Hepatitida - Hepatitis

Hepatitida
Alkoholická hepatitida.jpg
Alkoholická hepatitida pozorovaná mikroskopem, ukazující mastné změny (bílé kruhy), zbytky odumřelých jaterních buněk a Malloryho tělíska (inkluze ve tvaru zkrouceného lana v některých jaterních buňkách). ( Skvrna H&E )
Specialita Infekční onemocnění , gastroenterologie , hepatologie
Příznaky Nažloutlá kůže , špatná chuť k jídlu, bolesti břicha
Komplikace Zjizvení jater , selhání jater , rakovina jater
Doba trvání Krátkodobý nebo dlouhodobý
Příčiny Viry , alkohol , toxiny, autoimunitní
Prevence Očkování (proti virové hepatitidě), vyhýbání se nadměrnému alkoholu
Léčba Léky, transplantace jater
Frekvence > 500 milionů případů
Úmrtí > Jeden milion ročně

Hepatitida je zánět z jaterní tkáně . Někteří lidé nebo zvířata s hepatitidou nemají žádné příznaky, zatímco u jiných se objevuje žluté zbarvení kůže a očního bělma ( žloutenka ), špatná chuť k jídlu , zvracení , únava , bolest břicha a průjem . Hepatitida je akutní, pokud odezní do šesti měsíců, a chronická, pokud trvá déle než šest měsíců. Akutní hepatitida se může vyřešit sama , přejít do chronické hepatitidy nebo (zřídka) vyústit v akutní selhání jater . Chronická hepatitida může přejít do zjizvení jater ( cirhóza ), selhání jater a rakoviny jater .

Hepatitida je nejčastěji způsobena viry hepatitidy A , B , C , D , a E . Mezi další příčiny patří silné užívání alkoholu , některé léky, toxiny, jiné infekce, autoimunitní onemocnění a nealkoholická steatohepatitida (NASH). Hepatitida A a E se šíří hlavně kontaminovanými potravinami a vodou. Hepatitida B se přenáší převážně sexuálně , ale může se také přenášet z matky na dítě během těhotenství nebo porodu a šířit se infikovanou krví . Hepatitida C je běžně šíří infikovanou krví, například se může objevit v průběhu jehel sdílení u injekčních uživatelů drog . Hepatitida D může infikovat pouze osoby již infikované hepatitidou B.

Hepatitidy A, B, a D jsou předcházet s imunizaci . K léčbě chronické virové hepatitidy lze použít léky. Antivirová léčiva se doporučují u všech pacientů s chronickou hepatitidou C, kromě těch s podmínkami, které omezují jejich délku života. Neexistuje žádná specifická léčba NASH; doporučuje se však fyzická aktivita, zdravá strava a hubnutí . Autoimunitní hepatitidu lze léčit léky na potlačení imunitního systému . Transplantaci jater může být možnost při akutních a chronického jaterního selhání.

Celosvětově se v roce 2015 hepatitida A vyskytla asi u 114 milionů lidí, chronická hepatitida B postihla asi 343 milionů lidí a chronická hepatitida C asi 142 milionů lidí. Ve Spojených státech postihuje NASH asi 11 milionů lidí a alkoholická hepatitida postihuje asi 5 milionů lidí. Hepatitida má za následek více než milion úmrtí ročně, z nichž většina se vyskytuje nepřímo v důsledku jizvení jater nebo rakoviny jater. Ve Spojených státech se odhaduje, že se hepatitida A vyskytuje asi u 2500 lidí ročně a má za následek asi 75 úmrtí. Slovo je odvozeno z řeckého hêpar ( ἧπαρ ), což znamená „játra“, a -itis ( -ῖτις ), což znamená „zánět“.

Příznaky a symptomy

Žloutené oči

Hepatitida má široké spektrum projevů, které sahají od úplného nedostatku symptomů až po závažné  selhání jater . Akutní forma hepatitidy, obvykle způsobená virovou infekcí, je charakterizována  konstitučními příznaky,  které obvykle samy odezní. Chronická hepatitida se projevuje podobně, ale může projevovat příznaky a symptomy specifické pro dysfunkci jater s dlouhodobým zánětem a poškozením orgánu.

Akutní hepatitida

Akutní virová hepatitida probíhá ve třech odlišných fázích:

  1. Počáteční prodromální fáze (předchozí příznaky) zahrnuje nespecifické a chřipce podobné příznaky společné mnoha akutním virovým infekcím. Patří sem únava , nevolnost , zvracení , špatná chuť k jídlu, bolesti kloubů a hlavy. Horečka, pokud je přítomna, je nejčastější v případech hepatitidy A a E. Pozdní v této fázi mohou lidé zaznamenat příznaky specifické pro játra, včetně cholurie (tmavá moč) a jílovité stolice.
  2. Žloutnutí kůže a očního bělma následuje po prodromu přibližně po 1–2 týdnech a může trvat až 4 týdny. Nespecifické příznaky pozorované v prodromalu obvykle odezní do této doby, ale u lidí se objeví zvětšení jater a pravé horní části břicha nebo nepohodlí. Zvětšenou slezinu zažije také 10–20% lidí , zatímco u některých lidí dojde také k mírnému neúmyslnému úbytku hmotnosti.
  3. Fáze zotavení je charakterizována vymizením klinických příznaků hepatitidy s trvalým zvýšením laboratorních hodnot jater a potenciálně trvale zvětšenými játry. Očekává se, že všechny případy hepatitidy A a E plně odezní po 1–2 měsících. Většina případů hepatitidy B také sama odezní a odezní za 3–4 měsíce. Několik případů hepatitidy C zcela vyřeší.

Lékem indukovaná hepatitida i autoimunitní hepatitida se mohou projevovat velmi podobně jako akutní virová hepatitida, s mírnými odchylkami symptomů v závislosti na příčině. Případy lékem vyvolané hepatitidy se mohou projevit systémovými příznaky alergické reakce včetně vyrážky, horečky, serozitidy (zánět membrán lemujících určité orgány), zvýšených eozinofilů (typ bílých krvinek) a potlačení aktivity kostní dřeně .

Fulminantní hepatitida

Fulminantní hepatitida nebo masivní smrt jaterních buněk je vzácná a život ohrožující komplikace akutní hepatitidy, která se může vyskytnout v případech hepatitidy B, D a E, kromě léků a autoimunitní hepatitidy. Komplikace se častěji vyskytuje v případech souběžné infekce hepatitidou B a D ve výši 2–20% a u těhotných žen s hepatitidou E v míře 15–20% případů. Kromě příznaků akutní hepatitidy mohou lidé také prokázat známky koagulopatie (abnormální koagulační studie se snadnými podlitinami a krvácením) a encefalopatie (zmatenost, dezorientace a ospalost ). Úmrtnost na fulminantní hepatitidu je typicky důsledkem různých komplikací včetně mozkového edému , gastrointestinálního krvácení , sepse , respiračního selhání nebo selhání ledvin .

Chronická hepatitida

Akutní případy hepatitidy jsou považovány za dobře vyřešené do šesti měsíců. Pokud hepatitida pokračuje déle než šest měsíců, nazývá se chronická hepatitida. Chronická hepatitida je často asymptomatická již na počátku a je detekována pouze laboratorními studiemi jater pro účely screeningu nebo pro hodnocení nespecifických symptomů. Jak zánět postupuje, u pacientů se mohou vyvinout konstituční příznaky podobné akutní hepatitidě, včetně únavy, nevolnosti, zvracení, špatné chuti k jídlu a bolesti kloubů. Žloutenka se může objevit také, ale mnohem později v průběhu onemocnění a je typicky znakem pokročilého onemocnění. Chronická hepatitida narušuje hormonální funkce jater, což může u žen způsobit akné, hirsutismus (abnormální růst vlasů) a amenoreu (nedostatek menstruace). Rozsáhlé poškození a zjizvení jater v průběhu času definuje cirhózu , což je stav, ve kterém je trvale narušena schopnost jater fungovat. To má za následek žloutenku, úbytek na váze, koagulopatii, ascites (sběr břišní tekutiny) a periferní edém (otok nohou). Cirhóza může vést k dalším život ohrožujícím komplikacím, jako je jaterní encefalopatie , jícnové varixy , hepatorenální syndrom a rakovina jater .

Příčiny

Příčiny hepatitidy lze rozdělit do následujících hlavních kategorií: infekční, metabolické, ischemické, autoimunitní, genetické a další. Mezi infekční agens patří viry, bakterie a paraziti. Mezi metabolické příčiny patří léky na předpis, toxiny (především alkohol ) a nealkoholické tukové onemocnění jater . Autoimunitní a genetické příčiny hepatitidy zahrnují genetické predispozice a mají tendenci ovlivňovat charakteristické populace.

Infekční

Virová hepatitida

Virová hepatitida je celosvětově nejběžnějším typem hepatitidy. Virová hepatitida je způsobena pěti různými viry (hepatitida A, B, C, D a E). Hepatitida A a hepatitida E se chovají podobně: oba se přenášejí fekálně-orální cestou , jsou běžnější v rozvojových zemích a jsou to samo-omezující onemocnění, která nevedou k chronické hepatitidě.

Hepatitida B , hepatitida C a hepatitida D se přenášejí, když jsou krev nebo sliznice vystaveny infikované krvi a tělesným tekutinám, jako je sperma a vaginální sekret. Virové částice byly také nalezeny ve slinách a mateřském mléce. Líbání, sdílení nádobí a kojení však nevedou k přenosu, pokud nejsou tyto tekutiny zavedeny do otevřených boláků nebo řezů.

Hepatitida B a C se může projevit akutně nebo chronicky. Hepatitida D je defektní virus, který vyžaduje replikaci hepatitidy B a vyskytuje se pouze při souběžné infekci hepatitidou B. U dospělých infekce hepatitidy B nejčastěji odezní, méně než 5% prochází do chronického stavu a 20 až 30% chronicky infikovaných vyvíjí cirhózu nebo rakovinu jater. Infekce u kojenců a dětí však často vede k chronické infekci.

