127 |
| Cestující | 121 |
| Osádka | 6 |
| Úmrtí | 127 |
| Přeživší | 0 |
Bhoja Air Flight 213 byl vnitrostátní pravidelný osobní let provozovaný pákistánskou leteckou společností Bhoja Air z Karáčí do Islámábádu . Dne 20. dubna 2012 letadlo Boeing 737-200 obsluhující trasu havarovalo za špatného počasí během konečného přiblížení k zemi. Zahynulo všech 121 cestujících a 6 členů posádky na palubě. Byl to zahajovací let druhé denní služby společnosti Bhoja Air na této trase.
Nehoda
Letoun provozoval vnitrostátní pravidelný let z mezinárodního letiště Jinnah v Karáčí na mezinárodní letiště Benazir Bhutto v Islámábádu , což byl první večerní let letecké společnosti po téměř 12 letech. ( Bhoja Air byla dříve uzavřena uprostřed finančních potíží v roce 2000, ale restartovala provoz v březnu 2012). Na palubě bylo šest členů posádky a 121 cestujících. Let odletěl z Karáčí v 17:00 PST (12:00 UTC ) a měl přistát v Islámábádu v 18:50 (13:50 UTC). V 18:40 PKT letoun havaroval 3 námořní míle (3,5 míle; 5,6 km) kousek od cíle, poblíž vesnice Hussainabad, Rawalpindi . Zahynulo všech 127 lidí na palubě. Přistání se pokusilo za silného deště a bouřky. Počáteční zprávy naznačovaly, že když se piloti pokoušeli přistát uprostřed deště a silného větru, letadlo mohlo letět do neočekávaného střihu větru , který jej rozbil o zem níže. Očití svědci však uvedli, že letadlo mohlo být před havárií zasaženo bleskem, což popsalo jako „ohnivou kouli“. Následující let Airblue bezpečně přistál pět minut po nehodě.
Letiště bylo po nehodě tři hodiny uzavřeno kvůli nedostatku protipožárního krytu. Záchranné posádky na letišti se vydaly na místo havárie, aby pomohly při tamních hasičských operacích. Lety ovlivněné uzavřením byly odkloněny na mezinárodní letiště Allama Iqbal , Lahore . Navzdory skutečnosti, že ke srážce došlo v obytné zóně, na místě nebyly žádné oběti.
Letadlo
Letoun byl Boeing 737-236 , registrovaný AP-BKC, postavený jako msn 23167, poprvé vzlétl 13. prosince 1984 a byl dodán společnosti British Airways dne 7. ledna 1985 (registrace G-BKYI), následně byl získán operací codehare Comair (registrovaný jako ZS-OLB) v červnu 1999. Letoun provozoval jihoafrické vnitrostátní linky až do konce roku 2010, kdy Comair vyřadil flotilu 737-200 a v lednu 2012 byla prodána společnosti Bhoja Air.
Cestující a posádka
Na palubě bylo šest členů posádky, 110 dospělých cestujících, šest dětí a pět kojenců.
| Národnost | Cestující | Osádka | Celkový |
|---|---|---|---|
| Pákistán | 120 | 6 | 126 |
| Spojené státy | 1 | 0 | 1 |
| Celkový | 121 | 6 | 127 |
Sled událostí
Let 213 se blížil k mezinárodnímu letišti Benazir Bhutto pilotovaný kapitánem Noorem Afridinem (58) a prvním důstojníkem Javidem Malikem (53). Letiště AFIS posádce letu 213 sdělilo, že v této oblasti panuje bouřkové počasí se silnými srážkami. Posádky hlášení vzaly na vědomí a pokračovaly v přibližování. Let 213 zažil při přibližování jen určité turbulence, a proto v přiblížení pokračoval. Letová posádka byla stále v normální náladě, protože v CVR byly slyšet vtipy a smích kapitána Noora. O několik minut později ale let konečně narazil na špatné povětrnostní podmínky. Letová posádka vstoupila do špatného počasí, ale stále pokračovala v přiblížení, přestože provozní příručka Bhoja Air posádkám řekla, aby v případě špatného počasí přestaly přiblížit. Pokračovali v přístupu, až nakonec zjistili, že vstoupili do aktivní cely . V tuto chvíli se kapitán Noor obával stavu, ale pokračoval v přístupu. Autopilot byl později letovými posádkami odpojen. Islamabadská věž poté řekla letu 213, aby přistál na dráze 30. Kontrolní seznam přistání byl dokončen a hotovo. Letové posádky dodržovaly postup přistání při přiblížení ILS. Autopilot se později znovu zapojil.
