Složení - Compounding

Lékárník míchání léků pomocí třecí misky a paličky (c. 1923)

V oblasti farmacie je míchání (prováděné v kombinovaných lékárnách ) příprava vlastní formulace léku, která odpovídá jedinečné potřebě pacienta, které nelze splnit u komerčně dostupných produktů. To lze provést ze zdravotních důvodů, jako je podávání v jiném formátu (například z tablety na kapalinu), aby se zabránilo neaktivní složce, na kterou je pacient alergický, nebo aby byla poskytnuta přesná dávka, která není komerčně dostupná. Lékařsky nutné skládání se označuje jako "tradiční" skládání. Může být také provedeno z lékařských volitelných důvodů, jako je preference chuti nebo textury nebo dietní omezení .

Nemocniční lékárny se obvykle zabývají kombinováním léků pro intravenózní podání, zatímco ambulantní nebo komunitní lékárny se obvykle zabývají kombinováním léků pro orální nebo topické podávání. Kvůli rostoucím nákladům na míchání a nedostatek léků některé nemocnice outsourcují své potřeby kombinování s velkými lékárnami, zejména se sterilními injekčními léky.

Slučovací přípravky dané formulace, na rozdíl od přípravy pro konkrétního pacienta, jsou známé jako "netradiční" směsi. Jurisdikce mají různé předpisy, které se vztahují na výrobce léčiv a lékárny, které provádějí hromadné míchání.

Dějiny

Nejdříve chemici znali různé přírodní látky a jejich použití. Směsovali různé přípravky, jako jsou léky, barviva, kadidlo, parfémy, obřadní směsi, konzervanty a kosmetiku. Ve středověkém islámském světě zejména muslimských lékárníci a chemici vyvinuli pokročilé metody úročených drog. První drogerie otevřeli muslimští lékárníci v Bagdádu v roce 754. Moderní doba farmaceutického míchání začala v 19. století izolací různých sloučenin z uhelného dehtu za účelem výroby syntetických barviv . Z toho pocházely nejstarší antibakteriální sulfa léky , fenolové sloučeniny proslavené Josephem Listerem a plasty .

Během 19. století se lékárníci specializovali na získávání, přípravu a míchání surových drog . Surové drogy, jako opium , pocházejí z přírodních zdrojů a obvykle obsahují několik chemických sloučenin . Lékárník extrahoval tato léčiva pomocí rozpouštědel, jako je voda nebo alkohol, za vzniku extraktů , odvarů a odvarů . Nakonec začali izolovat a identifikovat aktivní složky v těchto lékových směsích. Použití frakcionace nebo rekrystalizace , se oddělí aktivní složku ze surového přípravku a zhoršuje léky pomocí této aktivní složky.

S izolací léků ze surovin nebo surových drog přišel zrod moderní farmaceutické společnosti. Lékárníci byli vyškoleni, aby smíchali přípravky vyrobené farmaceutickými společnostmi, ale v malém měřítku to nedokázali efektivně. Tak úspor z rozsahu , a to nedostatek dovedností a znalostí, produkoval moderní farmaceutický průmysl . S přelomem 20. století přišla větší vládní regulace lékařské praxe. Tato nová nařízení přinutila farmaceutické společnosti dokázat, že jakýkoli nový lék, který přinesli na trh, je bezpečný. S objevením penicilinu , moderních marketingových technik a propagace značky dospěl průmysl výroby drog. Lékárníci pokračovali ve skládání většiny receptů až do počátku 50. let, kdy většina vydávaných léků pocházela přímo od velkých farmaceutických společností.

Role

Lékař se může rozhodnout předepsat složený lék pacientovi s neobvyklou zdravotní potřebou, kterou nelze splnit u komerčně vyráběných produktů. Lékař se může rozhodnout předepsat kombinovaný lék z takových důvodů, jako je

  • Pacienti vyžadující vyvinutí individualizovaného složeného přípravku farmaceutem
  • Pacienti, kteří nemohou užívat komerčně připravené recepty na léky
  • Pacienti vyžadující omezené síly dávkování, jako je velmi malá dávka pro kojence
  • Pacienti vyžadující jinou formulaci, jako je přeměna pilulky na tekutý nebo transdermální gel pro lidi, kteří nemohou polykat pilulky kvůli zdravotnímu postižení
  • Pacienti vyžadující léky bez alergenů , například bez lepku nebo barevných barviv
  • Pacienti, kteří abnormálně absorbují nebo vylučují léky
  • Pacienti, kteří potřebují léky, které výrobci léčiv vysadili z důvodu nízké ziskovosti
  • Pacienti, kteří čelí nedostatku svých běžných léků
  • Děti, které chtějí ochucené přísady v tekutých drogách, obvykle tak, aby léky chutnaly jako bonbóny nebo ovoce
  • Veterinární medicína pro změnu dávky přejde na snadněji podávanou formu (například z pilulky na tekutý nebo transdermální gel) nebo přidá zvířeti chuť chutnější. Ve Spojených státech musí kombinovaná veterinární medicína splňovat standardy stanovené v zákoně o objasňování užívání léčivých přípravků pro zvířata (AMDUCA)
  • Mnoho typů bioidentické hormonální substituční terapie
  • Pacienti, kteří vyžadují více léků kombinovaných v různých dávkách

Regulace v Austrálii

V Austrálii je farmaceutická rada Austrálie zodpovědná za registraci lékárníků a odbornou praxi včetně skládání. Ačkoli téměř všechny lékárny jsou schopny připravit alespoň jednoduché kombinované léky, někteří zaměstnanci lékáren absolvují další školení a vzdělávání, aby mohli připravit složitější produkty. Přestože lékárníci, kteří absolvovali další školení v oblasti komplexního skládání, nejsou dosud snadno identifikovatelní, správní rada pracuje na zavedení systému pověřování. V roce 2011 svolala farmaceutická rada Sdružující pracovní skupinu, aby poskytla poradenství ohledně revidovaných standardů míchání. Návrhy směšovacích pokynů k připomínkování byly vydány v dubnu 2014. Lékárníci musí dodržovat aktuální pokyny nebo mohou být sankcionováni radou.

Sterilní i nesterilní míchání je legální za předpokladu, že se míchání provádí pro terapeutické použití u konkrétního pacienta a složený produkt se dodává v nebo z kombinační lékárny. Pro sterilní míchání existují další požadavky. Musí být použita nejen skříňka s laminárním prouděním [laminární digestoř], ale prostředí, ve kterém se digestoř nachází, musí být přísně kontrolováno z hlediska mikrobiální a částicové kontaminace a všechny postupy, vybavení a personál musí být validovány, aby byla zajištěna bezpečná příprava sterilních produkty. U nesterilních směsí je při přípravě jakéhokoli nebezpečného materiálu (např. Hormonů) nebo v případě rizika křížové kontaminace smíšeného produktu vyžadována krycí skříňka na prášek. Farmaceuti připravující složené produkty musí splňovat tyto požadavky a další zveřejněné v australské farmaceutické formuláři a příručce.

Regulace ve Spojených státech

Ve Spojených státech jsou kombinované lékárny licencovány a regulovány státy. Národní standardy byly vytvořeny Pharmacy Compounding Accreditation Board (PCAB), získání akreditace však není povinné a kontroly shody se provádějí pouze každé tři roky. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) má pravomoc regulovat „výrobu“ farmaceutických výrobků - což platí v případě, že léčivé přípravky nejsou vyráběny nebo upravovány tak, aby byly nějakým způsobem přizpůsobeny individuálnímu pacientovi - bez ohledu na to, zda se tak děje v továrně nebo v lékárně.

V zákoně o kvalitě a bezpečnosti léčiv (DQSA) z roku 2013 (HR 3204) Kongres pozměnil federální zákon o potravinách, léčivech a kosmetice (FFDCA), aby vyjasnil limity jurisdikce FDA ohledně kompilace specifické pro pacienta a poskytl volitelnou cestu pro „netradiční“ nebo sypké míchačky k provozu. Zákon stanovil, že po lékárnách směšujících pouze přípravky „specifické pro pacienty“ vyrobené na základě předpisu (lékárny 503A) nelze požadovat získání souhlasu FDA pro tyto výrobky, protože zůstanou výlučně pod regulací lékáren na úrovni státu. Paragraf 503B zákona zároveň reguluje „outsourcingová zařízení“, která provádějí hromadné kompilace nebo jsou využívána jako outsourcing pro kompilaci jinými lékárnami. Tato zařízení pro outsourcing mohou být za určitých okolností výslovně schválena Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv, přičemž jsou osvobozena od určitých požadavků, které jsou jinak kladeny na masové výrobce. V žádné lékárně není povoleno kombinovat léčivý přípravek, který je „v zásadě kopií“ hromadně vyráběného lékového výrobku, nicméně pro outsourcingové lékárny platí širší definice „v podstatě kopie“. U tradičních/pro pacienty specifických směsí si definice „kopie“ 503A zachovává své původní zaměření spíše na léčivé přípravky nebo konečné dávkové formy než na léčivé látky nebo aktivní složky a v každém případě ze své definice výslovně vylučuje jakýkoli složený léčivý přípravek, který lékař předepisující pacienta určí, že to pro pacienta znamená „významný rozdíl“.

FDA zvažuje následující faktory při rozhodování, zda má pravomoc „uplatnit své vlastní uvážení“ požadovat schválení pro léčivý přípravek na míru:

  1. Složení v očekávání přijetí receptů
  2. Sloučeniny léčiv stažené z trhu z bezpečnostních důvodů
  3. Směs ze sypkých přísad neschválených FDA
  4. Příjem, skladování nebo užívání léků, které nebyly vyrobeny v zařízení registrovaném FDA
  5. Přijímání, skladování nebo používání složek drog, které nejsou určeny ke splnění požadavků na kompendia
  6. Použití výrobního nebo testovacího zařízení v komerčním měřítku
  7. Složení pro třetí strany za účelem dalšího prodeje
  8. Sloučeniny léků, které jsou v podstatě stejné jako komerčně dostupné produkty
  9. Nefunguje v souladu s platnými zákony státu

Outsourcing zařízení

DQSA změnila FFDCA vytvořit novou třídu FDA regulovaných subjektů označovaných jako „outsourcing zařízení“, jejichž slučování činností „může nebo nemusí“ být specifické pro pacienta na základě individuálních receptů. Registrovaná outsourcingová zařízení, na rozdíl od tradičních kombinačních zařízení, podléhají dohledu FDA. Kromě toho, že jsou podrobeny inspekcím Správy potravin a léčiv, registraci, poplatkům a specifikovaným požadavkům na podávání zpráv, patří mezi další požadavky na outsourcingová zařízení:

  1. Drogy jsou kombinovány nebo pod přímým dohledem licencovaného lékárníka
  2. Zařízení nesloučí s použitím „hromadných léčivých látek“ (pokud neplatí určité výjimky) a jeho léky vyrábí zařízení registrované FDA
  3. Ostatní složky použité při míchání léčiva musí odpovídat standardům platné monografie United States Pharmacopeia nebo National Formulary, pokud existuje monografie
  4. Droga není uvedena na seznamu nebezpečných nebo neúčinných léků zveřejněném FDA
  5. Droga není „v podstatě kopií“ jednoho nebo více léčiv uváděných na trh (jak je jednoznačně definováno v oddíle 503B, zejména šířeji a s užšími výjimkami než u „tradičního“ kombinování)
  6. Droga se neobjevuje na seznamu léků FDA ani v kategoriích léků, které představují "prokazatelné potíže" při kombinování
  7. Slučující lékárník prokazuje, že bude používat kontroly srovnatelné s kontrolami použitelnými v rámci jakékoli příslušné strategie hodnocení a zmírňování rizik (REMS)
  8. Droga nebude prodána ani převedena jiným subjektem než outsourcingovým zařízením
  9. Na etiketě léčiva je uvedeno, že se jedná o složené léčivo, dále název outsourcingového zařízení, číslo šarže nebo šarže léčiva, dávková forma a síla a další klíčové informace

Testování drog a hlášení incidentů

Špatné postupy ze strany míchačů léčiv mohou mít za následek kontaminaci produktů nebo produktů, které nesplňují jejich uvedenou sílu, čistotu nebo kvalitu. Pokud není podána stížnost nebo není pacient zraněn, léky vyrobené kompaundery se testují jen zřídka. V Texasu, jednom ze dvou států, které provádějí náhodné testování, byly nalezeny významné problémy. Náhodné testy státní lékárenské rady za posledních několik let zjistily, že až jeden ze čtyř složených léků byl buď příliš slabý, nebo příliš silný. V Missouri, jediném dalším státě, který provádí testování, se účinnost měnila až o 300 procent.

V roce 2002, Food and Drug Administration , znepokojen rostoucím počtem nehod souvisejících s kombinovanými léky, identifikoval faktory „červené vlajky“ a vydal příručku věnovanou kombinování humánní lékárny. Mezi tyto faktory patří případy, kdy lékárníci jsou:

  • Sloučení drogových produktů, které byly staženy z trhu, protože byly shledány nebezpečnými nebo neúčinnými
  • Sloučeniny léčiv, které jsou v podstatě kopiemi komerčně dostupného lékového produktu
  • Složení léků před obdržením receptů, s výjimkou velmi omezených množství vztahujících se k množství léků dříve složených na základě platných předpisů
  • Sloučení hotových léčiv ze sypkých účinných látek, které nejsou složkami léků schválených FDA, bez zkoumání aplikace nových léků schválené FDA
  • Přijímání, skladování nebo používání léčivých látek bez předchozího písemného ujištění od dodavatele, že každá šarže léčivé látky byla vyrobena v zařízení registrovaném FDA
  • Nedodržení příslušných státních zákonů upravujících lékárenskou praxi

New England Compounding Center incident

V říjnu 2012 se objevily zprávy o vypuknutí houbové meningitidy spojené s New England Compounding Center, lékárnou, která se zabývala hromadným mícháním. V té době bylo také zveřejněno, že Spojené státy a Massachusetts státní zdravotní regulátoři byli si v roce 2002 vědomi toho, že léčba steroidy z New England Compounding Center může způsobit nežádoucí reakce pacientů. Dále bylo odhaleno, že v letech 2001–2002 zemřeli čtyři lidé, více než tucet bylo zraněno a stovky vystaveny poté, co jim byly podány injekce proti bolestem zad zkažené běžnou houbou vydanou dvěma kombinovanými lékárnami v Kalifornii a Jižní Karolíně.

V srpnu 2013 další zprávy vázané na centrum míchání v Nové Anglii uváděly, že asi 750 lidí bylo nemocných, včetně 63 úmrtí, a že infekce byly spojeny s více než 17 600 dávkami steroidních injekcí methylprednisolon acetátu používanými k léčbě bolestí zad a kloubů, které byly odeslány do 23 států. V té době byl hlášen další incident poté, co se u nejméně 15 lidí ve dvou texaských nemocnicích vyvinula bakteriální infekce. Všechny šarže léků vydaných od 9. května 2013, vyrobené společností Specialty Compounding, LLC, Cedar Park, Texas, byly odvolány. Nemocnicemi hlášenými postiženými byli oblast Corpus Christi Medical Center Bay Area a Corpus Christi Medical Center Doctors Regional. Pacienti dostali intravenózní infuze glukonátu vápenatého , léku používaného k léčbě nedostatku vápníku a příliš velkého množství draslíku v krvi. V těchto případech jsou zapleteny bakterie Rhodococcus , které mohou způsobovat příznaky jako horečka a bolest.

Zneužití výzvy k regulačním změnám

FDA mimo jiné tvrdí, že větší kombinované lékárny fungují jako výrobci léků a přesto obcházejí předpisy FDA pod hlavičkou kombinování. Léky z kombinovaných lékáren mohou být levnější nebo zmírnit nedostatek, ale mohou představovat větší riziko kontaminace, částečně kvůli nedostatečnému dohledu. „Netradiční“ mísiče se v některých případech chovají jako výrobci léčiv tím, že mají prodejní týmy, které prodávají lékařům nepersonalizované drogové produkty nebo výrobní kapacity, vyráběním léků, které jsou v zásadě stejné jako komerčně dostupné hromadně vyráběné drogové výrobky, nebo přípravou velké dávky daného lékového produktu v očekávání dalších předpisů před jejich skutečným přijetím. Mluvčí FDA uvedl: „Metody těchto společností se zdají být mnohem více v souladu s metodami výrobců léčiv než s metodami maloobchodních lékáren. Některé firmy vyrábějí velké množství kombinovaných léků, které jsou kopiemi nebo blízkými kopiemi komerčně dostupných léků schválených FDA. Jiné firmy prodávají lékařům a pacientům, se kterými mají jen vzdálený profesionální vztah. “ Vedoucí FDA nedávno požádal Kongres o následující orgán:

Byly navrženy různé nápady, jak rozšířit federální regulace v USA v této oblasti, včetně zákonů což usnadňuje identifikaci zneužití nebo misnomered použití a / nebo prosazování přísnější z dlouholetého rozdílu mezi slučování proti výrobě . Některé státy USA rovněž přijaly iniciativy k posílení dohledu nad kombinovanými lékárnami. Hlavním zdrojem odporu vůči novému nařízení o správě potravin a léčiv o složení jsou výrobci doplňků stravy .

Viz také

Reference

externí odkazy