Komorbidita - Comorbidity

V medicíně , souběžný je přítomnost jedné nebo více dalších podmínek, často společně se vyskytující (to znamená, že souběžná nebo současně ) s primárním stavu. Komorbidita popisuje účinek všech ostatních stavů, které může mít individuální pacient jiný než primární stav zájmu, a může být fyziologický nebo psychologický. V kontextu duševního zdraví se komorbidita často týká poruch, které spolu často koexistují, jako jsou deprese a úzkostné poruchy.

Komorbidita může indikovat buď stav existující současně, ale nezávisle na jiném stavu, nebo související odvozený zdravotní stav. Poslední význam tohoto pojmu způsobuje určité překrývání s konceptem komplikací . Například u dlouhodobého diabetes mellitus není snadné měřit , do jaké míry je ischemická choroba srdeční nezávislou komorbiditou oproti diabetické komplikaci , protože obě onemocnění jsou do značné míry multivariační a pravděpodobně existují aspekty simultánnosti i důsledků. Totéž platí pro interkurentní onemocnění v těhotenství . V jiných příkladech nelze zjistit skutečnou nezávislost nebo vztah, protože syndromy a asociace jsou často identifikovány dlouho předtím, než se potvrdí patogenetické společné rysy (a v některých případech ještě dříve, než se vůbec předpokládají ). U psychiatrických diagnóz se částečně argumentovalo, že toto „'používání nepřesného jazyka může vést k odpovídajícímu nepřesnému myšlení' [[] a tomuto používání výrazu„ komorbidita “by se mělo pravděpodobně vyhnout.“ V mnoha lékařských příkladech, jako je komorbidní diabetes mellitus a ischemická choroba srdeční, však není podstatné, jaké slovo se používá, pokud je lékařská složitost náležitě rozpoznána a řešena.

Mnoho testů se pokouší standardizovat „váhu“ nebo hodnotu komorbidních stavů, ať už jde o sekundární nebo terciární onemocnění. Každý test se pokouší konsolidovat každou jednotlivou komorbidní podmínku do jediné prediktivní proměnné, která měří úmrtnost nebo jiné výsledky. Vědci takové testy validovali kvůli jejich prediktivní hodnotě, ale žádný test zatím není uznáván jako standard.

Termín „komorbid“ má tři definice:

  1. k indikaci zdravotního stavu existujícího současně, ale nezávisle na jiném stavu u pacienta.
  2. k indikaci zdravotního stavu u pacienta, který způsobuje, je způsoben nebo jinak souvisí s jiným stavem u stejného pacienta.
  3. indikovat dva nebo více zdravotních stavů existujících současně bez ohledu na jejich příčinný vztah.

Charlsonův index

Charlsonův index komorbidity předpovídá roční úmrtnost pacienta, který může mít řadu komorbidních stavů, jako jsou srdeční choroby , AIDS nebo rakovina (celkem 22 stavů). Každé podmínce je přiřazeno skóre 1, 2, 3 nebo 6, v závislosti na riziku úmrtí spojeném s každou z nich. Skóre jsou sečtena, aby poskytla celkové skóre pro předpověď úmrtnosti. Bylo předloženo mnoho variací indexu komorbidity Charlson, včetně indexů komorbidity Charlson/Deyo, Charlson/Romano, Charlson/Manitoba a Charlson/D'Hoores.

Klinické stavy a související skóre jsou následující:

  • 1 každý: Infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání, onemocnění periferních cév, demence, cerebrovaskulární onemocnění, chronické onemocnění plic, onemocnění pojivové tkáně, vřed, chronické onemocnění jater, diabetes.
  • 2 každý: Hemiplegie, středně závažné nebo závažné onemocnění ledvin, cukrovka s poškozením koncových orgánů, nádor, leukémie, lymfom.
  • 3 každý: Středně závažné nebo závažné onemocnění jater.
  • 6 každý: Maligní nádor, metastázy, AIDS.

Pro lékaře je toto skóre užitečné při rozhodování o tom, jak agresivně léčit stav. Pacient může mít například rakovinu s přidruženou srdeční chorobou a cukrovkou. Tyto komorbidity mohou být tak závažné, že náklady a rizika léčby rakoviny převáží její krátkodobý přínos.

Vzhledem k tomu, že pacienti často nevědí, jak vážné jsou jejich stavy, měly sestry původně vypočítat index pacienta a určit, zda byl přítomen konkrétní stav. Následné studie přizpůsobily index komorbidity do dotazníku pro pacienty.

Charlsonův index, zejména Charlson/Deyo, za nímž následuje Elixhauser, byl nejčastěji uváděn ve srovnávacích studiích měření komorbidity a multimorbidity.

