Let British Airtours 28M - British Airtours Flight 28M
.jpg) Letoun zahrnoval G-BGJL, Boeing 737-236 Advanced , pojmenovaný River Ornin
| |
| Nehoda | |
|---|---|
| datum | 22. srpna 1985, 07:13 BST |
| souhrn | Požár na zemi způsobený nedobytnou poruchou motoru |
| Stránky |
Letiště Manchester Manchester , Anglie 53 ° 21'4 '' N 2 ° 16'54 '' W / 53.35111°N 2.28167°W Souřadnice : 53 ° 21'4 '' N 2 ° 16'54 '' W / 53.35111°N 2.28167°W |
| Letadlo | |
| Typ letadla | Boeing 737-236 Advanced |
| Název letadla | River Orrin (dříve Stehlík ) |
| Operátor | British Airtours |
| Let IATA č. | KT328 |
| Let ICAO č. | BKT328 |
| Volací znak | BEATOURS 28M |
| Registrace | G-BGJL |
| Původ letu | Letiště Manchester |
| Destinace | Mezinárodní letiště Korfu |
| Obyvatelé | 137 |
| Cestující | 131 |
| Osádka | 6 |
| Úmrtí | 55 (54 na místě, 1 následně v nemocnici (53 cestujících, 2 posádky) ) |
| Zranění | 15 (vážný) |
| Přeživší | 82 |
British Airtours Flight 28M (také známý jako Flight 328 ) byl mezinárodní lety pro cestující, který vznítil před vzletem na letiště v Manchesteru , Anglie dne 22. srpna 1985 se ztrátou 55 životů. Bylo na cestě na mezinárodní letiště Korfu v Řecku.
Letoun, Boeing 737-236 registrovaný G-BGJL, dříve pojmenovaný „Goldfinch“, ale v době nehody s názvem „River Orrin“, letěl British Airtours , stoprocentní dceřiná společnost British Airways . Na manifestu bylo 131 cestujících a šest členů posádky . Během vzletu se ozvalo hlasité bouchnutí a vzlet byl přerušen. Při poruše motoru došlo k požáru a kapitán nařídil evakuaci. Přeživších bylo 82; většina úmrtí byla způsobena vdechováním kouře, nikoli popáleninami.
Letecký analytik řekl, že nehoda byla „rozhodujícím momentem v historii civilního letectví“, protože přinesla celopodnikové změny v uspořádání sedadel poblíž nouzových východů, protipožárních potahů sedadel, podlahového osvětlení, ohnivzdorných stěnových a stropních panelů , více hasicích přístrojů a jasnější pravidla evakuace.
Nehoda
Pokus o vzlet
Letová posádka, kapitán Peter Terrington (39) a první důstojník Brian Love (52), byli zkušení piloti s 8 441 a 12 277 letovými hodinami (včetně 1 276 a 345 hodin na Boeingu 737). V 07:13 BST (06:13 UTC ), na dráze 24 na mezinárodním letišti v Manchesteru během fáze vzletu, piloti uslyšeli hlasité dunění přicházející zpod letadla. V domnění, že praskla pneumatika , kapitán nařídil opuštěný vzlet a poté aktivoval obraceče tahu . První důstojník, který měl v té době letadlo pod kontrolou, přibližně na pět sekund použil „tvrdé“ brzdění. Kapitán, znepokojený prasklou pneumatikou, nařídil prvnímu důstojníkovi, aby používal méně brzdění kol, což bylo provedeno. Varování před ohněm zaznělo v pilotní kabině devět sekund poté, co bylo slyšet rachot (asi 36 sekund před zastavením letadla). O deset sekund později správce věže potvrdil: „Správně, je tu velký požár“. Dvacet pět sekund poté, co byl slyšet rachot (asi 20 sekund před zastavením letadla), navrhl správce věže evakuaci cestujících na pravou stranu. Ovladač věže aktivoval sirénu požárního poplachu na letišti v okamžiku, kdy poprvé uviděl kouř vycházející z letadla, ale hasiči pracující pro letištní požární službu slyšeli „prásk“ a sami kouř a oheň viděli a již zahájili reakci na jejich vlastní.
Evakuace vpřed
Letoun odbočil z přistávací dráhy na krátkou pojezdovou dráhu zvanou odkaz „D“ a zastavil směrem k severozápadu. Evakuační úsilí začalo okamžitě, ale došlo k několika obtížím. Purser, který byl starší letuškou posádky , se pokusil otevřít pravé přední výstupní dveře asi deset sekund předtím, než se letadlo zastavilo, ale zaseklo se to kvůli konstrukční chybě v nouzovém posuvném systému a pokusy o jeho otevření upustil. Asi po 25 sekundách správce otevřel levé přední dveře a úspěšně nasadil únikovou skluzavku . V této době dorazily první dvě hasičské vozy . Jeden začal sprchovat trup a otevřené dveře pěnou, aby se oheň nerozšířil ke dveřím a skluzu při evakuaci cestujících, a zajistit chlazení, které ochrání cestující stále uvnitř.
