Obřízka - Circumcision

Obřízka
Obřízka střední Asie2.jpg
Obřízka provedená ve Střední Asii, c.  1865–1872
ICD-10-PCS Z41.2
ICD-9-CM V50.2
Pletivo D002944
Kód OPS-301 5–640 .2
MedlinePlus 002998
eMedicine 1015820

Obřízka je odstranění předkožky z lidského penisu . V nejběžnějším postupu je předkožka prodloužena kleštěmi (u předpubertálních dětí musí být narušena také normální přilnavost ke žaludu sondou), poté může být umístěno obřízkové zařízení , po kterém je předkožka vyříznuta . Ke snížení bolesti a fyziologického stresu se často používá lokální nebo lokálně aplikovaná anestezie . Jedná se obvykle o volitelný chirurgický zákrok u kojenců a dětí z náboženských nebo kulturních důvodů. Z lékařského hlediska je obřízka možností léčby pro problematické případy fimózy a balanoposthitidy , které se jiným způsobem nevyřeší, a pro chronické infekce močových cest (UTI). Je kontraindikován v případě určitých abnormalit struktury genitálií nebo špatného celkového zdravotního stavu.

Postoje hlavních světových lékařských organizací sahají od přesvědčení, že volitelná obřízka kojenců a dětí přináší významná rizika a nenabízí žádné lékařské výhody, přesvědčení, že postup má mírný zdravotní přínos, který převažuje nad malými riziky. Žádná větší lékařská organizace nedoporučuje obřezat všechny muže a žádná velká lékařská organizace nedoporučuje tento postup zakázat. Kvůli obřízce kojenců a dětí z nelékařských důvodů byly vzneseny etické a právní otázky týkající se informovaného souhlasu a lidských práv ; z těchto důvodů je postup kontroverzní .

Mužská obřízka snižuje riziko infekce HIV u heterosexuálních mužů v subsaharské Africe . V důsledku toho Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje zvážit obřízky jako součást komplexní prevence HIV programu v oblastech s vysokým výskytem HIV. Účinnost používání obřízky k prevenci HIV v rozvinutém světě není jasná. WHO nedoporučuje obřízku pro prevenci HIV u mužů, kteří mají sex s muži . Obřízka je také spojena se sníženou mírou rakovinotvorných forem lidského papilomaviru (HPV) a UTI . Účinně léčí fimózu a také snižuje riziko rakoviny penisu . Prevence těchto stavů není považována za ospravedlnění rutinní obřízky kojenců v západním světě. Studie dalších sexuálně přenosných infekcí také naznačují, že obřízka je ochranná, a to i u mužů, kteří mají sex s muži. Recenze z roku 2010 zjistila, že obřízky prováděné poskytovateli zdravotní péče mají typickou míru komplikací 1,5% u kojenců a 6% u starších dětí, s několika případy závažných komplikací. Krvácení, infekce a odstranění příliš velkého nebo příliš malého množství předkožky jsou nejčastější akutní komplikace. Stenóza masa je nejčastější dlouhodobou komplikací. Míra komplikací je vyšší, pokud zákrok provádí nezkušený operátor, v nesterilních podmínkách nebo u starších dětí. Zdá se, že obřízka nemá negativní dopad na sexuální funkce.

Odhaduje se, že třetina mužů na celém světě je obřezána. Obřízka je nejběžnější mezi muslimy a Židy (mezi nimiž je z náboženských důvodů téměř univerzální) a ve Spojených státech, částech jihovýchodní Asie a Afriky. V Evropě, Latinské Americe, částech jižní Afriky a většiny Asie je z nenáboženských důvodů poměrně vzácný. Původ obřízky není s jistotou znám; nejstarší doložený důkaz pochází ze starověkého Egypta . Byly navrženy různé teorie o jeho původu, mimo jiné jako náboženská oběť a jako obřad průchodu označující vstup chlapce do dospělosti . Je součástí náboženského práva v judaismu a je zavedenou praxí v islámu , koptském křesťanství a etiopské pravoslavné církvi . Slovo obřízka pochází z latinského circumcidere , což znamená „řezat kolem“.

Využití

Volitelný

Novorozenecká obřízka je obvykle volena rodiči z jiných než zdravotních důvodů, jako je náboženské přesvědčení nebo osobní preference, případně způsobené společenskými normami. Mimo části Afriky s vysokou prevalencí HIV/AIDS se pozice hlavních světových zdravotnických organizací v oblasti neterapeutické novorozenecké obřízky pohybují od toho, aby ji považovali za mírný čistý zdravotní přínos, který převažuje nad malými riziky, až po to, že ji považují za bezvýznamnou. s významným rizikem poškození. Žádná větší lékařská organizace nedoporučuje univerzální novorozeneckou obřízku a žádná velká lékařská organizace také nevyžaduje její zákaz. The Royal Dutch Medical Association , která vyjadřuje jedny z nejsilnějších opozic vůči rutinní novorozenecké obřízce, tvrdí, že ačkoli existují pádné důvody pro její zákaz, mohlo by to vést k tomu, že by se rodiče, kteří trvají na postupu, místo lékařských odborníků obrátili na špatně vyškolené praktiky. Tento argument, aby byl postup v kompetenci lékařů, se nachází ve všech hlavních lékařských organizacích. Organizace navíc radí lékařským profesionálům, aby se ve svém rozhodnutí souhlasit s obřízkou do určité míry podvolili rodičovským preferencím, které jsou obvykle založeny na kulturních nebo náboženských názorech. Dánská vysoká škola praktických lékařů uvádí, že obřízka by se „měla [provádět] pouze v případě lékařské potřeby, jinak jde o zmrzačení“.

Lékařský

Obřízku lze použít k léčbě patologické fimózy , refrakterní balanoposthitidy a chronických nebo rekurentních infekcí močových cest (UTI). WHO podporuje obřízku, aby zabránila přenosu HIV z ženy na muže v zemích s vysokou mírou HIV. Mezinárodní společnost AIDS -USA také navrhuje obřízku projednán s muži, kteří mají insertive anální sex s muži , a to zejména v regionech, kde HIV je běžné.

Zjištění, že obřízka výrazně snižuje přenos HIV z ženy na muže, přimělo lékařské organizace sloužící komunitám postiženým endemickým HIV/AIDS k podpoře obřízky jako další metody kontroly šíření HIV. V roce 2007 WHO a Společný program OSN pro HIV/AIDS (UNAIDS) doporučily obřízku jako součást komplexního programu prevence přenosu HIV v oblastech s vysokou endemickou mírou HIV, pokud program obsahuje „ informovaný souhlas , důvěrnost a absence nátlaku “.

Kontraindikace

Obřízka je kontraindikována u kojenců s určitými abnormalitami struktury genitálií , jako je špatně umístěný uretrální otvor (jako u hypospadií a epizpadií ), zakřivení hlavy penisu ( chordee ) nebo nejednoznačné genitálie , protože předkožka může být potřebná pro rekonstrukční chirurgii. Obřízka je kontraindikována u předčasně narozených dětí a těch, kteří nejsou klinicky stabilní a mají dobré zdraví. Pokud je u jednotlivce, dítěte nebo dospělého známo, že má nebo má v rodinné anamnéze závažné krvácivé poruchy ( hemofilie ), doporučuje se před pokusem zkontrolovat krev na normální koagulační vlastnosti.

