Mozkový zkrat - Cerebral shunt
| Mozkový zkrat | |
|---|---|
 Schéma typického zkratu mozku
| |
| Pletivo | D002557 |
Mozkové zkraty se běžně používají k léčbě hydrocefalu , otoku mozku v důsledku nadměrného hromadění mozkomíšního moku (CSF) . Pokud ponecháte nekontrolovanou mozkovou tekutinu, může se hromadit, což vede ke zvýšení intrakraniálního tlaku (ICP), což může vést k intrakraniálnímu hematomu , edému mozku , rozdrcené mozkové tkáni nebo herniaci . Mozkový zkrat lze použít ke zmírnění nebo prevenci těchto problémů u pacientů, kteří trpí hydrocefalom nebo jinými souvisejícími chorobami.
Shunty mohou mít různé formy, ale většina z nich sestává z pouzdra ventilu spojeného s katetrem, jehož konec je obvykle umístěn v peritoneální dutině . Hlavní rozdíly mezi bočníky jsou obvykle v materiálech použitých k jejich konstrukci, použitých typech ventilů (pokud existují) a v tom, zda je ventil programovatelný nebo ne.
Popis
Typy ventilů
| Typ ventilu | Popis |
|---|---|
| Delta | Navrženo tak, aby se zabránilo přeplnění. Zůstává zavřený, dokud ICP nedosáhne předem stanovené úrovně. Listy odsunul komory větší než non-odsunul komor . |
| Středotlaký válcový | Může vést k nerovnoměrnému odtoku komor. |
| Nulsen a Spitz | Obsahuje dvě jednotky s kulovým ventilem spojené pružinou. Nemá nastavitelné nastavení tlaku. První sériově vyráběný ventil používaný k léčbě hydrocefalu v roce 1956. |
| Spitz-Holter | Používá silikonové štěrbiny, aby se zabránilo mechanickému selhání. |
| Anti-sifon | Zabraňuje nadměrnému odtoku tím, že brání sifonovému efektu . Zařízení se zavře, když se tlak ve ventilu stane záporným vzhledem k okolnímu tlaku. Zabraňuje předávkování, ke kterému může dojít, když pacient sedí, stojí nebo rychle mění držení těla. |
| Sigma | Ventil Sigma pracuje na mechanismu regulace průtoku, na rozdíl od systému regulace tlaku ostatních ventilů. Zařízení může regulovat změny toku CSF, aniž by byl naprogramován nebo chirurgicky měněn. První iterace byla zavedena v roce 1987. Ventil fungoval ve třech stupních, aby se zabránilo nadměrnému a pod odvodnění. |
Umístění zkratu
Umístění zkratu určuje neurochirurg na základě typu a umístění blokády způsobující hydrocefalus. Všechny mozkové komory jsou kandidáty na posun. Katetr je nejčastěji umístěn v břiše, ale na dalších místech je srdce a plíce. Shunty lze často pojmenovat podle trasy, kterou používá neurochirurg. Distální konec katétru může být umístěn téměř v jakékoli tkáni s dostatečným počtem epiteliálních buněk, které absorbují přicházející CSF. Níže jsou uvedeny některé běžné směrovací plány pro mozkové zkraty.
Frazierův bod
Nachází se na temenní kosti, nad stehem lambdoid. Přesněji 3 až 4 cm laterálně ke střední linii a 6 cm nad inionem. Jedná se o běžné místo pro ventrikulární kanylaci v souvislosti se zavedením ventrikuloperitoneálního zkratu pro léčbu hydrocefalu. Poprvé jej popsal CH Frazier v roce 1928.
Směrovací zkrat
| Trasa | Umístění odtoku tekutiny |
|---|---|
| Ventriculo-peritoneální zkrat (VP zkrat) | Peritoneální dutiny |
| Ventrikuloatriální zkrat (VA zkrat) | Right atrium srdce |
| Ventrikulo-pleurální zkrat (zkrat VPL) | Pleurální dutina |
| Ventriculo-cisternal shunt (VC shunt) | Cisterna magna |
| Ventriculo-subgaleal shunt (SG shunt) | Subgalální prostor |
| Lumbálně-peritoneální zkrat (LP zkrat) | Peritoneální dutiny |
Subgalální zkrat je obvykle dočasné opatření používané u kojenců, kteří jsou příliš malí nebo předčasní na to, aby tolerovali jiné typy zkratů. Chirurg vytvoří kapsu pod epikraniální aponeurózou (subgaleální prostor) a umožní mozkomíšnímu moku odtékat z komor, čímž na pokožce hlavy dítěte vytvoří otok naplněný tekutinou. Tyto zkraty se obvykle převádějí na VP nebo jiné typy zkratů, jakmile je dítě dostatečně velké.