Letadlo se nadále přibližovalo k letišti a se zataženým podvozkem se srovnalo se zemí. V této době měl kapitán Noor extrémní úzkost, protože letadlo bylo v aktivní cele za špatného počasí. Zdálo se však, že první důstojník Javid byl ignorant a nevěděl o extrémních srážkách a špatném počasí, a nedoporučil kapitánovi přerušit přístup. Když letadlo pokračovalo v přiblížení, kapitán Noor byl znepokojen úzkostí, protože na některých přístrojích viděl chybné údaje o parametrech letu z důvodu špatného počasí. V tomto okamžiku byl přístup stále normální jako obvykle.
Letadlo klesalo a sledovalo schválenou sestupovou dráhu. V tomto bodě se letoun konečně přiblížil a začal sestupovat po sestupové dráze. Klapky se poté stáhly na 5, což bylo ve skutečnosti nesprávné, protože klapky by měly být na 30. Letadlo najednou narazilo na mikroburst v přiblížení, což způsobilo, že úhel stoupání se zvýšil a vypočítaná rychlost vzduchu se výrazně snížila, když se autopilot snažil udržet sklon sestupu paprsek.
Letoun se musel zvednout a v důsledku toho ztratil rychlost. Toto jsou náznaky, že došlo k mikroburstu.
Vypočtená rychlost vzduchu zůstala snížená. O několik sekund později došlo k poplachu střihu větru. Překvapivě ani jeden pilot neprovedl žádná nápravná opatření k jeho obnovení podle postupů společnosti Boeing se zapnutým plynem a zapojeným autopilotem. V tomto okamžiku byl kapitán Noor slyšet křičet „ne..ne ..“ v extrémní úzkosti a zoufalství. Navzdory konkrétnímu varování ohledně střihu větru letová posádka stále nepodnikla žádné kroky k zotavení, aby se dostala z nebezpečného stavu.
Letový důstojník Javid později také v extrémním zoufalství slyšel křičet „obejít..obejít“ na kapitána Noora. Nebyla však provedena žádná obchůzková akce iniciovaná kapitánem Noorem. První důstojník Javid také nepřevzal kontrolu nad letadlem, aby zahájil cestu kolem. Náhle se downdraft rozptýlil a došlo k náhlé změně úhlu náběhu letadla. V tomto bodě byl také pozorován hrot podélného zrychlení spolu s faktorem normálního zatížení. Autopilot se odpojil a byl přikázán nosní sloup. Úhel sklonu se na několik sekund snížil. Automatický plyn zůstal zapnutý.
Po odpojení autopilota neproběhla po dobu šesti sekund žádná kontrolní činnost kola letadla a po dobu osmi sekund aktivita kolony. Kapitán Noor a první důstojník Javid byli oba ve zmatku a nebyli si jisti nápravnými opatřeními, která je třeba podniknout, aby se dostali z nebezpečného stavu. Tlaková výška letadla a úhel stoupání byly sníženy, zatímco vypočítaná rychlost letu 160 uzlů zůstala zachována.
Islámábádská věž později kontaktovala letové posádky. První důstojník Javid to později připomenul při připomenutí kapitána Noora. Letový důstojník Javid byl extrémně zaneprázdněn nepříznivými povětrnostními podmínkami a zdálo se, že je ve stavu zmatku, aby se letoun dostal z nebezpečného stavu, protože letadlo dříve narazilo na střih větru. Toto bylo poslední sdělení letového důstojníka a kapitána. Zazněl poplach systému sledování terénu. V CVR bylo slyšet poplach „Hup, hup, hup“. Posádka byla stále ve zmatku a neprovedla žádnou záchrannou akci, jak by podle příručky Boeing měla. Stoupání se později snížilo z 5 ° nosu až na 0 °, přičemž rychlost vzduchu také klesala.
Letadlo najednou narazilo na další sestupný tah. Tenhle byl vážnější než dříve a postupně se zvyšoval po dobu 15 sekund, což způsobilo rychlé klesání letadla. Přestože se posádka setkala se stejným problémem již dříve, překvapivě již neprovedla žádnou akci obnovy, aby se dostala z nebezpečného stavu, což potvrdilo jejich neznalost postupů obnovy. Varování TAWS: „Hup, hup, zvedněte se!“ bylo slyšet na CVR. Kapitán odpověděl zvednutím nosu. Tlaková nadmořská výška však stále klesala, stejně jako tah, protože automatický plyn zůstal zapnutý.
Náhle se downdraft rychle rozptýlil z 50 fps na 0 fps za čtyři sekundy, což způsobilo rychlý nárůst úhlu náběhu a v důsledku toho se aktivovala třepačka na přibližně dvě sekundy. Vypadalo to, že se kapitán zoufale snažil dostat ven z varování TAWS o vytažení, když udržoval vstup nosu nahoru. Letadlo se tedy zastavilo . Slyšel varování třepačky a aby se z toho dostal, později udržoval vstup nosem dolů. Tento vstup pokračoval dalších několik sekund. Správná a úplná akce obnovy stání Boeingu však nebyla provedena.
Rozteč se rychle změnila z 2 ° nosu až na maximálně 12 ° nosu dolů po dobu více než 8 sekund. Letadlo zůstalo v maximální přídi dolů, i když bylo letadlo v těsné blízkosti země. Funkce „Pull up“ na okamžik ustala, dokud nebyla znovu aktivována až do konce záznamu. Islamabadská věž později uvolnila let 213 k přistání. Let 213 nikdy hovor nepotvrdil, protože v kokpitu panoval naprostý chaos. Alarm střihu větru později znovu aktivován znovu. Kapitán Noor chtěl vystoupit z varování „Pull up“, ale překročil kritický úhel útoku. To způsobilo, že se obě třepačky znovu aktivovaly. První důstojník Javid v krajní úzkosti zakřičel „Varování před pádem, pojďme ven!“. Kapitán neprovedl žádnou vyhýbavou akci, protože se tak soustředil, aby se dostal z tohoto stavu, zhoršeného akcí prvního důstojníka, aby nepřevzal kontrolu nad letadlem. Varování TAWS: „Hurá, hup, vytáhněte se!“ znovu aktivován a zůstal tak až do konce záznamu.
Letadlo se později naklonilo doprava a vrátilo se na středovou dráhu s úhlem stoupání 0 ° a cestovalo 215 uzlů. První důstojník Javid zakřičel při letu na kapitána svá poslední slova a on křičel: „Jděte kolem, pane, jděte kolem!“ Letoun poté dopadl na zem a explodoval, přičemž zahynulo všech 127 lidí na palubě.
Následky
Prohlášení na webových stránkách společnosti Bhoja Air vyjádřilo soustrast postiženým rodinám a prohlásilo, že splní své zákonné povinnosti podle pákistánského práva platného v době nehody.
Prezident Asif Ali Zardari zkrátil cestu do měst v Paňdžábu a vrátil se do hlavního města a spolu s premiérem Yousufem Razou Gillanim vyjádřili soustrast rodinám těch, kteří při nehodě zemřeli. Úřad pro civilní letectví vydal následující den v 9 hodin ráno kancelářský příkaz, podle něhož všechny letecké společnosti požadovaly bezplatnou přepravu těl obětí. Rodinám, které již zaplatily dopravu před uvolněním objednávky, byla částka vrácena.
Dne 30. dubna oznámila společnost Bhoja Air kompenzaci Rs. 500 000 zákonným dědicům obětí Letu 213. Odškodné je však již dávno na místě. Rodiny zesnulých protestovaly před kanceláří Bhoja Air v Karáčí.