Technika

Operace obřízky s hemostaty a nůžkami
Před (vlevo) a po (vpravo) dospělou obřízkou, která byla provedena k léčbě fimózy . Po operaci je žalud odhalen, i když je penis ochablý .

Předkožka přesahuje z základny žaludu a vztahuje se na žalud, když je penis ochablý. Navrhované teorie pro účely předkožky jsou, že slouží k ochraně penisu při vývoji plodu v matčině lůně, že pomáhá uchovat vlhkost v žaludu a zlepšuje sexuální potěšení. Předkožka může být u některých nemocí také cestou infekce. Obřízka odstraní předkožku při jejím přichycení k základně žaludu.

U lékařské obřízky u dospělých trvá povrchové hojení ran až týden a úplné uzdravení 4 až 6 měsíců. U kojenců je uzdravení obvykle dokončeno do jednoho týdne.

Odstranění předkožky

Pro obřízku kojenců se v USA běžně používají zařízení jako Gomco clamp , Plastibell a Mogen clamp . Postupují podle stejného základního postupu. Nejprve se odhadne množství předkožky, která má být odstraněna. Praktik otevírá předkožku předkožním otvorem, aby odhalil žalud pod ním, a zajistí, aby byl normální, než tupě oddělí vnitřní výstelku předkožky ( předkožkový epitel ) od jejího uchycení ke žaludu. Praktik poté umístí zařízení na obřízku (to někdy vyžaduje hřbetní štěrbinu ), které zůstane, dokud se nezastaví průtok krve. Nakonec je předkožka amputována . U starších dětí a dospělých se obřízka často provádí chirurgicky bez specializovaných nástrojů a jsou k dispozici alternativy, jako je Unicirc nebo prsten Shang .

Ovládnutí bolesti

Procedura obřízky způsobuje bolest a u novorozenců může tato bolest interferovat s interakcí matky s kojencem nebo způsobit jiné změny chování, proto se doporučuje použití analgezie . Běžnou procedurální bolest lze zvládat farmakologickými a nefarmakologickými způsoby. Farmakologické metody, jako jsou lokalizované nebo regionální injekce blokující bolest a topické analgetické krémy, jsou bezpečné a účinné. Kroužek blok a hřbetní penisu nerv bloku (DPnB) jsou nejúčinnější při snižování bolesti, a kruh blok může být účinnější než DPnB. Jsou účinnější než krém EMLA (eutektická směs lokálních anestetik), který je účinnější než placebo . Bylo zjištěno, že lokální krémy dráždí kůži kojenců s nízkou porodní hmotností , proto se v této skupině doporučují techniky blokování nervů penisu.

U kojenců jsou nefarmakologické metody, jako je používání pohodlného čalouněného křesla a dudlíku se sacharózou nebo bez sacharózy, účinnější při snižování bolesti než placebo, ale Americká pediatrická akademie (AAP) uvádí, že tyto metody nejsou dostatečné. samostatně a měly by být použity k doplnění efektivnějších technik. Rychlejší postup zkracuje trvání bolesti; bylo zjištěno, že použití svorky Mogen má za následek kratší dobu procedury a menší napětí způsobené bolestí než použití svorky Gomco nebo Plastibell. Dostupné důkazy nenaznačují, že je nutná léčba bolesti po zákroku. Pro dospělé je topická anestézie , prstencový blok, dorzální penilní nervový blok (DPNB) a celková anestézie všechny možnosti a tento postup vyžaduje čtyři až šest týdnů abstinence od masturbace nebo pohlavního styku, aby se rána uzdravila.

Efekty

Pohlavně přenosné nemoci

Virus lidské imunodeficience

Existují pádné důkazy, že obřízka snižuje riziko infekce HIV u mužů v oblastech světa s vysokou mírou HIV. Tento důkaz je v zásadě odvozen ze tří randomizovaných kontrolovaných studií provedených v Africe v roce 2002. Důkazy mezi heterosexuálními muži v subsaharské Africe ukazují absolutní snížení rizika o 1,8%, což je relativní pokles mezi 38% a 66% během dvou let, a v této populační studii hodnotím, že je nákladově efektivní. Zda je to ve vyspělých zemích přínosem, není určeno.

Na lidské biologii existují věrohodná vysvětlení, jak může obřízka snížit pravděpodobnost přenosu HIV z ženy na muže. Tyto povrchové vrstvy kůže penisu obsahují Langerhansovy buňky , které jsou cílené HIV; odstranění předkožky snižuje počet těchto buněk. Když je při pohlavním styku vztyčen neobřezaný penis, jakékoli malé slzy na vnitřním povrchu předkožky se dostanou do přímého kontaktu s poševními stěnami a poskytují cestu přenosu. Když je neobřezaný penis ochablý , kapsa mezi vnitřkem předkožky a hlavou penisu poskytuje prostředí příznivé pro přežití patogenů; obřízka tuto kapsu eliminuje. Na podporu těchto teorií byly poskytnuty některé experimentální důkazy.

WHO a UNAIDS uvádějí, že mužská obřízka je účinnou intervencí pro prevenci HIV, ale měla by být prováděna dobře vyškolenými zdravotnickými odborníky a za podmínek informovaného souhlasu (souhlas rodičů pro jejich malé děti). WHO usoudila, že obřízka je nákladově efektivní intervence veřejného zdraví proti šíření HIV v Africe, i když ne nutně nákladově efektivnější než kondomy. Společné doporučení WHO/UNAIDS také uvádí, že obřízka poskytuje pouze částečnou ochranu před HIV a neměla by nahrazovat známé metody prevence HIV.

Mužská obřízka poskytuje heterosexuálním ženám pouze nepřímou ochranu proti HIV. WHO nedoporučuje obřízku jako ochranu přenosu HIV mezi muži a muži. Důkazy ohledně obřízky snižující riziko HIV pro receptivní anální styk chybí .

Lidsky papillomavirus

Lidský papilomavirus (HPV) je nejčastěji přenášenou sexuálně přenosnou infekcí , která postihuje muže i ženy. Zatímco většina infekcí je asymptomatická a je odstraněna imunitním systémem , některé typy viru způsobují genitální bradavice a jiné typy, pokud nejsou léčeny, způsobují různé formy rakoviny, včetně rakoviny děložního čípku a penisu . Genitální bradavice a rakovina děložního čípku jsou dva nejčastější problémy vyplývající z HPV.

Obřízka je spojena se sníženým výskytem z onkogenních typů infekce HPV, což znamená, že náhodně vybraný obřezat člověk je méně pravděpodobné, že se nacházejí infikovány typy rakovinotvorných HPV než neobřezaný člověk. Snižuje také pravděpodobnost vzniku více infekcí. Od roku 2012 neexistovaly žádné přesvědčivé důkazy o tom, že by se snížila míra nové infekce HPV, ale postup je spojen se zvýšeným odstraněním viru v těle, což může být příčinou zjištění snížené prevalence.