Indikace
Níže je uveden krátký seznam známých komplikací, které mohou vést k hydrocefalu vyžadujícímu posun.
| Diagnostiky | Popis | Incidence |
|---|---|---|
| Vrozený hydrocefalus | Široká škála genetických abnormalit, které by mohly vést k hydrocefalu při narození. | 0,04–0,08% |
| Nádor | Řada různých nádorů může vést k zablokování CSF, pokud se nacházejí v určitých oblastech. Některé z těchto oblastí zahrnují boční nebo třetí komory, zadní jámu a intraspinální nádory. Nádory mohou být maligní nebo benigní. | Neznámý |
| Posthemoragický hydrocefalus | Krvácení do komor mozku, zejména v kojeneckém věku, může vést k zablokování drenáže mozkomíšního moku a způsobit hydrocefalus. | |
| Spina bifida | Konkrétně spina bifida myelomeningocele může způsobit vývoj hydrocefalu, protože mozeček při vývoji Chiariho malformace II zablokuje tok CSF. | 0,125% |
| Vrozená akvaduktální stenóza | Genetická porucha, která může způsobit deformace nervového systému. Vada je obvykle spojena s mentální retardací, unesenými palci a spastickou paraplegií. | 0,003% |
| Kraniosynostóza | Kraniosynostóza nastává, když se stehy lebky zavírají příliš brzy. Výsledkem vícenásobného sešití stehů předtím, než mozek přestane růst, je zvýšení ICP vedoucí k hydrocefalu. | 0,05% |
| Postmeningitický hydrocefalus | Zánět a jizvy způsobené meningitidou mohou inhibovat absorpci CSF. | |
| Dandy -Walkerův syndrom | Pacienti obvykle s cystickou deformita čtvrté komory, hypoplazie z výběžku malého mozku , a rozšířené zadní fossa. Podmínkou je geneticky dědičné onemocnění. | 0,003% |
| Arachnoidální cysta | Vada způsobená tím, že CSF vytvoří kolekci, která je uvězněna v arachnoidních membránách. Výsledná cysta pak může blokovat normální tok CSF z mozku, což má za následek hydrocefalus a další defekty. Nejběžnějšími lokalitami arachnoidální cysty jsou střední fossa a zadní fossa. Nejčastějšími příznaky jsou nevolnost a vertigo. | 0,05% |
| Idiopatická intrakraniální hypertenze | Vzácná neurologická porucha postihující přibližně 1 ze 100 000 lidí, z nichž většinu tvoří ženy v plodném věku. IIH má za následek zvýšený nitrolební tlak a může vést k trvalé ztrátě zraku. | |
| Hydrocefalus normálního tlaku , známý také jako Hakim-Adamsův syndrom | Nadměrný mozkomíšní mok (CSF) se vyskytuje v komorách a při normálním nebo mírně zvýšeném tlaku mozkomíšního moku |
Komplikace
S umístěním zkratu je spojena řada komplikací. Mnoho z těchto komplikací se objevuje v dětství a odezní, jakmile pacient dosáhne dospělosti. Mnoho komplikací pozorovaných u pacientů vyžaduje okamžitou revizi zkratu (nahrazení nebo přeprogramování již existujícího zkratu). Běžné příznaky často připomínají nový nástup hydrocefalu, jako jsou bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, dvojité vidění a změna vědomí. To může mít za následek poškození krátkodobé paměti jedince. Dále byla v pediatrické populaci odhadována míra selhání zkratu 2 roky po implantaci až na 50%.
Infekce
Infekce je běžnou komplikací, která normálně postihuje dětské pacienty, protože si ještě nevybudovali imunitu vůči řadě různých chorob. Normálně se výskyt infekce snižuje s tím, jak pacient stárne a tělo získává imunitu vůči různým infekčním agens. Shuntová infekce je běžným problémem a může se objevit až u 27% pacientů s zkratem. Infekce může vést k dlouhodobým kognitivním vadám, neurologickým problémům a v některých případech ke smrti. Mezi běžné mikrobiální látky pro zkratovou infekci patří Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus a Candida albicans . Mezi další faktory vedoucí k bočníkové infekci patří zkratová inzerce v mladém věku (<6 měsíců) a typ léčeného hydrocefalu. Mezi infekcí a typem zkratu neexistuje silná korelace. Příznaky zkratové infekce jsou velmi podobné symptomům pozorovaným u hydrocefalu, ale mohou také zahrnovat horečku a zvýšené počty bílých krvinek.