Na rozdíl od hepatitidy B vede většina případů hepatitidy C k chronické infekci. Hepatitida C je druhou nejčastější příčinou cirhózy v USA (druhá po alkoholické hepatitidě). V 70. a 80. letech 20. století byly krevní transfúze hlavním faktorem šíření viru hepatitidy C. Vzhledem k tomu, že v roce 1992 začal rozsáhlý screening krevních produktů na hepatitidu C, snížilo se riziko získání hepatitidy C z krevní transfuze z přibližně 10% v 70. letech na 1 ku 2 milionům v současné době.

Parazitická hepatitida

Echinococcus granulosus

Paraziti mohou také infikovat játra a aktivovat imunitní odpověď, což má za následek příznaky akutní hepatitidy se zvýšeným sérovým IgE (ačkoli chronická hepatitida je u chronických infekcí možná). Z prvoků , Trypanosoma cruzi , Leishmania druh a malárii -causing Plasmodium druhy všechny může způsobit zánět jater. Další prvok, Entamoeba histolytica , způsobuje hepatitidu s výraznými jaterními abscesy.

Z červů infikuje játra cestoda Echinococcus granulosus , známá také jako tasemnice psí, a vytváří charakteristické jaterní hydatidové cysty . Jaterní motolice Fasciola hepatica a Clonorchis sinensis žijí ve žlučovodech a způsobují progresivní hepatitidu a jaterní fibrózu.

Bakteriální hepatitida

Bakteriální infekce jater má obvykle za následek pyogenní jaterní abscesy , akutní hepatitidu nebo granulomatózní (nebo chronické) onemocnění jater. Pyogenní abscesy běžně zahrnují enterické bakterie, jako jsou Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae, a jsou složeny z více bakterií až 50% času. Akutní hepatitidu způsobují Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , salmonely , brucella a campylobacter . Chronická nebo granulomatózní hepatitida je pozorována u infekcí druhů mycobacteria , Tropheryma whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii a rickettsia .

Metabolické

Alkoholická hepatitida

Nadměrná konzumace alkoholu je významnou příčinou hepatitidy a je nejčastější příčinou cirhózy v USA. Alkoholická hepatitida spadá do spektra alkoholických jaterních chorob . To se pohybuje v pořadí podle závažnosti a reverzibility od alkoholické steatózy (nejméně závažné, nejvíce reverzibilní), alkoholické hepatitidy , cirhózy a rakoviny jater (nejzávažnější, nejméně reverzibilní). Hepatitida se obvykle vyvíjí v průběhu let trvajícího vystavení alkoholu, vyskytuje se u 10 až 20% alkoholiků. Nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vznik alkoholické hepatitidy jsou množství a doba příjmu alkoholu. Dlouhodobý příjem alkoholu přesahující 80 gramů alkoholu denně u mužů a 40 gramů denně u žen je spojen s rozvojem alkoholické hepatitidy (1 pivo nebo 4 unce vína odpovídá 12 g alkoholu). Alkoholická hepatitida se může lišit od asymptomatické hepatomegalie (zvětšení jater) přes příznaky akutní nebo chronické hepatitidy až po selhání jater.

Toxická a léky indukovaná hepatitida

Mnoho chemických činidel, včetně léků, průmyslových toxinů a bylinných a dietních doplňků, může způsobit hepatitidu. Spektrum poškození jater vyvolané léky se pohybuje od akutní hepatitidy přes chronickou hepatitidu až po akutní selhání jater. Toxiny a léky mohou způsobit poškození jater řadou mechanismů, včetně přímého poškození buněk , narušení buněčného metabolismu a způsobení strukturálních změn. Některé léky, jako je paracetamol, vykazují předvídatelné poškození jater závislé na dávce, zatímco jiné, jako je isoniazid, způsobují výstřední a nepředvídatelné reakce, které se u jednotlivců liší. Mechanismy poškození jater a doba latence od vystavení klinickému onemocnění se značně liší .

Mnoho typů léků může způsobit poškození jater, včetně analgetického paracetamolu; antibiotika, jako je isoniazid, nitrofurantoin , amoxicilin-klavulanát , erythromycin a trimethoprim-sulfamethoxazol ; antikonvulziva, jako je valproát a fenytoin ; statiny snižující hladinu cholesterolu ; steroidy, jako jsou orální kontraceptiva a anabolické steroidy ; a vysoce aktivní antiretrovirová terapie používaná při léčbě HIV/AIDS . Z nich je amoxicilin-klavulanát nejčastější příčinou lékem způsobeného poškození jater a toxicita paracetamolu je nejčastější příčinou akutního selhání jater ve Spojených státech a Evropě.

Bylinné léky a doplňky stravy jsou další důležitou příčinou hepatitidy; to jsou nejčastější příčiny drogově vyvolané hepatitidy v Koreji. Ve Spojených státech sídlící síť pro léčbu poškození jater indukované léky spojila více než 16% případů hepatotoxicity s bylinkami a doplňky stravy. Ve Spojených státech jsou bylinné a dietní doplňky - na rozdíl od farmaceutických léků - neregulované Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv . Nicméně, National Institutes of Health udržuje LiverTox databázi spotřebitelům sledovat všechny známé léky na předpis i bez předpisu sloučeniny spojené s poškození jater.

K expozici jiným hepatotoxinům může dojít náhodně nebo úmyslně požitím, vdechnutím a absorpcí kůží. Průmyslový toxin tetrachlormethan a divoká houba Amanita phalloides jsou další známé hepatotoxiny.

Nealkoholické tukové onemocnění jater

Nealkoholická hepatitida spadá do spektra nealkoholických jaterních chorob (NALD), které se pohybují v závažnosti a reverzibilitě od nealkoholické tukové jaterní choroby (NAFLD) přes nealkoholickou steatohepatitidu (NASH) přes cirhózu až rakovinu jater, podobně jako spektrum alkoholických jaterních chorob.

Nealkoholické onemocnění jater se vyskytuje u lidí s malou nebo žádnou anamnézou užívání alkoholu a místo toho je silně spojeno s metabolickým syndromem , obezitou, inzulínovou rezistencí a diabetem a hypertriglyceridémií. Nealkoholické tukové onemocnění jater může časem přejít do nealkoholické steatohepatitidy , která navíc zahrnuje smrt jaterních buněk, zánět jater a možnou fibrózu. Faktory urychlující progresi z NAFLD do NASH jsou obezita, vyšší věk, neafroamerické etnikum, ženské pohlaví, diabetes mellitus, hypertenze, vyšší hladina ALT nebo AST , vyšší poměr AST/ALT, nízký počet krevních destiček a skóre ultrazvukové steatózy .

V počátečních stádiích (jako u NAFLD a časných NASH) je většina pacientů asymptomatická nebo má mírnou bolest v pravém horním kvadrantu a diagnóza je podezřelá na základě abnormálních testů jaterních funkcí . Jak nemoc postupuje, mohou se vyvinout příznaky typické pro chronickou hepatitidu. Zatímco zobrazování může ukázat ztučnění jater, pouze jaterní biopsie může prokázat zánět a fibrózu charakteristickou pro NASH. U 9 ​​až 25% pacientů s NASH se rozvine cirhóza. NASH je uznáván jako třetí nejčastější příčina onemocnění jater ve Spojených státech.

Autoimunitní

Autoimunitní hepatitida je chronické onemocnění způsobené abnormální imunitní reakcí proti jaterním buňkám. Předpokládá se, že nemoc má genetickou predispozici, protože je spojena s určitými antigeny lidských leukocytů zapojenými do imunitní odpovědi. Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění mohou být přítomny cirkulující autoprotilátky, které pomáhají při diagnostice. Autoprotilátky nalezené u pacientů s autoimunitní hepatitidou zahrnují citlivou, ale méně specifickou protijadernou protilátku (ANA) , protilátku hladkého svalstva (SMA) a atypickou perinukleární cytoplazmatickou protilátku antineutrofilů (p-ANCA) . Další autoprotilátky, které jsou méně časté, ale specifičtější pro autoimunitní hepatitidu, jsou protilátky proti mikrozomu jaterní ledviny 1 (LKM1) a rozpustnému jaternímu antigenu (SLA). Autoimunitní hepatitidu mohou také vyvolat léky (jako nitrofurantoin , hydralazin a methyldopa ), po transplantaci jater nebo viry (jako je hepatitida A, virus Epstein-Barrové nebo spalničky ).

Autoimunitní hepatitida se může projevit kdekoli v spektru od asymptomatické přes akutní nebo chronickou hepatitidu až po fulminantní selhání jater. Pacienti jsou 25–34% času asymptomatičtí a diagnóza je podezřelá na základě abnormálních testů jaterních funkcí. Některé studie ukazují, že mezi 25% a 75% případů jsou přítomny známky a příznaky akutní hepatitidy. Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění autoimunitní hepatitida obvykle postihuje mladé ženy (i když může postihnout pacienty jakéhokoli pohlaví jakéhokoli věku) a pacienti mohou vykazovat klasické příznaky a příznaky autoimunity, jako je únava, anémie, anorexie, amenorea , akné, artritida, zánět pohrudnice , tyreoiditida , ulcerózní kolitida , nefritida a makulopapulární vyrážka . Autoimunitní hepatitida zvyšuje riziko cirhózy a riziko rakoviny jater se zvyšuje přibližně o 1% za každý rok onemocnění.

Mnoho lidí s autoimunitní hepatitidou má jiná autoimunitní onemocnění . Autoimunitní hepatitida se liší od ostatních autoimunitních onemocnění jater: primární biliární cirhózy a primární sklerotizující cholangitidy . Všechna tato onemocnění však mohou vést k zjizvení, fibróze a cirhóze jater.