Ačkoli genitální bradavice jsou způsobeny typem HPV, neexistuje žádný statisticky významný vztah mezi obřezáním a přítomností genitálních bradavic.

Jiné infekce

Studie hodnotící účinek obřízky na četnost jiných sexuálně přenosných infekcí obecně shledaly, že je ochranná. Metaanalýza z roku 2006 zjistila, že obřízka byla spojena s nižší mírou syfilisu , chancroidu a případně genitálního herpesu . Recenze z roku 2010 zjistila, že obřízka snížila výskyt infekcí HSV -2 (virus herpes simplex, typ 2) o 28%. Vědci zjistili smíšené výsledky pro ochranu proti trichomonas vaginalis a chlamydia trachomatis a žádné důkazy o ochraně před kapavou nebo syfilisem. Může také případně chránit před syfilisem u mužů, kteří mají sex s muži.

Fimóza, balanitida a balanoposthitis

Fimóza je neschopnost stáhnout předkožku přes žalud žaludu. Při narození nelze předkožku stáhnout kvůli adhezím mezi předkožkou a žaludem, což je považováno za normální (fyziologická fimóza). Časem se předkožka přirozeně oddělí od žaludu a většina chlapců je schopna předkožku stáhnout do tří let. Méně než jedno procento má stále problémy ve věku 18 let. Pokud se neschopnost učinit problematickou (patologická fimóza), je obřízka možností léčby. Tato patologická fimóza může být způsobena jizvami z kožního onemocnění balanitis xerotica obliterans (BXO), opakovanými epizodami balanoposthitidy nebo nuceným zatažením předkožky. Steroidní krémy jsou také rozumnou volbou a mohou zabránit potřebě chirurgického zákroku, a to i u pacientů s mírným BXO. Tento postup lze také použít k prevenci rozvoje fimózy. Fimóza je také komplikací, která může vyplývat z obřízky.

Zánět žaludu penisu a předkožky se nazývá balanopostitida a stav postihující samotný žalud se nazývá balanitida. Většina případů těchto stavů se vyskytuje u neobřezaných mužů, které postihují 4–11% této skupiny. Předpokládá se, že vlhký a teplý prostor pod předkožkou usnadňuje růst patogenů, zvláště když je špatná hygiena. Kvasinky, zejména Candida albicans , jsou nejčastější infekcí penisu a ve vzorcích odebraných od obřezaných samců se objevují jen zřídka. Oba stavy se obvykle léčí lokálními antibiotiky (metronidazolový krém) a antimykotiky (klotrimazolový krém) nebo steroidními krémy s nízkou účinností. Obřízka je možností léčby refrakterní nebo recidivující balanoposthitidy, ale v jednadvacátém století dostupnost dalších léčebných postupů způsobila, že byla méně nutná.

Infekce močového ústrojí

UTI postihuje části močového systému včetně močové trubice , močového měchýře a ledvin . Existuje asi jednoprocentní riziko UTI u chlapců mladších dvou let a většina incidentů se vyskytuje v prvním roce života. Existují dobré, ale ne ideální důkazy o tom, že obřízka dětí snižuje výskyt UTI u chlapců mladších dvou let, a existují spravedlivé důkazy o tom, že snížení incidence je faktor 3–10krát (100 obřízek brání jedné UTI) . Obřízka bude s největší pravděpodobností prospěšná pro chlapce, kteří mají vysoké riziko UTI kvůli anatomickým vadám, a může být použita k léčbě rekurentních UTI.

Existuje věrohodné biologické vysvětlení pro snížení rizika UTI po obřízce. Ústí, kterým prochází moč na špičce penisu ( močový meatus ), hostuje více bakterií způsobujících onemocnění močového systému u neobřezaných chlapců než u obřezaných chlapců, zejména u osob mladších šesti měsíců. Protože tyto bakterie jsou rizikovým faktorem UTI, obřízka může snížit riziko UTI snížením populace bakterií.

Rakovina

Obřízka má ochranný účinek proti rizikům rakoviny penisu u mužů a rakoviny děložního čípku u ženských sexuálních partnerů heterosexuálních mužů. Rakovina penisu je vzácná, s přibližně 1 novým případem na 100 000 lidí ročně ve vyspělých zemích a vyšší mírou výskytu na 100 000 v subsaharské Africe (například: 1,6 v Zimbabwe, 2,7 v Ugandě a 3,2 v Eswatini). Počet nových případů je také vysoký v některých jihoamerických zemích, včetně Paraguaye a Uruguaye, přibližně 4,3 na 100 000. Nejméně běžné je to u izraelských Židů - 0,1 na 100 000 - částečně v souvislosti s velmi vysokou mírou obřízky kojenců.

Vývoj rakoviny penisu lze detekovat ve stádiu prekurzoru karcinomu in situ (CIS) a v pokročilejším stadiu invazivního spinocelulárního karcinomu. Obřízka v dětství nebo dospívání je spojena se sníženým rizikem zejména invazivního dlaždicového karcinomu. Existuje souvislost mezi obřízkou dospělých a zvýšeným rizikem invazivního rakoviny penisu; to je věřil být od mužů být obřezán jako léčba rakoviny penisu nebo stavu, který je předchůdcem rakoviny spíše než důsledek obřízky sám. Bylo pozorováno, že rakovina penisu je téměř eliminována v populacích mužů obřezaných novorozencem.

Mezi důležité rizikové faktory rakoviny penisu patří fimóza a infekce HPV, které jsou oba zmírněny obřízkou. Polehčující účinek obřízky na rizikový faktor zavedený možností fimózy je sekundární v tom, že odstranění předkožky eliminuje možnost fimózy. To lze dovodit ze studijních výsledků, které ukazují, že neobřezaní muži bez anamnézy fimózy mají stejnou pravděpodobnost rakoviny penisu jako obřezaní muži. Obřízka je také spojena se sníženou prevalencí rakovinotvorných typů HPV u mužů a se sníženým rizikem rakoviny děložního čípku (která je způsobena typem HPV) u ženských partnerů mužů. Vzhledem k tomu, že rakovina penisu je vzácná (a může se stát stále vzácnější, protože stoupá míra očkování proti HPV ) a obřízka má svá rizika, není tato praxe považována za hodnotnou pouze jako profylaktické opatření proti rakovině penisu ve Spojených státech.

Existují určité důkazy, že obřízka je spojena s nižším rizikem rakoviny prostaty . Metaanalýza z roku 2015 zjistila snížené riziko rakoviny prostaty spojené s obřízkou u černochů. Metaanalýza z roku 2016 zjistila, že u mužů s rakovinou prostaty bylo méně pravděpodobné, že budou obřezáni.