Když dorazil druhý hasičský vůz, první se soustředil na hořící tryskové palivo a levý motor. Druhý stříkal pěnu na trup a otevřené dveře. Během této doby „letuška č. 4“, Joanna Toffová, držela cestující mimo prostor přední kuchyně, aby měl jasnější čas otevřít dveře. Když se otevřely levé boční dveře, vystupující cestující se zasekli v úzkém průchodu širokém 57 cm (22,5 palce) mezi oběma přepážkami vpřed. Toffová tělesně vytáhla pasažéry jeden po druhém, dokud neodstranila zácpu. Mezitím pokladník pokračoval v práci na pravých předních dveřích a úspěšně otevřel dveře úplně a rozvinul únikovou skluzavku asi jednu minutu poté, co se letadlo zastavilo. Šestnáct cestujících a Toff unikli levými předními dveřmi, z nichž jeden byl v bezvědomí a Toff ji vytáhl ven. Purser a 34 cestujících utekli pravými předními dveřmi.
Přemisťování evakuace
Více obtíží se vyskytlo u výjezdů při přetáčení . Levý výklopný východ byl zablokován kouřem a plameny. Cestující sedící u pravého výklopného východu měl potíže pochopit, jak ovládat poklop. V té době neexistoval požadavek, aby cestující ve výstupní řadě dostali instruktáž, jak a kdy otevřít poklop. Jakmile byl 22 kg (48 lb) poklop uvolněn, spadl dovnitř na spolujezdce sedícího vedle něj a uvěznil ji. Dva cestující zvedli poklop a posadili ho na sedadlo v další řadě dozadu, takže východ byl k dispozici pro použití 45 sekund poté, co se letadlo zastavilo. Jakmile byl poklop odstraněn, cestující se stále setkávali s obtížemi při příjezdu a použití tohoto východu. Sedadla ve výstupní řadě umožňovala projít pouze 27 cm (10,5 palce), loketní opěrky mezi těmito sedadly zůstaly dole a východ byl přímo nad sedadlem, což vyžadovalo od cestujících nešikovné manévrování k útěku. Cestující v zadní části letadla zpanikařili jako kouř a nakonec plameny zaplnily horkou kabinu přibližně ve stejnou dobu, kdy byl otevřen pravý výklopný východ. Cestující se plazili přes opěradla sedadel, aby se dostali k pravému východu a dvěma předním východům; někteří přeživší řekli vyšetřovatelům, že ulička byla zablokována těly.
To způsobilo zaseknutí u všech východů a sedadlo, nad nímž byl umístěn otočný východ, selhalo takovým způsobem, že se opěradlo sedadla zhroutilo dopředu, což způsobilo další překážku. Muž, který seděl v 16C, byl nalezen mrtvý ležet přes tento východ a vyšetřovatelé si nebyli jisti, zda ho pád opěradla sedadla nezachytil. Čtrnáct-letý chlapec byl nalezen ležící na vrcholu muže od 16C sedadla hasiči 5 1 / 2 minuty poté, co letoun se zastavil. Byl naživu a utrpěl jen povrchní popáleniny rukou. Byl posledním z 27 přeživších, kteří unikli tímto východem, a poslední evakuovaný, který nehodu přežil. Většina z 38 těl byla nalezena seskupená kolem východu. Tento výstup byl prvním východem, který bylo k dispozici 76 cestujícím sedícím za ním nebo dokonce s ním, a nejbližším východem pro 100 cestujících.
Požár a ztráta zadních východů
Palivo se rozlévalo z levého křídla od chvíle, kdy byl slyšet první hlasitý zvuk. Když letadlo začalo na dráze zpomalovat, palivo se vznítilo při kontaktu s plameny z otvoru ve spalovací komoře motoru. Když se letoun zastavil, palivo stále uniklo z otvoru 270 cm 2 (42 čtverečních palců ) rychlostí 450 - 680 litrů za minutu (98 - 149 imperiálních galonů, 118 - 179 amerických galonů), čímž živilo rostoucí oheň. Zhruba do této doby už oheň pronikl kůží letadla ze slitiny hliníku pod úroveň podlahy v prostoru pro cestující. AAIB odhadoval, že trvalo pět sekund před a třináct sekund poté, co letadlo zastavilo oheň, aby proniklo pokožkou trupu. Cestující sedící na levé straně uličky a směrem dozadu cítili z ohně intenzivní sálavé teplo a velmi netrpělivě unikli, mnozí z nich stáli a pohybovali se do uliček, zatímco se letadlo pohybovalo.