Genetický

Mezi genetické příčiny hepatitidy patří nedostatek alfa-1-antitrypsinu , hemochromatóza a Wilsonova choroba . Při nedostatku alfa-1-antitrypsinu vede ko-dominantní mutace v genu pro alfa-1-antitrypsin k abnormální akumulaci mutantního proteinu AAT v jaterních buňkách, což vede k onemocnění jater. Hemochromatóza a Wilsonova choroba jsou autozomálně recesivní onemocnění zahrnující abnormální skladování minerálů. Při hemochromatóze se nadměrné množství železa hromadí na více místech těla, včetně jater, což může vést k cirhóze. U Wilsonovy choroby se nadměrné množství mědi hromadí v játrech a mozku, což způsobuje cirhózu a demenci.

Když jsou zapojena játra, nedostatek alfa-1-antitrypsinu a Wilsonova choroba se obvykle projevují jako hepatitida v novorozeneckém období nebo v dětství. Hemochromatóza se obvykle vyskytuje v dospělosti, s klinickým onemocněním obvykle po 50. roce života.

Ischemická hepatitida

Ischemická hepatitida (také známá jako šoková játra) je důsledkem sníženého průtoku krve játry při šoku, srdečním selhání nebo vaskulární nedostatečnosti. Tento stav je nejčastěji spojen se srdečním selháním, ale může být také způsoben šokem nebo sepsí . Krevní testování osoby s ischemickou hepatitidou ukáže velmi vysoké hladiny transaminázových enzymů ( AST a ALT ). Tento stav se obvykle vyřeší, pokud je základní příčina úspěšně léčena. Ischemická hepatitida zřídka způsobuje trvalé poškození jater.

jiný

Hepatitida se může objevit také u novorozenců a je způsobena řadou příčin, z nichž některé se u dospělých obvykle nevyskytují. Vrozená nebo perinatální infekce viry hepatitidy, toxoplazmou , zarděnkami , cytomegalovirem a syfilisem může způsobit neonatální hepatitidu. Strukturální abnormality, jako je biliární atrézie a choledochální cysty, mohou vést k cholestatickému poškození jater vedoucímu k neonatální hepatitidě. Podílejí se také na metabolických onemocněních, jako jsou poruchy ukládání glykogenu a poruchy skladování lysozomů . Neonatální hepatitida může být idiopatická a v takových případech biopsie často ukazuje velké vícejaderné buňky v jaterní tkáni. Toto onemocnění se nazývá obří buněčná hepatitida a může být spojeno s virovou infekcí, autoimunitními poruchami a toxicitou léčiva.

Mechanismus

Specifický mechanismus se liší a závisí na základní příčině hepatitidy. Obecně existuje počáteční urážka, která způsobuje poškození jater a aktivaci zánětlivé reakce, která se může stát chronickou, což vede k progresivní fibróze a cirhóze .

Virová hepatitida

Fáze onemocnění jater

Dráhu, kterou jaterní viry způsobují virovou hepatitidu, lze nejlépe pochopit v případě hepatitidy B a C. Viry neaktivují přímo apoptózu (buněčnou smrt). Infekce jaterních buněk spíše aktivuje vrozená a adaptivní ramena imunitního systému, což vede k zánětlivé reakci, která způsobuje poškození buněk a smrt, včetně virem indukované apoptózy prostřednictvím indukce signální dráhy zprostředkované receptorem smrti. V závislosti na síle imunitní odpovědi, typech zapojených imunitních buněk a schopnosti viru vyhnout se obraně těla může infekce vést buď k odstranění (akutní onemocnění), nebo k přetrvávání (chronické onemocnění) viru. Chronická přítomnost viru v jaterních buňkách má za následek mnohočetné vlny zánětu , poranění a hojení ran, které časem vedou k zjizvení nebo fibróze a vyvrcholí hepatocelulárním karcinomem . Jedinci se zhoršenou imunitní odpovědí jsou vystaveni většímu riziku vzniku chronické infekce. Buňky přirozeného zabíjení jsou primárními hybateli počáteční vrozené reakce a vytvářejí prostředí cytokinů, které vede k náboru pomocných CD4 T a cytotoxických T buněk CD8 . Interferony typu I jsou cytokiny, které řídí antivirovou odpověď. Při chronické hepatitidě B a C je narušena funkce přirozených zabijáckých buněk.

Steatohepatitida

Steatohepatitida je pozorována u alkoholických i nealkoholických jaterních chorob a je vyvrcholením kaskády událostí, které začaly zraněním. V případě nealkoholické steatohepatitidy je tato kaskáda zahájena změnami metabolismu spojenými s obezitou, inzulínovou rezistencí a dysregulací lipidů. U alkoholické hepatitidy je na vině chronické nadměrné užívání alkoholu. Ačkoli se podněcující událost může lišit, průběh událostí je podobný a začíná akumulací volných mastných kyselin (FFA) a jejich produktů rozkladu v jaterních buňkách v procesu zvaném steatóza . Tento zpočátku reverzibilní proces přemáhá schopnost hepatocytů udržovat homeostázu lipidů, což vede k toxickému účinku, protože molekuly tuku se hromadí a rozkládají při reakci na oxidační stres . V průběhu času toto abnormální ukládání lipidů spouští imunitní systém prostřednictvím mýtného receptoru 4 (TLR4), což vede k produkci zánětlivých cytokinů, jako je TNF, které způsobují poškození a smrt jaterních buněk. Tyto příhody znamenají přechod na steatohepatitidu a v případě chronického poranění se nakonec rozvíjí fibróza, která vede k cirhóze a hepatocelulárnímu karcinomu. Mikroskopicky mezi změny, které lze pozorovat, patří steatóza s velkými a oteklými hepatocyty ( balónkováním ), známky poškození buněk a buněčné smrti (apoptóza, nekróza), známky zánětu zejména v zóně 3 jater , různé stupně fibrózy a Malloryho tělíska .

Diagnóza

Nejvyšší hladina aminotransferázy Způsobit
ALT Chronická hepatitida B, C a D
Nealkoholické onemocnění jater
Akutní virová hepatitida
Léky/toxiny
Autoimunitní hepatitida
Wilsonova nemoc
Nedostatek alfa-1-antitrypsinu
Hemochromatóza
Ischemická hepatitida (závažné zvýšení až na tisíce)
AST Alkoholické onemocnění jater
Cirhóza
Histopatologie akutní hepatitidy s lobulárním rozvratem a souvisejícím lymfocytickým zánětem, tvorbou acidofilního těla (šipka) a bilirubinostázou.

Diagnóza hepatitidy se provádí na základě některých nebo všech následujících skutečností: příznaky a symptomy osoby, anamnéza včetně anamnézy sexuálních a návykových látek, krevní testy, zobrazování a biopsie jater . Obecně platí, že u virové hepatitidy a dalších akutních příčin hepatitidy stačí k diagnostice krevní testy a klinický obraz osoby. U jiných příčin hepatitidy, zejména chronických, nemusí být krevní testy užitečné. V tomto případě je biopsie jater zlatým standardem pro stanovení diagnózy: histopatologická analýza je schopna odhalit přesný rozsah a strukturu zánětu a fibrózy . Biopsie jater obvykle není počátečním diagnostickým testem, protože je invazivní a je spojena s malým, ale významným rizikem krvácení, které se zvyšuje u lidí s poškozením jater a cirhózou.

Krevní testy zahrnují jaterní enzymy , sérologii (tj. Pro autoprotilátky), testování nukleových kyselin (tj. Pro DNA/RNA viru hepatitidy), chemii krve a kompletní krevní obraz . Charakteristické vzorce abnormalit jaterních enzymů mohou poukazovat na určité příčiny nebo stádia hepatitidy. AST a ALT jsou obecně zvýšené ve většině případů hepatitidy bez ohledu na to, zda osoba vykazuje nějaké příznaky. O diagnóze však informují stupeň elevace (tj. Hladiny ve stovkách vs. v tisících), převaha pro zvýšení AST vs. ALT a poměr mezi AST a ALT.

Ultrazvuk , CT a MRI mohou identifikovat steatózu (mastné změny) jaterní tkáně a nodularitu povrchu jater připomínající cirhózu. CT a zejména MRI jsou schopny poskytnout vyšší úroveň podrobností, což umožňuje vizualizaci a charakterizaci takových struktur, jako jsou cévy a nádory v játrech. Na rozdíl od steatózy a cirhózy není žádný zobrazovací test schopen detekovat zánět jater (tj. Hepatitidu) nebo fibrózu. Biopsie jater je jediným definitivním diagnostickým testem, který je schopen posoudit zánět a fibrózu jater.

Virová hepatitida

Virová hepatitida je primárně diagnostikována pomocí krevních testů na hladiny virových antigenů (jako je povrchový nebo základní antigen hepatitidy B ), antivirových protilátek (jako jsou povrchové protilátky proti hepatitidě B nebo protilátky proti hepatitidě A) nebo virové DNA /RNA. Při časné infekci (tj. Do 1 týdne) se v krvi nacházejí protilátky IgM . Při pozdní infekci a po uzdravení jsou protilátky IgG přítomny a zůstávají v těle až roky. Pokud je tedy pacient pozitivní na IgG protilátku, ale negativní na IgM protilátku, je považován za imunního vůči viru buď předchozí infekcí a zotavením, nebo předchozím očkováním.

V případě hepatitidy B existují krevní testy na více antigenů viru (což jsou různé složky virionové částice ) a protilátky. Kombinace pozitivity antigenu a protilátky může poskytnout informace o stadiu infekce (akutní nebo chronické), stupni replikace viru a infekčnosti viru.

Alkohol versus nealko

Nejviditelnějším rozlišovacím faktorem mezi alkoholickou steatohepatitidou (ASH) a nealkoholickou steatohepatitidou (NASH) je historie nadměrného užívání alkoholu. U pacientů, kteří neužívají alkohol vůbec nebo je zanedbatelný, je tedy nepravděpodobná diagnóza jako alkoholická hepatitida. U těch, kteří používají alkohol, může být diagnóza stejně pravděpodobná jako alkoholická nebo nealkoholická hepatitida, zvláště pokud je souběžná obezita, cukrovka a metabolický syndrom. V tomto případě lze alkoholickou a nealkoholickou hepatitidu rozlišit podle vzorců abnormalit jaterních enzymů; konkrétně u alkoholické steatohepatitidy AST> ALT s poměrem AST: ALT> 2: 1, zatímco u nealkoholické steatohepatitidy ALT> AST s poměrem ALT: AST> 1,5: 1.