Zdraví žen

Systematický přehled z roku 2017 našel konzistentní důkazy o tom, že mužská obřízka před heterosexuálním kontaktem byla u žen spojena se sníženým rizikem rakoviny děložního čípku, cervikální dysplazie , HSV-2, chlamydií a syfilis. Důkazy byly méně konzistentní, pokud jde o potenciální spojení obřízky s rizikem HPV a HIV u žen.

Nepříznivé účinky

Novorozenecká obřízka je obecně bezpečná, pokud ji provádí zkušený lékař. Nejčastějšími akutními komplikacemi jsou krvácení, infekce a odstranění buď příliš velkého, nebo příliš malého množství předkožky. Tyto komplikace se vyskytují přibližně u 0,13% výkonů, přičemž krvácení je nejčastější akutní komplikací ve Spojených státech. Drobné komplikace se vyskytují u tří procent zákroků. Těžké komplikace jsou vzácné. Specifickou míru komplikací je obtížné určit kvůli omezeným údajům o komplikacích a nesrovnalostem v jejich klasifikaci. Míra komplikací je vyšší, když zákrok provádí nezkušený operátor, v nesterilních podmínkách nebo když je dítě ve vyšším věku. Významné akutní komplikace se vyskytují zřídka, vyskytují se asi u 1 z 500 novorozeneckých zákroků ve Spojených státech. Těžké až katastrofické komplikace, včetně úmrtí, jsou tak vzácné, že jsou hlášeny pouze jako jednotlivé kazuistiky. Pokud se používá zařízení Plastibell, nejčastější komplikací je zadržování zařízení, ke kterému dochází přibližně u 3,5% postupů. Mezi další možné komplikace patří zakopaný penis , chordee , fimóza, kožní můstky , uretrální píštěle a stenóza masa . Těmto komplikacím lze částečně předejít správnou technikou a často je lze léčit bez nutnosti chirurgické revize. Nejčastější dlouhodobou komplikací je stenóza masa, která je téměř výhradně pozorována u obřezaných dětí, předpokládá se, že je způsobena bakteriemi produkujícími amoniak, které přicházejí do styku s meatusem u obřezaných dětí. Lze ji léčit meatotomií .

Bolest

Měla by být použita účinná léčba bolesti. Nedostatečná úleva od bolesti může u novorozenců znamenat riziko zvýšené reakce na bolest. Novorozenci, kteří pociťují bolest v důsledku obřezání, mají různé reakce na vakcíny podané později, přičemž je pozorováno vyšší skóre bolesti. U dospělých mužů, kteří byli obřezáni, existuje riziko, že jizva po obřízce může být něžná.

Sexuální efekty

Rozsah, v jakém obřízka ovlivňuje citlivost penisu a sexuální uspokojení, je kontroverzní; některé výzkumy zjistily ztrátu pocitu, zatímco jiné výzkumy zvýšený pocit. Důkazy nejvyšší kvality naznačují, že obřízka nesnižuje citlivost penisu, nepoškozuje sexuální funkce ani nesnižuje sexuální uspokojení. Systematický přehled z roku 2013 zjistil, že obřízka zřejmě neovlivňuje sexuální touhu, bolest při pohlavním styku , předčasnou ejakulaci , čas do ejakulace, erektilní dysfunkce nebo potíže s orgasmem . Studie však zjistila, že stávající důkazy nejsou příliš dobré. Přezkum z roku 2017 zjistil, že obřízka neovlivnila předčasnou ejakulaci. Účinek obřízky na zkušenosti sexuálních partnerů není jasný, protože to nebylo dobře studováno.

Psychologické efekty

Celkově od roku 2019 není jasné, jaké jsou psychologické výsledky obřízky, přičemž některé studie ukazují negativní účinky a jiné ukazují, že tyto účinky jsou zanedbatelné. Neexistuje žádný dobrý důkaz, že by obřízka nepříznivě ovlivňovala kognitivní schopnosti. V literatuře se diskutuje o tom, zda má bolest z obřízky trvalý psychologický dopad, přičemž jsou k dispozici pouze slabá podkladová data.

Prevalence

Míra mužské obřízky podle zemí v roce 2007
  > 80%
  20–80%
  <20%
  N/A

Obřízka je jednou z nejrozšířenějších lékařských procedur na světě. Přibližně 37% až 39% mužů na celém světě je obřezáno, asi polovina z náboženských nebo kulturních důvodů. Nejčastěji se praktikuje mezi kojencem a počátkem dvacátých let. WHO v roce 2007 odhadovala, že bylo obřezáno 664 500 000 mužů ve věku 15 a více let (30–33% celosvětová prevalence), z nichž téměř 70% bylo muslimů.

Obřízka je nejčastější v muslimském světě , Izraeli, Jižní Koreji, USA a částech jihovýchodní Asie a Afriky. V Evropě, Latinské Americe, částech jižní Afriky a Oceánie a ve většině nemuslimské Asie je poměrně vzácný. Prevalence je na Blízkém východě a ve střední Asii téměř univerzální. Nenáboženská obřízka v Asii, mimo Korejskou republiku a Filipíny, je poměrně vzácná a prevalence je v celé Evropě obecně nízká (méně než 20%). Odhady pro jednotlivé země zahrnují Tchaj -wan na 9% a Austrálii 58,7%. Prevalence ve Spojených státech a Kanadě se odhaduje na 75%, respektive 30%. Prevalence v Africe se pohybuje od méně než 20% v některých jihoafrických zemích po téměř univerzální v severní a západní Africe.

Míra rutinní novorozenecké obřízky se v průběhu času v jednotlivých zemích výrazně lišila. Ve Spojených státech odhadovaly průzkumy propouštění z nemocnic na 64,7% v roce 1980, 59,0% v roce 1990, 62,4% v roce 2000 a 58,3% v roce 2010. Tyto odhady jsou nižší než celková míra obřízky, protože neberou v úvahu obcházení mimo nemocnici nebo zákroky prováděné ze zdravotních nebo kosmetických důvodů později v životě; komunitní průzkumy uvádějí vyšší novorozeneckou obřízku. Kanada zaznamenala od začátku 70. let pomalý pokles, pravděpodobně ovlivněný prohlášeními AAP a Kanadské pediatrické společnosti vydanými v 70. letech minulého století, že tento postup nebyl lékařsky indikován. V Austrálii sazba klesala v 70. a 80. letech, ale od roku 2004 se pomalu zvyšovala. Ve Spojeném království byly sazby ve 40. letech 20. století pravděpodobně 20–30%, ale na konci tohoto desetiletí klesaly. Jedním z možných důvodů mohl být článek British Medical Journal z roku 1949, který uváděl, že pro obecnou obřízku kojenců neexistuje žádný lékařský důvod. Celková prevalence obřízky v Jižní Koreji se ve druhé polovině 20. století výrazně zvýšila a v roce 2000 stoupla z téměř nuly na přibližně 60%, přičemž k nejvýznamnějším skokům došlo za poslední dvě desetiletí tohoto období. To je pravděpodobně způsobeno vlivem Spojených států, které po druhé světové válce založily pro tuto zemi poručníctví.

Lékařské organizace mohou ovlivnit míru obřízky novorozenců v zemi tím, že ovlivní, zda náklady na proceduru nesou rodiče nebo jsou hrazeny pojištěním nebo národním systémem zdravotní péče. Zásady, které vyžadují, aby náklady hradily rodiče, přinášejí nižší sazby novorozenecké obřízky. Jedním z příkladů je pokles sazeb ve Velké Británii; další je, že ve Spojených státech mají jednotlivé státy, kde náklady kryje pojištění nebo Medicaid, vyšší sazby. Změny v politice jsou dány výsledky nového výzkumu a moderovány politikou, demografií a kulturou komunit.

Dějiny

Obřízkový nůž z Konga; dřevo, železo; konec 19./začátek 20. století

Obřízka je nejstarší plánovaný chirurgický zákrok na světě, který navrhl historik anatomů a hyperdifuzionistů Grafton Elliot Smith jako starší než 15 000 let a zaznamenal anamnézu. Neexistuje pevný konsenzus, pokud jde o to, jak se to začalo praktikovat po celém světě. Jedna teorie říká, že to začalo v jedné geografické oblasti a odtud se to rozšířilo; další je, že několik různých kulturních skupin začalo svou praxi nezávisle. Ve svém díle Historie obřízky z roku 1891 lékař Peter Charles Remondino navrhl, že to začalo jako méně závažná forma emaskulace zajatého nepřítele: penektomie nebo kastrace by pravděpodobně byly smrtelné, zatímco nějaká forma obřízky by trvale označila poraženého, ​​ale nechala by ho naživu sloužit jako otrok.

Historie migrace a vývoj praxe obřízky je sledována především prostřednictvím kultur a národů ve dvou oddělených regionech. V zemích jižně a východně od Středozemního moře, počínaje Súdánem a Etiopií, postup praktikovali starověcí Egypťané a Semité a poté Židé a muslimové, s nimiž tato praxe cestovala a byla přijata Bantuskými Afričany . V Oceánii praktikují obřízku australští domorodci a Polynésané . Existují také důkazy, že obřízka byla praktikována mezi aztéckou a mayskou civilizací v Americe, ale o její historii je k dispozici jen málo podrobností.

Blízký východ, Afrika a Evropa

Důkazy naznačují, že obřízka byla na Blízkém východě praktikována ve 4. tisíciletí před naším letopočtem, kdy se Sumerové a Semité přestěhovali do oblasti, která je současným Irákem, ze severu a západu. Nejstarší historický záznam obřízky pochází z Egypta, a to ve formě obrazu obřízky dospělého vytesaného do hrobky Ankh-Mahora v Sakkáře , datovaného do doby kolem 2400-2300 př. N. L. Egypťané prováděli obřízku možná z hygienických důvodů, ale byla také součástí jejich posedlosti čistotou a byla spojena s duchovním a intelektuálním vývojem. Žádná dobře přijímaná teorie nevysvětluje Egypťanům význam obřízky, ale zdá se, že byla obdařena velkou ctí a významem jako obřad přechodu do dospělosti, který se uskutečnil při veřejném obřadu zdůrazňujícím pokračování rodinných generací a plodnosti. Pro elitu to mohl být znak rozdílu: Egyptská kniha mrtvých popisuje boha slunce Ra , který se obřezal.

Ačkoli světští učenci považují příběh za literární a nikoli historický, v hebrejské Bibli je obřízka prominentní . Vyprávění v 17. kapitole Genesis popisuje obřízku Abrahama a jeho příbuzných a otroků. Ve stejné kapitole je Abrahamovým potomkům přikázáno, aby osmý den života obřezali své syny jako součást smlouvy s Bohem.

Kromě toho, že učenci navrhli, aby se obřízka ujala Izraelitů čistě jako náboženský mandát, navrhli, aby patriarchové judaismu a jejich následovníci přijali obřízku, aby usnadnili hygienu penisu v horkém, písečném podnebí; jako obřad přechodu do dospělosti; nebo jako forma oběti krve.

Alexandr Veliký dobyl Blízký východ ve 4. století př. N. L. A v následujících stoletích se na Blízký východ dostaly starověké řecké kultury a hodnoty. Řekové obtěžovali obřízku, což velmi komplikovalo život obřezaným Židům žijícím mezi Řeky (a později Římany). Antiochus Epiphanes postavil mimo zákon obřízku, stejně jako Hadrián , což pomohlo vyvolat vzpouru Bar Kokhba . Během tohoto období historie požadovala židovská obřízka odstranění pouze části předkožky a někteří helenizovaní Židé se pokusili vypadat neobřezaně tím, že natáhli existující části předkožky. To bylo považováno židovskými vůdci za vážný problém a během 2. století n. L. Změnili požadavky židovské obřízky, aby požadovali úplné odstranění předkožky, přičemž zdůraznili židovský pohled na obřízku, která měla být nejen splněním biblického přikázání, ale také zásadní a trvalé známky členství v lidu.

Obřízka Ježíše Krista, Ludovico Mazzolino

Vyprávění v křesťanském Lukášově evangeliu stručně zmiňuje Ježíšovu obřízku , ale samotný předmět fyzické obřízky není součástí přijatého učení Ježíše. Apoštol Pavel reinterpretoval obřízku jako duchovní koncept a tvrdil, že ta fyzická je pro pohany obrácené ke křesťanství zbytečná. Učení, že pro členství v božské smlouvě není fyzická obřízka nutná, pomohlo oddělit křesťanství od judaismu. Ačkoli to není v Koránu (počátek 7. století n. L.) Výslovně uvedeno , obřízka je považována za nezbytnou pro islám a je téměř všeobecně prováděna mezi muslimy. Praxe obřízky se s islámem rozšířila po Blízkém východě, severní Africe a jižní Evropě.

Čingischán a následující jüanští císaři v Číně zakázali islámské praktiky, jako je halal řeznictví a obřízka. To vedlo čínské muslimy k tomu, aby se nakonec aktivně podíleli na bouření proti Mongolům a instalaci dynastie Ming.

Předpokládá se, že praxi obřízky přinesli do afrických kmenů hovořících bantusky buď Židé po jednom z mnoha jejich vyhnání z evropských zemí, nebo muslimští Maurové, kteří uprchli po dobytí Španělska v roce 1492 . Ve druhé polovině 1. tisíciletí n. L. Se obyvatelé severovýchodní Afriky přesunuli na jih a setkali se se skupinami z Arábie, Blízkého východu a západní Afriky. Tito lidé se přesunuli na jih a vytvořili to, co je dnes známé jako Bantu. Bylo pozorováno, že kmeny Bantu dodržují v 16. století to, co bylo popsáno jako židovský zákon, včetně obřízky. Obřízka a prvky židovských dietních omezení se mezi kmeny Bantu stále nacházejí.

Domorodé národy

Obřízku praktikují některé skupiny mezi australskými domorodými národy, Polynésany a domorodými Američany . Ve srovnání s obřízkou na Blízkém východě je k dispozici málo informací o původu a historii obřízky mezi těmito národy.

U domorodých Australanů a Polynésanů obřízka pravděpodobně začala jako oběť krve a zkouška statečnosti a stala se iniciačním obřadem s doprovodnou výukou mužství v novějších stoletích. K odstranění předkožky se často používaly mušle a krvácení bylo zastaveno eukalyptovým kouřem.

Kryštof Kolumbus hlásil, že obřízku praktikují domorodí Američané. Cvičili to také Inkové , Aztékové a Mayové. Pravděpodobně to začalo mezi jihoamerickými kmeny jako obětování krve nebo rituální zmrzačení za účelem testování statečnosti a vytrvalosti a jeho použití se později vyvinulo v obřad zasvěcení.

Moderní doba

Obřízka se stala běžným lékařským postupem v anglofonním světě až na konci 19. století. V té době ji začali britští a američtí lékaři doporučovat především jako odstrašující prostředek k masturbaci. Před 20. stoletím byla masturbace považována za příčinu celé řady tělesných a duševních chorob včetně epilepsie, paralýzy, impotence, kapavky, tuberkulózy, slabosti a šílenství.

V roce 1855, částečně motivovaný zájmem o podporu obřízky za účelem snížení masturbace, publikoval anglický lékař Jonathan Hutchinson svá zjištění, že Židé mají nižší výskyt některých pohlavních chorob. Během úspěšné kariéry praktického lékaře pokračoval Hutchinson dalších padesát let v obřízce ze zdravotních důvodů a nakonec získal rytířský titul za své celkové zásluhy o medicínu.

V Americe byl jedním z prvních moderních lékařů, kteří tento postup obhajovali, Lewis Sayre , zakladatel Americké lékařské asociace . V roce 1870 začal Sayre používat obřízku jako údajný lék na několik případů mladých chlapců s diagnostikovanou paralýzou nebo výraznými motorickými problémy. Domníval se, že tento postup tyto problémy zlepšuje na základě teorie nemocí „reflexní neurózy“, která tvrdila, že nadměrná stimulace genitálií je narušením rovnováhy nervového systému a příčinou systémových problémů.

Využití obřízky k podpoře dobrého zdraví také v té době zapadalo do zárodečné teorie nemocí, která viděla, že předkožka je naplněna smegmatem způsobujícím infekci (směs prolitých kožních buněk a olejů). Sayre publikoval práce na toto téma a energicky ho prosazoval v projevech. Současní lékaři se chopili Sayreovy nové léčby, o které věřili, že může zabránit široké škále zdravotních problémů a sociálních neduhů nebo je vyléčit. Jeho popularita se rozšířila s publikacemi, jako je Peter Charles Remondino Historie obřízky .

Na přelomu století byla dětská obřízka téměř všeobecně doporučována v Americe a Velké Británii. David Gollaher navrhuje, aby „Američané shledali obřízku přitažlivou nejen ze zdravotních důvodů, ale také kvůli konotacím vědy, zdraví a čistoty - nově důležitých třídních rozdílů“ v zemi, kam v letech 1890 až 1914 dorazilo 17 milionů imigrantů.

Po skončení druhé světové války zavedla Británie národní zdravotní službu , a proto se snažila zajistit, aby každý lékařský výkon, na který se vztahuje nový systém, byl nákladově efektivní a aby postup z jiných než lékařských důvodů nebyl hrazen vnitrostátním zdravotnickým systémem. Článek Douglase Gairdnera z roku 1949 „Osud předkožky“ tvrdil, že v té době dostupné důkazy ukázaly, že rizika převažují nad známými přínosy.

Míra obřízky klesla v Británii a ve zbytku Evropy. V 70. letech vydaly národní lékařské asociace v Austrálii a Kanadě doporučení proti rutinní obřízce kojenců, což vedlo k poklesu sazeb v obou těchto zemích. Spojené státy učinily podobná prohlášení v 70. letech 20. století, ale přestaly doporučovat, prostě prohlásily, že nemají žádný lékařský přínos. Od té doby několikrát změnili svá prohlášení o zásadách, přičemž aktuální doporučení zní, že přínosy převažují nad riziky, ale běžně to nedoporučují.

Souvislost mezi obřízkou a sníženou mírou heterosexuální infekce HIV byla navržena v roce 1986. K prokázání příčinné souvislosti byly zapotřebí experimentální důkazy, proto byly zadány tři randomizované kontrolované studie jako prostředek ke snížení účinku jakýchkoli matoucích faktorů . Zkoušky probíhaly v Jižní Africe, Keni a Ugandě. Všechny tři studie byly jejich monitorovacími radami předčasně zastaveny, protože ti v obřezané skupině měli nižší míru kontrakce HIV než kontrolní skupina. WHO je vyhodnotila jako studie „zlatého standardu“ a našla „silné a konzistentní“ důkazy z pozdějších studií, které výsledky potvrdily. V současné době WHO pokračuje v obřízce vysoce rizikových populací jako součást celkového programu na omezení šíření HIV. Někteří zpochybnili platnost afrických randomizovaných kontrolovaných studií. Webová stránka Male Circumcision Clearinghouse byla vytvořena v roce 2009 WHO, UNAIDS, FHI a AVAC, aby poskytovala aktuální pokyny, informace a zdroje založené na důkazech na podporu poskytování bezpečných služeb obřízky mužů v zemích, které se rozhodly rozšířit postup jako jedna součást komplexních služeb prevence HIV.

Společnost a kultura

Kultury a náboženství

V některých kulturách se obecně požaduje, aby muži byli obřezáni krátce po narození, během dětství nebo kolem puberty jako součást obřadu průchodu. Obřízka se běžně praktikuje v židovské a islámské víře a v koptském křesťanství a etiopské pravoslavné církvi a eritrejské pravoslavné církvi Tewahedo .

judaismus

Příprava na židovskou rituální obřízku štítem Mogen (na stole, vedle skalpelu)
Náboženský lékař, Galilee , 1924

Obřízka je pro většinu odvětví judaismu velmi důležitá , přičemž více než 90% přívrženců mužského pohlaví má tento postup jako náboženskou povinnost. Základem pro jeho dodržování je Tóra hebrejské Bible, v 17. kapitole Genesis, kde je s Abrahamem a jeho potomky uzavřena smlouva o obřízce. Židovská obřízka je součástí rituálu brit milah , který má provádět speciální rituální obřízka, mohel , osmý den života novorozeného syna, s určitými výjimkami pro špatné zdraví. Židovský zákon vyžaduje, aby obřízka nechala žalud holý, když je penis ochablý. Musí být také obřezáni konvertité na konzervativní a ortodoxní judaismus; ti, kteří jsou již obřezaní, podstupují symbolický rituál obřízky. Obřízka není judaismem vyžadována, aby byl jeden považován za židovského, ale někteří přívrženci předpokládají vážné negativní duchovní důsledky, pokud je opomíjen.

Podle tradičního židovského práva je za nepřítomnosti dospělého svobodného židovského odborníka oprávněna k obřízce také žena, otrok nebo dítě, které má požadované dovednosti, pokud jsou Židé. Nicméně, většina proudy non-ortodoxní Judaismus, aby ženy mohels, nazvaný mohalot ( hebrejské : מוֹהֲלוֹת , množné číslo מוֹהֶלֶת mohelet , ženský mohel ), a to bez omezení. V roce 1984 se Deborah Cohen stala první certifikovanou reformní mohelet; byla certifikována programem Berit Mila reformního judaismu. Někteří současní Židé ve Spojených státech se rozhodli své syny neobřezávat. Pomáhá jim malý počet reformních a rekonstrukčních rabínů a vyvinuli uvítací obřad, který pro takové děti nazývají brit shalom („Covenant [of] Peace“), akceptovaný také humanistickým judaismem .

Tento obřad brit shalom není oficiálně schválen reformními nebo rekonstrukčními rabínskými organizacemi, které doporučují, aby byli obřezáni kojenci, ačkoli otázka konvertitů zůstává kontroverzní a obřízka konvertitů není povinná ani v jednom hnutí.

islám

Děti v Turecku nosí tradiční obřízkové kostýmy
Chlapci v bílém oblečení s kapotami na trhu Tireli, těsně po obřízce, Mali 1990

Ačkoli se v islámu vede debata o tom, zda jde o náboženský požadavek, obřízku (nazývanou khitan ) praktikují muslimští muži téměř všeobecně. Islám zakládá svoji praxi obřízky na příběhu Genesis 17, stejné biblické kapitole, na kterou odkazují Židé. Tento postup není v Koránu výslovně uveden, nicméně jde o tradici zavedenou přímo islámským prorokem Mohamedem (po Abrahamovi), a proto je jeho praxe považována za sunnu (prorokova tradice) a je v islámu velmi důležitá. Pro muslimy je obřízka také otázkou čistoty, očištění a kontroly nad vlastním základním já ( nafs ).

V mnoha islámských komunitách neexistuje shoda ohledně věku, ve kterém by měla být obřízka prováděna. Může to být provedeno od brzy po narození do přibližně 15 let; nejčastěji se provádí kolem šesti až sedmi let věku. Načasování může korespondovat s tím, jak chlapec dokončí svůj recitát celého Koránu, s událostí dospívání, jako je převzetí zodpovědnosti za každodenní modlitbu nebo zasnoubení. Obřízku lze oslavit přidruženou rodinnou nebo komunitní událostí. Obřízka se doporučuje pro konvertity k islámu, ale nevyžaduje se od nich.

křesťanství

Nový zákon kapitola Skutky 15 záznamy, které křesťanství nevyžadovalo obřízku. V roce 1442 katolická církev zakázala praktikování náboženské obřízky na 11. radě ve Florencii a v současné době si zachovává neutrální postoj k praxi nenáboženské obřízky. Koptští křesťané praktikují obřízku jako obřad průchodu. Etiopská pravoslavná církev volá po obřízce, s téměř univerzální prevalence mezi ortodoxní mužů v Etiopii. Některé křesťanské církve v Jižní Africe tuto praxi odmítají, zatímco jiné ji po svých členech vyžadují.

Africké kultury

Některé africké kulturní skupiny, jako jsou Yoruba a Igbo z Nigérie , obvykle obřezávají své malé syny. Tento postup také praktikují některé kulturní skupiny nebo jednotlivé rodinné linie v Súdánu , Demokratické republice Kongo , Ugandě a v jižní Africe . U některých z těchto skupin se zdá být obřízka čistě kulturní, prováděná bez zvláštního náboženského významu nebo úmyslu odlišit členy skupiny. U jiných může být obřízka provedena za účelem očištění , nebo může být interpretována jako známka podrobení . Mezi těmito skupinami, i když se obřízka provádí z důvodů tradice, se často provádí v nemocnicích.

Tyto Masajové , kteří žijí převážně v Keni a Tanzanii , použijte obřízku jako rituál. Používá se také pro rozlišené věkové skupiny. To se obvykle provádí po každých patnácti letech, kdy se vytvoří nový „věkový soubor“. Noví členové mají současně projít zasvěcením. Kdykoli jsou zahájeny nové věkové skupiny, stanou se z nich začínající válečníci a nahradí předchozí skupinu. Noví zasvěcení dostanou jedinečné jméno, které bude důležitým ukazatelem historie Masajů. Nepoužívá se žádná anestézie a zasvěcenci musí snášet bolest nebo se jim říká flinchers.

Xhosa komunita praxe obřízka jako oběť. Přitom mladí chlapci oznámí svým rodinným příslušníkům, až budou připraveni na obřízku, zpěvem. Oběť je krev vylitá během iniciačního postupu. Mladí chlapci budou považováni za „outsidery“, pokud nepodstoupí obřízku. Není jasné, kolik úmrtí a zranění je důsledkem neklinických obřízek.

Australské kultury

Někteří australští domorodci používají obřízku jako test statečnosti a sebeovládání jako součást obřadu přechodu do mužství, což má za následek plné společenské a obřadní členství. Může být doprovázeno skarifikací těla a odstraněním zubů a později může následovat penisová subincize . Obřízka je jednou z mnoha zkoušek a obřadů, které jsou vyžadovány dříve, než je mládež považována za dostatečně informovanou k udržení a předávání kulturních tradic. Během těchto zkoušek se dospívající mládež svazuje solidárně s muži. Obřízka je také silně spojena s mužskou rodinou a je součástí procesu, který je nutný k tomu, aby byl muž připraven vzít si manželku a vytvořit vlastní rodinu.

Filipínská kultura

Na Filipínách je obřízka známá jako „tuli“ někdy považována za obřad průchodu. Asi 93% filipínských mužů je obřezáno. Často k tomu dochází v dubnu a květnu, kdy jsou filipínští chlapci vzati rodiči. Data praxe zpět do příchodu islámu do 1450. Tlak musí být obřezán dokonce v jazyce: jeden Tagalog slovo ‚neobřezaný‘ znamená supot , což znamená ‚zbabělce‘ doslova. Obřezaný osm nebo desetiletý chlapec již není považován za chlapce a v rodině a společnosti dostává více rolí pro dospělé.

Etické a právní otázky

Protest proti dětské obřízce

Existuje dlouhodobá a energická debata o etických obavách týkajících se obřízky, zejména novorozenecké obřízky z jiných důvodů, než je zamýšlený přímý lékařský přínos. Na rozhodnutí obřezat nezletilého se podílejí tři strany: nezletilý jako pacient, rodiče (nebo jiní opatrovníci) a lékař. Lékař je vázán etickými zásadami dobročinnosti (podporující pohodu) a non-maleficence („za prvé, neubližujte“), a proto je mu svěřena odpovědnost za prosazování nejlepších zájmů pacienta při minimalizaci zbytečných škod. Zúčastněné strany musí zvážit faktory toho, co je v nejlepším zájmu nezletilého, proti potenciálnímu poškození postupu.

Když je novorozenec zapojen, je rozhodnutí složitější kvůli zásadám respektu k autonomii a souhlasu, protože novorozenec nemůže pochopit ani se zapojit do logické diskuse o svých vlastních hodnotách a nejlepších zájmech. Mentálně zralejší dítě může do určité míry porozumět problémům, které s tím souvisejí, a lékař a rodiče mohou od dítěte vyžádat vstup a vhodně jej zvážit v rozhodovacím procesu, ačkoli zákon nemusí takový vstup považovat za právně informativní. Etici a právní teoretici také uvádějí, že je sporné, aby rodiče učinili rozhodnutí pro dítě, které vylučuje, aby se dítě později rozhodlo samo pro sebe. Takovou otázku lze položit pro rozhodnutí rodičů buď obřezat, nebo neobřezat dítě.

Obecně platí, že obřízka nezletilého není eticky kontroverzní ani právně sporná, pokud existuje jasná a naléhavá lékařská indikace, pro kterou je přijatou osvědčenou praxí řešení. Tam, kde je zvolenou intervencí obřízka, má lékař etickou odpovědnost zajistit kompetentní a bezpečný postup, aby se minimalizovala potenciální poškození. Na celém světě většina zákonných jurisdikcí nemá konkrétní zákony týkající se obřízky mužů, ale obřízka dětí není v mnoha zemích nezákonná. Několik zemí schválilo zákon o postupu: Německo umožňuje neterapeutickou obřízku, zatímco nenáboženská rutinní obřízka je v Jižní Africe a Švédsku nezákonná.

V celé společnosti je obřízka často zvažována z jiných důvodů, než je lékařská potřeba. Zastánci obřízky v oblasti veřejného zdraví to považují za čistý přínos, a proto se domnívají, že zvýšení míry obřízky je etickým imperativem. Doporučují provést zákrok v novorozeneckém období, kdy je levnější a má nižší riziko komplikací. Ačkoli studie ukazují, že obřízka má mírný epidemiologický přínos, kritici tvrdí, že počet obřízek, které by bylo nutné provést, by přinesl celkově negativní výsledek v oblasti veřejného zdraví v důsledku výsledného počtu komplikací nebo jiných negativních účinků (jako je bolest). Pinto (2012) píše „střízliví zastánci a odpůrci obřízky se shodují, že neexistuje žádný zdrcující lékařský důkaz na podporu obou stran“. Tento typ analýzy nákladů a přínosů velmi závisí na druhu a četnosti zdravotních problémů v diskutované populaci a na tom, jak obřízka tyto zdravotní problémy ovlivňuje.

Předpokládá se, že rodiče mají na mysli nejlepší zájmy dítěte. Z etického hlediska je nezbytné, aby lékař před provedením postupu informoval rodiče o výhodách a rizicích postupu a získal informovaný souhlas. Prakticky však mnoho rodičů dospěje k rozhodnutí o obřezání dítěte ještě před jeho narozením a diskuse o výhodách a rizicích zákroku s lékařem neprokázala významný vliv na rozhodnutí. Někteří rodiče požadují obřezání novorozence nebo staršího dítěte z neterapeutických důvodů, jako je touha rodičů dodržovat rodinnou tradici, kulturní normy nebo náboženské přesvědčení. Při posuzování takové žádosti může lékař při určování nejlepšího zájmu dítěte zvážit (kromě potenciálních zdravotních přínosů a škod) i takové nelékařské faktory a může postup provést eticky. Stejně tak bez jasného lékařského prospěchu ve vztahu k potenciálním škodám může lékař zaujmout etický postoj, že nelékařské faktory nepřispívají dostatečně jako výhody, aby převážily nad potenciálními škodami a odmítly provedení postupu. Lékařské organizace, jako je Britská lékařská asociace, uvádějí, že jejich členové lékaři nejsou povinni provést postup v takových situacích.

V roce 2012 Mezinárodní rada nevládních organizací pro násilí na dětech označila neterapeutickou obřízku kojenců a chlapců za škodlivé praktiky, které představují násilí na dětech a porušují jejich práva. Německá akademie pro dětskou a dorostovou medicínu (Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin eV, DAKJ) doporučuje proti rutinní nelékařské obřízce kojenců. Královská nizozemská lékařská asociace si klade otázku, proč by se na etiku změn mužských pohlavních orgánů mělo pohlížet jinak než na změny ženských pohlavních orgánů.

Ekonomické aspekty

Ekonomická efektivita obřízky byla zkoumána, aby se zjistilo, zda by politika obřízky všech novorozenců nebo politika propagace a poskytování levného nebo bezplatného přístupu k obřízce všem dospělým mužům, kteří se pro ni rozhodnou, měla za následek nižší celkové náklady na společenskou zdravotní péči. Jelikož je HIV/AIDS nevyléčitelnou nemocí, jejíž zvládání je nákladné, bylo vynaloženo značné úsilí na studium nákladové efektivity obřízky, aby se omezilo její šíření v částech Afriky, které mají relativně vysokou míru infekce a nízkou prevalenci obřízky. Několik analýz dospělo k závěru, že programy obřízky pro dospělé muže v Africe jsou nákladově efektivní a v některých případech šetří náklady. Ve Rwandě se ukázalo, že obřízka je nákladově efektivní v celé řadě věkových skupin od novorozenců po dospělé, přičemž největší úspory jsou dosaženy, když je zákrok prováděn v novorozeneckém období, díky nižším nákladům na zákrok a většímu časovému rámci pro HIV ochrana před infekcí. Bylo také zjištěno, že obřízka pro prevenci přenosu HIV u dospělých je nákladově efektivní v Jižní Africe, Keni a Ugandě, přičemž úspory nákladů se odhadují v miliardách amerických dolarů za 20 let. Hankins a kol. (2011) odhaduje, že investice 1,5 miliardy USD do obřízky u dospělých ve 13 afrických zemích s vysokou prioritou přinese úspory ve výši 16,5 miliardy USD.

Celková nákladová efektivita novorozenecké obřízky byla studována také ve Spojených státech, které mají v Africe v oblastech, jako je infrastruktura veřejného zdraví, dostupnost léků a lékařské technologie a ochota ji používat, jiné nastavení nákladů než Afrika. Studie CDC naznačuje, že obřízka novorozenců by byla ve Spojených státech nákladově efektivní ve Spojených státech na základě účinnosti obřízky proti přenosu samotného HIV během soulože , aniž by se zvažovaly jakékoli další nákladové výhody. Americká pediatrická akademie (2012) doporučuje, aby novorozeneckou obřízku ve Spojených státech kryli plátci třetích stran, jako je Medicaid a pojištění. Přezkum z roku 2014, který zvažoval hlášené výhody obřízky, jako jsou snížená rizika HIV, HPV a HSV-2, uvedl, že obřízka je nákladově efektivní ve Spojených státech i v Africe a může vést k úsporám zdravotní péče. Přehled literatury z roku 2014 však zjistil, že v současné literatuře o sexuálním zdraví mužů a žen existují značné mezery, které je třeba vyřešit, aby byla literatura použitelná pro severoamerické populace.

Reference

Bibliografie

externí odkazy