Když letoun zahájil pravou cestu, vypnul dráhu, přibližně 10 sekund před zastavením, jedna ze dvou letušek v zadní části letadla, pravděpodobně letuška č. 3, otevřela pravé zadní dveře a nasadila nouzový padák, ale ne jeden utekl těmito dveřmi, protože je blokoval kouř a plameny. Když se letadlo zastavilo, bylo otočeno k severozápadu a od západu foukal slabý vítr 6–7 kn (7–8 mph; 11–13 km/h), nesoucí hustý kouř a občas plameny, dovnitř těmi dveřmi. Když se dveře poprvé otevřely, letadlo směřovalo do větru a východ byl jasný. Když se otevřely levé přední dveře, vytvořilo to proudění vzduchu z přední části letadla dozadu a ven pravými zadními dveřmi, které pravděpodobně obsahovaly kouř do zadní části letadla. Když byl otevřen pravý výklopný východ a pravý přední výjezd, tento tok se ztratil a celá kabina se rychle zaplnila kouřem. Levý zadní východ zůstal zavřený.
Oheň pronikl do zadní části kabiny pro cestující podlahou a podél levé stěny do jedné minuty od zastavení letadla. Vyšetřovatelé nehod uvedli, že toto rychlé proniknutí ohně do kabiny se zdálo "v rozporu s očekáváními odvětví letecké dopravy" pro tento typ požáru, který v té době očekával evakuaci jedné až tří minut, než bude požár " v pozici přímo ohrožovat cestující “.
Když hasiči zjistili, že už žádný cestující neopustí letadlo bez pomoci, vstoupili do kabiny pro cestující s požárními hadicemi a pokusili se uhasit požár uvnitř letadla, ale boj s ohněm uvnitř letadla se stal marným a nebezpečným. Jeden hasič se lehce zranil, když ho výbuch vyhodil ze dveří a dolů na asfalt. Příčina výbuchu nebyla stanovena, ale existuje podezření na přetlak vyvolaný teplem a prasknutí aerosolové spreje nebo terapeutického kyslíkového válce.
Ztráty
Toxický kouř a požár způsobily smrt 53 cestujících a dvou palubních průvodčích, z toho 48 v důsledku vdechnutí kouře . Sedmdesát osm cestujících a čtyři členové posádky unikli, přičemž 15 lidí utrpělo vážná zranění. Jednoho pasažéra, muže zachráněného 33 minut po začátku požáru, našli v bezvědomí v uličce, ale o šest dní později v nemocnici zemřel na zranění plic a následný zápal plic.
Příčiny
Ve zprávě AAIB ( Air Accidents Investigation Branch ) je uvedena příčina nehody a samostatná příčina úmrtí, jakož i čtyři faktory, které přispívají.
Nehoda
Následné vyšetřování incidentu sdělilo, že praskla plechovka spalovací komory č. 9 na přístavním motoru a část plechovky byla násilně vysunuta do přístupového panelu podpěrné palivové nádrže. Panel byl rozbitý a palivo se tak mohlo rozlít na horké spaliny z motoru. Výsledný požár se vyvinul katastroficky, především kvůli orientaci letadla a ohni větru, „přestože byl vítr slabý“.
Úmrtí
AAIB dospěl k závěru, že „hlavní příčinou úmrtí byla rychlá pracovní neschopnost způsobená vdechováním husté toxické/dráždivé kouřové atmosféry v kabině, zhoršená zpožděním evakuace způsobeným poruchou předních pravých dveří a omezeným přístupem k východům“.
Přispívající faktory
AAIB uvedla jako hlavní přispívající faktory následující:
- Zranitelnost přístupových panelů křídelních tanků při nárazu
- Absence jakéhokoli účinného opatření pro hašení velkých požárů v kabině letadla
- Zranitelnost trupu letadla vůči vnější palbě
- Extrémně toxická povaha emisí z hořících vnitřních materiálů.