Je třeba poznamenat, že jaterní biopsie ukazuje identické nálezy u pacientů s ASH a NASH, konkrétně přítomnost polymorfonukleární infiltrace, nekrózy hepatocytů a apoptózy ve formě balónkové degenerace , Malloryho tělísek a fibrózy kolem žil a dutin.

Screening na virovou hepatitidu

Účelem screeningu na virovou hepatitidu je identifikovat lidi nakažené touto nemocí co nejdříve, ještě předtím, než mohou být přítomny symptomy a zvýšení transamináz. To umožňuje včasnou léčbu, která může jak zabránit progresi onemocnění, tak snížit pravděpodobnost přenosu na ostatní.

Žloutenka typu A

Hepatitida A způsobuje akutní onemocnění, které neprochází do chronického onemocnění jater. Úlohou screeningu je proto posoudit imunitní stav u lidí, u nichž je vysoké riziko přenosu viru, a také u lidí se známým onemocněním jater, u nichž by infekce hepatitidou A mohla vést k selhání jater. Lidé v těchto skupinách, kteří již nejsou imunní mohou získat vakcínu proti hepatitidě A .

Mezi osoby s vysokým rizikem a vyžadující screening patří:

  • Lidé se špatnými hygienickými návyky, jako je nemytí rukou po použití toalety nebo přebalování
  • Lidé, kteří nemají přístup k čisté vodě
  • Lidé v těsném kontaktu (buď žijící s nebo v sexuálním kontaktu) s někým, kdo má hepatitidu A
  • Lidé, kteří užívají nelegální drogy
  • Lidé s onemocněním jater
  • Lidé cestující do oblasti s endemickou hepatitidou A

Přítomnost IgG proti hepatitidě A v krvi naznačuje infekci virem v minulosti nebo předchozí očkování.

Žloutenka typu B

Virus hepatitidy B v2

CDC , WHO , USPSTF a ACOG doporučit rutinní screening hepatitidy B u některých vysoce rizikových populacích. Konkrétně tyto populace zahrnují lidi, kteří jsou:

  • Narozeni v zemích, kde je prevalence hepatitidy B vysoká (definována jako ≥ 2% populace), bez ohledu na to, zda byli očkováni nebo ne
  • Narozen ve Spojených státech, jehož rodiče pocházejí ze zemí, kde je prevalence hepatitidy B velmi vysoká (definována jako ≥ 8% populace) a kteří nebyli očkováni
  • HIV pozitivní
  • Intravenózní uživatelé drog
  • Muži, kteří mají sex s muži
  • V těsném kontaktu s (tj. Žít nebo mít sex) s lidmi, o nichž je známo, že mají hepatitidu B
  • Těhotná
  • Zahájení imunosupresivní nebo cytotoxické terapie
  • Bylo zjištěno, že mají zvýšené jaterní enzymy bez známé příčiny
  • Dárci krve, orgánů nebo tkání
  • Uvězněn
  • Na hemodialýze

Screening se skládá z krevního testu, který detekuje povrchový antigen hepatitidy B ( HBsAg ). Pokud je přítomen HBsAg, může druhý test- obvykle prováděný na stejném vzorku krve-, který detekuje protilátku pro jádrový antigen hepatitidy B (anti- HBcAg ), rozlišovat mezi akutní a chronickou infekcí. Lidé s vysokým rizikem, jejichž krevní testy negativní na HBsAg mohou dostat vakcínu proti hepatitidě B, aby se zabránilo budoucí infekci.

Hepatitida C

Struktura HCV
ABHD5CGI-58-the-Chanarin-Dorfman-Syndrome-Protein-Mobilizes-Lipid-Stores-for-Hepatitis-C-Virus-ppat.1005568.s014

CDC , WHO , USPSTF , AASLD a ACOG doporučit screening lidí s vysokým rizikem infekce hepatitidy C. Tyto populace zahrnují lidi, kteří jsou:

  • Intravenózní uživatelé drog (minulí nebo současní)
  • Intranazální uživatelé nelegálních drog
  • HIV pozitivní
  • Muži, kteří mají sex s muži
  • Uvězněni, nebo kteří byli v minulosti
  • Na dlouhodobé hemodialýze, nebo kteří byli v minulosti
  • Příjemci tetování v „neregulovaném prostředí“
  • Příjemci krevních produktů nebo orgánů před rokem 1992 ve Spojených státech
  • Dospělí ve Spojených státech se narodili v letech 1945 až 1965
  • Narozeno matkám pozitivním na HCV
  • Těhotná a zapojená do vysoce rizikového chování
  • Pracovníci ve zdravotnickém zařízení, kteří měli poranění jehlou
  • Dárci krve nebo orgánů.
  • Sexuální pracovnice

U lidí ve skupinách výše, jejichž expozice probíhá, by měl být screening „pravidelný“, ačkoli podle USPSTF výzkum nedefinoval optimální interval screeningu. AASLD doporučuje screening mužů, kteří mají sex s muži, kteří jsou HIV pozitivní, každoročně. Lidé narození v USA v letech 1945 až 1965 by měli být jednou vyšetřeni (pokud nemají jiná rizika expozice).

Screening se skládá z krevního testu, který detekuje protilátku proti viru hepatitidy C. Pokud je přítomna protilátka proti viru hepatitidy C, potvrzující test k detekci HCV RNA indikuje chronické onemocnění.

Prevence

Vakcíny

Žloutenka typu A

Vakcína Havrix

CDC doporučuje vakcínu proti hepatitidě A pro všechny děti začínající ve věku jednoho roku, stejně jako pro ty, kteří nebyli dříve imunizováni a mají vysoké riziko nákazy nemocí.

U dětí ve věku 12 měsíců nebo starších se očkování provádí injekcí do svalu ve dvou dávkách s odstupem 6–18 měsíců a mělo by se začít před 24. měsícem věku. Dávkování se u dospělých mírně liší v závislosti na typu vakcíny. Pokud je vakcína pouze proti hepatitidě A, podají se dvě dávky s odstupem 6–18 měsíců v závislosti na výrobci. Pokud je vakcína kombinována proti hepatitidě A a hepatitidě B , mohou být vyžadovány až 4 dávky.

Žloutenka typu B

WHO-UNICEF odhaduje pokrytí vakcínou proti hepatitidě B (HepB-BD) v zemích z evropského regionu WHO v letech 2000-2015

CDC doporučuje rutinní očkování všech dětí mladších 19 let s vakcínou proti hepatitidě B . Doporučují to také těm, kteří po tom touží nebo jsou ve vysokém riziku.

Rutinní očkování proti hepatitidě B začíná první dávkou podanou injekcí do svalu před propuštěním novorozence z nemocnice. Další dvě dávky by měly být podány dříve, než je dítěti 18 měsíců.

U dětí narozených matce s pozitivitou povrchového antigenu hepatitidy B je první dávka jedinečná - kromě vakcíny by měl být podán také imunoglobulin proti hepatitidě, oba do 12 hodin od narození. Tito novorozenci by také měli být pravidelně testováni na infekci po dobu nejméně prvního roku života.

K dispozici je také kombinace formulace, která zahrnuje viry hepatitidy A a B vakcíny .

jiný

Momentálně nejsou dostupné žádné vakcíny ve Spojených státech pro hepatitidy C nebo E. V roce 2015, skupina v Číně publikoval článek o vývoj vakcíny proti viru hepatitidy E . V březnu 2016 byla vláda Spojených států v náboru účastníků pro studii fáze IV vakcíny proti hepatitidě E.

Změny chování

Žloutenka typu A

Protože se hepatitida A přenáší primárně orálně-fekální cestou , je základem prevence kromě očkování dobrá hygiena, přístup k čisté vodě a správné zacházení s odpadními vodami.

Hepatitida B a C.

Vzhledem k tomu, že se hepatitida B a C přenáší krví a více tělesnými tekutinami , je prevence zaměřena na screening krve před transfuzí , zdržení se používání injekčních léků, praktik bezpečných jehel a ostrých předmětů ve zdravotnických zařízeních a praktik bezpečného sexu.

Hepatitida D

Celosvětová prevalence HDV mezi nosiči HBV v roce 2015. Srovnávací fylogenetickou analýzou bylo celosvětově identifikováno osm genotypů. Genotyp 1 je nejčastější a má proměnlivou patogenitu, genotypy 2 a 4 se nacházejí ve východní Asii a způsobují relativně mírné onemocnění. Genotyp 3 se nachází v Jižní Americe v souvislosti se závažnou hepatitidou. Genotypy 5, 6, 7, 8 byly nalezeny pouze v Africe.

Virus hepatitidy D vyžaduje, aby byla osoba nejprve infikována virem hepatitidy B, proto by se preventivní úsilí mělo zaměřit na omezení šíření hepatitidy B. U lidí, kteří mají chronickou infekci hepatitidou B a hrozí jim superinfekce virem hepatitidy D, preventivní strategie jsou stejné jako u hepatitidy B.

Hepatitida E

Hepatitida E se šíří primárně orálně-fekální cestou, ale může se šířit také krví a z matky na plod. Základ prevence hepatitidy E je podobný jako u hepatitidy A (konkrétně dodržování správné hygieny a čisté vody).

Alkoholická hepatitida

Protože nadměrná konzumace alkoholu může vést k hepatitidě a cirhóze, maximální doporučení pro konzumaci alkoholu jsou následující:

  • Ženy - ≤ 3 nápoje v daný den a ≤ 7 nápojů týdně
  • Muži - ≤ 4 nápoje v daný den a ≤ 14 nápojů týdně

Úspěchy

Žloutenka typu A

Ve Spojených státech vedla univerzální imunizace ke dvěma třetinám snížení počtu hospitalizací a nákladů na léčbu v důsledku hepatitidy A.

