Havárie železniční trati Clapham Junction - Clapham Junction rail crash
Havárie železniční trati Clapham Junction | |
---|---|
Podrobnosti | |
datum | 12. prosince 1988 08:10 |
Umístění | poblíž Clapham Junction , Londýn , Anglie |
Země | Spojené království |
Čára | South West Main Line |
Operátor | Síť SouthEast |
Způsobit | Nechráněné selhání špatné strany |
Statistika | |
Vlaky | 4 |
Úmrtí | 35 |
Zraněn | 69 vážných, 415 menších, celkem 484 |
Seznam britských železničních nehod podle roku |
K železniční nehodě Clapham Junction došlo ráno 12. prosince 1988, kdy přeplněný osobní vlak British Rail narazil do zadní části jiného vlaku, který zastavil na signál jižně od železniční stanice Clapham Junction v Londýně v Anglii, a následně sidewipe prázdný vlak jedoucí v opačném směru. Při srážce zemřelo celkem 35 lidí, přičemž 484 bylo zraněno.
Srážka byla důsledkem selhání signálu způsobeného poruchou vedení. Bylo instalováno nové vedení, ale staré vedení zůstalo na místě a nebylo dostatečně zajištěno. Nezávislé šetření, kterému předsedal Anthony Hidden , QC zjistilo, že odpovědnému technikovi signalizace nebylo řečeno, že jeho pracovní postupy jsou špatné, a jeho práce nebyla kontrolována nezávislou osobou. Práce také vykonával během svého 13. po sobě jdoucího sedmidenního pracovního týdne. Hidden byl v té době kritický vůči kultuře bezpečnosti a ochrany zdraví v rámci British Rail a jeho doporučení zahrnovala zajištění nezávislé kontroly práce a zodpovědnost vedoucího projektu za všechny aspekty jakéhokoli významného projektu zásadního z hlediska bezpečnosti, jako je např. signalizační práce.
British Rail dostala pokutu 250 000 liber za porušení zákona o ochraně zdraví a bezpečnosti v souvislosti s nehodou.
Kolize
Dne 12. prosince 1988 se 07:18 z Basingstoke do London Waterloo , přeplněný dvanáctivozový vlak tvořený čtyřmi vagóny 4VEP elektrických jednotek 3033, 3119 a 3005, blížil ke Clapham Junction, když řidič viděl, jak se signál před ním mění ze zelené („pokračovat“) na červenou („nebezpečí“). Nepodařilo se zastavit u signálu, zastavil svůj vlak na příštím návěstidle a následně hlášeno na poli signálu prostřednictvím linky na straně telefonu. Bylo mu řečeno, že na signálu není nic špatného. Krátce po 08:10 se po železnici, 6:30 z Bournemouth , tvořená 4REP jednotkou 2003 a 4TC jednotek 8027 a 8015, se srazil s vlakem Basingstoke. Třetí vlak, který nepřevážel žádné cestující a zahrnující jednotky 4VEP 3004 a 3425, projížděl na sousední trati v opačném směru a srazil se s troskami bezprostředně po počátečním nárazu. Řidič čtvrtého vlaku, který dojížděl bez tažného proudu, viděl ostatní vlaky a podařilo se mu zastavit za dalšími dvěma a signálem, který je měl chránit, který ukazoval žlutý aspekt „postupuj opatrně“ místo červený aspekt „nebezpečí“.
V důsledku srážek zemřelo 35 lidí a 69 bylo vážně zraněno. Dalších 415 utrpělo lehká zranění.
Řešení nouzových událostí
Řidič vlaku Basingstoke byl mimo vlak a stál u telefonu na straně linky, když byl jeho vlak srážkou tlačen dopředu několik stop. Zvedl přijímač a promluvil k signalistovi, informoval ho o srážce a požádal ho, aby zavolal záchrannou službu. Signalista okamžitě přepnul všechny signály, které mohl, na „nebezpečí“ a signalizoval sousedním stavědlům, že měl na trati překážku. Neměl však kontrolu nad automatickými signály a nebyl schopen zastavit čtvrtý vlak. Poté zavolal vedoucímu stanice Clapham Junction a požádal ho, aby zavolal záchrannou službu. Nehoda vypnula vysokonapěťový přívod do trakčního proudu. Operátor v nedaleké elektrické řídicí místnosti Raynes Park měl podezření, že došlo k vykolejení, a znovu nakonfiguroval zásobování tak, aby nedaleké vlaky Wimbledonu mohly stále jezdit.
Žáky a učitele z přilehlé Emanuelovy školy , kteří byli nejprve na místě katastrofy, později za jejich službu pochválila premiérka Margaret Thatcherová . Záchranu ztížilo, protože železnice byla v zářezu, kovový plot nahoře a zeď ve spodní části zalesněného svahu. Poslední zraněný byl převezen do nemocnice ve 13:04 a poslední tělo bylo odebráno v 15:45.
Vyšetřování
Počáteční interní vyšetřování ukázalo, že porucha vedení znamenala, že signál neobjevil červený nebezpečný aspekt, když byl obsazen traťový obvod bezprostředně před signálem. Práce spojené se schématem rezignace oblasti Waterloo znamenaly, že byla instalována nová elektroinstalace, ale stará kabeláž zůstala na jednom konci připojena a na druhém uvolněná a neizolovaná.
Nezávislé šetření řídil Anthony Hidden , QC pro ministerstvo dopravy . Jeho případná zpráva obsahovala 93 doporučení ke změnám pracovních postupů jak British Rail, tak záchranných služeb.
Zpráva British Rail Southern Region z roku 1978 dospěla k závěru, že vzhledem ke stáří zařízení byla nutná opětovná signalizace do roku 1986. Schválení však bylo uděleno v roce 1984 po zprávě o třech poruchách signálu na špatné straně . Projekt opětovné signalizace byl naplánován za předpokladu, že bude k dispozici více lidí, ale zaměstnanci cítili, že program je nepružný a že jsou pod tlakem, aby práci odvedli. Instalace a testování probíhaly o víkendu během dobrovolných přesčasů, přičemž technik předcházejících 13 týdnů pracoval sedm dní v týdnu. Opětovné zapojení bylo provedeno před několika týdny, ale chyba se vyvinula pouze předchozí den, kdy bylo zařízení přesunuto a uvolněný a neizolovaný vodič vytvořil falešný přívod do relé .
Signalizační technik, který provedl práci, neřízl, neizoloval ani neuvazoval uvolněný drát a jeho práce nebyla pod dohledem ani kontrolována nezávislou osobou, jak bylo požadováno. Nebyl proveden zejména počet vodičů, který by zjistil, že drát nebyl odstraněn. Proběhlo neadekvátní školení, hodnocení, dohled a testování a vzhledem k nedostatečnému porozumění rizikům selhání signalizace nebyla tato opatření účinně monitorována.
Kritický pro kulturu zdraví a bezpečnosti v British Rail v té době, Hidden doporučil, aby nepoužité signální vodiče musely být odříznuty a izolovány a aby byl zaveden plán testování, přičemž inspekci a testování provádí nezávislá osoba. Signální technici se museli každých pět let účastnit opakovacích kurzů a testeři museli být vyškoleni a certifikováni. Vedení mělo zajistit, aby nikdo nepracoval na vysoké úrovni přesčasů, a vedoucí projektového manažera zodpovídal za všechny aspekty projektu. Nechráněné výpadky signálu na špatné straně - tam, kde porucha umožňovala vlaku jet nad rámec toho, kde bylo povoleno - musely být nahlášeny železniční inspekci. Byly doporučeny kabinové rádia, spojující řidiče a signalistu, a začít instalovat systém místního rozhlasu do stávajících vlaků, u kterých se neočekávalo stažení do pěti let.
Dědictví
Testování bylo nařízeno na signalizačních pracích British Rail a pracovní doba zaměstnanců zapojených do práce kritické z hlediska bezpečnosti byla omezena. Ačkoli společnost British Rail dostala pokutu 250 000 GBP (ekvivalent 541 000 GBP v roce 2019) za porušení zákona o ochraně zdraví a bezpečnosti při práci atd. Z roku 1974 , nebylo stíháno za zabití. V roce 1996 byla srážka jednou z událostí, které citovala právní komise jako důvod pro nový zákon o zabití, což mělo za následek zákon o zabití a zabití společnosti z roku 2007 .
Památník označující umístění místa havárie je na vrcholu výřezu nad železnicí ve Spencer Parku v Battersea .
Vlak Basingstoke zastavil na dalším návěstidle po vadném návěstidle, v souladu s knihou pravidel. Železniční historik Adrian Vaughan naznačuje, že to nemusí být nejlepší způsob, jak zvládnout vadné signály. Pokud by vlak Basingstoke pokračoval po návěstidle za dalším návěstidlem, ke srážce by nedošlo, protože vlak Bournemouth by se zastavil u návěstidla, kde k nárazu došlo. Jak 1999, kniha pravidel nebyla změněna.
V roce 2017 zpráva Pobočky pro vyšetřování železničních nehod o závažné nesrovnalosti v Cardiff Central dne 29. prosince 2016 odhalila, že se zdálo, že na některá ponaučení z havárie Clapham Junction byla zapomenuta. Při tomto incidentu byla dvojice nadbytečných bodů ponechána v nebezpečném stavu a nedetekovatelná signalizačním systémem. Bdělost řidiče zabránila vážné nehodě. Nadměrná pracovní doba, zrušení vlaků prokazujících trasu a nedostatek podrobného plánování byly identifikovány jako faktory přispívající k incidentu. O rok později zpráva o kolizi v londýnském Waterloo zdůraznila podobné okolnosti a prohlásila, že „některá ponaučení z nehody [Clapham Junction] mizí z kolektivní paměti železničního průmyslu“.
Reference
Poznámky
Bibliografie
- Hartley, Hazel J (2001). Zkoumání katastrof ve sportu a volném čase: sociálně-právní perspektiva . Cavendish. ISBN 978-1-85941-650-1.
- Skrytý, Anthony (1989). Vyšetřování železniční nehody Clapham Junction (PDF) . Odbor dopravy . ISBN 978-0-10-108202-0. Vyvolány 7 September 2012 .
- Vaughan, Adrian (2000). Stopy do katastrofy . Ian Allan. ISBN 0-7110-2985-7.
Další čtení
- Hall, Stanley (1999). Skrytá nebezpečí, bezpečnost železnice v éře privatizace . Ian Allan. ISBN 0-7110-2679-3.
- Glendon, A. Ian; Clarke, Sharon; McKenna, Eugene F. (2006). Lidská bezpečnost a řízení rizik . Stiskněte CRC. ISBN 0-8493-3090-4.
- Důvod, Jamesi; Hobbs, Alan (2003). Správa chyby údržby: Praktický průvodce . Ashgate. ISBN 0-7546-1591-X.
- Whittingham, RB (2004). Stroj na vinu: Proč lidské chyby způsobují nehody . Butterworth-Heinemann. ISBN 0-7506-5510-0.
externí odkazy
- Příběh BBC News o havárii
- Obrázek scény havárie na nebezpečí-ahead.railfan.net
Souřadnice : 51,4571 ° N 0,1744 ° W 51 ° 27'26 "N 0 ° 10'28" W /