Předchozí oprava motoru
Záznamy ukázaly, že dotyčný motor, Pratt & Whitney JT8D -15, zažil předchozí praskliny na spalovací komoře č. 9, která byla v roce 1983 opravena fúzním svařováním. Oprava nezahrnovala tepelné zpracování roztokem , což byl požadovaný postup pro tento typ opravy. AAIB vyhodnotil protichůdné důkazy o vlivu tepelného zpracování v roztoku a „usoudil, že by to nemělo významný vliv na únavovou životnost plechovky“. Obvodové hrany přerušené přední části č. 9 se mohou shodovat s některými prasklinami, které byly během této opravy svařeny. Část zlomeniny byla v oblastech, kde v době opravy nebylo vidět praskání a okraje zlomeniny byly během poruchy a následného požáru vážně poškozeny. AAIB proto nemohl vyvodit závěr, zda kvalita opravy způsobila nebo přispěla k nehodě.
Následky a vzpomínka
Úřad pro civilní letectví byl kritizován za to, že dříve neimplementoval přísné bezpečnostní předpisy.
Rychlé proniknutí ohně do trupu a uspořádání letadla narušilo evakuaci cestujících, přičemž konkrétním problémem se staly oblasti, jako je oblast přední kuchyně . 48 z těch, kteří nemohli uniknout, 48 zemřelo v důsledku pracovní neschopnosti a následně smrtelného vdechnutí toxického plynu a kouře, někteří velmi blízko východů, přičemž šest zemřelo na popáleniny. Rovněž bylo zkoumáno použití kouřových digestoří nebo zamlžovacích systémů.
Tragédie pronásledovala kapitána Petera Terringtona, který po zbytek života bojoval s vinou přeživší a o nehodě diskutoval se svou rodinou „téměř každý den“. Podle jeho manželky Joan byl „úplně zdrcen, že cestující přišli o život“, a vždy se ptal, zda měl udělat víc. V 52 letech odešel do důchodu, po 32 letech jako pilot se stal poradcem starších lidí, kteří se potýkali s depresí a osamělostí. Neustále se zúčastňoval každoročních pietních aktů na letišti v Manchesteru za oběti letu, přičemž měl obavy, že všechna ponaučení z nehody byla plně implementována do praxe. Terrington s diagnostikovanou Parkinsonovou nemocí v pozdějších letech zemřel v únoru 2016 ve věku 70 let po krátké nemoci.
V srpnu 2018 byl poblíž místa nehody odhalen 5 m vysoký (16 stop) památník připomínající oběti.
Ocenění
Přeživší palubní průvodčí, Arthur Bradbury a Joanna Toff, a dva členové hasičské služby na letišti v Manchesteru , hasič Samuel Lyttle a hasič Eric Arthur Westwood, byli všichni vyznamenáni medailí královny za chrabrost a dvěma letuškami, které zemřely, Sharon Ford a Jacqui Urbanski, obdržel stejnou cenu posmrtně . Jejich souhrnná citace je uvedena v souhrnu:
„Pan Bradbury, slečna Fordová, slečna Toffová a paní Urbanski projevili chlad, mimořádnou odvahu a oddanost povinnosti. Zůstali na svých stanovištích a zachránili mnoho životů. Hasiči Lyttle a Westwood také projevovali vynikající statečnost a lhostejnost k vlastní bezpečnosti, když namontovali křídlo, aby zachránili cestující. “
Vzhled v médiích
Nehoda byla předmětem vyšetřování World in Action z roku 1985 .
V roce 2010 byla tato nehoda rekonstruována pro epizodu Mayday ( Air Crash Investigation ) v sezóně 9 s názvem „ Panic on the Runway “ nebo „Manchester Runway Disaster“, zobrazující počítačové simulace incidentu, jakož i rozhovory s kapitánem Terringtonem, přeživšími a vyšetřovatelé leteckých nehod.
Viz také
Podobné akce
- Korean Air Flight 2708
- Emirates Flight 521
- Let British Airways 2276
- Aeroflot Flight 1492
- Let American Airlines 383 (2016)
- Let Delta Air Lines 1288
- Let Pacific Western Airlines 501
Poznámky
Reference
Citace
Bibliografie
- Faith, Nicholas (1998). Black Box: The Final Investigations . Spojené království: Boxtree. s. 80–90. ISBN 0-7522-2118-3.
externí odkazy
| Externí obrázek | |
|---|---|
 Fotografie G-BGJL ve svém starším barevném schématu s názvem Goldfinch (Airliners.net)
|
- Zpráva č.: 8/1988. Zpráva o nehodě společnosti Boeing 737-236, G-BGJL, na letišti v Manchesteru dne 22. srpna 1985 ( pobočka pro vyšetřování leteckých nehod ).
- Parry, Gareth, Tom Sharratt a Harold Jackson. 54 zabitých, když Boeing vzplál , Guardian . Pátek 23. srpna 1985. - novinka v době nehody.