Žloutenka typu B

Ve Spojených státech se nové případy hepatitidy B snížily o 75% od roku 1990 do roku 2004. Skupinou, která zaznamenala největší pokles, byly děti a mladiství, což pravděpodobně odráží implementaci pokynů z roku 1999.

Hepatitida C

Infekce virem hepatitidy C každým rokem od 80. let 20. století klesala, ale v roce 2006 se začala opět zvyšovat. Údaje nejsou jasné, zda lze pokles přičíst programům výměny jehel .

Alkoholická hepatitida

Znázornění pacienta se selháním jater

Protože lidé s alkoholickou hepatitidou nemusí mít žádné příznaky, může být obtížné diagnostikovat a počet lidí s tímto onemocněním je pravděpodobně vyšší, než se odhaduje. Programy jako Anonymní alkoholici byly úspěšné při snižování úmrtí v důsledku cirhózy , ale je obtížné vyhodnotit jejich úspěch při snižování výskytu alkoholické hepatitidy.

Léčba

Léčba hepatitidy se liší podle typu, ať už je akutní nebo chronická, a podle závažnosti onemocnění.

  • Aktivita: Mnoho lidí s hepatitidou upřednostňuje odpočinek na lůžku, ačkoli při zotavování není nutné se vyhýbat veškeré fyzické aktivitě.
  • Dieta: Doporučuje se vysokokalorická dieta. Mnoho lidí má nevolnost a nemůže tolerovat jídlo později během dne, takže většina příjmu může být soustředěna v dřívější části dne. V akutní fázi onemocnění může být nutné intravenózní krmení, pokud pacienti nemohou snášet jídlo a mají špatný orální příjem po nevolnosti a zvracení.
  • Léky: Lidé s hepatitidou by se měli vyvarovat užívání léků metabolizovaných játry. Glukokortikoidy se nedoporučují jako možnost léčby akutní virové hepatitidy a mohou dokonce způsobit poškození, jako je rozvoj chronické hepatitidy.
  • Opatření: Je třeba dodržovat univerzální opatření . Izolace obvykle není nutná, s výjimkou případů hepatitidy A a E, kteří mají fekální inkontinenci, a případů hepatitidy B a C, kteří mají nekontrolované krvácení.

Žloutenka typu A

Hepatitida A obvykle neprochází do chronického stavu a jen zřídka vyžaduje hospitalizaci. Léčba je podpůrná a zahrnuje taková opatření, jako je zajištění intravenózní (IV) hydratace a udržení adekvátní výživy.

Zřídka se u lidí s virem hepatitidy A může rychle vyvinout selhání jater, nazývané fulminantní selhání jater , zejména u starších osob a osob s již existujícím onemocněním jater, zejména hepatitidou C. Mezi rizikové faktory úmrtnosti patří vyšší věk a chronická hepatitida C. případech může být nutná agresivnější podpůrná terapie a transplantace jater.

Žloutenka typu B

Akutní

U zdravých pacientů se 95–99% uzdraví bez dlouhodobých účinků a antivirová léčba není opodstatněná. Věk a komorbidní stavy mohou mít za následek delší a závažnější onemocnění. Někteří pacienti vyžadují hospitalizaci, zvláště ti, kteří mají klinické příznaky ascitu, periferní edém a jaterní encefalopatii a laboratorní příznaky hypoglykémie , prodloužený protrombinový čas , nízký sérový albumin a velmi vysoký sérový bilirubin .

V těchto vzácných, závažnějších akutních případech byli pacienti úspěšně léčeni antivirovou terapií podobnou té, která se používá v případech chronické hepatitidy B, nukleosidovými analogy, jako je entekavir nebo tenofovir . Protože existuje nedostatek údajů z klinických studií a léky používané k léčbě jsou náchylné k rozvoji rezistence , odborníci doporučují vyhradit léčbu závažným akutním případům, nikoli mírným až středně závažným.

Chronický

Chronická léčba hepatitidy B má za cíl kontrolovat replikaci viru, která koreluje s progresí onemocnění. Ve Spojených státech je schváleno sedm léků:

  • Injekční interferon alfa byl první terapií schválenou pro chronickou hepatitidu B. Má několik vedlejších účinků, z nichž většina je po odstranění terapie reverzibilní, ale byl nahrazen novější léčbou této indikace. Patří sem dlouhodobě působící interferon navázaný na polyethylenglykol (pegylovaný interferon) a orální nukleosidové analogy.
  • Pegylovaný interferon (PEG IFN) se podává pouze jednou týdně jako subkutánní injekce a je pohodlnější a účinnější než standardní interferon. Přestože nevytváří rezistenci jako mnoho jiných perorálních antivirotik, je špatně snášen a vyžaduje pečlivé sledování. Odhaduje se, že PEG IFN stojí ve Spojených státech asi 18 000 $ ročně, ve srovnání s 2 500–8 700 $ za orální léky; na rozdíl od perorálních antivirotik, jejichž léčba u většiny pacientů vyžaduje neurčitou léčbu (minimálně 1 rok), však trvá 48 týdnů. PEG IFN není účinný u pacientů s vysokými úrovněmi virové aktivity a nelze jej použít u pacientů s oslabenou imunitou nebo u pacientů s cirhózou.
  • Lamivudin byl první schválený orální nukleosidový analog. Přestože je lamivudin účinný a účinný, byl v západním světě nahrazen novějšími a účinnějšími léčbami a již není doporučován jako léčba první linie. Stále se však používá v oblastech, kde novější agenti buď nebyli schváleni, nebo jsou příliš nákladní. Průběh léčby je obvykle minimálně jeden rok s minimálně šesti dalšími měsíci „konsolidační terapie“. Na základě virové odpovědi může být vyžadována delší terapie a někteří pacienti vyžadují neurčitou dlouhodobou terapii. Vzhledem k méně robustní odpovědi u asijských pacientů se doporučuje konsolidační terapii prodloužit alespoň na rok. Všichni pacienti by měli být sledováni z hlediska reaktivace virů, která, pokud je identifikována, vyžaduje opětovné zahájení léčby. Lamivudin je obecně bezpečný a dobře snášen. U mnoha pacientů se vyvine rezistence, která koreluje s delší dobou léčby. Pokud k tomu dojde, přidá se další antivirotikum. Lamivudin jako jednorázová léčba je kontraindikován u pacientů souběžně infikovaných HIV, protože rezistence se rychle rozvíjí, ale může být použita jako součást více léčivého režimu.
  • Adefovir dipivoxil , analog nukleotidů, byl použit k doplnění lamivudinu u pacientů, u kterých se vyvinula rezistence, ale již není doporučován jako léčba první linie.
  • Entecavir je bezpečný, dobře snášen, méně náchylný k rozvoji rezistence a je nejsilnějším ze stávajících antivirotik proti hepatitidě B; jde tedy o volbu léčby první linie. Nedoporučuje se u pacientů rezistentních na lamivudin nebo jako monoterapie u pacientů, kteří jsou HIV pozitivní.
  • Telbivudin je účinný, ale nedoporučuje se jako léčba první linie; ve srovnání s entekavirem je jak méně účinný, tak odolnější vůči rezistenci.
  • Tenofovir je analog nukleotidů a antiretrovirový lék, který se také používá k léčbě infekce HIV. Je upřednostňováno adefovir jak u pacientů rezistentních na lamivudin, tak jako počáteční léčba, protože je účinnější a je méně pravděpodobné, že si vytvoří rezistenci.

V současnosti používané léčby první linie zahrnují PEG IFN, entekavir a tenofovir, podle preference pacienta a lékaře. Zahájení léčby se řídí doporučeními Americké asociace pro studium jaterních chorob (AASLD) a Evropské asociace pro studium jater (EASL) a je založeno na detekovatelných virových hladinách, HBeAg pozitivním nebo negativním stavu, hladinách ALT , a v určitých případech rodinná anamnéza HCC a jaterní biopsie. U pacientů s kompenzovanou cirhózou je léčba doporučena bez ohledu na stav HBeAg nebo hladinu ALT, ale doporučení se liší ohledně hladin HBV DNA; AASLD doporučuje ošetření na úrovních DNA detekovatelných nad 2x10 3 IU/ml; EASL a WHO doporučují léčbu, pokud jsou hladiny HBV DNA zjistitelné na jakékoli úrovni. U pacientů s dekompenzovanou cirhózou se léčba a hodnocení transplantace jater doporučuje ve všech případech, pokud je detekovatelná DNA HBV. V současné době se při léčbě chronické HBV léčba více léčivy nedoporučuje, protože dlouhodobě není účinnější než individuální léčba entekavirem nebo tenofovirem.

Hepatitida C

Americká asociace pro studium nemocí jater a Americká společnost pro infekční choroby (AASLD-IDSA) doporučují antivirovou léčbu pro všechny pacienty s chronickou infekcí hepatitidy C kromě těch s dalšími chronickými zdravotními stavy, které omezují jejich délku života.