Léčba zkratových infekcí
Léčba bočníkové infekce CSF obecně zahrnuje odstranění zkratu a umístění dočasného komorového rezervoáru, dokud není infekce vyřešena. Existují čtyři hlavní metody léčby ventriculoperitoneálních (VP) zkratových infekcí: (1) antibiotika; (2) odstranění infikovaného zkratu s okamžitou výměnou; (3) externalizace zkratu s případnou výměnou; (4) odstranění infikovaného zkratu umístěním externího ventrikulárního drénu (EVD) a případné opětovné vložení bočníku. Poslední metoda je nejlepší s více než 95% úspěšností.
Lékařské ošetření zkratové infekce
Počáteční empirická terapie zkratové infekce CSF by měla zahrnovat široké pokrytí zahrnující gramnegativní aerobní bacily včetně pseudomonas a grampozitivních organismů včetně Staph aureus a koagulázově negativního stafylokoka, jako je kombinace ceftazidimu a vankomycinu. Někteří kliničtí lékaři přidávají buď parenterální nebo intratekální aminoglykosidy, aby zajistili lepší pokrytí pseudomonas, ačkoli účinnost tohoto účinku není v tuto chvíli jasná. Meropenem a aztreonam jsou další možnosti, které jsou účinné proti gramnegativním bakteriálním infekcím.
Chirurgická léčba zkratové infekce
Wong et al. porovnal dvě skupiny: jednu s lékařským ošetřením samotnou a druhou s lékařskou a chirurgickou léčbou současně. Bylo studováno 28 pacientů trpících infekcí po implantaci ventrikuloperitoneálního zkratu po dobu 8 let v jejich neurochirurgickém centru. 17 z těchto pacientů bylo léčeno odstraněním zkratu nebo externalizací a následným odstraněním kromě IV antibiotik, zatímco dalších 11 bylo léčeno pouze IV antibiotiky. Skupina, která dostávala chirurgické odstranění zkratu i antibiotika, vykazovala nižší úmrtnost - 19% oproti 42% (p = 0,231). Navzdory skutečnosti, že tyto výsledky nejsou statisticky významné, Wong et al. navrhnout zvládnutí VP zkratových infekcí chirurgickým i lékařským ošetřením.
Analýza 17 studií publikovaných za posledních 30 let týkajících se dětí s bočníkovými infekcemi CSF odhalila, že léčba odstraněním zkratu a antibiotiky úspěšně vyléčila 88% z 244 infekcí, zatímco samotná antibiotická terapie úspěšně léčila zkratovou infekci CSF pouze u 33% z 230 infekce.
Zatímco typické chirurgické metody léčby VP zkratových infekcí zahrnují odstranění a reimplantaci zkratu, u vybraných pacientů byly úspěšně použity různé typy operací. Steinbok a kol. léčili dva měsíce případ rekurentních zkratových infekcí VP u ekzematického pacienta s ventrikulosubgalealním zkratem, dokud se ekzém zcela nezhojil. Tento typ zkratu jim umožnil vyhnout se oblasti nemocné kůže, která fungovala jako zdroj infekce. Jones a kol. ošetřili 4 pacienty s nekomunikujícím hydrocefalom, kteří utrpěli VP zkratové infekce s odstraněním zkratu a třetí ventrikulostomií. Tito pacienti byli vyléčeni z infekce a nevyžadovali opětné vložení bočníku, což ukazuje účinnost tohoto postupu u těchto typů pacientů.
Obstrukce
Další hlavní příčinou selhání zkratu je zablokování zkratu na proximálním nebo distálním konci. Na proximálním konci může být bočníkový ventil zablokován v důsledku nahromadění přebytečného proteinu v CSF. Extra protein se shromažďuje v místě odvodnění a pomalu ucpává ventil. Shunt se také může zablokovat na distálním konci, pokud je zkrat vytažen z břišní dutiny (v případě zkratů VP) nebo z podobného nahromadění bílkovin. Dalšími příčinami zablokování jsou syndrom předávkování a syndrom štěrbinové komory.
