Ateroskleróza - Atherosclerosis

Ateroskleróza
Ostatní jména Arteriosklerotické vaskulární onemocnění (ASVD)
Endo dysfunkce Athero.PNG
Progrese aterosklerózy (přehnané zúžení)
Specialita Kardiologie , angiologie
Příznaky Žádný
Komplikace Ischemická choroba srdeční , mrtvice , onemocnění periferních tepen , problémy s ledvinami
Obvyklý nástup Mládí (zhoršuje se s věkem)
Příčiny Neznámý
Rizikové faktory Vysoký krevní tlak , cukrovka , kouření , obezita , rodinná anamnéza, nezdravá strava
Prevence Zdravá strava , cvičení, nekuřák, udržování normální hmotnosti
Léky Statiny , léky na krevní tlak , aspirin
Frekvence ≈100% (> 65 let)

Ateroskleróza je model arteriosklerózy onemocnění, při kterém se na stěně tepny vyvíjejí abnormality, nazývané léze . Tyto léze mohou vést ke zúžení v důsledku nahromadění ateromatózního plaku . Zpočátku obvykle neexistují žádné příznaky. Pokud je závažný, může mít za následek onemocnění koronárních tepen , mrtvici , onemocnění periferních tepen nebo problémy s ledvinami , v závislosti na tom, které tepny jsou ovlivněny. Příznaky, pokud se vyskytnou, obvykle začínají až ve středním věku.

Přesná příčina není známa. Mezi rizikové faktory patří abnormální hladiny cholesterolu , zvýšené hladiny zánětlivých markerů , vysoký krevní tlak , cukrovka , kouření , obezita , rodinná anamnéza a nezdravá strava. Plak se skládá z tuku, cholesterolu , vápníku a dalších látek nacházejících se v krvi . Zúžení tepen omezuje tok krve bohaté na kyslík do částí těla. Diagnóza je mimo jiné založena na fyzickém vyšetření, elektrokardiogramu a zátěžovém zátěžovém testu .

Prevence je obecně zdravá strava , cvičení, nekuření a udržování normální hmotnosti . Léčba rozvinutého onemocnění může zahrnovat léky ke snížení cholesterolu, jako jsou statiny , léky na krevní tlak nebo léky, které snižují srážení, jako je aspirin . Lze také provést řadu postupů, jako je perkutánní koronární intervence , bypass koronární arterie nebo karotická endarterektomie .

Ateroskleróza obecně začíná, když je člověk mladý, a zhoršuje se s věkem. Téměř všichni lidé jsou do určité míry ovlivněni ve věku 65 let. Je to příčina smrti a zdravotního postižení číslo jedna v rozvinutém světě . Ačkoli to bylo poprvé popsáno v roce 1575, existují důkazy, že se tento stav vyskytl u lidí před více než 5 000 lety.

Definice

Následující termíny jsou podobné, přesto odlišné, v pravopise i významu, a lze je snadno zaměnit: arterioskleróza , arterioloscleróza a ateroskleróza. Arterioskleróza je obecný termín popisující jakékoli tvrdnutí (a ztrátu pružnosti) středních nebo velkých tepen (z řecké ἀρτηρία (artēria)  „tepna“ a σκλήρωσις ( skleróza )  „kalení“); arteriolosclerosis je jakékoli ztvrdnutí (a ztráta pružnosti) arteriol (malých tepen); ateroskleróza je kalení tepny specificky kvůli ateromatóznímu plaku (ze starořecké ἀθήρα (athḗra)  „kaše“). Termín aterogenní se používá pro látky nebo procesy, které způsobují tvorbu ateromu .

Příznaky a symptomy

Ateroskleróza je po celá desetiletí asymptomatická, protože tepny se zvětšují na všech místech plaku, takže nemá žádný vliv na průtok krve. Dokonce i většina prasknutí plaku nevyvolává příznaky, dokud nedojde k dostatečnému zúžení nebo uzavření tepny v důsledku sraženin . Známky a příznaky se vyskytují pouze po závažném zúžení nebo uzavření brání průtoku krve do různých orgánů natolik, aby vyvolávaly příznaky. Většinu času si pacienti uvědomí, že mají toto onemocnění, pouze když se u nich objeví jiné kardiovaskulární poruchy, jako je mrtvice nebo infarkt . Tyto příznaky se však stále liší v závislosti na tom, která tepna nebo orgán je ovlivněn.

Abnormality spojené s aterosklerózou začínají v dětství. V koronárních tepnách dětí ve věku 6–10 let byly pozorovány vláknité a želatinové léze . V koronárních tepnách mladistvých ve věku 11–15 let byly pozorovány mastné pruhy , přestože se na aortě objevují v mnohem mladším věku .

Klinicky, vzhledem k rozšíření tepen po celá desetiletí, je symptomatická ateroskleróza obvykle spojena s muži ve věku 40 let a ženami ve věku 50 až 60 let. Subklinicky se nemoc začíná objevovat v dětství a jen zřídka je přítomna již při narození. Znatelné příznaky se mohou začít vyvíjet v pubertě. Ačkoli se příznaky u dětí projevují jen zřídka, včasný screening dětí na kardiovaskulární onemocnění by mohl být prospěšný jak pro dítě, tak pro jeho/její příbuzné. Zatímco ischemická choroba srdeční je častější u mužů než u žen, ateroskleróza mozkových tepen a mrtvice postihují stejně obě pohlaví.