Dne 28. května 2012, CAA byla odebrána licence Bhoja Air , kvůli nesplnění požadavku podle pákistánských zákonů o civilním letectví, že dopravce musí udržovat minimální flotilu tří letadel. Z původní flotily 3 společností Bhoja Air jeden havaroval, další byl uzemněn poté, co se u něj objevila chyba, takže zůstalo pouze jedno operační letadlo.
Vyšetřování
Vyšetřování havárie zahájil Úřad pro civilní letectví (CAA) a Pákistánská rada pro vyšetřování bezpečnosti. Boeing pomáhá CAA s vyšetřováním. Zapisovač hlasu v kokpitu letadla byl z trosek nalezen 21. dubna a předán CAA. Zapisovač letových údajů byl také obnoven. Oba byli posláni do USA k analýze společností Boeing .
Pákistánští představitelé slíbili úplné vyšetřování a Farooq Bhoja, majitel společnosti Bhoja Air, byl zařazen na kontrolní seznam pro odchod , což znamená, že nesmí opustit zemi, zatímco proti němu a letecké společnosti probíhá vyšetřování trestných činů.
CAA , regulační úřad pro udržování standardů bezpečnosti letectví v Pákistánu, čelil tvrdé pákistánské kritice v pákistánských médiích kvůli údajnému kompromitaci bezpečnostních standardů. Korupce v CAA, kvůli politicky motivovaným schůzkám, byla údajně hlavním důvodem pro zvýšení frekvence technických závad, nouzových přistání a katastrofických leteckých nehod. Úřad CAA však tvrdil, že nevydává žádnou leteckou licenci ani osvědčení letové způsobilosti pod politickým tlakem, nicméně oznámil, že inženýři Bhoja Air nejsou způsobilí vydávat osvědčení letové způsobilosti.
Po nehodě CAA oznámila, že znovu certifikuje flotilu všech soukromých leteckých společností v zemi. Úřad CAA pozastavil osvědčení letové způsobilosti dvou letadel Bhoja Air dne 24. dubna 2012. Úřad CAA oznámil, že pozastavení bylo zrušeno 28. dubna 2012.
Úřad pro civilní letectví vydal dne 21. ledna 2015 závěrečnou vyšetřovací zprávu obsahující 78 stran. Zpráva zjistila, že mezi hlavní příčiny nehody patří neúčinné řízení základních letových parametrů posádkou kokpitu, jako je rychlost letu, nadmořská výška, rychlost klesání, postoj, stejně jako řízení tahu. Zpráva také zjistila, že nehodu způsobila neefektivní automatická správa pilotní kabiny v extrémně nepříznivých povětrnostních podmínkách posádkou kokpitu.
Vyšetřování zjistilo, že nehodu způsobilo neúčinné řízení pilotní kabiny piloty za nepříznivých povětrnostních podmínek. Piloti měli v letadle nedostatečné letové zkušenosti, výcvik a úroveň kompetencí.
Viz také
Poznámky
- ^ METARplatná v době nehody byl "OPRN 201300Z 23020KT 4000 TS FEW025CB SCT030 BKN100 25/15 Q1009.3 / 29,80". To se překládá jako „METAR pro mezinárodní letiště Benazir Bhutto, vydaný 20. měsíce v 13:00Zulu Time. Vítr od 230 ° při 20 uzlech (37 km/h). Viditelnost 4 000 metrů (13 000 ft), bouřka se vyskytuje na stanice. Oblačno ve výšce 760 m, cumulonimbus. Částečně oblačno ve výšce 3 000 stop (910 m). Skoro zataženo ve výšce 3 000 m. Teplota 25 ° C, rosný bod 15 ° C. Nastavení výškoměru 1009,3hPa/ 29,80inHg“.
- ^ Kapitán Noor zaznamenal 10 158 letových hodin, z toho 2 027 hodin na letounu Boeing 737. První důstojník Javid měl 2832 letových hodin, přičemž 750 z nich bylo na bytosti 737.