Divertikulitida - Diverticulitis
| Divertikulitida | |
|---|---|
| Ostatní jména | Divertikulitida tlustého střeva |
 | |
| Část tlustého střeva (sigmoidní tlusté střevo) ukazující více váčků ( divertikly ). Divertikly se objevují na obou stranách podélného svalového svazku (taenium), který vede horizontálně přes vzorek v oblouku. | |
| Specialita | Všeobecná chirurgie |
| Příznaky | Bolesti břicha , horečka , nevolnost , průjem , zácpa , krev ve stolici |
| Komplikace | Absces , píštěl , perforace střeva |
| Obvyklý nástup | Náhle, věk> 50 |
| Příčiny | Nejistý |
| Rizikové faktory | Obezita , nedostatek pohybu, kouření , rodinná anamnéza, nesteroidní protizánětlivé léky |
| Diagnostická metoda | Krevní testy, CT , kolonoskopie , série dolního gastrointestinálního traktu |
| Diferenciální diagnostika | Syndrom dráždivého tračníku |
| Prevence | Mesalazin , rifaximin |
| Léčba | Antibiotika , tekutá dieta, hospitalizace |
| Frekvence | 3,3% (rozvinutý svět) |
Divertikulitida , konkrétně divertikulitida tlustého střeva , je gastrointestinální onemocnění charakterizované zánětem abnormálních váčků - divertikul - které se mohou vyvinout ve stěně tlustého střeva . Příznaky obvykle zahrnují bolest v podbřišku s náhlým nástupem, ale nástup může také nastat během několika dnů. Může se také objevit nevolnost ; a průjem nebo zácpa . Horečka nebo krev ve stolici naznačuje komplikaci. Mohou nastat opakované útoky.
Příčiny divertikulitidy jsou nejisté. Mezi rizikové faktory může patřit obezita , nedostatek pohybu, kouření , rodinná anamnéza onemocnění a užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Role diety s nízkým obsahem vlákniny jako rizikového faktoru není jasná. Mít váčky v tlustém střevě, které nejsou zanícené, se nazývá divertikulóza . V určitém časovém okamžiku se zánět vyskytuje mezi 10% a 25% a je způsoben bakteriální infekcí . Diagnóza je obvykle CT , i když krevní testy, kolonoskopie nebo nižší gastrointestinální série mohou být také podpůrné. Mezi diferenciální diagnózy patří syndrom dráždivého tračníku .
Preventivní opatření zahrnují změnu rizikových faktorů, jako je obezita, nečinnost a kouření. Mesalazin a rifaximin se zdají být užitečné při prevenci útoků u pacientů s divertikulózou. Vyhýbání se ořechům a semenům jako preventivní opatření se již nedoporučuje, protože neexistují žádné důkazy, které by hrály roli při zahájení zánětu v divertiklech. U mírné divertikulitidy se doporučují antibiotika ústy a tekutá dieta. V závažných případech lze doporučit intravenózní podání antibiotik, hospitalizaci a kompletní vyprázdnění . Probiotika mají nejasnou hodnotu. Komplikace, jako je tvorba abscesu, tvorba píštěle a perforace tlustého střeva, mohou vyžadovat chirurgický zákrok.
Toto onemocnění je běžné v západním světě a neobvyklé v Africe a Asii. V západním světě má asi 35% lidí divertikulózu, zatímco postihuje méně než 1% lidí ve venkovské Africe a 4 až 15% z nich může pokračovat v rozvoji divertikulitidy. V Severní Americe a Evropě je bolest břicha obvykle na levé dolní straně ( sigmoidní tlusté střevo ), zatímco v Asii je obvykle na pravé straně ( vzestupné tlusté střevo ). S věkem se onemocnění vyskytuje častěji, v rozmezí od 5% u osob mladších 40 let až po 50% ve věku nad 60 let. Stalo se také běžnějším ve všech částech světa. V roce 2003 to v Evropě mělo za následek přibližně 13 000 úmrtí. Jedná se o nejčastější anatomické onemocnění tlustého střeva. Náklady spojené s divertikulární nemocí se v roce 2013 ve Spojených státech pohybovaly kolem 2,4 miliardy USD ročně.
Příznaky a symptomy
Divertikulitida se obvykle projevuje bolestí břicha v dolním kvadrantu náhlého nástupu. Pacienti mají obvykle zvýšený C-reaktivní protein a vysoký počet bílých krvinek . V Severní Americe a Evropě je bolest břicha obvykle na levé dolní straně (sigmoidní tlusté střevo), zatímco v Asii je obvykle na pravé straně (vzestupné tlusté střevo). Může být také horečka , nevolnost , průjem nebo zácpa a krev ve stolici.
Komplikace
Při komplikované divertikulitidě může prasknout zanícený divertikl , což umožní bakteriím následně se infikovat externě z tlustého střeva . Pokud se infekce rozšíří do výstelky břišní dutiny ( pobřišnice ), vzniká zánět pobřišnice . Někdy mohou zapálené divertikuly způsobit zúžení střeva , což vede k obstrukci . V některých případech postižená část tlustého střeva ulpívá na močovém měchýři nebo jiných orgánech v pánevní dutině , což způsobuje píštěl nebo vytváří abnormální spojení mezi orgánem a sousední strukturou nebo jiným orgánem (v případě divertikulitidy, tlustého střeva, a přilehlý orgán).
Související patologie mohou zahrnovat:
Příčiny
Příčiny divertikulitidy jsou špatně pochopeny, přibližně 40 procent v důsledku genů a 60 procent v důsledku faktorů životního prostředí. Mezi stavy, které zvyšují riziko vzniku divertikulitidy, patří arteriální hypertenze a imunosuprese. Obezita je dalším rizikovým faktorem. Nízké hladiny vitaminu D jsou spojeny se zvýšeným rizikem divertikulitidy.
Strava
Není jasné, jakou roli při divertikulitidě hraje vláknina . Často se uvádí, že rizikovým faktorem je strava s nízkým obsahem vlákniny; důkazy na podporu tohoto jsou však nejasné. Neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval, že vyhýbání se ořechům a semenům brání progresi divertikulózy k akutnímu případu divertikulitidy. Ve skutečnosti se zdá, že vyšší příjem ořechů a kukuřice by mohl pomoci vyhnout se divertikulitidě u dospělých mužů.
Patologie
Pravostranné divertikuly jsou mikrohernie sliznice tlustého střeva a submukózy skrz svalovou vrstvu tlustého střeva, kde do ní pronikají cévy. Levostranné divertikuly jsou pseudodivertikuly, protože kýla neprochází všemi vrstvami tlustého střeva. Divertikulitida se předpokládá, že se vyvine kvůli změnám uvnitř tlustého střeva, včetně vysokého tlaku kvůli abnormálně silným kontrakcím.
Diagnóza
Lidé s výše uvedenými příznaky jsou běžně studováni pomocí počítačové tomografie nebo CT . CT vyšetření je velmi přesné (98%) při diagnostice divertikulitidy. Aby bylo možné získat co nejvíce informací o stavu osoby, po podání orálního a intravaskulárního kontrastu se po celém břiše a pánvi získají příčné snímky v tenké části (5 mm). Obrázky ukazují lokalizované zesílení stěny tlustého střeva se zánětem zasahujícím do tuku obklopujícího tlusté střevo. Diagnóza akutní divertikulitidy je stanovena s jistotou, pokud příslušný segment obsahuje divertikly. CT může také identifikovat lidi s komplikovanější divertikulitidou, například s přidruženým abscesem. Může dokonce umožnit radiologicky vedenou drenáž souvisejícího abscesu, což ušetří osobu od okamžitého chirurgického zákroku.
Baryový klystýr a kolonoskopie jsou kontraindikovány v akutní fázi divertikulitidy kvůli riziku perforace.
Klasifikace podle závažnosti
V literatuře byly nedávno publikovány čtyři klasifikace podle závažnosti. Nejnovější a široce přijímaný je následující:
- Fáze 0 - asymptomatická divertikulóza
- Fáze 1a - nekomplikovaná divertikulitida
- Fáze 1b - divertikulitida s flegmonózní peridivertikulitidou
- Fáze 2a - divertikulitida se skrytou perforací a abscesem o průměru jeden centimetr nebo méně
- Fáze 2b - divertikulitida s abscesem větším než jeden centimetr
- Fáze 3a - divertikulitida s příznaky, ale bez komplikací
- Fáze 3b - relapsující divertikulitida bez komplikací
- Fáze 3c - relapsující divertikulitida s komplikacemi
Závažnost divertikulitidy může být rentgenograficky odstupňována podle Hinchey Classification .
Diferenciální diagnózy
Tyto diferenciální diagnózy zahrnují rakovinu tlustého střeva , zánětlivé onemocnění střev , ischemické kolitidy , a syndrom dráždivého střeva , stejně jako množství urologických a gynekologických procesů. U pacientů s nekomplikovanou divertikulitidou je rakovina přítomna u méně než 1% lidí.
Léčba
Většina případů jednoduché, nekomplikované divertikulitidy reaguje na konzervativní terapii odpočinkem.
Strava
Lidé mohou být zařazeni do diety s nízkým obsahem vlákniny . Dříve se předpokládalo, že dieta s nízkým obsahem vlákniny poskytuje tlustému střevu dostatečný čas na uzdravení. Důkazy mají tendenci být v rozporu s tím, že recenze z roku 2011 nezjistila žádný důkaz nadřazenosti diety s nízkým obsahem vlákniny při léčbě divertikulární choroby a že dieta s vysokým obsahem vlákniny může divertikulární chorobě zabránit. Systematický přehled publikovaný v roce 2012 nenašel žádné vysoce kvalitní studie, ale zjistil, že některé studie a pokyny upřednostňují dietu s vysokým obsahem vlákniny pro léčbu symptomatických onemocnění. I když bylo naznačeno, že probiotika mohou být pro léčbu užitečná, důkazy v současné době toto tvrzení nepodporují ani nevyvracejí.
Antibiotika
Mírná nekomplikovaná divertikulitida bez systémového zánětu by neměla být léčena antibiotiky. U mírných, nekomplikovaných a nehnisavých případů akutní divertikulitidy nemá symptomatická léčba, IV tekutiny a odpočinek střev horší výsledek než chirurgický zákrok v krátkodobém a střednědobém horizontu a zdá se, že mají stejné výsledky po 24 měsících. S abscesem potvrzeným CT vyšetřením některé důkazy a klinická doporučení předběžně podporují použití perorálních nebo IV antibiotik pro menší abscesy (<5 cm) bez systémového zánětu, ale pro větší abscesy (> 5 cm) může být nutná perkutánní nebo laparoskopická drenáž. U perforované divertikulitidy s peritonitidou je nutná nouzová operace.
Chirurgická operace
Indikací k chirurgickému zákroku je tvorba abscesu nebo píštěle ; a střevní ruptura s peritonitidou . Ty se však vyskytují jen zřídka. Operace abscesu nebo píštěle je indikována buď naléhavě, nebo volitelně. Načasování volitelného chirurgického zákroku je určeno vyhodnocením faktorů, jako je stádium onemocnění, věk člověka, jeho celkový zdravotní stav, závažnost a frekvence záchvatů a zda příznaky přetrvávají i po první akutní epizodě . Ve většině případů je elektivní chirurgický výkon považován za indikovaný, pokud jsou rizika chirurgického zákroku menší než rizika komplikací divertikulitidy. Volitelná operace není indikována dříve než šest týdnů po zotavení z akutní příhody. Nouzová operace je indikována pro rupturu střeva s zánět pobřišnice.
Technika
První chirurgický přístup spočívá v resekci a primární anastomóze . Tato první fáze chirurgického zákroku se provádí na lidech, kteří mají dobře vaskularizované, needematózní a napjaté střevo. Proximální okraj by měl být oblastí poddajného tlustého střeva bez hypertrofie nebo zánětu. Distální okraj by měl zasahovat do horní třetiny konečníku, kde se taenia spojuje. Ne všechny tlusté střevo nesoucí divertikuly musí být odstraněno, protože divertikly proximálně k sestupnému nebo sigmoidnímu tračníku pravděpodobně nebudou mít za následek další příznaky.
Přístup
Operace divertikulitidy se skládá z resekce střeva s kolostomií nebo bez ní . Buď to lze provést tradiční laparotomií nebo laparoskopickou operací . Tradiční resekce střeva se provádí pomocí otevřeného chirurgického přístupu, nazývaného kolektomie . Během kolektomie je osoba uvedena do celkové anestezie . Chirurg provádějící kolektomii provede spodní středový řez v břiše nebo boční spodní příčný řez. Nemocná část tlustého střeva se odstraní a poté se dva zdravé konce sešijí nebo sešijí zpět k sobě. Kolostomii lze provést, když je střevo při hojení zbaveno normální trávicí práce. Kolostomie znamená vytvoření dočasného otevření tlustého střeva na povrchu kůže a konec tlustého střeva prochází břišní stěnou s připojeným odnímatelným vakem. Odpad se shromažďuje v pytli.
Většina chirurgů však upřednostňuje provádění resekce střeva laparoskopicky, zejména proto, že pooperační bolest se snižuje s rychlejším zotavením. Laparoskopická chirurgie je minimálně invazivní výkon, při kterém jsou provedeny tři až čtyři menší řezy v oblasti břicha nebo pupku . Poté, co jsou provedeny řezy do břicha, dochází k umístění trokarů, což umožňuje vstup kamery a dalšího vybavení do peritoneální dutiny. Odrazí se větší omentum a mobilizuje se postižená část střeva. Alternativně laparoskopická sigmoidální resekce (LSR) ve srovnání s otevřenou sigmoidální resekcí (OSR) ukázala, že LSR není lepší než OSR u akutní symptomatické divertikulitidy. Kromě toho byla laparoskopická laváž stejně bezpečná jako resekce u perforované divertikulitidy s peritonitidou.
Manévry
Všechny operace tlustého střeva zahrnují pouze tři manévry, jejichž složitost se může lišit v závislosti na oblasti střeva a povaze onemocnění. Manévry jsou zatažení tlustého střeva, rozdělení příloh k tlustému střevu a pitva mezenterií . Po resekci tlustého střeva chirurg normálně rozdělí úpony na játra a tenké střevo. Poté, co jsou mezenterické cévy rozřezány, je tlusté střevo rozděleno speciálními chirurgickými sešívačkami, které uzavírají střevo při řezání mezi liniemi sponek. Po resekci postiženého segmentu střeva se kovadlinou a hrotem provede anastomóza zbývajících segmentů střeva. Anastomóza je potvrzena naplněním dutiny normálním fyziologickým roztokem a kontrolou vzduchových bublin.
Resekce střeva s kolostomií
Pokud nadměrný zánět tlustého střeva činí primární resekci střeva příliš rizikovou, resekce střeva s kolostomií zůstává možností. Také známá jako Hartmannova operace , jedná se o komplikovanější operaci obvykle vyhrazenou pro život ohrožující případy. Resekce střeva s kolostomií znamená dočasnou kolostomii, po které následuje druhá operace ke zvrácení kolostomie. Chirurg vytvoří otvor v břišní stěně (kolostomie), který pomáhá odstranit infekci a zánět. Dvojtečka se zavede otvorem a veškerý odpad se shromažďuje v externím vaku.
Kolostomie je obvykle dočasná, ale může být trvalá, v závislosti na závažnosti případu. Ve většině případů o několik měsíců později, po vyléčení zánětu, osoba podstoupí další velký chirurgický zákrok, během kterého chirurg znovu spojí tlusté střevo a konečník a zvrátí kolostomii.
Epidemiologie
Divertikulitida nejčastěji postihuje starší lidi. V západních zemích divertikulární onemocnění nejčastěji postihuje sigmoidní tlusté střevo (95 procent lidí s divertikulitidou). Počet lidí postižených divertikulární nemocí vzrostl z odhadovaných 10 procent ve dvacátých letech minulého století na 35 až 50 procent na konci šedesátých let minulého století. Lze očekávat, že 65 procent lidí nad 85 let bude mít nějakou formu divertikulárního onemocnění tlustého střeva. Divertikulární chorobou je postiženo méně než 5 procent osob ve věku 40 let a mladších.
Levostranné divertikulární onemocnění (zahrnující sigmoidní tlusté střevo) je nejčastější na Západě, zatímco pravostranné divertikulární onemocnění (zahrnující vzestupné tlusté střevo) je běžnější v Asii a Africe. U lidí s divertikulózou může 4 až 15% pokračovat v rozvoji divertikulitidy.
Reference
externí odkazy
| Klasifikace | |
|---|---|
| Externí zdroje |
- Divertikulóza a divertikulitida na NIDDK
- Divertikulitida na klinice Mayo
- Staging online akutní divertikulitidy