Výrazné zúžení koronárních tepen, které jsou zodpovědné za přivádění okysličené krve do srdce, může vyvolat příznaky, jako je bolest na hrudi s angínou a dušnost, pocení, nevolnost , závratě nebo točení hlavy, dušnost nebo bušení srdce . Abnormální srdeční rytmy nazývané arytmie - srdce bušící příliš pomalu nebo příliš rychle - jsou dalším důsledkem ischemie .

Krční tepny dodávají krev do mozku a krku. Výrazné zúžení krčních tepen se může projevit příznaky, jako je pocit slabosti, neschopnost myslet rovně, potíže s mluvením, závratě a potíže s chůzí nebo vzpřímeným postojem, rozmazané vidění, necitlivost obličeje, paží a nohou , silná bolest hlavy a ztráta vědomí. Tyto příznaky také souvisí s mrtvicí (smrt mozkových buněk). Cévní mozková příhoda je způsobena výrazným zúžením nebo uzavřením tepen směřujících do mozku; nedostatek adekvátního krevního zásobení vede ke smrti buněk postižené tkáně.

Periferní tepny , které dodávají krev do nohou, paží a pánve, také zaznamenávají zúžení v důsledku prasknutí plaku a sraženin. Příznaky výrazného zúžení jsou necitlivost paží nebo nohou a také bolest. Dalším významným místem pro tvorbu plaku jsou renální tepny , které dodávají krev do ledvin. Výskyt a akumulace plaků vede ke snížení průtoku krve ledvinami a chronickým onemocněním ledvin , které jsou, stejně jako všechny ostatní oblasti, typicky asymptomatické až do pozdních fází.

Podle údajů Spojených států za rok 2004, asi u 66% mužů a 47% žen, prvním příznakem aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění je srdeční záchvat nebo náhlá srdeční smrt (smrt do jedné hodiny po nástupu symptomu). Stresové testování srdce , tradičně nejčastěji prováděná neinvazivní testovací metoda pro omezení průtoku krve, obecně detekuje pouze zúžení lumen ≈75% nebo větší, ačkoli někteří lékaři tvrdí, že nukleární stresové metody mohou detekovat až 50%.

Případové studie zahrnovaly pitvy amerických vojáků zabitých ve druhé světové válce a v korejské válce . Hodně citovaná zpráva zahrnovala pitvy 300 amerických vojáků zabitých v Koreji. Přestože průměrný věk mužů byl 22,1 roku, 77,3 procenta mělo „hrubý důkaz koronární arteriosklerózy“. Další studie provedené na vojácích ve vietnamské válce ukázaly podobné výsledky, i když často horší než ty z dřívějších válek. Teorie zahrnují vysokou míru užívání tabáku a (v případě vietnamských vojáků) nástup zpracovaných potravin po druhé světové válce.

Rizikové faktory

Ateroskleróza a lipoproteiny

Aterosklerotický proces není dobře pochopen. Ateroskleróza je spojena se zánětlivými procesy v endotelových buňkách cévní stěny spojenými se zadrženými částicemi lipoproteinu s nízkou hustotou (LDL). Toto zadržování může být příčinou, následkem nebo obojího základního zánětlivého procesu.

Přítomnost plaku indukuje natažení svalových buněk cévy, kompenzuje další objem a endoteliální výstelka zesiluje, což zvyšuje oddělení mezi plakem a lumen. To poněkud kompenzuje zúžení způsobené růstem plaku, ale způsobí to, že zeď ztuhne a přestane být pružná při každém úderu srdce.

Upravitelné

Nemodifikovatelné

Méně nebo nejistě

Dietní

Vztah mezi dietním tukem a aterosklerózou je kontroverzní. USDA ve své potravinové pyramidy , podporuje dietu asi 64% sacharidů z celkového množství kalorií. American Heart Association je American Diabetes Association a vzdělávací program National Cholesterol učinit podobné doporučení. Naproti tomu profesor Walter Willett (Harvardská škola veřejného zdraví, PI druhé zdravotní studie zdravotní sestry ) doporučuje mnohem vyšší hladiny tuku, zejména mononenasycených a polynenasycených tuků . Tato dietní doporučení však dosahují konsensu proti konzumaci trans -tuků .

Role konzumace oxidovaných tuků ( žluklých tuků ) u lidí není jasná. Králíci krmení žluklými tuky rychleji rozvíjejí aterosklerózu. Krys krmených DHA -S oleje zaznamenaly výrazné narušení jejich antioxidační systémy, a nahromaděné značné množství fosfolipidů hydroperoxidu v krvi, játrech a ledvinách.

Bylo zjištěno, že králíci krmení aterogenní stravou obsahující různé oleje procházejí největším množstvím citlivosti LDL na oxidaci prostřednictvím polynenasycených olejů. V jiné studii králíci krmení zahřátým sojovým olejem „hrubě vyvolali aterosklerózu a výrazné poškození jater bylo histologicky a klinicky prokázáno“. Nicméně, Fred Kummerower See tvrdí, že to není dietní cholesterol, ale oxysteroly nebo oxidované cholesterolů, od smažená jídla a kouření, které jsou na vině.

Žluklé tuky a oleje chutnají velmi špatně i v malých množstvích, takže se lidé jejich konzumaci vyhýbají. Je velmi obtížné změřit nebo odhadnout skutečnou lidskou spotřebu těchto látek. Vysoce nenasycené oleje bohaté na omega-3, jako je rybí olej, při prodeji ve formě pilulek, mohou skrývat chuť oxidovaného nebo žluklého tuku, který může být přítomen. V USA jsou doplňky stravy v odvětví zdravé výživy samy regulovány a vymykají se předpisům FDA. Pro správnou ochranu nenasycených tuků před oxidací je nejlepší je udržovat v chladu a v prostředí bez kyslíku.

Patofyziologie

Aterogeneze je vývojový proces ateromatózních plaků . Je charakterizována remodelací tepen vedoucí k subendoteliální akumulaci tukových látek nazývaných plaky. Nahromadění ateromatózního plaku je pomalý proces, který se vyvíjí po dobu několika let prostřednictvím složité řady buněčných příhod, ke kterým dochází v arteriální stěně a v reakci na řadu místních vaskulárních cirkulačních faktorů. Jedna nedávná hypotéza naznačuje, že z neznámých důvodů začnou leukocyty , jako jsou monocyty nebo bazofily , atakovat endotel lumenu tepny v srdečním svalu . Následný zánět vede k tvorbě ateromatózních plaků v arteriální tunica intima , oblasti stěny cévy umístěné mezi endotelem a tunica media . Převážná část těchto lézí je tvořena přebytečným tukem, kolagenem a elastinem . Zpočátku, jak plaky rostou, dochází pouze k zesílení stěny bez jakéhokoli zúžení. Stenóza je pozdní událost, ke které nikdy nemusí dojít a je často důsledkem opakovaného prasknutí plaku a reakcí hojení, nejen aterosklerotického procesu samotného.

Buněčný

Mikrofotografie z tepny , která dodává srdce znázorňující významné aterosklerózy a označený luminální zúžení. Tkáň byla obarvena pomocí Massonova trichromu .

Časná aterogeneze je charakterizována adherencí krevních cirkulujících monocytů (typ bílých krvinek ) k výstelce cévního řečiště, endotelu , poté jejich migrací do subendotelového prostoru a další aktivací do makrofágů odvozených od monocytů . Primárním dokumentovaným hnacím motorem tohoto procesu jsou oxidované lipoproteinové částice ve stěně, pod endotelovými buňkami, ačkoli hlavní roli hrají i horní normální nebo zvýšené koncentrace glukózy v krvi a ne všechny faktory jsou plně pochopeny. Mastné pruhy se mohou objevit a zmizet.

Částice lipoproteinu s nízkou hustotou (LDL) v krevní plazmě napadají endotel a oxidují se, což vytváří riziko kardiovaskulárních onemocnění . Komplexní soubor biochemických reakcí reguluje oxidaci LDL , zahrnující enzymy (jako je Lp-LpA2 ) a volné radikály v endotelu.

Počáteční poškození endotelu má za následek zánětlivou reakci. Monocyty vstupují do stěny tepny z krevního oběhu a krevní destičky přilnou k oblasti urážky. To může být podpořeno indukcí redoxní signalizace faktorů, jako je VCAM-1 , který rekrutuje cirkulující monocyty, a M-CSF , který je selektivně vyžadován pro diferenciaci monocytů na makrofágy. Monocyty se diferencují na makrofágy , které lokálně proliferují, přijímají oxidovaný LDL a pomalu se mění na velké „ pěnové buňky “-takzvané kvůli jejich změněnému vzhledu vyplývajícímu z četných vnitřních cytoplazmatických vezikul a z toho plynoucího vysokého obsahu lipidů . Pod mikroskopem se léze nyní jeví jako tučný pruh. Pěnové buňky nakonec odumírají a dále šíří zánětlivý proces.

Kromě těchto buněčných aktivit existuje také proliferace hladkého svalstva a migrace z tunica media do intimy v reakci na cytokiny vylučované poškozenými endoteliálními buňkami. To způsobí vytvoření vláknité kapsle pokrývající tučné pruhy. Neporušený endotel může zabránit této proliferaci hladkého svalstva uvolněním oxidu dusnatého .

Kalcifikace a lipidy

Kalcifikace se tvoří mezi buňkami hladkých svalů cév okolní svalové vrstvy, konkrétně ve svalových buňkách sousedících s ateromy a na povrchu ateromových plaků a tkáně. Časem, jak buňky odumírají, to vede k extracelulárním usazeninám vápníku mezi svalovou stěnou a vnější částí ateromatózních plaků. Ateromatózní plaketa narušující regulaci ukládání vápníku se hromadí a krystalizuje. Podobná forma intramurální kalcifikace, představující obraz rané fáze arteriosklerózy, se zdá být vyvolána mnoha léky, které mají antiproliferativní mechanismus účinku ( Rainer Liedtke 2008).

Cholesterol je do stěny cévy dodáván částicemi lipoproteinu s nízkou hustotou (LDL) obsahujícím cholesterol. K přilákání a stimulaci makrofágů musí být cholesterol uvolňován z částic LDL a oxidován, což je klíčový krok v probíhajícím zánětlivém procesu. Tento proces se zhoršuje, pokud jde o nedostatečný lipoprotein s vysokou hustotou (HDL), lipoproteinová částice, která odstraňuje cholesterol z tkání a přenáší jej zpět do jater.

Tyto pěnové buňky a krevní destičky podporují migraci a proliferaci hladkého svalstva buněk, které pak spolknout lipidů, stanou nahrazena kolagenem a transformovat do pěnových buněk samotných. Mezi tukovými usazeninami a výstelkou tepny ( intima ) se normálně tvoří ochranný vláknitý uzávěr .

Tato uzavřená tuková ložiska (nyní nazývaná „ateromy“) produkují enzymy, které způsobují, že se tepna postupem času zvětšuje. Dokud se tepna dostatečně zvětší, aby kompenzovala extra tloušťku ateromu, nedochází k žádnému zúžení („ stenóza “) otvoru („lumen“). Tepna se rozšiřuje s vejčitým průřezem, stále s kruhovým otvorem. Pokud je zvětšení nepřiměřené tloušťce ateromu, vytvoří se aneuryzma .

Viditelné vlastnosti

Těžká ateroskleróza aorty . Vzorek pitvy .

Ačkoli tepny nejsou obvykle studovány mikroskopicky, lze rozlišit dva typy plaků:

  1. Fibro-lipidový (fibro-mastný) plak je charakterizován akumulací buněk nabitých lipidy pod intimou tepen, typicky bez zúžení lumenu v důsledku kompenzační expanze ohraničující svalové vrstvy stěny tepny. Pod endotelem je „vláknitý uzávěr“ pokrývající ateromatózní „jádro“ plaku. Jádro se skládá z buněk nabitých lipidy (makrofágy a buňky hladkého svalstva) se zvýšeným obsahem cholesterolu a esterů cholesterolu v tkáních , fibrinu , proteoglykanů , kolagenu , elastinu a buněčných zbytků. U pokročilých plaků obsahuje centrální jádro plaku obvykle extracelulární usazeniny cholesterolu (uvolňují se z odumřelých buněk), které tvoří oblasti krystalů cholesterolu s prázdnými jehlicovými rozsedlinami. Na periferii plaku jsou mladší „pěnivé“ buňky a kapiláry. Tyto plaky obvykle způsobí největší poškození jednotlivce, když prasknou. Roli mohou hrát také krystaly cholesterolu.
  2. Vláknitý plak je také lokalizován pod intimou, ve stěně tepny, což má za následek zesílení a expanzi stěny a někdy skvrnité lokalizované zúžení lumenu s určitou atrofií svalové vrstvy. Vláknitý plak obsahuje kolagenová vlákna ( eozinofilní ), sraženiny vápníku (hematoxylinofilní) a zřídka buňky nabité lipidy.

Ve skutečnosti svalová část stěny tepny tvoří malá aneuryzma dostatečně velká, aby udržela přítomný aterom . Svalnatá část stěn tepen obvykle zůstává silná, a to i poté, co se přestavily, aby kompenzovaly ateromatózní plaky.

Ateromy ve stěně cévy jsou však měkké a křehké s malou pružností. Tepny se neustále rozšiřují a smršťují s každým úderem srdce, tj. Pulsem. Kalcifikační usazeniny mezi vnější částí ateromu a svalovou stěnou navíc při jejich postupu vedou ke ztrátě pružnosti a zpevnění tepny jako celku.

Kalcifikační ložiska, poté, co dostatečně pokročilá, jsou částečně viditelná na počítačové tomografii koronárních tepen nebo tomografii elektronového paprsku (EBT) jako prstence se zvýšenou radiografickou hustotou, vytvářející svatozáře kolem vnějších okrajů ateromatózních plaků, ve stěně tepny. Na CT byla> 130 jednotek na Hounsfieldově stupnici (někteří argumentují 90 jednotkami) radiografická hustota obvykle přijímaná jako jasně reprezentující kalcifikaci tkáně v tepnách. Tato ložiska vykazují jednoznačný důkaz onemocnění, relativně pokročilý, přestože lumen tepny je podle angiografie často stále normální.

Ruptura a stenóza

Progrese aterosklerózy do pozdních komplikací.

Ačkoli proces onemocnění má tendenci být pomalu progresivní po celá desetiletí, obvykle zůstává asymptomatický, dokud aterom nezředí , což vede k okamžitému srážení krve v místě ateromového vředu. To spouští kaskádu událostí, které vedou ke zvětšení sraženiny, což může rychle bránit toku krve. Úplné zablokování vede k ischemii myokardiálního (srdečního) svalu a poškození. Tento proces je infarkt myokardu nebo „infarkt“.

Pokud infarkt není smrtelný, následuje vláknitá organizace sraženiny v lumen, pokrývající rupturu, ale také produkující stenózu nebo uzavření lumen, nebo v průběhu času a po opakovaných rupturách, což vede k trvalé, obvykle lokalizované stenóze nebo zablokování lumen tepny. Stenózy mohou být pomalu progresivní, zatímco ulcerace plaků je náhlá událost, ke které dochází specificky u ateromů s tenšími/slabšími vláknitými čepičkami, které se staly „nestabilní“.

Opakované prasknutí plaku, které nevede k úplnému uzavření lumen, v kombinaci s náplastí sraženiny během prasknutí a reakcí hojení za účelem stabilizace sraženiny je proces, který v průběhu času produkuje většinu stenóz. Stenotické oblasti mají tendenci být stabilnější navzdory zvýšeným rychlostem proudění v těchto zúženích. Většina hlavních událostí zastavujících průtok krve se vyskytuje u velkých plaků, které před jejich prasknutím způsobily velmi malou, pokud vůbec nějakou stenózu.

Z klinických studií je 20% průměrná stenóza v placích, které následně prasknou s následným úplným uzavřením tepny. Nejzávažnější klinické příhody se nevyskytují u plaků, které způsobují stenózu vysokého stupně. Z klinických studií se objevilo pouze 14% infarktů z uzavření tepny v placích, které způsobily 75% nebo větší stenózu před uzavřením cévy.

Pokud praskne vazivový uzávěr oddělující měkký aterom od krevního oběhu v tepně, fragmenty tkáně se obnaží a uvolní. Tyto tkáňové fragmenty velmi podporují tvorbu sraženin a obsahují kolagen a tkáňový faktor ; aktivují krevní destičky a aktivují systém koagulace . Výsledkem je tvorba trombu (krevní sraženiny) překrývající aterom, který akutně brání průtoku krve. S překážkou průtoku krve jsou tkáně po proudu bez kyslíku a živin. Pokud se jedná o myokard (srdeční sval ), vzniká angina (srdeční bolest na hrudi) nebo infarkt myokardu (srdeční záchvat).

Zrychlený růst plaků

Distribuce aterosklerotických plaků v části arteriálního endotelu je nehomogenní. Vícenásobný a ohniskový vývoj aterosklerotických změn je podobný tomu ve vývoji amyloidních plaků v mozku a stařeckých skvrn na kůži. Teorie stárnutí nesprávné opravy a akumulace naznačuje, že mechanismy nesprávné opravy hrají důležitou roli ve fokálním vývoji aterosklerózy. Vývoj plaku je výsledkem opravy zraněného endotelu. Kvůli infuzi lipidů do subendotelu musí oprava skončit se změněnou remodelací místního endotelu. Toto je projev špatné opravy. Důležité je, že tato změněná přestavba způsobuje, že místní endotel má zvýšenou křehkost k poškození a má sníženou účinnost opravy. V důsledku toho má tato část endotelu zvýšený rizikový faktor zranění a nesprávné opravy. Hromadění nesprávných oprav endotelu je tedy fokalizované a samočinné. Tímto způsobem se růst plaku také samočinně zrychluje. V části arteriální stěny je nejstarší deska vždy největší a je nejnebezpečnější, která způsobuje ucpání místní tepny.

Komponenty

Plaketa je rozdělena do tří odlišných složek:

  1. Aterom ( „kus kaše“, z řeckého ἀθήρα (athera)  ‚ kaše ‘), což je nodulární akumulace měkký, vločkovitý, nažloutlý materiál u centra velkých plaket, který se skládá z makrofágů nejblíže k lumen tepny
  2. Podkladové oblasti krystalů cholesterolu
  3. Kalcifikace na vnější bázi starších nebo pokročilejších lézí . Aterosklerotické léze nebo aterosklerotické plaky jsou rozděleny do dvou širokých kategorií: stabilní a nestabilní (také nazývané zranitelné). Patobiologie aterosklerotických lézí je velmi komplikovaná, ale obecně stabilní aterosklerotické plaky, které bývají asymptomatické, jsou bohaté na extracelulární matrix a buňky hladkého svalstva . Na druhé straně jsou nestabilní plaky bohaté na makrofágy a pěnové buňky a extracelulární matrix oddělující lézi od arteriálního lumenu (také známá jako vláknitý uzávěr ) je obvykle slabá a náchylná k prasknutí. Ruptury vláknitého víčka vystavují trombogenní materiál, jako je kolagen , cirkulaci a nakonec indukují tvorbu trombu v lumenu. Po vytvoření mohou intraluminální tromby přímo uzavřít tepny (např. Koronární okluze), ale častěji se oddělí, přesunou se do oběhu a nakonec uzavřou menší následné větve způsobující tromboembolismus .

Kromě tromboembolismu mohou chronicky se rozšiřující aterosklerotické léze způsobit úplné uzavření lumenu. Chronicky se rozšiřující léze jsou často asymptomatické, dokud není stenóza lumen tak závažná (obvykle přes 80%), že přívod krve do následné tkáně (tkání) není dostatečný, což vede k ischemii . Tyto komplikace pokročilé aterosklerózy jsou chronické, pomalu progresivní a kumulativní. Nejčastěji měkký plak náhle praskne (viz zranitelný plak ), což způsobí tvorbu trombu, který rychle zpomalí nebo zastaví průtok krve, což vede k smrti tkání krmených tepnou přibližně za pět minut. Tato událost se nazývá infarkt .

Diagnóza

CT obraz aterosklerózy břišní aorty. Žena ve věku 70 let s hypertenzí a dyslipidémií.
Mikrofotografie arteriální stěny s kalcifikovaným (fialovým zbarvením) aterosklerotickým plakem ( barvení hematoxylinem a eosinem )

Oblasti závažného zúžení, stenózy , detekovatelné angiografií , a v menší míře „ zátěžové testy “ , se obecně již dlouho zaměřují na diagnostické techniky člověka pro kardiovaskulární onemocnění . Tyto metody se však zaměřují na detekci pouze závažného zúžení, nikoli základního onemocnění aterosklerózy. Jak prokazují klinické studie na lidech, nejzávažnější příhody se vyskytují v lokalitách s těžkým plakem, ale před oslabujícími událostmi najednou dochází k malému nebo žádnému zúžení lumen. Prasknutí plaku může vést k okluzi lumen tepny během několika sekund až minut a potenciální trvalé slabosti a někdy k náhlé smrti.