Nad odvodněním
K nadměrné drenáži dochází, pokud zkrat nebyl adekvátně navržen pro konkrétního pacienta. Přečerpání může vést k řadě různých komplikací, z nichž některé jsou zdůrazněny níže.
Obvykle může dojít k jednomu ze dvou typů přeplnění. Za prvé, když CSF odtéká příliš rychle, může dojít ke stavu známému jako extra-axiální sběr tekutin. V tomto stavu se mozek zhroutí na sebe, což vede ke sběru mozkomíšního moku nebo krve kolem mozku. To může způsobit vážné poškození mozku stlačením mozku. Dále se může vyvinout subdurální hematom . Extraaxiální sběr tekutin lze ošetřit třemi různými způsoby v závislosti na závažnosti stavu. Shunt bude obvykle vyměněn nebo přeprogramován tak, aby uvolňoval méně CSF a tekutina shromážděná kolem mozku bude vypuštěna. Druhý stav známý jako syndrom štěrbinové komory nastává, když se CSF pomalu přetéká, několik let. Další informace o syndromu štěrbinové komory jsou uvedeny níže.
Chiari I malformace
Nedávné studie ukázaly, že více než odvodnění CSF kvůli posun může vést k nabytému Chiari I malformace . Dříve se předpokládalo, že malformace Chiari I je důsledkem vrozené vady, ale nové studie ukázaly, že nadměrné odvodnění cysto-peritoneálních zkratů používaných k léčbě arachnoidálních cyst může vést k rozvoji přeplnění zadní fossy a herniace mandlí , z nichž druhá je klasická definice Chiariho malformace I. Mezi běžné příznaky patří velké bolesti hlavy, ztráta sluchu, únava, svalová slabost a ztráta funkce mozečku.
Syndrom štěrbinové komory
Syndrom štěrbinové komory je neobvyklá porucha spojená s posunovanými pacienty, ale vede k velkému počtu revizí zkratu. Tento stav se obvykle vyskytuje několik let po zkratové implantaci. Nejběžnější příznaky jsou podobné normální funkci zkratu, ale existuje několik klíčových rozdílů. Za prvé, příznaky jsou často cyklické a objeví se a poté několikrát během života odezní. Za druhé, příznaky mohou být zmírněny sklonem k ležení. V případě poruchy bočníku neovlivní příznaky čas ani posturální poloha.
Často se předpokládá, že se tento stav vyskytuje v období, kdy dochází k nadměrnému vyčerpání a růstu mozku současně. V tomto případě mozek vyplní intraventrikulární prostor a komory se zhroutí. Dále se sníží poddajnost mozku, což zabrání zvětšení komor, čímž se sníží šance na vyléčení syndromu. Zborcené komory mohou také blokovat bočníkový ventil, což vede k obstrukci. Vzhledem k tomu, že účinky syndromu štěrbinové komory jsou nevratné, je nutná neustálá péče o zvládnutí tohoto stavu.
Intraventrikulární krvácení
K intraventrikulárnímu krvácení může dojít kdykoli během nebo po vložení nebo revizi zkratu. Intraparenchymová krvácení, která jsou vícefokální povahy, byla také popsána v pediatrické populaci po ventriculoperitoneálním posunu. Krvácení může způsobit poruchu zkratové funkce, což může vést k závažným neurologickým nedostatkům. Studie ukázaly, že k intraventrikulárnímu krvácení může dojít téměř u 31% revizí zkratu.
Výsledky a prognóza
- Chirurgické hojení ran u ventrikulo-peritoneálního zkratu (VP zkrat)
6. den poranění hlavy
12. den poranění břicha
15. den poranění hlavy, stehy odstraněny
15. den břicho navinuto, stehy odstraněny
Odstranění zkratu
Ačkoli se vyskytlo mnoho případů, kdy pacienti dosáhli „nezávislosti na zkratu“, neexistuje společná dohoda, v níž by se lékaři shodli na tom, že by pacient mohl přežít bez zkratu. Dalším problémem při odstraňování zkratu je, že je velmi obtížné rozeznat, kdy může být pacient na zkratu nezávislý bez velmi specifických podmínek. Celkové odstranění zkratu je vzácný, ale ne neslýchaný postup.