Cholangiokarcinom - Cholangiocarcinoma

Cholangiokarcinom
Ostatní jména Rakovina žlučovodů, rakovina žlučovodů
Cholangiokarcinom - velmi vysoká mag.jpg
Mikrograf intrahepatálního cholangiokarcinomu (vpravo od obrázku) přiléhající k normálním jaterním buňkám (vlevo od obrázku). H&E skvrna .
Výslovnost
Specialita Onkologie
Příznaky Bolest břicha , nažloutlá kůže , úbytek hmotnosti , celkové svědění , horečka
Obvyklý nástup 70 let
Typy Intrahepatální, perihilární, distální
Rizikové faktory Primární sklerotizující cholangitida , ulcerózní kolitida , infekce některými jaterními motolicemi , některé vrozené malformace jater
Diagnostická metoda Potvrzeno vyšetřením nádoru pod mikroskopem
Léčba Chirurgická resekce , chemoterapie , radiační terapie , stentovací procedury, transplantace jater
Prognóza Obecně chudý
Frekvence 1–2 lidé na 100 000 ročně (západní svět)

Cholangiokarcinom , také známý jako rakovina žlučovodů , je typ rakoviny, která se tvoří v žlučovodech . Mezi příznaky cholangiokarcinomu patří bolest břicha , nažloutlá kůže , úbytek hmotnosti , celkové svědění a horečka. Může se také objevit světlá stolice nebo tmavá moč . Mezi další rakoviny žlučových cest patří rakovina žlučníku a rakovina Vaterovy ampulky .

Mezi rizikové faktory cholangiokarcinomu patří primární sklerotizující cholangitida (zánětlivé onemocnění žlučovodů), ulcerózní kolitida , cirhóza , hepatitida C , hepatitida B , infekce některými jaterními motolicemi a některé vrozené malformace jater. Většina lidí však nemá žádné identifikovatelné rizikové faktory. Diagnóza je podezřelá na základě kombinace krevních testů , lékařského zobrazování , endoskopie a někdy chirurgického vyšetření. Onemocnění je potvrzeno vyšetřením buněk z nádoru pod mikroskopem . Je to obvykle adenokarcinom (rakovina, která tvoří žlázy nebo vylučuje mucin ).

Cholangiokarcinom je obvykle při diagnóze nevyléčitelný. V těchto případech může paliativní léčba zahrnovat chirurgickou resekci , chemoterapii , radiační terapii a stentovací procedury. Asi ve třetině případů zahrnujících běžný žlučovod a méně často na jiných místech lze nádor zcela odstranit chirurgickým zákrokem, který nabízí šanci na vyléčení. I když je chirurgické odstranění úspěšné, obecně se doporučuje chemoterapie a radiační terapie. V některých případech může chirurgický zákrok zahrnovat transplantaci jater . I když je operace úspěšná, pětileté přežití je obvykle méně než 50%.

Cholangiokarcinom je v západním světě vzácný , jeho odhady se vyskytují u 0,5–2 lidí na 100 000 ročně. Sazby jsou vyšší v jihovýchodní Asii, kde jsou běžné jaterní motolice. Sazby v některých částech Thajska jsou 60 na 100 000 ročně. Obvykle se vyskytuje u lidí v 70. letech; u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou se však často vyskytuje ve 40. letech. Míra cholangiokarcinomu v játrech v západním světě se zvýšila.

Příznaky a symptomy

Žloutnutí kůže ( žloutenka ) a očí ( sklerální ikterus ).

Nejběžnějšími fyzikálními indikacemi cholangiokarcinomu jsou abnormální jaterní funkční testy , žloutenka (zežloutnutí očí a kůže, které se objeví, když jsou žlučovody blokovány nádorem), bolest břicha (30–50%), generalizované svědění (66%), úbytek hmotnosti ( 30–50%), horečka (až 20%) a změny barvy stolice nebo moči . Příznaky do určité míry závisí na umístění nádoru: lidé s cholangiokarcinomem v extrahepatálních žlučovodech (mimo játra) mají častěji žloutenku, zatímco lidé s nádory žlučovodů v játrech mají častěji bolesti bez žloutenka.

Krevní testy jaterních funkcí u lidí s cholangiokarcinomem často odhalují takzvaný „obstrukční obraz“ se zvýšenými hladinami bilirubinu , alkalické fosfatázy a gama glutamyltransferázy a relativně normálními hladinami transamináz . Takové laboratorní nálezy naznačují spíše obstrukci žlučovodů než zánět nebo infekci jaterního parenchymu jako primární příčinu žloutenky.

Rizikové faktory

Životní cyklus Clonorchis sinensis , jaterní motolice spojené s cholangiokarcinomem

Ačkoli se většina lidí vyskytuje bez zjevných známých rizikových faktorů, byla popsána řada rizikových faktorů pro rozvoj cholangiokarcinomu. V západním světě je nejčastější primární sklerotizující cholangitida (PSC), zánětlivé onemocnění žlučovodů, které úzce souvisí s ulcerózní kolitidou (UC). Epidemiologické studie naznačují, že celoživotní riziko vzniku cholangiokarcinomu u osoby s PSC je řádově 10–15%, ačkoli pitevní série zjistily v této populaci míry až 30%.

Určité parazitární onemocnění jater mohou být rovněž rizikovými faktory. Kolonizace jaterními motolicemi Opisthorchis viverrini (vyskytuje se v Thajsku, Laosu PDR a Vietnamu) nebo Clonorchis sinensis (vyskytuje se v Číně, Tchaj-wanu, východním Rusku, Koreji a Vietnamu) je spojována s vývojem cholangiokarcinomu. Kontrolní programy zaměřené na odrazování od konzumace syrových a nedostatečně tepelně upravených potravin byly v některých zemích úspěšné při snižování výskytu cholangiokarcinomu. Lidé s chronickým onemocněním jater, ať už ve formě virové hepatitidy (např. Hepatitidy B nebo hepatitidy C ), alkoholického onemocnění jater nebo cirhózy jater z jiných příčin, mají výrazně zvýšené riziko cholangiokarcinomu. Infekce HIV byla v jedné studii také identifikována jako potenciální rizikový faktor pro cholangiokarcinom, i když nebylo jasné, zda je za asociaci zodpovědný samotný HIV nebo jiné korelované a matoucí faktory (např. Infekce hepatitidou C).

Infekce bakteriemi Helicobacter bilis a Helicobacter hepaticus druhů může způsobit rakovinu žlučových cest.

Vrozené abnormality jater, jako je Caroliho syndrom (specifický typ pěti uznávaných choledochálních cyst ), byly spojeny s přibližně 15% celoživotním rizikem vzniku cholangiokarcinomu. Bylo také zjištěno, že vzácné dědičné poruchy Lynchův syndrom II a biliární papilomatóza jsou spojeny s cholangiokarcinomem. Přítomnost žlučových kamenů ( cholelitiáza ) není jednoznačně spojena s cholangiokarcinomem. Avšak intrahepatální kameny (nazývané hepatolitiáza ), které jsou na Západě vzácné, ale běžné v některých částech Asie, byly silně spojeny s cholangiokarcinomem. Expozice Thorotrastu , formě oxidu thoričitého, který byl používán jako radiologické kontrastní médium , byla spojena s vývojem cholangiokarcinomu až 30–40 let po expozici; Thorotrast byl ve Spojených státech zakázán v 50. letech kvůli jeho karcinogenitě .

Patofyziologie

Diagram trávicího systému ukazující umístění žlučovodu.

Cholangiokarcinom může ovlivnit jakoukoli oblast žlučovodů, ať už uvnitř nebo vně jater. Nádory vyskytující se v žlučovodech v játrech se označují jako intrahepatální , nádory vyskytující se v potrubí v játrech mimo játra jsou extrahepatální a nádory vyskytující se v místě, kde žlučovody opouštějí játra, lze označovat jako perihilární . Cholangiokarcinom vyskytující se na křižovatce, kde levý a pravý jaterních potrubí splnění tvořit společný jaterní potrubí může být označena eponymously jako nádor Klatskin .

Ačkoli je známo, že cholangiokarcinom má histologické a molekulární vlastnosti adenokarcinomu epiteliálních buněk lemujících žlučové cesty, skutečná buňka původu není známa. Nedávné důkazy naznačují, že počáteční transformovaná buňka, která generuje primární nádor, může pocházet z pluripotentní jaterní kmenové buňky . Předpokládá se, že cholangiokarcinom se vyvíjí v několika fázích - od časné hyperplazie a metaplazie , přes dysplázii až po rozvoj upřímného karcinomu - v procesu podobném tomu, který je pozorován u vývoje rakoviny tlustého střeva . Předpokládá se, že v této progresi hraje roli chronický zánět a obstrukce žlučovodů a výsledný zhoršený odtok žluči.

Histologicky se cholangiokarcinomy mohou lišit od nediferencovaných po dobře diferencované . Často jsou obklopeni rychlou odezvou fibrotické nebo desmoplastické tkáně; v přítomnosti rozsáhlé fibrózy může být obtížné odlišit dobře diferencovaný cholangiokarcinom od normálního reaktivního epitelu . Neexistuje žádná zcela specifická imunohistochemická skvrn, které mohou odlišit maligní od benigní biliární duktálního tkáně, i když značení na cytokeratinům , karcinoembryonální antigen , a mucinů může pomoci při stanovení diagnózy. Většina nádorů (> 90%) jsou adenokarcinomy .

Diagnóza

Mikrograf intrahepatálního, tj. V játrech, cholangiokarcinomu (vpravo od obrázku); jsou vidět benigní hepatocyty (vlevo od obrázku). Histologicky se jedná o cholangiokarcinom, protože (1) atypické buňky podobné žlučovodům (vlevo od obrázku) vyčnívají z nádoru v interlobulární přepážce (normální anatomické umístění žlučovodů) a (2) nádor má hojný desmoplastický stroma často se vyskytují u cholangiokarcinomů. Portál triády (levé horní části obrázku) je histologicky normální žlučovod . H&E skvrna .

Krevní testy

Neexistují žádné specifické krevní testy, které by samy diagnostikovaly cholangiokarcinom. Sérové ​​hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEA) a CA19-9 jsou často zvýšené, ale nejsou dostatečně citlivé nebo specifické, aby mohly být použity jako obecný screeningový nástroj. Mohou však být užitečné ve spojení se zobrazovacími metodami při podpoře podezření na diagnózu cholangiokarcinomu.

Zobrazování břicha

CT sken ukazující cholangiokarcinom

Ultrazvuk z jater a žlučových cest je často používán jako počáteční zobrazovací modality u lidí s podezřením na obstrukcí. Ultrazvuk dokáže identifikovat obstrukci a duktální dilataci a v některých případech může stačit k diagnostice cholangiokarcinomu. Počítačová tomografie (CT) může také hrát důležitou roli v diagnostice cholangiokarcinomu.

Zobrazování žlučového stromu

ERCP obraz cholangiokarcinomu, ukazující společnou strikturu žlučovodů a dilataci proximálního společného žlučovodu

Zatímco břišní zobrazování může být užitečné při diagnostice cholangiokarcinomu, často je nutné přímé zobrazení žlučovodů . Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), endoskopický výkon prováděný gastroenterologem nebo speciálně vyškoleným chirurgem, se pro tento účel široce používá. Přestože ERCP je invazivní procedura s doprovodnými riziky, mezi její výhody patří schopnost získávat biopsie a zavádět stenty nebo provádět jiné intervence na zmírnění obstrukce žlučových cest. Endoskopický ultrazvuk lze také provést v době ERCP a může zvýšit přesnost biopsie a poskytnout informace o invazi do lymfatických uzlin a operabilitě. Jako alternativu k ERCP lze použít perkutánní transhepatální cholangiografii (PTC). Cholangiopancreatografie magnetickou rezonancí (MRCP) je neinvazivní alternativou k ERCP. Někteří autoři navrhli, že MRCP by měl nahradit ERCP v diagnostice rakoviny žlučových cest, protože může přesněji definovat nádor a vyhnout se rizikům ERCP.

Chirurgická operace

Fotografie cholangiokarcinomu v lidských játrech.

K získání vhodné biopsie ak přesnému stadiu osoby s cholangiokarcinomem může být nutný chirurgický průzkum . Laparoskopie může být použita pro stagingové účely a může u některých lidí zabránit potřebě invazivnějšího chirurgického zákroku, jako je laparotomie .

Patologie

Histologicky jsou cholangiokarcinomy klasicky dobře až středně diferencované adenokarcinomy . Imunohistochemie je užitečná při diagnostice a může být použita k odlišení cholangiokarcinomu od hepatocelulárního karcinomu a metastáz jiných gastrointestinálních nádorů. Cytologické seškrábání je často nediagnostické, protože tyto nádory mají obvykle desmoplastický stroma, a proto se seškrábáním neuvolňují diagnostické nádorové buňky.

Inscenace

Ačkoli existují nejméně tři systémy pro stanovení cholangiokarcinomu (např. Bismuth, Blumgart a Americký smíšený výbor pro rakovinu ), žádný z nich se při předpovědi přežití neukázal jako užitečný. Nejdůležitějším stagingovým problémem je, zda lze nádor chirurgicky odstranit , nebo zda je příliš pokročilý na to, aby chirurgická léčba byla úspěšná. Toto stanovení lze často provést pouze v době operace.

Obecné pokyny pro provozuschopnost zahrnují:

Léčba

Cholangiokarcinom je považován za nevyléčitelné a rychle smrtelné onemocnění, pokud nelze všechny nádory plně resekovat (chirurgicky vyříznout). Vzhledem k tomu, že provozuschopnost nádoru lze ve většině případů hodnotit pouze během chirurgického zákroku, většina lidí podstoupí průzkumnou operaci, pokud již neexistuje jasný náznak toho, že je nádor nefunkční. Klinika Mayo však zaznamenala významný úspěch v léčbě časné rakoviny žlučovodů s transplantací jater pomocí protokolizovaného přístupu a přísných výběrových kritérií.

Adjuvantní léčba následovaná transplantací jater může hrát roli v léčbě některých neodstranitelných případů. Lokoregionální terapie zahrnující transarteriální chemoembolizaci (TACE), transarteriální radioembolizaci (TARE) a ablační terapie hrají roli v intrahepatálních variantách cholangiokarcinomu, aby zajistily paliaci nebo potenciální léčbu u lidí, kteří nejsou chirurgickými kandidáty.

Adjuvantní chemoterapie a radiační terapie

Pokud lze nádor chirurgicky odstranit, mohou lidé po operaci podstoupit adjuvantní chemoterapii nebo radiační terapii, aby se zvýšila šance na vyléčení. Pokud jsou okraje tkání negativní (tj. Nádor byl zcela vyříznut ), adjuvantní léčba má nejistý přínos. U adjuvantní radiační terapie byly v tomto prostředí hlášeny pozitivní i negativní výsledky a od března 2007 nebyly provedeny žádné prospektivní randomizované kontrolované studie . Zdá se, že adjuvantní chemoterapie je neúčinná u lidí se zcela resekovanými nádory. Role kombinované chemoradioterapie v tomto prostředí je nejasná. Pokud jsou však okraje nádorové tkáně pozitivní, což naznačuje, že nádor nebyl zcela odstraněn chirurgicky, pak se na základě dostupných údajů obecně doporučuje adjuvantní léčba ozařováním a případně chemoterapie.

Léčba pokročilého onemocnění

Většina případů cholangiokarcinomu se projevuje jako neoperovatelné (neresekovatelné) onemocnění, přičemž v takovém případě jsou lidé obvykle léčeni paliativní chemoterapií s radioterapií nebo bez ní . Chemoterapie prokázala v randomizované kontrolované studii zlepšení kvality života a prodloužení přežití u lidí s neoperovatelným cholangiokarcinomem. Neexistuje jediný chemoterapeutický režim, který by se používal univerzálně, a je-li to možné, je často doporučován zápis do klinických studií . Chemoterapeutická činidla používaná k léčbě cholangiokarcinomu zahrnují 5-fluorouracil s leucovorinem , gemcitabin jako jediný prostředek nebo gemcitabin plus cisplatina , irinotekan nebo kapecitabin . Malá pilotní studie naznačila možné těžit z tyrosinkinázy inhibitor erlotinib u lidí s pokročilým cholangiokarcinomem. Zdá se, že radiační terapie prodlužuje přežití u lidí s resekovaným extrahepatálním cholangiokarcinomem a zdá se, že několik zpráv o jejím použití u neresekovatelného cholangiokarcinomu vykazuje lepší přežití, ale jejich počet je malý.

Infigratinib (Truseltiq) je inhibitorem tyrosinkinázy z fibroblastů receptoru růstového faktoru (FGFR), který byl schválen pro lékařské použití ve Spojených státech v květnu 2021. To je uvedeno pro léčbu lidí s dříve léčených lokálně pokročilým nebo metastazujícím cholangiokarcinom přechovávání FGFR2 fúze nebo přeskupení.

Prognóza

Chirurgická resekce nabízí jedinou možnou šanci na vyléčení cholangiokarcinomu. U neresekovatelných případů je pětiletá míra přežití 0%, pokud je onemocnění nefunkční, protože distální lymfatické uzliny vykazují metastázy, a obecně méně než 5%. Celková průměrná doba přežití je u lidí s metastatickým onemocněním méně než 6 měsíců.

U chirurgických případů se šance na vyléčení liší v závislosti na umístění nádoru a na tom, zda lze nádor zcela nebo jen částečně odstranit. Distální cholangiokarcinomy (ty, které vznikají ze společného žlučovodu ) se obvykle léčí chirurgicky pomocí Whippleova postupu ; míra dlouhodobého přežití se pohybuje v rozmezí 15–25%, ačkoli jedna série uváděla pětileté přežití 54% u lidí bez postižení lymfatických uzlin . Intrahepatální cholangiokarcinomy (ty, které vznikají ze žlučovodů v játrech ) se obvykle léčí částečnou hepatektomií . Různé série uvádějí odhady přežití po operaci v rozmezí od 22–66%; výsledek může záviset na postižení lymfatických uzlin a úplnosti operace. Perihilární cholangiokarcinomy (ty, které se vyskytují v blízkosti místa, kde žlučové cesty opouštějí játra) jsou nejméně pravděpodobně funkční. Pokud je chirurgický zákrok možný, obvykle se k nim přistupuje agresivně, často včetně odstranění žlučníku a potenciálně části jater. U pacientů s operabilními perihilárními tumory se uváděné pětileté přežití pohybuje v rozmezí 20–50%.

Prognóza může být horší pro lidi s primární sklerozující cholangitis, kteří vyvíjejí cholangiokarcinomem, pravděpodobně proto, že rakovina není detekován, dokud je to pokročilé. Některé důkazy naznačují, že výsledky se mohou zlepšit agresivnějšími chirurgickými přístupy a adjuvantní terapií .

Epidemiologie

Věkově standardizovaná úmrtnost na intrahepatický (IC) a extrahepatický (EC) cholangiokarcinom pro muže a ženy podle zemí.
Země IC (muži / ženy) EC (muži / ženy)
USA 0,60 / 0,43 0,70 / 0,87
Japonsko 0,23 / 0,10 5,87 / 5,20
Austrálie 0,70 / 0,53 0,90 / 1,23
Anglie / Wales 0,83 / 0,63 0,43 / 0,60
Skotsko 1,17 / 1,00 0,60 / 0,73
Francie 0,27 / 0,20 1,20 / 1,37
Itálie 0,13 / 0,13 2,10 / 2,60
Typy jaterních nádorů podle relativního výskytu u dospělých ve Spojených státech s cholangiokarcinomem vpravo nahoře.

Cholangiokarcinom je relativně vzácná forma rakoviny; každý rok je ve Spojených státech diagnostikováno přibližně 2 000 až 3 000 nových případů, což znamená roční výskyt 1–2 případů na 100 000 lidí. Série pitev hlásily prevalenci 0,01% až 0,46%. V Asii je vyšší prevalence cholangiokarcinomu, která se připisuje endemickému chronickému napadení parazity. Výskyt cholangiokarcinomu se zvyšuje s věkem a onemocnění je o něco častější u mužů než u žen (pravděpodobně kvůli vyšší míře primární sklerotizující cholangitidy , hlavního rizikového faktoru, u mužů). Prevalence cholangiokarcinomu u lidí s primární sklerotizující cholangitidou může být na základě pitevních studií až 30%.

Několik studií dokumentovalo stálý nárůst výskytu intrahepatálního cholangiokarcinomu; nárůst byl zaznamenán v Severní Americe, Evropě, Asii a Austrálii. Důvody pro rostoucí výskyt cholangiokarcinomu jsou nejasné; zdokonalené diagnostické metody mohou být částečně zodpovědné, ale v tomto časovém rámci se rovněž zvyšuje prevalence potenciálních rizikových faktorů pro cholangiokarcinom, jako je infekce HIV.

Poznámky

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje