Obřízka a HIV - Circumcision and HIV

V kontextu vysoce rizikových populací bylo prokázáno , že mužská obřízka snižuje riziko přenosu viru lidské imunodeficience (HIV) z HIV+ žen na muže. V roce 2020 Světová zdravotnická organizace (WHO) zopakovala, že mužská obřízka je efektivní prevencí prevence HIV, pokud ji provádějí lékaři za bezpečných podmínek. Obřízka snižuje riziko, že muž získá HIV a jiné pohlavně přenosné infekce (STI) od infikované partnerky prostřednictvím vaginálního sexu .

Účinnost

Heterosexuální muži

V roce 2020 našel předchozí výzkum pádný důkaz, že obřízka snižuje riziko infekce HIV u heterosexuálních mužů, přestože tyto studie měly svá omezení.

Expertní skupina WHO pro modely informující o rychlém sledování dobrovolné lékařské mužské obřízky při prevenci kombinované HIV v roce 2016 zjistila „velké výhody“ obřízky v prostředí s vysokou prevalencí HIV a nízkou prevalencí obřízky. Skupina odhaduje, že mužská obřízka šetří náklady téměř ve všech zemích s vysokou prioritou. WHO dále uvedla, že: „Přestože obřízka snižuje individuální celoživotní riziko HIV u muže, nepřímý účinek prevence dalšího přenosu HIV na ženy, jejich děti (vertikální přenos) a z žen na jiné muže má ještě větší dopad na výskyt populace, zejména pro obřízky prováděné v mladším věku (do 25 let). “

Nově obřezaní muži infikovaní HIV, kteří neměli antiretrovirovou terapii, mohou zbavit virus HIV z obřízkové rány, čímž se zvýší bezprostřední riziko přenosu HIV na partnerky. Toto riziko pooperačního přenosu představuje výzvu, i když z dlouhodobého hlediska je pravděpodobné, že obřízka mužů infikovaných HIV celkově snižuje heterosexuální přenos HIV. Takové vylučování virů může být zmírněno použitím antiretrovirových léků.

Muži, kteří mají sex s muži

WHO nedoporučuje obřízku jako ochrana proti mužů a mužské přenosu HIV, jako důkaz chybí, co se týká vnímavý anální styk. WHO také uvádí, že muži, kteří mají sex s muži (MSM), by neměli být vyloučeni ze služeb obřízky v zemích východní a jižní Afriky a že obřízka může být účinná při omezování šíření HIV pro MSM, pokud se také zabývají vaginálním sexem se ženami.

Regionální rozdíly

Není známo, zda se účinek mužské obřízky liší podle varianty HIV-1. Převládajícím podtypem HIV-1 ve Spojených státech je podtyp B a v Africe převládají podtypy A, C a D.

Doporučení

Nejnovější přehled důkazů WHO potvrdil předchozí odhady dopadu mužské obřízky na výskyt HIV. V roce 2020 opět dospěli k závěru, že mužská obřízka je účinnou intervencí v rámci prevence HIV a že podpora mužské obřízky je základní strategií, kromě jiných preventivních opatření, prevence heterosexuálně získané infekce HIV u mužů. Východní a jižní Afrika měla obzvláště nízkou prevalenci obřezaných mužů. Tato oblast má nepřiměřeně vysokou míru infekce HIV, přičemž značný počet těchto infekcí pochází z heterosexuálního přenosu. V důsledku toho je dobrovolná lékařská obřízka mužů (VMMC) v tomto regionu od doporučení WHO z roku 2007 prioritní intervencí.

Ačkoli tyto výsledky ukazují, že mužská obřízka snižuje riziko infekce HIV muži, agentury OSN zdůrazňují, že neposkytuje úplnou ochranu před infekcí HIV. Obřezaní muži se stále mohou nakazit virem a pokud jsou HIV pozitivní, mohou nakazit své sexuální partnery. Mužská obřízka by nikdy neměla nahradit jiné známé účinné metody prevence a měla by být vždy považována za součást komplexního balíčku prevence, který zahrnuje správné a důsledné používání mužských nebo ženských kondomů, snížení počtu sexuálních partnerů, oddálení nástupu sexuálních vztahů, a testování a poradenství na HIV.

-  Světová zdravotnická organizace, společné prohlášení WHO/UNAIDS z roku 2007.

Protože důkazy, že obřízka brání HIV, pocházejí hlavně ze studií provedených v Africe, Royal Dutch Medical Association (KNMG) v roce 2010 zpochybnila použitelnost těchto studií na vyspělé země . Obřízka nebyla zahrnuta do jejich doporučení pro prevenci HIV. Pohledový dokument KNMG uvedl, že vztah mezi přenosem HIV a obřízkou je nejasný a že faktory chování mají zřejmě větší vliv na prevenci HIV než obřízku. KNMG také uvedla, že výběr obřízky by měl být odložen na věk, kdy bude možné snížení rizika HIV, aby se chlapci mohli sami rozhodnout, zda zákrok podstoupí, nebo zvolí jiné alternativy prevence. Toto prohlášení o obřízce KNMG schválilo několik nizozemských lékařských asociací.

Ve Spojených státech vedla americká akademie pediatrie (AAP) v roce 2012 pracovní skupinu, která zahrnovala Americkou akademii rodinných lékařů (AAFP), Americkou akademii porodníků a gynekologů (ACOG) a Centra pro kontrolu nemocí (CDC) . Pracovní skupina dospěla k závěru, že obřízka může být užitečná při prevenci HIV ve Spojených státech. Pozice CDC 2018 k obřízce a HIV doporučila, aby obřízka byla i nadále nabízena rodičům, kteří jsou informováni o výhodách a rizicích, včetně potenciálního snížení rizika přenosu HIV. Obřízka vedená po sexuálním debutu může mít za následek promarněné příležitosti k prevenci HIV.

Mechanismus účinku

Přestože biologický mechanismus účinku není znám, metaanalýza roku 2020 uvedla „konzistentní ochranný účinek naznačuje, že důvody heterogenity spočívají spíše v souběžných individuálních sociálních a lékařských faktorech, jako je přítomnost STI, než v odlišném biologickém dopadu obřízka." Vnitřní předkožka obsahuje zvýšenou hustotu CD4 T-buněk a uvolňuje zvýšené hladiny prozánětlivých cytokinů. Subpreputiální prostor proto zobrazuje prozánětlivé prostředí, které přispívá k infekci HIV.

Experimentální důkazy podporují teorii, že Langerhansovy buňky (součást lidského imunitního systému) v předkožce mohou být zdrojem vstupu viru HIV. Vyříznutím předkožky se odstraní to, co je považováno za hlavní vstupní bod pro virus HIV.

Dějiny

Mapa zobrazující prevalenci HIV/AIDS v Africe na základě údajů 1999–2001

Valiere Alcena, v dopise z roku 1986 New York State Journal of Medicine, poznamenal, že nízké míry obřízky v některých částech Afriky byly spojeny s vysokou mírou infekce HIV . Aaron J. Fink o několik měsíců později také navrhl, že by obřízka mohla mít preventivní roli, když New England Journal of Medicine publikoval jeho dopis „Možné vysvětlení heterosexuální mužské infekce AIDS“ v říjnu 1986. Do roku 2000 bylo více než 40 epidemiologických Byly provedeny studie zkoumající vztah mezi obřízkou a infekcí HIV. Metaanalýza provedená vědci z London School of Hygiene & Tropical Medicine zkoumala 27 studií obřízky a HIV v subsaharské Africe a dospěla k závěru, že tyto ukázaly, že obřízka je „spojena s výrazně sníženým rizikem infekce HIV“, která by se mohla vytvořit součástí užitečné strategie veřejného zdraví.

Přezkum 37 observačních studií z roku 2005 vyjádřil výhrady k závěru z důvodu možných matoucích faktorů , protože všechny dosavadní studie byly pozorovací na rozdíl od randomizovaných kontrolovaných studií . Autoři uvedli, že tři randomizované kontrolované studie, které v Africe tehdy probíhaly, by poskytly „zásadní důkazy“ o účincích obřízky na prevenci HIV.

V roce 2009 Cochraneův přezkum, který zahrnoval výsledky tří studií z roku 2000, našel „silný“ důkaz, že získání HIV u muže během sexu se ženou se snížilo o 38% a 66% během 24 měsíců, pokud byl muž obřezán. Přezkum také zjistil v hodnocených studiích nízký výskyt nežádoucích účinků obřízky. WHO je vyhodnotila jako studie „zlatého standardu“ a našla „silné a konzistentní“ důkazy z pozdějších studií, které výsledky potvrdily. V roce 2020 bylo na základě přezkumu zahrnujícího sledování po třech studiích randomizovaných kontrolovaných studií a novějších observačních studií zjištěno snížení výskytu HIV o 59% ve všech třech randomizovaných kontrolovaných studiích a pokračující ochrana po dobu až 6 let po zahájení studií.

Společnost a kultura

WHO doporučuje VMMC, na rozdíl od tradiční obřízky. Existují určité důkazy, že tradičně obřezaní muži (tj. Kteří byli obřezáni osobou, která není lékařsky vyškolená) používají kondomy méně často a mají vyšší počet sexuálních partnerů, což zvyšuje riziko nákazy HIV. Nově obřezaní muži se musí zdržet sexuální aktivity, dokud se rány zcela nezhojí.

Prevalence obřízky se v celé Africe liší. Byly provedeny studie k posouzení přijatelnosti podpory obřízky; v roce 2007 se v Botswaně , Eswatini , Keni , Lesotho , Malawi , Mosambiku , Namibii , Rwandě , Jižní Africe , Ugandě , Tanzanii , Zambii a Zimbabwe uskutečnily konzultace se zeměmi a plány na rozšíření programů mužské obřízky .

Programy

V roce 2011 UNAIDS upřednostnil 15 zemí s vysokou prevalencí HIV ve východní a jižní Africe s cílem obřezat 80% mužů (20,8 milionu) do konce roku 2016. WHO odhaduje, že do roku 2020 odvrátí 250 000 infekcí HIV V 15 prioritních zemích východní a jižní Afriky bylo provedeno 23 milionů obřízek.

Viz také

Reference