Skóre komorbidity – polyfarmace (CPS)

Skóre komorbidity – polyfarmace (CPS) je jednoduché opatření, které se skládá ze součtu všech známých komorbidních stavů a ​​všech souvisejících léků. Neexistuje žádná konkrétní shoda mezi komorbidními stavy a odpovídajícími léky. Místo toho se předpokládá, že počet léků je odrazem „intenzity“ přidružených komorbidních stavů. Toto skóre bylo rozsáhle testováno a validováno v populaci traumat, což dokazuje dobrou korelaci s úmrtností, morbiditou, tříděním a hospitalizací. Zajímavé je, že rostoucí hladiny CPS byly spojeny s výrazně nižším 90denním přežitím v původní studii skóre v traumatické populaci.

Míra komorbidity Elixhausera

Opatření komorbidity Elixhauser bylo vyvinuto s využitím administrativních údajů z celostátní kalifornské ústavní databáze ze všech pobytů v federální nemocnici v Kalifornii ( n  = 1 779 167). Opatření komorbidity Elixhauser vytvořilo seznam 30 komorbidit spoléhajících se na kódovací příručku ICD-9-CM. Komorbidity nebyly zjednodušeny jako index, protože každá komorbidita ovlivňovala výsledky (délka pobytu v nemocnici, změny v nemocnici a úmrtnost) odlišně mezi různými skupinami pacientů. Komorbidity identifikované měřením komorbidity Elixhausera jsou významně spojeny s hospitalizační úmrtností a zahrnují akutní i chronické stavy. van Walraven a kol. odvodili a validovali index komorbidity Elixhausera, který shrnuje zátěž nemocí a může diskriminovat úmrtnost v nemocnici. Systematický přehled a srovnávací analýza navíc ukazují, že mezi různými indexy komorbidit je Elixhauserův index lepším prediktorem rizika, zejména po 30 dnech hospitalizace.

Skupina související s diagnostikou

Vážněji nemocní pacienti obvykle vyžadují více nemocničních prostředků než méně vážně nemocní, přestože jsou do nemocnice přijati ze stejného důvodu. Uznávajíc to, skupina související s diagnostikou (DRG) ručně rozděluje určité DRG na základě přítomnosti sekundárních diagnóz pro specifické komplikace nebo komorbidity (CC). Totéž platí pro skupiny zdravotnických prostředků (HRG) ve Velké Británii.

Duševní zdraví

V psychiatrii , psychologii a poradenství v oblasti duševního zdraví se komorbidita týká přítomnosti více než jedné diagnózy vyskytující se u jednotlivce současně. V psychiatrické klasifikaci však komorbidita nutně neznamená přítomnost více nemocí, ale místo toho může odrážet současnou neschopnost poskytnout jedinou diagnózu, která odpovídá všem symptomům. Na ose I DSM I je velká depresivní porucha velmi častou komorbidní poruchou. Poruchy osobnosti Axis II jsou často kritizovány, protože jejich komorbidita je příliš vysoká a v některých případech se blíží 60%. Kritici tvrdí, že to naznačuje, že tyto kategorie duševních chorob jsou příliš nepřesně rozlišeny, než aby mohly být užitečné pro diagnostické účely, ovlivňující léčbu a alokaci zdrojů.

Pojem „komorbidita“ zavedl v medicíně Feinstein (1970) k popisu případů, kdy se před nebo během léčby „indexové nemoci“, původní nebo primární diagnózy, objevila „odlišná další klinická entita“. Vzhledem k tomu, že byly vytvořeny termíny, meta studie ukázaly, že kritéria používaná k určení indexové nemoci byla chybná a subjektivní, a navíc snaha identifikovat indexovou nemoc jako příčinu ostatních může být kontraproduktivní pro pochopení a léčbu vzájemně závislých podmínek. V reakci na to byla zavedena „multimorbidita“ k popisu souběžných podmínek bez relativity nebo implikované závislosti na jiné chorobě, takže komplexní interakce, které se přirozeně objeví při analýze systému jako celku.

Ačkoli se termín „komorbidita“ v poslední době stal v psychiatrii velmi módním, jeho použití k označení souběžnosti dvou nebo více psychiatrických diagnóz je údajně nesprávné, protože ve většině případů není jasné, zda souběžné diagnózy skutečně odrážejí přítomnost odlišných klinických entit nebo odkazují na více projevů jedné klinické entity. Argumentovalo se tím, že protože „„ používání nepřesného jazyka může vést k odpovídajícímu nepřesnému myšlení “, je třeba se tomuto používání pojmu„ komorbidita “pravděpodobně vyhnout“.

Vzhledem ke své artefaktové povaze byla psychiatrická komorbidita považována za Kuhnovu anomálii, která vede DSM k vědecké krizi, a komplexní přehled této záležitosti považuje komorbiditu za epistemologickou výzvu moderní psychiatrie.