Jakmile je získán, je perzistence viru hepatitidy C pravidlem, což vede k chronické hepatitidě C. Cílem léčby je prevence hepatocelulárního karcinomu (HCC). Nejlepší způsob, jak snížit dlouhodobé riziko HCC, je dosáhnout trvalé virologické odpovědi (SVR). SVR je definována jako nedetekovatelná virová nálož 12 týdnů po ukončení léčby a indikuje vyléčení. V současné době dostupná léčba zahrnuje nepřímo a přímo působící antivirotika. Mezi nepřímo působící antivirotika patří pegylovaný interferon (PEG IFN) a ribavirin (RBV), které v kombinaci byly historicky základem léčby HCV. Trvání a reakce na tyto léčby se liší v závislosti na genotypu. Tyto látky jsou špatně snášeny, ale v některých oblastech chudých na zdroje se stále používají. V zemích s vysokými zdroji byly nahrazeny přímo působícími antivirotiky, které se poprvé objevily v roce 2011; tato činidla cílí na proteiny zodpovědné za replikaci virů a zahrnují následující tři třídy:

Tato léčiva se používají v různých kombinacích, někdy kombinovaných s ribavirinem, na základě genotypu pacienta , vymezeného jako genotypy 1–6. Genotyp 1 (GT1), který je nejrozšířenějším genotypem ve Spojených státech a na celém světě, lze nyní vyléčit přímo působícím antivirovým režimem. Terapie první linie pro GT1 je u většiny pacientů, včetně pacientů s pokročilou fibrózou nebo cirhózou, kombinací sofosbuviru a ledipasviru (SOF/LDV) po dobu 12 týdnů. Někteří pacienti s časným onemocněním potřebují pouze 8 týdnů léčby, zatímco pacienti s pokročilou fibrózou nebo cirhózou, kteří nereagovali na předchozí léčbu, potřebují 24 týdnů. Náklady zůstávají hlavním faktorem omezujícím přístup k těmto drogám, zejména v zemích s nízkými zdroji; náklady na 12týdenní režim GT1 (SOF/LDV) byly odhadnuty na 94 500 USD.

Hepatitida D

Hepatitida D je obtížně léčitelná a chybí účinná léčba. Interferon alfa se osvědčil při inhibici virové aktivity, ale pouze dočasně.

Hepatitida E

Virus hepatitidy E

Podobně jako u hepatitidy A je léčba hepatitidy E podpůrná a zahrnuje odpočinek a zajištění adekvátní výživy a hydratace. Ve zvláště závažných případech nebo pro těhotné ženy může být nutná hospitalizace.

Alkoholická hepatitida

Léčba první linie alkoholické hepatitidy je léčba alkoholismu. Pro ty, kteří se zcela zdrží alkoholu, je možný zvrat jaterních chorob a delší život; bylo prokázáno, že pacienti v každém stádiu onemocnění mají prospěch z prevence dalšího poškození jater. Kromě doporučení k psychoterapii a dalším léčebným programům by léčba měla zahrnovat nutriční a psychosociální hodnocení a léčbu. Pacienti by také měli být vhodně léčeni pro související příznaky a symptomy, jako je ascites, jaterní encefalopatie a infekce.

Těžká alkoholická hepatitida má špatnou prognózu a je notoricky obtížné ji léčit. Bez jakékoli léčby může 20–50% pacientů zemřít do jednoho měsíce, ale důkazy ukazují, že léčba může prodloužit život nad jeden měsíc (tj. Snížit krátkodobou úmrtnost). Mezi dostupné možnosti léčby patří pentoxifylin (PTX), což je nespecifický inhibitor TNF , kortikosteroidy , jako je prednison nebo prednisolon (CS), kortikosteroidy s N -acetylcysteinem (CS s NAC) a kortikosteroidy s pentoxifylinem (CS s PTX). Data naznačují, že samotný CS nebo CS s NAC jsou nejúčinnější při snižování krátkodobé úmrtnosti. Kortikosteroidy jsou bohužel u některých pacientů kontraindikovány, například u pacientů s aktivním gastrointestinálním krvácením, infekcí, selháním ledvin nebo pankreatitidou. V těchto případech lze místo CS zvažovat PTX případ od případu; některé důkazy ukazují, že PTX je lepší než žádná léčba a může být srovnatelná s CS, zatímco jiná data neukazují žádný přínos oproti placebu. Bohužel v současné době neexistuje žádná medikamentózní léčba, která by snížila riziko úmrtí těchto pacientů v dlouhodobějším horizontu, 3–12 měsíců a dále.

Slabé důkazy naznačují, že výtažky z ostropestřce mariánského mohou zlepšit přežití při alkoholickém onemocnění jater a zlepšit některé jaterní testy (sérový bilirubin a GGT ), aniž by způsobovaly vedlejší účinky, ale nelze jednoznačně doporučit pro nebo proti ostropestřci bez další studie. 

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida je běžně léčena imunosupresivy, jako jsou kortikosteroidy prednison nebo prednisolon, aktivní verze prednisolonu, která nevyžaduje syntézu jater, a to buď samostatně, nebo v kombinaci s azathioprinem, a někteří navrhli, že je preferována kombinovaná terapie, která umožňuje nižší dávky kortikosteroidy ke snížení souvisejících vedlejších účinků, přestože výsledek léčby je srovnávací.

Léčba autoimunitní hepatitidy se skládá ze dvou fází; počáteční a udržovací fáze. Počáteční fáze spočívá ve vyšších dávkách kortikosteroidů, které se během několika týdnů snižují na nižší dávku. Pokud se používá v kombinaci, azathioprin se podává také během počáteční fáze. Jakmile je počáteční fáze dokončena, udržovací fáze, která sestává z nižších dávek kortikosteroidů a v kombinované terapii azathioprinem, dokud nejsou normalizovány jaterní krevní markery. Výsledky léčby u 66–91% pacientů dosáhnou normálních hodnot jaterních testů za dva roky, přičemž průměr je 22 měsíců.

Prognóza

Akutní hepatitida

Téměř všichni pacienti s infekcí hepatitidou A se zcela uzdraví bez komplikací, pokud byli před infekcí zdraví. Podobně mají akutní infekce hepatitidy B příznivý průběh k úplnému uzdravení u 95–99% pacientů. Některé faktory však mohou vést k horším výsledkům, jako jsou komorbidní zdravotní stavy nebo počáteční příznaky ascitu, edému nebo encefalopatie. Celkově je úmrtnost na akutní hepatitidu nízká: celkem ~ 0,1% pro případy hepatitidy A a B, ale v některých populacích může být vyšší (superinfekce hepatitidou B i D, těhotné ženy atd.).

Na rozdíl od hepatitidy A a B nese hepatitida C mnohem vyšší riziko přechodu do chronické hepatitidy, blížící se 85–90%. Cirhóza se uvádí u 20–50% pacientů s chronickou hepatitidou C.

Mezi další vzácné komplikace akutní hepatitidy patří pankreatitida , aplastická anémie , periferní neuropatie a myokarditida .

Fulminantní hepatitida

Navzdory relativně benignímu průběhu většiny virových případů hepatitidy představuje fulminantní hepatitida vzácnou, ale obávanou komplikaci. Fulminantní hepatitida se nejčastěji vyskytuje u hepatitidy B, D a E. Asi 1–2% případů hepatitidy E může vést k fulminantní hepatitidě, ale zvláště náchylné jsou těhotné ženy, které se vyskytují až v 20% případů. Úmrtnost v případech fulminantní hepatitidy stoupá o 80%, ale ti pacienti, kteří přežijí, se často úplně uzdraví. Transplantace jater může být život zachraňující u pacientů s fulminantním selháním jater.

Infekce hepatitidy D mohou transformovat benigní případy hepatitidy B na závažnou, progresivní hepatitidu, fenomén známý jako superinfekce .

Chronická hepatitida

Akutní infekce hepatitidy B přecházejí do chronických forem s rostoucím věkem pacienta s menší pravděpodobností, přičemž míra progrese se blíží 90% u vertikálně přenášených případů kojenců ve srovnání s 1% rizikem u mladých dospělých. Celkově se pětiletá míra přežití u chronické hepatitidy B pohybuje od 97% v mírných případech do 55% v těžkých případech s cirhózou.

Většina pacientů, kteří získají hepatitidu D současně s hepatitidou B (koinfekce), se uzdraví, aniž by došlo k rozvoji chronické infekce; u lidí s hepatitidou B, kteří později získají hepatitidu D (superinfekce), je však chronická infekce na 80-90%mnohem častější a progrese onemocnění jater se zrychluje.

Chronická hepatitida C postupuje k cirhóze, s odhadem prevalence cirhózy 16% za 20 let po infekci. Zatímco hlavní příčinou úmrtnosti na hepatitidu C je onemocnění jater v konečném stádiu, hepatocelulární karcinom je důležitou další dlouhodobou komplikací a příčinou úmrtí na chronickou hepatitidu.

Míra úmrtnosti se zvyšuje s progresí základního onemocnění jater. Série pacientů s kompenzovanou cirhózou způsobenou HCV vykázala 3,5, respektive 10leté přežití 96, 91 a 79%. Pokud se cirhóza dekompenzuje, míra pětiletého přežití klesne na 50%.

Epidemiologie

Virová hepatitida

Žloutenka typu A

Hepatitida A se vyskytuje po celém světě a projevuje se jako velká ohniska a epidemie spojené s fekální kontaminací vody a potravinových zdrojů. Virová infekce hepatitidy A převládá u dětí ve věku 5–14 let se vzácnou infekcí kojenců. Infikované děti mají malé nebo žádné zjevné klinické onemocnění, na rozdíl od dospělých, u nichž je více než 80% symptomatických, pokud jsou infikováni. Míra infekce je nejvyšší v zemích s nízkými zdroji, s nedostatečnou veřejnou hygienou a velkou koncentrovanou populací. V takových regionech je až 90% dětí mladších 10 let infikováno a je imunních, což odpovídá nižší míře klinicky symptomatických onemocnění a ohnisek. Dostupnost dětské vakcíny výrazně snížila počet infekcí ve Spojených státech, přičemž od roku 2013 klesá výskyt o více než 95%. Paradoxně nejvyšší míra nové infekce se nyní vyskytuje u mladých dospělých a dospělých, kteří mají horší klinické onemocnění. Mezi specifické populace s největším rizikem patří: cestovatelé do endemických oblastí, muži, kteří mají sex s muži, ti, kteří jsou v zaměstnání vystaveni primátům mimo člověka, jedinci s poruchami srážlivosti, kteří dostali faktory srážení , jedinci s anamnézou chronického onemocnění jater, kde infekce hepatitidou A může vést k fulminantní hepatitidě a nitrožilním uživatelům drog (vzácné).

Žloutenka typu B

Replikace HBV

Hepatitida B je nejčastější příčinou virové hepatitidy na světě s více než 240 miliony chronických nosičů viru, z nichž 1 milion je ve Spojených státech. Přibližně u dvou třetin pacientů, u nichž se rozvine akutní infekce hepatitidou B, není evidentní žádná identifikovatelná expozice. Z těch akutně infikovaných se 25% stane celoživotními nositeli viru. Riziko infekce je nejvyšší mezi intravenózními uživateli drog, osobami s vysoce rizikovým sexuálním chováním, zdravotnickými pracovníky, jedinci s anamnézou vícenásobných transfuzí, pacienty po transplantaci orgánů, dialyzovanými pacienty a novorozenci infikovanými během porodu. Téměř 780 000 úmrtí na světě je přičítáno hepatitidě B. Nejvíce endemické regiony jsou v subsaharské Africe a východní Asii, kde je chronickým přenašečem až 10% dospělých. Ceny přepravců v rozvinutých zemích jsou výrazně nižší a zahrnují méně než 1% populace. V endemických oblastech se předpokládá, že přenos je spojen s expozicí během porodu a blízkým kontaktem mezi malými kojenci.

Hepatitida C

Replikace HepC

Chronická hepatitida C je hlavní příčinou cirhózy jater a hepatocelulárního karcinomu. Vzhledem k závažným komplikacím je to běžný lékařský důvod transplantace jater. Odhaduje se, že touto nemocí je postiženo 130–180 milionů lidí na světě, což představuje o něco více než 3% světové populace. V rozvojových oblastech Afriky, Asie a Jižní Ameriky může prevalence dosahovat až 10% populace. V Egyptě byl dokumentován výskyt infekce hepatitidou C až 20% a je spojen s iatrogenní kontaminací související s léčbou schistosomiázy v 50. – 80. V současné době je ve Spojených státech odhadem infikováno přibližně 3,5 milionu dospělých. Hepatitida C je zvláště rozšířená u lidí narozených v letech 1945 až 1965, což je skupina asi 800 000 lidí, s prevalencí až 3,2% oproti 1,6% v běžné populaci USA. Většina chronických nosičů hepatitidy C neví o svém infekčním stavu. Nejběžnějším způsobem přenosu viru hepatitidy C je expozice krevním produktům transfuzí krve (před rokem 1992) a intravenózní injekcí léčiva. Historie intravenózních injekcí léků je nejdůležitějším rizikovým faktorem chronické hepatitidy C. Mezi další vnímavé populace patří jedinci s vysoce rizikovým sexuálním chováním, kojenci infikovaných matek a zdravotničtí pracovníci.

Hepatitida D

Hepatitidy D Virus způsobuje chronické a fulminantní hepatitidy v souvislosti s ko-infekce virem hepatitidy B. Primárně se přenáší prostřednictvím nesexuálního kontaktu a prostřednictvím jehel. Citlivost na hepatitidu D se liší podle geografické oblasti. Ve Spojených státech a severní Evropě jsou ohroženými populacemi nitrožilní uživatelé drog a jednotlivci, kteří dostávají vícenásobné transfuze. Ve Středomoří je hepatitida D převládající mezi jedinci souběžně infikovanými virem hepatitidy B.

Hepatitida E

Podobně jako u hepatitidy A se hepatitida E projevuje velkými ohnisky a epidemiemi spojenými s fekální kontaminací vodních zdrojů. Ročně způsobí více než 55 000 úmrtí, přičemž přibližně 20 milionů lidí na celém světě je považováno za infikovaných tímto virem. Postihuje převážně mladé dospělé a způsobuje akutní hepatitidu. U infikovaných těhotných žen může infekce hepatitidou E vést k fulminantní hepatitidě s úmrtností ve třetím trimestru až 30%. Jedinci s oslabeným imunitním systémem, jako jsou příjemci transplantací orgánů, jsou také náchylní. Infekce je ve Spojených státech vzácná, ale v rozvojovém světě (Afrika, Asie, Střední Amerika, Střední východ) jsou vysoké. Existuje mnoho genotypů, které jsou různě distribuovány po celém světě. Existují určité důkazy o infekci zvířat hepatitidou E, která slouží jako rezervoár lidské infekce.

Alkoholická hepatitida

Alkoholická hepatitida (AH) v těžké formě má měsíční úmrtnost až 50%. Většina lidí, u kterých se vyvíjí AH, jsou muži, ale ženy mají vyšší riziko vzniku AH a jejích komplikací pravděpodobně sekundárních kvůli vysokému tělesnému tuku a rozdílům v metabolismu alkoholu. Mezi další přispívající faktory patří mladší věk <60 let, nárazové pití, špatný stav výživy, obezita a souběžná infekce hepatitidou C. Odhaduje se, že až 20% lidí s AH je také infikováno hepatitidou C. V této populaci vede přítomnost viru hepatitidy C k závažnějším onemocněním s rychlejší progresí k cirhóze, hepatocelulárnímu karcinomu a zvýšené úmrtnosti. Obezita zvyšuje pravděpodobnost progrese k cirhóze u jedinců s alkoholickou hepatitidou. Odhaduje se, že vysoký podíl jedinců (70%), kteří mají AH, přejde do cirhózy.

Nealkoholická steatohepatitida

Předpokládá se, že nealkoholická steatohepatitida (NASH) se do roku 2020 stane hlavním důvodem transplantace jater ve Spojených státech a nahradí chronické onemocnění jater způsobené hepatitidou C. Asi 20–45% americké populace má NAFLD a 6% NASH. Odhadovaná prevalence NASH ve světě je 3–5%. U pacientů s NASH, u kterých se rozvine cirhóza , asi 2% ročně pravděpodobně přejde do hepatocelulárního karcinomu . Celosvětově je odhadovaná prevalence hepatocelulárního karcinomu souvisejícího s NAFLD 15–30%. Předpokládá se, že NASH je primární příčinou cirhózy přibližně u 25% pacientů ve Spojených státech, což představuje 1–2% celkové populace.

Dějiny

Raná pozorování

Počáteční zprávy o syndromu, který nyní považujeme za pravděpodobně hepatitidu, se začaly objevovat kolem roku 3000 př. N. L. Tablety Clay, které sloužily jako lékařské příručky pro staré Sumery, popisovaly první pozorování žloutenky. Sumerové věřili, že játra jsou domovem duše, a nálezy žloutenky připisovali útoku jater ďáblem jménem Ahhazu.

Kolem roku 400 př. N. L. Zaznamenal Hippokrates první dokumentaci epidemické žloutenky, zejména si všiml unikátně fulminantního průběhu kohorty pacientů, kteří všichni zemřeli do dvou týdnů. Napsal: „Žluč obsažená v játrech je plná hlenu a krve a vybuchne ... Po takové erupci pacient brzy běsní, vzteká se, mluví nesmysly a štěká jako pes.“

Vzhledem ke špatným hygienickým podmínkám války hrála infekční žloutenka velkou roli jako hlavní příčina úmrtnosti mezi vojsky v napoleonských válkách, v americké revoluční válce a v obou světových válkách. Během druhé světové války činil odhad vojáků postižených hepatitidou více než 10 milionů.

Během druhé světové války dostávali vojáci vakcíny proti chorobám, jako je žlutá zimnice , ale tyto vakcíny byly stabilizovány lidským sérem, pravděpodobně kontaminovaným viry hepatitidy, které často vytvářely epidemie hepatitidy. Bylo podezření, že tyto epidemie byly způsobeny samostatným infekčním agens, a nikoli samotným virem žluté zimnice, po zaznamenání 89 případů žloutenky v měsících po očkování z celkového počtu 3 100 očkovaných pacientů. Po změně kmene viru osiva nebyly při následných 8 000 očkováních pozorovány žádné případy žloutenky.

Experimenty státní školy Willowbrook

Výzkumník z New York University jménem Saul Krugman pokračoval v tomto výzkumu do 50. a 60. let minulého století, nejvíce neslavně svými experimenty na mentálně postižených dětech na Willowbrook State School v New Yorku, přeplněném městském zařízení, kde byly infekce žloutenky vysoce endemické pro studentský sbor. Krugman injekčně aplikoval studentům gama globulin, typ protilátky. Poté, co pozoroval dočasnou ochranu proti infekci, kterou tato protilátka poskytla, zkusil injekčně aplikovat živý virus hepatitidy studentům. Krugman také kontroverzně odebíral výkaly od nakažených studentů, míchal je do mléčných koktejlů a krmil je nově přijatými dětmi.

Jeho výzkum byl přijat s velkou kontroverzí, protože lidé protestovali proti diskutabilní etice kolem zvolené cílové populace. Henry Beecher byl jedním z nejvýznamnějších kritiků v článku v New England Journal of Medicine v roce 1966 a tvrdil, že rodiče si nejsou vědomi rizika souhlasu a že výzkum byl proveden tak, aby byl ku prospěchu ostatních na úkor dětí. Kromě toho tvrdil, že chudé rodiny s mentálně postiženými dětmi se často cítí pod tlakem, aby se připojily k výzkumnému projektu, aby získaly přijetí do školy, se všemi vzdělávacími a podpůrnými zdroji, které s sebou přinesou. Ostatní z lékařské komunity se vyslovili na podporu Krugmanova výzkumu, pokud jde o jeho rozšířené výhody a porozumění viru hepatitidy, a Willowbrook je i nadále běžně uváděným příkladem v debatách o lékařské etice.

Australský antigen

Další pohled na hepatitidu B byl serendipitous od Dr. Barucha Blumberga , výzkumného pracovníka NIH, který se nevydal na výzkum hepatitidy, ale studoval genetiku lipoproteinů. Cestoval po celém světě a sbíral vzorky krve, zkoumal souhru mezi nemocí, prostředím a genetikou s cílem navrhnout cílené intervence pro rizikové jedince, které by jim mohly zabránit onemocnět. Všiml si neočekávané interakce mezi krví pacienta s hemofilií , který dostal více transfuzí, a proteinem nalezeným v krvi domorodého australského člověka. Protein pojmenoval „australský antigen“ a stal se středem svého výzkumu. Zjistil vyšší prevalenci bílkovin v krvi pacientů z rozvojových zemí ve srovnání s těmi z rozvinutých zemí a zaznamenal asociaci antigenu s jinými nemocemi, jako je leukémie a Downův syndrom. Nakonec dospěl ke sjednocujícímu závěru, že australský antigen je spojován s virovou hepatitidou.

V roce 1970 David Dane poprvé izoloval virion hepatitidy B v londýnské nemocnici Middlesex a nazval virion 42nm „Dane částice“. Na základě spojení s povrchem viru hepatitidy B byl australský antigen přejmenován na „povrchový antigen hepatitidy B“ nebo HBsAg .

Blumberg pokračoval ve studiu antigenu a nakonec vyvinul první vakcínu proti hepatitidě B s použitím plazmy bohaté na HBsAg, za kterou obdržel v roce 1976 Nobelovu cenu za medicínu .

Společnost a kultura

Ekonomická zátěž

Celkově tvoří hepatitida významnou část výdajů na zdravotní péči v rozvojových i rozvinutých zemích a očekává se, že v několika rozvojových zemích poroste. Přestože jsou infekce hepatitidou A událostmi s omezeným přístupem, jsou ve Spojených státech spojeny s významnými náklady. Odhaduje se, že přímé a nepřímé náklady jsou přibližně 1817 USD, respektive 2459 USD na případ, a že na infikovaného dospělého člověka přijde v průměru o 27 pracovních dní. Zpráva z roku 1997 prokázala, že jedna hospitalizace související s hepatitidou A stála v průměru 6900 dolarů a vedla k celkovým ročním nákladům na zdravotní péči kolem 500 milionů dolarů. Studie nákladové efektivnosti ukázaly, že rozsáhlé očkování dospělých není proveditelné, ale uvedly, že kombinované očkování dětí a rizikových skupin proti hepatitidě A a B (lidé z endemických oblastí, zdravotničtí pracovníci) může být.

Hepatitida B představuje mnohem větší procento výdajů na zdravotní péči v endemických oblastech, jako je Asie. V roce 1997 to představovalo 3,2% celkových výdajů Jižní Koreje na zdravotní péči a vedlo k 696 milionům dolarů v přímých nákladech. Velká většina této částky byla vynaložena na léčbu symptomů a komplikací onemocnění. Chronické infekce hepatitidou B nejsou ve Spojených státech tak endemické, ale v roce 1990 činily náklady na hospitalizaci 357 milionů USD. Toto číslo vzrostlo na 1,5 miliardy USD v roce 2003, ale od roku 2006 zůstalo stabilní, což lze přičíst zavedení účinné lékové terapie a očkovací kampaně.

Lidé nakažení chronickou hepatitidou C bývají celosvětově častými uživateli systému zdravotní péče. Odhaduje se, že osoba infikovaná hepatitidou C ve Spojených státech bude mít za následek měsíční náklady 691 USD. Toto číslo se u lidí s kompenzovanou (stabilní) cirhózou téměř zdvojnásobuje na 1 227 USD, zatímco měsíční náklady na osoby s dekompenzovanou (zhoršující se) cirhózou jsou téměř 5krát vyšší než 3 682 USD. Široké spektrum účinků hepatitidy ztěžuje odhad nepřímých nákladů, ale studie spekulovaly, že celkové náklady činí 6,5 miliardy USD ročně ve Spojených státech. V Kanadě lze 56% nákladů souvisejících s HCV připsat cirhóze a očekává se, že celkové výdaje související s virem dosáhnou v roce 2032 vrcholu 396 milionů CAD.

Pozoruhodné případy

K největšímu propuknutí viru hepatitidy A v historii Spojených států došlo mezi lidmi, kteří jedli v dnes již zaniklé mexické restauraci s jídlem v Monaku v Pensylvánii na konci roku 2003. Více než 550 lidí, kteří restauraci navštívili od září do října 2003, bylo tímto virem infikováno , z nichž tři zemřeli v přímém důsledku. Na ohnisko zdravotnictví upozornili úředníci, když místní lékaři urgentní medicíny zaznamenali v kraji významný nárůst případů hepatitidy A. Po provedení vyšetřování připsala CDC zdroj ohniska použití kontaminované surové zelené cibule . V té době restaurace nakupovala zásoby zelené cibule z farem v Mexiku. Předpokládá se, že zelená cibule mohla být kontaminována použitím kontaminované vody pro zavlažování plodin, oplachování nebo náledí nebo manipulací se zeleninou infikovanými jedinci. Zelená cibule způsobila podobná ohniska hepatitidy A na jihu USA před tím, ale ne na stejnou velikost. CDC se domnívá, že použití velkého komunálního kbelíku v restauraci na sekanou surovou zelenou cibuli umožnilo smíchání nekontaminovaných rostlin s kontaminovanými, což zvýšilo počet vektorů infekce a zesílilo ohnisko. Restaurace byla zavřena, jakmile se zjistilo, že je zdrojem, a více než 9 000 lidí dostalo imunitní globulin proti hepatitidě A, protože buď jedli v restauraci, nebo byli v blízkém kontaktu s někým, kdo měl.

Zvláštní populace

Koinfekce HIV

Osoby infikované HIV mají obzvláště vysokou zátěž souběžnou infekcí HIV-HCV . V nedávné studii WHO byla pravděpodobnost infekce virem hepatitidy C šestkrát vyšší u jedinců, kteří měli také HIV. Prevalence souběžné infekce HIV-HCV na celém světě byla odhadována na 6,2%, což představuje více než 2,2 milionu lidí. Intravenózní užívání drog bylo nezávislým rizikovým faktorem infekce HCV. Ve studii WHO byla prevalence souběžné infekce HIV-HCV výrazně vyšší u 82,4% u osob, které injekčně užívaly drogy, ve srovnání s běžnou populací (2,4%). Ve studii souběžné infekce HIV-HCV mezi HIV pozitivními muži, kteří mají sex s muži (MSM), byla celková prevalence protilátek proti hepatitidě C odhadována na 8,1% a zvýšena na 40% u HIV pozitivních MSM, kteří také injekčně drogy.

Těhotenství

Žloutenka typu B

Vertikální přenos je každoročně významným přispěvatelem nových případů HBV , přičemž v endemických zemích je 35–50% přenosu z matky na novorozence. K vertikálnímu přenosu dochází z velké části prostřednictvím expozice novorozence mateřské krvi a vaginálním sekretům během porodu. Zatímco u dospělých, kteří se nakazí virem, je riziko progrese k chronické infekci přibližně 5%, u novorozenců vystavených vertikálnímu přenosu je to až 95%. Riziko přenosu viru je přibližně 10–20%, pokud je krev matky pozitivní na HBsAg, a až 90%, pokud je pozitivní také na HBeAg .

Vzhledem k vysokému riziku perinatálního přenosu doporučuje CDC screening všech těhotných žen na HBV při jejich první prenatální návštěvě. Je bezpečné pro těhotné ženy, které nejsou imunní, dostat vakcínu proti HBV. Na základě omezených dostupných důkazů Americká asociace pro studium onemocnění jater (AASLD) doporučuje antivirovou terapii u těhotných žen, jejichž virová zátěž přesahuje 200 000 IU/ml. Rostoucí množství důkazů ukazuje, že antivirová terapie zahájená ve třetím trimestru významně snižuje přenos na novorozence. Systematický přehled databáze registru antiretrovirových těhotenství zjistil, že u přípravku Tenofovir neexistuje zvýšené riziko vrozených anomálií ; z tohoto důvodu, spolu s jeho účinností a nízkým rizikem rezistence, AASLD doporučuje tento lék. Systematický přehled a metaanalýza z roku 2010 zjistila, že zahájení léčby lamivudinem počátkem třetího trimestru také významně snížilo přenos HBV z matky na dítě, aniž by byly známy jakékoli nežádoucí účinky.

Mezi ACOG uvádí, že dostupné důkazy nenaznačují žádný konkrétní způsob porodu (tj vaginální vs. císařským ) je lepší na snížení vertikálního přenosu u matek s HBV.

WHO a CDC doporučují, aby novorozenců narozených matkám s HBV by se mělo dostat hepatitida B imunní globulin ( HBIg ) stejně jako HBV vakcíny během 12 hodin po porodu. Kojení, které dostalo HBIG a HBV vakcínu, je kojení bezpečné.

Hepatitida C

Odhady rychlosti vertikálního přenosu HCV se pohybují od 2–8%; systematický přehled a metaanalýza z roku 2014 zjistily, že riziko je 5,8% u HCV pozitivních a HIV negativních žen. Stejná studie zjistila, že riziko vertikálního přenosu je 10,8% u HCV pozitivních a HIV pozitivních žen. Jiné studie zjistily, že riziko vertikálního přenosu je u HIV pozitivních žen až 44%. Riziko vertikálního přenosu je vyšší, pokud je virus detekovatelný v krvi matky.

Důkazy nenaznačují, že způsob porodu (tj. Vaginální vs. císařský řez) má vliv na vertikální přenos.

Pro ženy, které jsou HCV pozitivní a HIV negativní, je kojení bezpečné; směrnice CDC však doporučují vyvarovat se kojení, pokud jsou bradavky ženy „popraskané nebo krvácí“, aby se snížilo riziko přenosu.

Hepatitida E

Těhotné ženy, které onemocní HEV, jsou vystaveny významnému riziku vzniku fulminantní hepatitidy s úmrtností matek až 20–30%, nejčastěji ve třetím trimestru. 2016 systematický přehled a meta-analýza 47 studií, které zahrnovaly 3968 lidí nalezeno mateřské ceny případ osudovosti (CFR) ve výši 20,8% a fetální CFR o 34,2%; u žen, u nichž se vyvinulo fulminantní selhání jater, byla CFR 61,2%.

Viz také

Reference

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje