Mozková smrt - Brain death
Mozková smrt je úplná ztráta mozkových funkcí , včetně nedobrovolné činnosti nezbytné k udržení života. Liší se od trvalého vegetativního stavu , ve kterém je člověk naživu a některé autonomní funkce zůstávají. Je také odlišný od běžného kómatu , ať už vyvolaného lékařsky nebo způsobeného zraněním a/nebo nemocí, i když je velmi hluboký, pokud zůstane nějaká mozková a tělesná aktivita a funkce; a také to není totéž jako syndrom uzamčeného stavu . Diferenciální diagnóza může lékařsky rozlišit tyto různé podmínky.
Mozková smrt je v mnoha jurisdikcích používána jako indikátor legální smrti , ale je definována nekonzistentně a často zmatená veřejností. Různé části mozku mohou fungovat, i když ostatní již nefungují, a termín „mozková smrt“ se používá k označení různých kombinací. Přestože například jeden hlavní lékařský slovník považuje „mozkovou smrt“ za synonymum pro „mozkovou smrt“ (smrt mozku ), systém americké národní knihovny lékařských lékařských oborových nadpisů (MeSH) definuje mozkovou smrt jako zahrnující mozkový kmen . Rozdíly jsou lékařsky významné, protože například u někoho s mrtvým mozkem, ale živým mozkovým kmenem může spontánní dýchání pokračovat bez pomoci, zatímco u smrti celého mozku (což zahrnuje smrt mozkového kmene ) by ventilaci udržovalo pouze vybavení na podporu života . V některých zemích mohou pacienti klasifikovaní jako mozkově mrtví legálně nechat své orgány chirurgicky odebrat za účelem dárcovství orgánů .
Medicolegální historie
Rozdíly v operačních definicích smrti mají zjevné lékařsko -právní důsledky (v lékařské jurisprudenci a lékařském právu ). Právnická i lékařská komunita tradičně určovaly smrt trvalým koncem určitých tělesných funkcí v klinické smrti , zejména dýchání a srdeční tep . S rostoucí schopností lékařské komunity resuscitovat lidi bez dýchání, srdečního tepu nebo jiných vnějších známek života, vyvstala potřeba další definice smrti, což vyvolávalo otázky legální smrti . To získalo větší naléhavost s rozšířeným používáním zařízení na podporu života a rostoucími schopnostmi a poptávkou po transplantacích orgánů .
Od šedesátých let minulého století byly zákony upravující určování smrti implementovány ve všech zemích, které mají aktivní programy transplantací orgánů. První evropskou zemí, která přijala mozkovou smrt jako právní definice (nebo ukazatelem) smrti byla ve Finsku v roce 1971, zatímco ve Spojených státech , stav Kansasu byl přijat podobný zákon dříve.
Ad hoc výbor na Harvard Medical School zveřejnila zprávu stěžejní 1968 k definování nevratné koma . Harvardská kritéria postupně získala konsensus ohledně toho, čemu se dnes říká mozková smrt. V důsledku případu Karen Ann Quinlan z roku 1976 se státní zákonodárci ve Spojených státech přestali snažit akceptovat mozkovou smrt jako přijatelnou indikaci smrti. V roce 1981 vydala prezidentská komise průlomovou zprávu s názvem Definování smrti: lékařské, právní a etické problémy při určování smrti , která odmítla přístup „vyššího mozku“ ke smrti ve prospěch definice „celého mozku“. Tato zpráva byla základem pro zákon o jednotném určení smrti , protože byl přijat ve třiceti devíti státech. Právní i lékařské komunity v USA dnes používají „mozkovou smrt“ jako legální definici smrti, která umožňuje, aby byla osoba prohlášena za legálně mrtvou, i když vybavení podporující život udržuje metabolické procesy těla .
Ve Spojeném království Královská vysoká škola lékařů informovala v roce 1995 a upustila od tvrzení z roku 1979, že testy publikované v roce 1976 postačovaly k diagnostice mozkové smrti a navrhovaly novou definici smrti založenou na nevratné ztrátě samotné funkce mozkového kmene. Tato nová definice, nevratná ztráta kapacity pro vědomí a spontánní dýchání a v podstatě nezměněné testy z roku 1976, které tento stav potvrdily, byly přijaty jako základ potvrzení o úmrtí pro účely transplantace orgánů v následujících kodexech praxe. Australská a novozélandská společnost intenzivní péče (ANZICS) uvádí, že „stanovení mozkové smrti vyžaduje, aby v klinickém prostředí, kde jsou tyto nálezy, došlo k nereagujícímu kómatu, absenci reflexů mozkových kmenů a absenci funkce respiračního centra“ ireverzibilní. Zejména musí existovat jednoznačný klinický nebo neuro-zobrazovací důkaz akutní mozkové patologie (např. traumatické poranění mozku, intrakraniální krvácení, hypoxická encefalopatie) v souladu s nevratnou ztrátou neurologické funkce. “ V Brazílii Federální rada medicíny v roce 2017 revidovala své předpisy, včetně „požadavku, aby pacient splnil konkrétní fyziologické předpoklady a aby lékař před zahájením postupů diagnostiky smrti mozku a provedení doplňkových testů poskytl pacientovi optimalizovanou péči. , stejně jako potřeba specifického školení pro lékaře, kteří stanoví tuto diagnózu. “
V roce 2020 publikovala mezinárodní skupina odborníků, World Brain Death Project, pokyn, který „poskytuje doporučení pro minimální klinické standardy pro určování mozkové smrti/smrti podle neurologických kritérií (BD/DNC) u dospělých a dětí s jasnými pokyny pro různé klinické okolnosti. Doporučení mají širokou mezinárodní podporu a mohou sloužit jako vodítko pro profesionální společnosti a země při revizi nebo vývoji protokolů a postupů pro určování mozkové smrti/smrti podle neurologických kritérií, což vede k větší konzistenci v rámci zemí i mezi nimi. “
Lékařská kritéria
Přirozené pohyby, známé také jako Lazarovo znamení nebo Lazarův reflex, se mohou vyskytnout u člověka s mrtvým mozkem, jehož orgány byly udržovány ve funkci díky podpoře života. Živé buňky, které mohou způsobit tyto pohyby, nejsou živé buňky z mozku nebo mozkového kmene; tyto buňky pocházejí z míchy. Někdy mohou tyto pohyby těla způsobit falešnou naději pro členy rodiny.
Fyzicky mrtvý jedinec nemá při fyzickém vyšetření žádné klinické důkazy o funkci mozku . To nezahrnuje žádnou reakci na bolest a žádné reflexy hlavového nervu . Mezi reflexy patří pupilární reakce (fixní zornice), okulocefalický reflex , rohovkový reflex , žádná reakce na kalorický reflexní test a žádné spontánní dýchání .
Mozkovou smrt je někdy obtížné odlišit od jiných zdravotních stavů, jako je předávkování barbituráty , intoxikace alkoholem , sedativní předávkování, hypotermie , hypoglykémie , kóma a chronické vegetativní stavy . Někteří pacienti v kómatu se mohou zotavit do úrovně pre-koma nebo téměř před komatem a někteří pacienti s těžkou ireverzibilní neurologickou dysfunkcí si přesto zachovají některé nižší mozkové funkce, jako je spontánní dýchání, a to navzdory ztrátám funkce kůry i mozkového kmene. To je případ anencefalie .
Elektrická aktivita mozku se může zcela zastavit nebo klesnout na tak nízkou úroveň, že ji u většiny zařízení nelze zjistit. EEG tedy bude plochá, i když to je někdy také pozorovány během hluboké narkóze nebo srdeční zástavě . Ačkoli ve Spojených státech není vyžadován plochý EEG test k potvrzení smrti, má se za to, že má potvrzující hodnotu. Ve Velké Británii to není považováno za hodnotné, protože jakákoli pokračující aktivita, kterou by mohla odhalit v částech mozku nad mozkovým kmenem, je považována za irelevantní pro diagnostiku smrti podle kritérií kodexu.
Diagnóza mozkové smrti je často vyžadována velmi přísně, aby se zajistilo, že stav je nevratný. Právní kritéria se liší, ale obecně vyžadují neurologické vyšetření dvěma nezávislými lékaři. Zkoušky musí prokázat úplnou a nevratnou nepřítomnost funkce mozku (funkce mozkového kmene ve Velké Británii) a mohou zahrnovat dvě izoelektrická (plochá) EEG s 24hodinovým odstupem (méně v jiných zemích, kde se uznává, že pokud je příčinou dysfunkce jasné fyzické trauma, na stanovení nevratnosti není třeba tak dlouho čekat). Pokud má být diagnóza stanovena podle kritérií EEG, měl by mít pacient normální teplotu a neměl by mít léky, které by mohly potlačit mozkovou aktivitu.
Při dalších vyšetřeních je také nutné zvážit radionuklidový sken průtoku krve mozkem, který ukazuje úplnou absenci intrakraniálního průtoku krve - dočasný otok mozku, zejména během prvních 72 hodin, může vést k falešně pozitivnímu testu u pacienta, který se může zotavit více času.
K provedení diagnózy není nutná ani CT angiografie, ani dostatečný test.
Potvrzovací testování je nutné pouze do věku 1 roku. U dětí a dospělých je testování nepovinné. Mezi další situace, které mohou vyžadovat potvrzovací testování, patří těžké poranění obličeje, kde bude obtížné stanovit reflexy mozkového kmene, již existující abnormality zornice a pacienti s těžkou spánkovou apnoe a/nebo plicním onemocněním. Mezi potvrzující testy patří: mozková angiografie, elektroencefalografie, transkraniální dopplerovská ultrasonografie a mozková scintigrafie (technecium Tc 99m exametazime). Mozková angiografie je považována za nejcitlivější potvrzující test při určování mozkové smrti.
Dárcovství orgánů
Zatímco diagnóza mozkové smrti se stala uznávanou jako základ pro certifikaci smrti pro právní účely, je to velmi odlišný stav od biologické smrti - stav všeobecně uznávaný a chápaný jako smrt. Pokračující funkce životně důležitých orgánů v tělech diagnostikovaných mrtvých mozků, pokud bude pokračovat mechanická ventilace a další opatření na podporu života, poskytuje optimální příležitosti k jejich transplantaci.
Když se k podpoře těla dárce orgánu s mrtvým mozkem, který čeká na transplantaci orgánu příjemci orgánu, používá mechanická ventilace, je datum úmrtí dárce uvedeno jako datum, kdy byla diagnostikována mozková smrt.
V některých zemích (například ve Španělsku , Finsku , Walesu , Portugalsku a Francii ) je po diagnostikování úmrtí podle zákonem přijatých kritérií každý automaticky dárcem orgánů, přestože některé jurisdikce (například Singapur , Španělsko , Wales , Francie , Česká republika) , Polsko a Portugalsko ) umožňují odhlášení ze systému. Jinde může být pro darování orgánů vyžadován souhlas rodinných příslušníků nebo blízkých příbuzných. Na Novém Zélandu , v Austrálii , ve Spojeném království (kromě Walesu ) a ve většině států v USA jsou řidiči na základě žádosti dotázáni, zda si přejí být registrováni jako dárci orgánů.
Ve Spojených státech, pokud je pacient na pokraji smrti nebo v jeho blízkosti, musí nemocnice o podrobnostech informovat určenou organizaci pro odběr orgánů (OPO) a během hodnocení vhodnosti pacienta jako dárce pacienta udržovat. OPO vyhledává, zda je zesnulý registrován jako dárce, což slouží jako zákonný souhlas; pokud zesnulý nezaregistroval nebo jinak nezaznamenal souhlas (např. na řidičském průkazu) e, OPO požádá nejbližšího příbuzného o autorizaci. Pacient je držen na podpěře ventilátoru, dokud nejsou orgány chirurgicky odstraněny. Pokud pacient v předběžné směrnici o zdravotní péči uvedl, že si nepřeje podstoupit mechanickou ventilaci, nebo uvedl příkaz k resuscitaci a pacient také uvedl, že si přeje darovat své orgány, některé životně důležité orgány, jako je srdce a plíce nemusí být možné obnovit.
Demografie
- Spojené státy
V roce 2019 bylo ve Spojených státech registrováno více než 3 000 dětských úmrtí na mozek, přičemž na dětských jednotkách intenzivní péče (PICU) zemřelo více než 15 344 lidí . Podle národní studie „hodnocení mozkové smrti se provádí jen zřídka, dokonce i na velkých PICU“.
Viz také
Reference
externí odkazy
| Klasifikace |
|---|