Počátek termínu

Před mnoha staletími lékaři propagovali životaschopnost komplexního přístupu v diagnostice nemocí a léčbě pacienta, ale moderní medicína, která se pyšní širokou škálou diagnostických metod a řadou terapeutických postupů, zdůrazňuje specifikaci. Z toho vyvstala otázka: Jak zcela vyhodnotit stav pacienta, který trpí řadou nemocí současně, odkud začít a která onemocnění vyžadují primární a následnou léčbu? Po mnoho let tato otázka vyčnívala bez odpovědi, až do roku 1970, kdy proslulý americký lékař, epidemiolog a výzkumník, AR Feinstein , který výrazně ovlivnil metody klinické diagnostiky a zejména metody používané v oblasti klinické epidemiologie, vyšel s termínem „komorbidita“. Vzhled komorbidity prokázal Feinstein na příkladu pacientů fyzicky trpících revmatickou horečkou a objevil nejhorší stav pacientů, kteří současně trpěli více nemocemi. V patřičném čase po svém objevu byla komorbidita rozlišována jako samostatná vědecko-výzkumná disciplína v mnoha oborech medicíny.

Vývoj pojmu

V současné době neexistuje žádná dohodnutá terminologie komorbidity. Někteří autoři uvádějí různé významy komorbidity a multimorbidity a definují první z nich jako přítomnost řady chorob u pacienta, které jsou navzájem propojeny osvědčenými patogenetickými mechanismy, a druhé jako přítomnost řady onemocnění v pacient bez vzájemného spojení prostřednictvím některého z dosud prokázaných patogenetických mechanismů. Jiní tvrdí, že multimorbidita je kombinací řady chronických nebo akutních onemocnění a klinických symptomů u člověka a nezdůrazňují podobnosti ani rozdíly v jejich patogenezi. Zásadní objasnění tohoto pojmu však poskytli HC Kraemer a M. van den Akker a určili komorbiditu jako kombinaci u pacienta se 2 nebo více chronickými chorobami (poruchami), patogeneticky příbuznými nebo koexistujícími u jednoho pacienta nezávisle na aktivita každé nemoci u pacienta.

Výzkum

Psychiatrie

Rozsáhlé studium tělesné a duševní patologie našlo své místo v psychiatrii. I. Jensen (1975), JH Boyd (1984), WC Sanderson (1990), Yuri Nuller (1993), DL Robins (1994), AB Smulevich (1997), CR Cloninger (2002) a další renomovaní psychiatři věnovali mnoho let objev řady komorbidních stavů u pacientů trpících nejrůznějšími psychiatrickými poruchami. Tito vědci vyvinuli první modely komorbidity. Některé z modelů studovaly komorbiditu jako přítomnost více než jedné poruchy (nemoci) v osobě (pacientovi) v určitém období života, zatímco jiné zpracovávaly relativní riziko zachycení dalších poruch u osoby s jednou nemocí .. V roce 2010 poskytla Angélique Cramer a její kolegové z Amsterdamské univerzity radikálně nový rámec pro studium komorbidity na základě síťových modelů (aka teorie grafů), kde komorbidita je pojímána jako přirozený důsledek vyplývající z symptomů můstku, které přenášejí aktivaci z jedné poruchy. tomu druhému. Všimněte si, že tento síťový přístup k komorbiditě byl od té doby do značné míry potvrzen empirickým výzkumem.

Všeobecné lékařství

Vliv komorbidity na klinickou progresi primární (základní) tělesné poruchy, účinnost léčebné terapie a okamžitou a dlouhodobou prognózu pacientů zkoumali talentovaní lékaři a vědci z různých lékařských oborů v mnoha zemích po celém světě. Mezi tyto vědce a lékaře patřili: MH Kaplan (1974), T. Pincus (1986), ME Charlson (1987), FG Schellevis (1993), HC Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby ( 1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) a A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), LB Lazebnik (2005), AL Vertkin (2008), GE Caughey (2008), FI Belyalov (2009), LA Luchikhin (2010) a mnoho dalších.

Synonyma

  • Polymorbidita
  • Multimorbidita
  • Multifaktoriální onemocnění
  • Polypatie
  • Duální diagnostika , používá se při problémech s duševním zdravím
  • Plurální patologie

Epidemiologie

Komorbidita je rozšířená mezi pacienty přijímanými ve víceoborových nemocnicích. Během fáze počáteční lékařské pomoci jsou pacienti s více onemocněními současně spíše normou než výjimkou. Prevence a léčba chronických onemocnění deklarovaná Světovou zdravotnickou organizací jako prioritní projekt pro druhé desetiletí 20. století má zlepšit kvalitu světové populace. To je důvodem celkové tendence rozsáhlých epidemiologických výzkumů v různých lékařských oborech, prováděných pomocí seriózních statistických údajů. Ve většině prováděných, randomizovaných, klinických výzkumů autoři studují pacienty s jednou rafinovanou patologií, což je komorbidita exkluzivním kritériem. To je důvod, proč je těžké dávat výzkumy zaměřené na hodnocení kombinace těchto nebo jiných samostatných poruch do souvislosti s pracemi týkajícími se jediného výzkumu komorbidity. Absence jednotného vědeckého přístupu k hodnocení komorbidity vede k opomenutí v klinické praxi. Je těžké si nevšimnout nepřítomnosti komorbidity v taxonomii (systematice) onemocnění, uvedené v ICD-10 .

Klinicko-patologické srovnání

Všechny zásadní výzkumy lékařské dokumentace, směřující ke studiu šíření komorbidity a vlivu její struktury, probíhaly do 90. let minulého století. Zdrojem informací, které použili výzkumníci a vědci pracující na záležitosti komorbidity, byly anamnézy, nemocniční záznamy pacientů a další lékařská dokumentace, vedená rodinnými lékaři, pojišťovnami a dokonce i v archivech pacientů ve starých domech.

Uvedené metody získávání lékařských informací vycházejí zejména z klinických zkušeností a kvalifikace lékařů, provádějících klinicky, instrumentálně a laboratorně potvrzenou diagnózu. Proto jsou navzdory své kompetenci velmi subjektivní. U žádného z výzkumů komorbidity nebyla provedena analýza výsledků posmrtného úmrtí zemřelých pacientů.

„Je povinností lékaře provést pitvu pacientů, které ošetřují,“ řekl kdysi profesor MY Mudrov . Pitva vám umožňuje přesně určit strukturu komorbidity a přímou příčinu smrti každého pacienta nezávisle na jeho věku, pohlaví a genderově specifických charakteristikách. Statistické údaje o komorbidní patologii, založené na těchto částech, postrádají hlavně subjektivismus.

Výzkum

Analýza desetiletého australského výzkumu založená na studii pacientů se 6 rozšířenými chronickými chorobami ukázala, že téměř polovina starších pacientů s artritidou měla také hypertenzi, 20% mělo srdeční poruchy a 14% mělo diabetes 2. typu. Více než 60% astmatických pacientů si stěžovalo na souběžnou artritidu, 20% si stěžovalo na srdeční problémy a 16% mělo cukrovku 2. typu.

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin (renální insuficience) je frekvence ischemické choroby srdeční o 22% vyšší a nových koronárních příhod 3,4krát vyšší ve srovnání s pacienty bez poruch funkce ledvin. Progrese CKD směrem ke konečnému stadiu onemocnění ledvin vyžadujícího substituční terapii ledvin je doprovázena rostoucí prevalencí koronárních srdečních chorob a náhlou smrtí na zástavu srdce.

Kanadský výzkum provedený na 483 pacientech s obezitou zjistil, že šíření doprovodných chorob souvisejících s obezitou bylo vyšší u žen než u mužů. Vědci zjistili, že téměř 75% pacientů s obezitou mělo doprovodná onemocnění, mezi která většinou patřila dyslipidémie, hypertenze a diabetes 2. typu. Mezi mladými pacienty s obezitou (od 18 do 29 let) byla zjištěna více než dvě chronická onemocnění u 22% mužů a 43% žen.

Fibromyalgie je stav, který je komorbidní s několika dalšími, mimo jiné včetně; deprese, úzkost, bolest hlavy, syndrom dráždivého tračníku, syndrom chronické únavy, systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, migréna a panická porucha.

S věkem se zvyšuje počet komorbidních chorob. Komorbidita se zvyšuje o 10% ve věku do 19 let, až o 80% u lidí ve věku 80 let a starších. Podle údajů M. Fortina, na základě analýzy 980 případových historií, převzatých z každodenní praxe rodinného lékaře, je šíření komorbidity od 69% u mladých pacientů, až po 93% mezi lidmi středního věku a až 98 % pacientů starších věkových skupin. Počet chronických onemocnění se přitom pohybuje od 2,8 u mladých pacientů a 6,4 u starších pacientů.

Podle ruských údajů, na základě studie více než tří tisíc posmrtných zpráv (n = 3239) pacientů s fyzickými patologiemi, přijatých do multidisciplinárních nemocnic pro léčbu chronických poruch (průměrný věk 67,8 ± 11,6 let), frekvence komorbidity je 94,2%. Lékaři se většinou setkávají s kombinací dvou až tří poruch, ale ve vzácných případech (až 2,7%) jeden pacient nesl kombinaci 6–8 onemocnění současně.

Čtrnáctiletý výzkum provedený na 883 pacientech s idiopatickou trombocytopenickou purpurou (Werlhofova choroba), provedený ve Velké Británii, ukazuje, že dané onemocnění souvisí s celou řadou fyzických patologií. V komorbidní struktuře těchto pacientů jsou nejčastěji přítomny maligní novotvary, poruchy pohybového aparátu, poruchy kůže a genitourinárního systému, hemoragické komplikace a další autoimunitní onemocnění, jejichž riziko progrese během prvních pěti let primárního onemocnění převyšuje limit 5%.

Ve výzkumu provedeném na 196 pacientech s rakovinou hrtanu bylo stanoveno, že míra přežití pacientů v různých stádiích rakoviny se liší v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti komorbidity. V prvním stádiu rakoviny je míra přežití za přítomnosti komorbidity 17% a v jeho nepřítomnosti 83%, ve druhém stádiu rakoviny je míra přežití 14% a 76%, ve třetím stádiu je 28 % a 66% a ve čtvrtém stádiu rakoviny je to 0%, respektive 50%. Celkově je míra přežití pacientů s rakovinou komorbidního hrtanu o 59% nižší než míra přežití u pacientů bez komorbidity.

Kromě terapeutů a praktických lékařů se s problémem komorbidity často potýkají i specialisté. Bohužel jen zřídka věnují pozornost soužití celé řady poruch u jednoho pacienta a většinou provádějí léčbu specifických pro jejich specializační choroby. V současné praxi urologové, gynekologové, ORL specialisté, oční specialisté, chirurgové a další specialisté až příliš často zmiňují pouze nemoci související s „vlastním“ oborem specializace a předávají objev dalších doprovodných patologií „pod kontrolou“ jiných specialistů. Stalo se nevysloveným pravidlem pro jakékoli specializované oddělení provádět konzultace terapeuta, který se cítí povinen provést symptomatickou analýzu pacienta, jakož i formu diagnostického a terapeutického konceptu s přihlédnutím k potenciálním rizikům pro pacienta a jeho dlouhodobou prognózu.

Na základě dostupných klinických a vědeckých údajů lze dospět k závěru, že komorbidita má řadu nepochybných vlastností, které ji charakterizují jako heterogenní a často se vyskytující událost, což zvyšuje závažnost stavu a zhoršuje vyhlídky pacienta. Heterogenní charakter komorbidity je způsoben širokou škálou důvodů, které ji způsobují.

Příčiny

  • Anatomická blízkost nemocných orgánů
  • Singulární patogenetický mechanismus řady nemocí
  • Definovatelný vztah příčina-následek mezi nemocemi
  • Jedna nemoc vyplývající z komplikací jiné
  • Pleiotropie

Faktory odpovědné za rozvoj komorbidity mohou být chronické infekce, záněty, evolučně a systematické metabolické změny, iatrogenese, sociální status, ekologie a genetická náchylnost.

Typy

  • Trans-syndromová komorbidita: koexistence dvou a/nebo více syndromů u jednoho pacienta navzájem patogeneticky příbuzných.
  • Trans nosologická komorbidita: koexistence dvou a/nebo více syndromů u jednoho pacienta , patogeneticky nesouvisejících.

Rozdělení komorbidity podle syndromových a nosologických principů je převážně předběžné a nepřesné, nicméně nám umožňuje pochopit, že komorbidita může být spojena s singulární příčinou nebo společnými mechanismy patogeneze stavů, což někdy vysvětluje podobnost v jejich klinických aspektech, což ztěžuje rozlišení mezi nosologiemi.

  • Etiologická komorbidita: Je způsobena souběžným poškozením různých orgánů a systémů, které je způsobeno singulárním patologickým činitelem (například v důsledku alkoholismu u pacientů trpících chronickou intoxikací alkoholem; patologie spojené s kouřením; systematické poškození v důsledku kolagenóz).
  • Komplikovaná komorbidita: Je důsledkem primárního onemocnění a často následného po nějaké době po jeho destabilizaci se objeví ve formě cílových lézí (například chronická nefratonie vyplývající z diabetické nefropatie (Kimmelstiel-Wilsonova choroba) u pacientů s diabetem 2. typu; vývoj mozkový infarkt v důsledku komplikací v důsledku hypertenzní krize u pacientů trpících hypertenzí).
  • Iatrogenní komorbidita: Objevuje se jako důsledek nezbytného negativního účinku lékaře na pacienta za podmínek předem určeného nebezpečí jednoho nebo druhého lékařského zákroku (například glukokortikosteroidní osteoporóza u pacientů dlouhodobě léčených systematickými hormonálními látkami (přípravky); léky indukovaná hepatitida způsobená chemoterapií proti TBC, předepsaná z důvodu převodu tuberkulózních testů).
  • Nespecifikovaná (NOS) komorbidita: Tento typ předpokládá přítomnost singulárních patogenetických mechanismů vývoje nemocí, zahrnujících tuto kombinaci, ale vyžaduje řadu testů, které prokazují hypotézu výzkumníka nebo lékaře (například erektilní dysfunkce jako časný znak obecná ateroskleróza (ASVD); výskyt erozivně-ulcerativních lézí na sliznici horního gastrointestinálního traktu u „cévních“ pacientů).
  • „Libovolná“ komorbidita: počáteční alogismus kombinace nemocí není prokázán, ale brzy může být vysvětlen z klinického a vědeckého hlediska (například kombinace ischemické choroby srdeční (CHD) a choledocholitiázy; kombinace získané srdeční chlopňové choroby a psoriáza).

Struktura

Pro formulování klinické diagnózy pro komorbidní pacienty existuje řada pravidel, kterými se musí lékař řídit. Hlavním principem je při diagnostice rozlišovat primární a základní onemocnění, jakož i jejich komplikace a doprovodné patologie.

  • Primární onemocnění: Jedná se o nosologickou formu, která sama o sobě nebo v důsledku komplikací vyžaduje především nezbytnost léčby v daném okamžiku kvůli ohrožení života pacienta a nebezpečí invalidity. Primární je nemoc, která se stává příčinou vyhledání lékařské pomoci nebo důvodem smrti pacienta. Pokud má pacient několik primárních onemocnění, je důležité nejprve porozumět kombinovaným primárním onemocněním (soupeřícím nebo souběžným).
  • Soupeřící choroby: Jedná se o souběžné nozologické formy u pacienta, které jsou na sobě závislé na etiologii a patogenezi, ale mají stejné kritérium primárního onemocnění (například transmurální infarkt myokardu a masivní tromboembolismus plicní tepny způsobený flebemfraxií dolních končetin). Pro praktikování patologa soupeřem jsou dvě nebo více nemocí, vystavených u jednoho pacienta, z nichž každá sama o sobě nebo prostřednictvím svých komplikací může způsobit smrt pacienta.
  • Polypatie: Nemoci s různou etiologií a patogenezí, z nichž každá samostatně nemohla způsobit smrt, ale souběžně během vývoje a vzájemného zhoršování způsobují smrt pacienta (například osteoporotická zlomenina chirurgického krčku stehenní kosti a hypostatická pneumonie ).
  • Základní onemocnění: To pomáhá při výskytu nebo nepříznivém vývoji primárního onemocnění zvyšuje jeho nebezpečí a pomáhá při rozvoji komplikací. Toto onemocnění, stejně jako primární, vyžaduje okamžitou léčbu (například diabetes 2. typu).
  • Komplikace: Nosologie s patogenetickým vztahem k primárnímu onemocnění, podporující nepříznivou progresi poruchy, způsobující akutní zhoršení stavu pacienta (jsou součástí komplikované komorbidity). V řadě případů jsou komplikace primárního onemocnění as tím související etiologické a patogenetické faktory označovány jako konjugované onemocnění. V tomto případě musí být identifikovány jako příčina komorbidity. Komplikace jsou uvedeny v sestupném pořadí s prognostickým nebo deaktivačním významem.
  • Přidružená onemocnění: Nosologické jednotky, které nejsou etiologicky a patogeneticky spojeny s primárním onemocněním (řazeno podle významnosti).

Diagnóza

O významu komorbidity není pochyb, ale jak se u daného pacienta hodnotí (měří)?

Klinický příklad

Pacient S., 73 let, zavolal záchrannou službu kvůli náhlé naléhavé bolesti na hrudi. Z anamnézy bylo známo, že pacient trpěl ICHS mnoho let. Takové bolesti na hrudi měla také dříve, ale vždy zmizely po několika minutách sublingválního podání organických dusičnanů. Tentokrát užívání tří tablet nitroglycerinu nezabilo bolest. Z anamnézy bylo také známo, že pacient během posledních deseti let dvakrát trpěl infarktem myokardu a také akutní cerebrovaskulární příhodou se sinistrální hemiplegií před více než 15 lety. Kromě toho pacient trpí hypertenzí, diabetem 2. typu s diabetickou nefropatií, hysteromyomem, cholelitiázou, osteoporózou a varikózním pedi-žilním onemocněním. Došlo také k poznání, že pacient pravidelně užívá řadu antihypertenziv, močových a orálních antihyperglykemických léků, dále statiny, protidestičková a nootropika. V minulosti pacient podstoupil cholecystektomii způsobenou cholelitiázou před více než 20 lety a také extrakci katarakty pravého oka před 4 lety. Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče srdce ve všeobecné nemocnici s diagnostikovaným akutním transmurálním infarktem myokardu. Během kontroly byla také identifikována mírná azotemie, mírná erythronormoblastická anémie, proteinurie a snížení ejekční frakce levé cévy.

Metody hodnocení

V současné době existuje několik obecně uznávaných metod hodnocení (měření) komorbidity:

  1. Kumulativní stupnice hodnocení nemocí (CIRS): Vyvinutý v roce 1968 BS Linnem, stal se převratným objevem, protože poskytl praktickým lékařům šanci vypočítat počet a závažnost chronických onemocnění ve struktuře komorbidního stavu jejich pacientů. Správné používání CIRS znamená samostatné kumulativní hodnocení každého z biologických systémů: „0“ Vybraný systém odpovídá absenci poruch, „1“: Mírné (mírné) abnormality nebo dříve utrpěné poruchy, „2“: Nemoc vyžadující předpis léčebné terapie, „3“: Nemoc způsobující invaliditu a „4“: Akutní orgánová nedostatečnost vyžadující nouzovou terapii. Systém CIRS hodnotí komorbiditu v kumulativním skóre, které může být od 0 do 56. Podle jeho vývojářů není maximální skóre kompatibilní se životem pacienta.
  2. Kumulativní stupnice hodnocení nemoci pro geriatrii (CIRS-G): Tento systém je podobný CIRS, ale pro starší pacienty nabízený MD Millerem v roce 1991. Tento systém zohledňuje věk pacienta a zvláštnosti poruch stáří.
  3. Kaplan -Feinsteinův index: Tento index byl vytvořen v roce 1973 na základě studie vlivu přidružených chorob na pacienty trpící diabetem 2. typu po dobu 5 let. V tomto systému hodnocení komorbidity jsou všechny přítomné (u pacienta) nemoci a jejich komplikace, v závislosti na úrovni jejich škodlivého účinku na tělesné orgány, klasifikovány jako mírné, střední a těžké. V tomto případě je závěr o kumulativní komorbiditě vyvozen na základě nejvíce dekompenzovaného biologického systému. Tento index poskytuje kumulativní, ale ve srovnání s CIRS méně podrobné hodnocení stavu každého z biologických systémů: „0“: nepřítomnost onemocnění, „1“: mírný průběh onemocnění, „2“: mírné onemocnění “ 3 ": Těžká nemoc. Kaplan -Feinsteinův index hodnotí komorbiditu kumulativním skóre, které se může pohybovat od 0 do 36. Kromě toho je pozoruhodným nedostatkem této metody hodnocení komorbidity nadměrná generalizace chorob (nosologie) a absence velkého počtu nemocí v měřítko, které by pravděpodobně mělo být uvedeno ve sloupci „různé“, což podkopává (snižuje) objektivitu a produktivitu této metody. Nespornou výhodou Kaplan -Feinsteinova indexu ve srovnání s CIRS je však schopnost nezávislé analýzy maligních novotvarů a jejich závažnosti. Pomocí této metody lze komorbiditu pacienta S, věk 73, hodnotit jako středně závažnou (16 z 36 bodů), její prognostická hodnota je však nejasná, protože chybí interpretace celkového skóre vyplývající z akumulace nemoci pacienta .
  4. Charlsonův index: Tento index je určen pro dlouhodobou prognózu komorbidních pacientů a byl vyvinut společností ME Charlson v roce 1987. Tento index je založen na systému bodového hodnocení (od 0 do 40) pro přítomnost specifických přidružených onemocnění a používá se pro prognózu letality. Pro jeho výpočet se body kumulují podle přidružených nemocí a také přidáním jednoho bodu za každých 10 let u pacientů starších čtyřiceti let (za 50 let 1 bod, 60 let 2 body atd.). Charakteristickým rysem a nespornou výhodou Charlsonova indexu je schopnost vyhodnotit věk pacienta a určit úmrtnost pacienta, která při absenci komorbidity činí 12%, při 1–2 bodech je to 26%; při 3–4 bodech je to 52% a při kumulaci více než 5 bodů je to 85%. Tato metoda má bohužel některé nedostatky: Hodnocení závažnosti komorbidity u mnoha chorob není brány v úvahu, stejně jako absence mnoha důležitých pro poruchy prognózy. Kromě toho je pochybné, že možná prognóza pro pacienta trpícího bronchiálním astmatem a chronickou leukémií je srovnatelná s prognózou pro pacienta trpícího infarktem myokardu a mozkovým infarktem. V tomto případě komorbidita pacienta S, 73 let podle této metody, odpovídá mírnému stavu (9 ze 40 bodů) .
  5. Modifikovaný Charlsonův index: RA Deyo, DC Cherkin a Marcia Ciol přidali v roce 1992 k tomuto indexu chronické formy ischemické srdeční poruchy a stadia chronické srdeční nedostatečnosti.
  6. Elixhauserův index: Míra komorbidity Elixhausera zahrnuje 30 komorbidit, které nejsou jako index zjednodušeny. Elixhauser vykazuje lepší prediktivní výkonnost pro riziko úmrtnosti, zejména po 30 dnech hospitalizace.
  7. Index souběžné nemoci (ICED): Tento index byl poprvé vyvinut v roce 1993 S. Greenfieldem k hodnocení komorbidity u pacientů s maligními novotvary, později se stal užitečným i pro jiné kategorie pacientů. Tato metoda pomáhá při výpočtu délky pobytu pacienta v nemocnici a rizika jeho opakovaného přijetí do nemocnice po chirurgických zákrocích. Pro hodnocení komorbidity navrhuje ICED index vyhodnotit stav pacienta odděleně podle dvou různých složek: fyziologické funkční charakteristiky. První složka obsahuje 19 přidružených poruch, z nichž každá je hodnocena na 4-bodové stupnici, kde "0" znamená nepřítomnost onemocnění a "3" označuje závažnou formu onemocnění. Druhá složka hodnotí vliv přidružených chorob na fyzický stav pacienta. Hodnotí 11 fyzických funkcí pomocí tříbodové stupnice, kde „0“ znamená normální funkčnost a „2“ znamená nemožnost funkčnosti.
  8. Geriatrický index komorbidity (GIC): Vyvinuto v roce 2002
  9. Index funkční komorbidity (FCI): Vyvinutý v roce 2005.
  10. Total Illness Burden Index (TIBI): Vyvinutý v roce 2007.

Při analýze komorbidního stavu pacienta S, 73 let, pomocí nejpoužívanějších mezinárodních stupnic hodnocení komorbidity, by lékař narazil na zcela odlišné hodnocení. Nejistota těchto výsledků by poněkud zkomplikovala lékařům úsudek o faktické úrovni závažnosti pacientova stavu a zkomplikovala by proces předepisování racionální léčebné terapie pro identifikované poruchy. S takovými problémy se lékaři setkávají denně, navzdory všem jejich znalostem o lékařské vědě. Hlavní překážkou ve způsobu navození systémů hodnocení komorbidity v široce založeném diagnosticko-terapeutickém procesu je jejich nejednotnost a úzké zaměření. Navzdory rozmanitosti metod hodnocení komorbidity způsobuje absence singulární obecně přijímané metody, bez nedostatků dostupných metod jejího hodnocení, narušení. Absence jednotného nástroje, vyvinutého na základě kolosálních mezinárodních zkušeností, a také metodologie jeho použití neumožňuje, aby se komorbidita stala „přátelskou“ k lékaři. Současně vzhledem k nejednotnosti v přístupu k analýze komorbidního stavu a absenci složek komorbidity v kurzech lékařské univerzity není praktickému lékaři jasné, jaký je jeho prognostický účinek, což činí obecně dostupné systémy hodnocení patologie nepřiměřené, a proto -také potřeba.

Léčba komorbidního pacienta

Účinek komorbidních patologií na klinické důsledky, diagnostiku, prognózu a terapii mnoha nemocí je polyedrický a specifický pro pacienta. Vzájemný vztah nemoci, věku a drogového patomorfismu výrazně ovlivňuje klinickou prezentaci a postup primární nosologie, charakter a závažnost komplikací, zhoršuje kvalitu života pacienta a omezuje nebo ztěžuje proces nápravné diagnostiky. Komorbidita ovlivňuje prognózu života a zvyšuje pravděpodobnost úmrtí. Přítomnost komorbidních poruch prodlužuje dobu strávenou na lůžku, pracovní neschopnost, brání rehabilitaci, zvyšuje počet komplikací po chirurgických zákrocích a zvyšuje šance na pokles u starších lidí.

Při výběru algoritmu diagnostických a léčebných plánů pro jakékoli dané onemocnění je třeba vzít v úvahu přítomnost komorbidity. Je důležité ptát se komorbidních pacientů na úroveň funkčních poruch a anatomický stav všech identifikovaných nosologických forem (nemocí). Kdykoli se objeví nový, stejně jako mírně pozoruhodný symptom, je nutné provést hloubkové vyšetření, aby se odhalily jeho příčiny. Je také třeba mít na paměti, že komorbidita vede k polypragmasii (polyfarmacii), tj. Simultánnímu předepisování velkého počtu léků, což znemožňuje kontrolu nad účinností terapie, zvyšuje peněžní výdaje, a proto snižuje compliance. Polypragmasy, zejména u starších pacientů, současně umožňuje náhlý rozvoj místních a systematických nežádoucích vedlejších účinků na medicínu. Lékaři tyto vedlejší účinky vždy neberou v úvahu, protože jsou považovány za výskyt komorbidity a v důsledku toho se stávají důvodem pro předepisování ještě více léků, uzavírajících se v začarovaném kruhu. Souběžná léčba mnohočetných poruch vyžaduje důsledné zvážení kompatibility léčiv a detailní dodržování pravidel racionální farmakoterapie na základě principů EM Tareeva, která uvádí: „Každý neindikovaný lék je kontraindikován“ a BE Votchal řekl: „Pokud lék ano nemá žádné vedlejší účinky, je třeba si myslet, zda vůbec nějaký účinek existuje “.

Studie údajů o hospitalizaci ve Spojených státech v roce 2011 ukázala, že přítomnost závažné komplikace nebo komorbidity byla spojena s velkým rizikem využití jednotky intenzivní péče, od zanedbatelné změny u akutního infarktu myokardu s velkou komplikací nebo komorbiditou až po téměř devětkrát vyšší pravděpodobnost velké kloubní náhrady s velkou komplikací nebo komorbiditou.

Viz také

Reference

Další čtení

externí odkazy