Plaky, které praskly, se nazývají komplikované plaky. Extracelulární matrix léze přestávek, obvykle na rameni vláknitého víčka, která odděluje lézi z průsvitu arterie, kde jsou vystavené trombogenní složky plaku, zejména kolagenu spustí trombu formaci. Trombus pak putuje po proudu do jiných krevních cév, kde krevní sraženina může částečně nebo úplně zablokovat průtok krve. Pokud je průtok krve zcela zablokován, dochází k buněčné smrti v důsledku nedostatečného přísunu kyslíku do okolních buněk, což má za následek nekrózu . Ke zúžení nebo obstrukci průtoku krve může dojít v jakékoli tepně v těle. Obstrukce tepen zásobujících srdeční sval vede k infarktu , zatímco obstrukce tepen zásobujících mozek má za následek ischemickou cévní mozkovou příhodu .

Dopplerovský ultrazvuk pravé vnitřní krční tepny s kalcifikovanými a nekalcifikovanými plaky vykazujícími méně než 70% stenózu

Stenóza lumen, která je větší než 75%, byla v minulosti považována za charakteristický znak klinicky významného onemocnění, protože opakující se epizody anginy pectoris a abnormality ve stresových testech jsou detekovatelné pouze při této konkrétní závažnosti stenózy. Klinické studie však ukázaly, že pouze asi 14% klinicky oslabujících příhod se vyskytuje v místech s více než 75% stenózou. Většina kardiovaskulárních příhod, které zahrnují náhlou rupturu ateromového plaku, nevykazuje žádné zjevné zúžení lumen. Od konce devadesátých let minulého století byla proto věnována větší pozornost „zranitelnému plaku“.

Kromě tradičních diagnostických metod, jako je angiografie a zátěžové testování, byly v posledních desetiletích vyvinuty další detekční techniky pro dřívější detekci aterosklerotických onemocnění. Některé z přístupů k detekci zahrnují anatomickou detekci a fyziologické měření.

Příklady anatomických detekčních metod zahrnují koronární hodnocení vápníku pomocí CT , měření karotických IMT ( tloušťka intimálních médií ) pomocí ultrazvuku a intravaskulární ultrazvuk (IVUS). Příklady fyziologických měřicích metod zahrnují analýzu podtřídy lipoproteinů, HbA1c , hs-CRP a homocystein . Anatomické i fyziologické metody umožňují včasnou detekci, než se projeví příznaky, staging onemocnění a sledování progrese onemocnění. Anatomické metody jsou dražší a některé z nich jsou invazivní povahy, například IVUS. Na druhou stranu jsou fyziologické metody často méně nákladné a bezpečnější. Ne kvantifikují však aktuální stav onemocnění ani přímo nesledují progresi. V posledních letech vývoj technik nukleárního zobrazování, jako jsou PET a SPECT, poskytuje způsoby odhadu závažnosti aterosklerotických plaků.

Prevence

Pokud se vyhneme zavedeným rizikovým faktorům, lze předcházet až 90% kardiovaskulárních onemocnění. Lékařská léčba aterosklerózy nejprve zahrnuje úpravu rizikových faktorů - například prostřednictvím odvykání kouření a omezení stravy. Prevence pak obvykle spočívá ve zdravé výživě, cvičení, nekuření a udržování normální hmotnosti.

Strava

Změny ve stravě mohou pomoci zabránit rozvoji aterosklerózy. Předběžné důkazy naznačují, že dieta obsahující mléčné výrobky nemá žádný vliv na kardiovaskulární onemocnění nebo toto riziko snižuje .

Strava s vysokým obsahem ovoce a zeleniny snižuje riziko kardiovaskulárních chorob a úmrtí. Důkazy naznačují, že středomořská strava může zlepšit kardiovaskulární výsledky. Existují také důkazy, že středomořská dieta může být lepší než dieta s nízkým obsahem tuků, pokud jde o dlouhodobé změny kardiovaskulárních rizikových faktorů (např. Snížení hladiny cholesterolu a krevního tlaku ).

Cvičení

Řízený cvičební program bojuje proti ateroskleróze zlepšením oběhu a funkčnosti cév. Cvičení se také používá ke správě hmotnosti u obézních pacientů, ke snížení krevního tlaku a snížení hladiny cholesterolu. Úprava životního stylu je často kombinována s medikamentózní terapií. Statiny například pomáhají snižovat hladinu cholesterolu. Protidestičkové léky, jako je aspirin, pomáhají předcházet sraženinám a k regulaci krevního tlaku se běžně používají různé antihypertenzní léky. Pokud kombinovaná snaha o úpravu rizikových faktorů a medikamentózní terapie nestačí ke zvládnutí symptomů nebo k boji s bezprostředními hrozbami ischemických příhod, může lékař k nápravě obstrukce použít intervenční nebo chirurgické postupy.

Léčba

Léčba rozvinutého onemocnění může zahrnovat léky ke snížení cholesterolu, jako jsou statiny , léky na krevní tlak nebo léky, které snižují srážení, jako je aspirin . Lze také provést řadu postupů, jako je perkutánní koronární intervence , bypass koronární arterie nebo karotická endarterektomie .

Lékařské ošetření se často zaměřuje na zmírnění symptomů. Účinnější jsou však opatření, která se zaměřují na snížení základní aterosklerózy - na rozdíl od pouhé léčby symptomů. Nefarmaceutické prostředky jsou obvykle první metodou léčby, například přestat kouřit a cvičit pravidelné cvičení. Pokud tyto metody nefungují, jsou léky obvykle dalším krokem v léčbě kardiovaskulárních chorob a se zlepšením se v dlouhodobém horizontu stávají stále nejefektivnější metodou.

Klíčem k efektivnějším přístupům je kombinace více různých léčebných strategií. Navíc u těchto přístupů, jako je transportní chování lipoproteinů, u nichž bylo prokázáno, že přinášejí největší úspěch, přineslo přijetí agresivnějších strategií kombinované léčby denně a neomezeně obecně lepší výsledky, a to jak před, tak zejména poté, co jsou lidé symptomatičtí. .

Statiny

Skupina léků označovaných jako statiny jsou široce předepisována pro léčbu aterosklerózy. Ukázali přínos při snižování kardiovaskulárních chorob a úmrtnosti u pacientů s vysokým cholesterolem s několika vedlejšími účinky. Sekundární preventivní terapie, která zahrnuje vysoce intenzivní statiny a aspirin, je doporučena multispolečenskými pokyny pro všechny pacienty s anamnézou ASCVD (aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění) k prevenci recidivy onemocnění koronárních tepen, ischemické cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních tepen. Předepisování a dodržování těchto metod, které jsou v souladu s pokyny, však chybí, zejména u mladých pacientů a žen.

Statiny působí inhibicí HMG-CoA (hydroxymethylglutaryl-koenzym A) reduktázy, enzymu omezujícího jaterní rychlost v biochemické produkční cestě cholesterolu. Inhibicí tohoto enzymu omezujícího rychlost tělo není schopno produkovat cholesterol endogenně, a proto snižuje sérový LDL-cholesterol. Tato snížená produkce endogenního cholesterolu spouští tělo, aby poté vytáhlo cholesterol z jiných buněčných zdrojů, což zvyšuje HDL-cholesterol v séru.

Tyto údaje jsou primárně u mužů středního věku a závěry jsou méně jasné u žen a lidí starších 70 let.

Chirurgická operace

Když se ateroskleróza stala závažnou a způsobila nevratnou ischemii , jako je ztráta tkáně v případě onemocnění periferních tepen , může být indikována operace. Cévní bypass může obnovit tok kolem nemocného segmentu tepny a angioplastika s nebo bez stentování může znovu otevřít zúžené tepny a zlepšit průtok krve. Bypass štěpu koronární arterie bez manipulace se vzestupnou aortou prokázal sníženou míru pooperační mrtvice a úmrtnosti ve srovnání s tradiční koronární revaskularizací na pumpě.

jiný

Existují důkazy, že některá antikoagulancia , zejména warfarin , která inhibují tvorbu sraženin interferencí s metabolismem vitaminu K , mohou ve skutečnosti dlouhodobě podporovat kalcifikaci tepen, a to i přes snížení tvorby sraženin v krátkodobém horizontu. Také jednotlivé peptidy, jako je 3-hydroxybenzaldehyd a protocatechuický aldehyd , vykazují vaskuloprotektivní účinky ke snížení rizika aterosklerózy.

Epidemiologie

Kardiovaskulární onemocnění, které je převážně klinickým projevem aterosklerózy, je hlavní příčinou úmrtí na celém světě.

Ekonomika

V roce 2011 byla koronární ateroskleróza jednou z deseti nejdražších stavů pozorovaných během hospitalizací v USA s celkovými náklady na hospitalizaci ve výši 10,4 miliardy USD.

Výzkum

Lipidy

Údaj o roli lipoproteinu s vysokou hustotou (HDL) na ateroskleróze je u vzácné lidské genetické varianty tohoto HDL proteinu Apo-A1 Milano . Malá krátkodobá studie s použitím bakteriálně syntetizovaného lidského Apo-A1 Milano HDL u lidí s nestabilní angínou přinesla poměrně dramatické snížení naměřeného objemu koronárních plaků za pouhých šest týdnů oproti obvyklému zvýšení objemu plaku u pacientů randomizovaných na placebo. Zkouška byla publikována v JAMA na začátku roku 2006. Pokračující práce začínající v devadesátých letech mohou vést k klinickým testům na lidech-pravděpodobně do roku 2008. Mohou použít přímo syntetizovaný Apo-A1 Milano HDL nebo mohou použít metody přenosu genů k přenosu schopnost syntetizovat Apo-A1 Milano HDLipoprotein.

Metody ke zvýšení koncentrací částic HDL, které v některých studiích na zvířatech do značné míry obracejí a odstraňují ateromy, jsou vyvíjeny a zkoumány. Zvýšení HDL jakýmkoli způsobem však nemusí být nutně užitečné. Například lék torcetrapib je v současné době nejúčinnějším činidlem známým pro zvýšení HDL (až o 60%). V klinických studiích však také zvýšil počet úmrtí o 60%. Všechny studie týkající se této drogy byly zastaveny v prosinci 2006.

Působení makrofágů vede k progresi aterosklerotického plaku. Imunomodulace aterosklerózy je termín pro techniky, které modulují funkci imunitního systému k potlačení tohoto působení makrofágů.

Zapojení řetězové reakce lipidové peroxidace do aterogeneze spustilo výzkum ochranné úlohy těžkých izotopových ( deuterovaných ) polynenasycených mastných kyselin (D-PUFA), které jsou méně náchylné k oxidaci než běžné PUFA (H-PUFA). PUFA jsou základní živiny - podílejí se na metabolismu v té samé formě, protože jsou konzumovány s jídlem. U transgenních myší , které jsou modelem lipoproteinového metabolismu podobného člověku, přidání D-PUFA do stravy skutečně snížilo přírůstek tělesné hmotnosti, zlepšilo zacházení s cholesterolem a snížilo aterosklerotické poškození aorty.

miRNA

MikroRNA (miRNA) mají komplementární sekvence ve 3 'UTR a 5' UTR cílových mRNA genů kódujících protein a způsobují štěpení mRNA nebo represi translačního aparátu. V nemocných cévních cévách jsou miRNA dysregulované a vysoce exprimované. miR-33 se nachází u kardiovaskulárních chorob. Podílí se na aterosklerotické iniciaci a progresi, včetně metabolismu lipidů , signalizace inzulínu a homeostatiky glukózy , progrese a proliferace buněčného typu a diferenciace myeloidních buněk . U hlodavců bylo zjištěno, že inhibice miR-33 zvýší hladinu HDL a exprese miR-33 je u lidí s aterosklerotickými plaky down-regulována.

miR-33a a miR-33b jsou umístěny na intronu 16 genu pro protein 2 ( SREBP2 ) vázajícího regulační element pro lidský sterol na chromozomu 22 a intron 17 genu SREBP1 na chromozomu 17. miR-33a/b reguluje cholesterol/lipidovou homeostatis vazbou v 3'UTR genů zapojených do transportu cholesterolu, jako jsou transportéry kazet ATP (ABC) a posilují nebo potlačují jeho expresi. Studie ukázala, že ABCA1 zprostředkovává transport cholesterolu z periferních tkání do apolipoproteinu-1 a je také důležitý v reverzní cestě transportu cholesterolu, kde je cholesterol dodáván z periferní tkáně do jater, kde může být vyloučen do žluči nebo přeměněn na žluč kyseliny před vyloučením. Proto víme, že ABCA1 hraje důležitou roli v prevenci akumulace cholesterolu v makrofágech. Posílením funkce miR-33 se snižuje hladina ABCA1, což vede ke snížení odtoku buněčného cholesterolu do apoA-1. Na druhou stranu, inhibicí funkce miR-33 se zvyšuje hladina ABCA1 a zvyšuje odtok cholesterolu na apoA-1 . Potlačení miR-33 povede ke snížení buněčného cholesterolu a vyšší hladině HDL v plazmě prostřednictvím regulace exprese ABCA1.

Cukr, cyklodextrin , odstranil cholesterol, který se nahromadil v tepnách myší krmených dietou s vysokým obsahem tuku.

Poškození DNA

Stárnutí je nejdůležitějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních problémů. Příčinný základ, na kterém stárnutí zprostředkuje svůj dopad, nezávisle na dalších uznávaných rizikových faktorech, je třeba ještě určit. Byly přezkoumány důkazy o klíčové roli poškození DNA při stárnutí cév. Bylo zjištěno, že 8-oxoG , běžný typ oxidačního poškození DNA , se hromadí v buňkách hladkého svalstva cév plaku , makrofágech a endoteliálních buňkách , čímž spojuje poškození DNA s tvorbou plaků. Přerušení řetězců DNA se také zvýšilo v aterosklerotických placích. Wernerův syndrom (WS) je stav předčasného stárnutí u lidí. WS je způsobeno genetickým defektem v Helicase RecQ, která se používá v několika opravných procesech, které odstraňují poškození DNA . U pacientů s WS se vyvíjí značná zátěž aterosklerotických plaků v jejich koronárních tepnách a aortě : často je také pozorována kalcifikace aortální chlopně. Tato zjištění spojují nadměrné neopravené poškození DNA s předčasným stárnutím a raným vývojem aterosklerotických plaků (viz teorie poškození DNA stárnutí ).

Mikroorganismy

Mikroflóra - všechny mikroorganismy v těle, může přispět k ateroskleróze v mnoha ohledech: modulace imunitního systému , změny v metabolismu , zpracování živin a produkci některých metabolitů, které se mohou dostat do krevního oběhu. Jedním z takových metabolitů produkovaných střevními bakteriemi je trimethylamin N-oxid (TMAO). Jeho hladiny byly ve studiích na lidech spojeny s aterosklerózou a výzkum na zvířatech naznačuje, že může existovat příčinná souvislost. Byla zaznamenána asociace mezi bakteriálními geny kódujícími trimethylaminové lyázy - enzymy podílející se na tvorbě TMAO - a aterosklerózou.

Cévní buňky hladkého svalstva

Cévní buňky hladkého svalstva hrají klíčovou roli v aterogenezi a byly historicky považovány za prospěšné pro stabilitu plaku vytvořením ochranného vláknitého víčka a syntézou složek extracelulární matrice poskytujících sílu . Kromě vláknitého víčka však vaskulární buňky hladkého svalstva také vedou k mnoha buněčným typům nacházejícím se v jádru plaku a mohou modulovat svůj fenotyp tak, aby podporovaly a snižovaly stabilitu plaku. Buňky hladkého svalstva cév vykazují výraznou plasticitu v aterosklerotickém plaku a mohou modifikovat svůj profil genové exprese tak, aby se podobal různým dalším typům buněk, včetně makrofágů , myofibroblastů , mezenchymálních kmenových buněk a osteochondrocytů. Důležité je, že experimenty s trasováním genetické linie jednoznačně ukázaly, že 40–90% buněk rezidentních v placích pochází z buněk hladkého svalstva cév. Proto je důležité prozkoumat úlohu buněk hladkých svalů cév při ateroskleróze, aby bylo možné identifikovat nové terapeutické cíle.

Reference

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje