Výkonná dysfunkce - Executive dysfunction
V psychologii a neurovědě je výkonná dysfunkce nebo deficit výkonných funkcí narušení účinnosti výkonných funkcí , což je skupina kognitivních procesů, které regulují, kontrolují a řídí další kognitivní procesy. Výkonná dysfunkce se může týkat jak neurokognitivních deficitů, tak symptomů chování . Je zapojen do řady psychopatologií a duševních poruch , jakož i do krátkodobých a dlouhodobých změn neklinické výkonné kontroly.
Exekutivní dysfunkce není totéž jako dysexecutive syndrom , což je běžný model dysfunkce ve výkonných funkcích, jako jsou nedostatky v plánování , abstraktní myšlení, flexibilita a kontrola chování. Tato skupina symptomů, obvykle vyplývající z poškození mozku, se obvykle vyskytuje společně.
Přehled
Výkonné fungování je teoretický konstrukt představující doménu kognitivních procesů, které regulují, řídí a řídí další kognitivní procesy. Výkonné fungování není jednotný koncept; je to široký popis souboru procesů zapojených do určitých oblastí kognitivní a behaviorální kontroly. Výkonné procesy jsou nedílnou součástí vyšší mozkové funkce , zejména v oblastech tvorby cílů, plánování, akcí zaměřených na cíl, sebekontroly , pozornosti , inhibice odezvy a koordinace komplexního poznávání a motorické kontroly pro efektivní výkon. Deficity výkonných funkcí jsou v různé míře pozorovány u všech populací, ale závažná exekutivní dysfunkce může mít zničující účinky na poznání a chování v individuálním i sociálním kontextu.
Výkonná dysfunkce se vyskytuje v menší míře u všech jedinců v krátkodobém i dlouhodobém měřítku. V neklinických populacích se zdá, že aktivace výkonných procesů brání další aktivaci stejných procesů, což naznačuje mechanismus normálních výkyvů ve výkonné kontrole. Úpadek výkonného fungování je také spojen s normálním i klinickým stárnutím. Pokles paměťových procesů s věkem lidí zřejmě ovlivňuje výkonné funkce, což také ukazuje na obecnou roli paměti ve výkonném fungování.
Zdá se, že výkonná dysfunkce důsledně zahrnuje narušení chování orientovaného na úkoly, což vyžaduje výkonnou kontrolu v inhibici navyklých reakcí a aktivaci cíle. Taková výkonná kontrola je zodpovědná za úpravu chování za účelem sladění změn prostředí s cíli efektivního chování. Poruchy schopnosti řadit sady jsou pozoruhodnou vlastností výkonné dysfunkce; posunutí sady je kognitivní schopnost dynamicky měnit zaměření mezi body fixace na základě měnících se cílů a environmentálních podnětů. To nabízí šetrné vysvětlení běžného výskytu impulzivního, hyperaktivního, dezorganizovaného a agresivního chování u klinických pacientů s výkonnou dysfunkcí. Výkonná dysfunkce, zejména pokud jde o kapacitu pracovní paměti , může také vést k různým stupňům emoční dysregulace, která se může projevit jako chronická deprese , úzkost nebo hyperemotionalita . Russell Barkley navrhl hybridní model role dezinhibice chování při prezentaci ADHD, který sloužil jako základ pro mnoho výzkumů jak ADHD, tak i širších implikací výkonného systému.
Mezi další běžné a charakteristické příznaky výkonné dysfunkce patří chování při využití, což je nutkavá manipulace/používání blízkých objektů jednoduše kvůli jejich přítomnosti a přístupnosti (spíše než z funkčního důvodu); a imitační chování, tendence spoléhat se na imitaci jako primární prostředek sociální interakce . Výzkum také naznačuje, že výkonný sada řazení je ko-mediátor s epizodické paměti z pocitu-o-servis (FOK) přesnosti, tak, že výkonný dysfunkce může snížit přesnost FOK.
Existují určité důkazy, které naznačují, že výkonná dysfunkce může mít pozitivní i maladaptivní účinky. Abraham a kol. prokázat, že kreativní myšlení u schizofrenie je zprostředkováno dysfunkcí exekutivy, a vytvářejí pevnou etiologii kreativity v psychotismu, přičemž určují kognitivní preference pro širší asociativní myšlení shora dolů oproti myšlení orientovanému na cíl, které se velmi podobá aspektům ADHD. Předpokládá se, že prvky psychózy jsou přítomny jak u ADHD, tak u schizofrenie/ schizotypie v důsledku překrývání dopaminu .
Způsobit
Příčina výkonné dysfunkce je heterogenní, protože do výkonného systému je zapojeno mnoho neurokognitivních procesů a každý může být ohrožen řadou genetických a environmentálních faktorů. Učení a rozvoj dlouhodobé paměti hraje roli v závažnosti výkonné dysfunkce prostřednictvím dynamické interakce s neurologickými charakteristikami. Studie kognitivní neurovědy naznačují, že výkonné funkce jsou široce distribuovány po celém mozku, i když několik oblastí bylo izolováno jako primární přispěvatelé. Exekutivní dysfunkce je rozsáhle studována také v klinické neuropsychologii, což umožňuje vyvodit korelace mezi takovými dysexecutive symptomy a jejich neurologickými koreláty.
Výkonné procesy jsou úzce integrovány s možnostmi získávání paměti pro celkovou kognitivní kontrolu; zejména informace o cílech/úkolech jsou uloženy v krátkodobé i dlouhodobé paměti a efektivní výkon vyžaduje efektivní ukládání a získávání těchto informací.
Výkonná dysfunkce charakterizuje mnoho symptomů pozorovaných v mnoha klinických populacích . V případě získaného poranění mozku a neurodegenerativních onemocnění existuje jasná neurologická etiologie produkující dysexecutive symptomy. Naopak syndromy a poruchy jsou definovány a diagnostikovány spíše na základě jejich symptomatologie než etiologie. Zatímco tedy Parkinsonova choroba, neurodegenerativní stav, způsobuje výkonnou dysfunkci, porucha, jako je porucha pozornosti/hyperaktivita, je klasifikace daná souborem subjektivně určených symptomů implikujících výkonnou dysfunkci-současné modely ukazují, že tyto klinické příznaky jsou způsobeny výkonná dysfunkce.
Neurofyziologie
Jak již bylo zmíněno, výkonné fungování není jednotný koncept. Bylo provedeno mnoho studií ve snaze určit přesné oblasti mozku, které vedou k dysfunkci exekutivy, produkující obrovské množství často protichůdných informací naznačujících široké a nekonzistentní rozložení těchto funkcí. Běžným předpokladem je, že narušené procesy výkonné kontroly jsou spojeny s patologií v prefrontálních oblastech mozku. To do určité míry podporuje primární literatura, která ukazuje jak pre-frontální aktivaci, tak komunikaci mezi pre-frontální kůrou a dalšími oblastmi spojenými s výkonnými funkcemi, jako jsou bazální ganglia a mozeček .
Ve většině případů výkonné dysfunkce jsou deficity přičítány buď poškození nebo dysfunkci čelního laloku, nebo narušení fronto-subkortikální konektivity. Neuroimaging s PET a fMRI potvrdil vztah mezi výkonnou funkcí a funkční frontální patologií. Neuroimagingové studie také naznačily, že některé funkce funkcí nejsou v prefrontálních oblastech diskrétně lokalizovány. Studie funkčního zobrazování pomocí různých testů exekutivních funkcí zahrnovaly dorsolaterální prefrontální kůru jako primární místo kortikální aktivace během těchto úkolů. Kromě toho studie PET u pacientů s Parkinsonovou chorobou naznačují, že testy výkonné funkce jsou spojeny s abnormální funkcí v globus pallidus a zdají se být skutečným důsledkem poškození bazálních ganglií .
Při značné kognitivní zátěži signalizují signály fMRI společnou síť frontálních, parietálních a týlních kortexů, thalamu a mozečku. Toto pozorování naznačuje, že výkonná funkce je zprostředkována dynamickými a flexibilními sítěmi, které jsou charakterizovány pomocí funkční integrace a efektivní analýzy konektivity. Kompletní výkonná funkce obvodu zahrnuje přímý i nepřímý obvod. Neurální obvod zodpovědný za výkonné fungování je ve skutečnosti umístěn primárně ve frontálním laloku. Tento hlavní okruh pochází z dorsolaterální prefrontální kůry/orbitofrontální kůry a poté promítá přes striatum a thalamus, aby se vrátil do prefrontální kůry.
Není překvapením, že plaky a spleti ve frontální kůře mohou způsobit narušení funkcí a také poškození spojení mezi prefrontální kůrou a hippocampem . Další důležitý bod je zjištění, že strukturální obrazy MRI spojují závažnost lézí bílé hmoty s deficity v poznávání.
Vznikající pohled naznačuje, že kognitivní procesy se materializují ze sítí, které pokrývají více kortikálních webů s úzce spolupracujícími a překrývajícími se funkcemi. Výzvou pro budoucí výzkum bude zmapovat více oblastí mozku, které se mohou navzájem kombinovat mnoha způsoby, v závislosti na požadavcích na úkol.
Genetika
Některé geny byly identifikovány s jasnou korelací s výkonnou dysfunkcí a souvisejícími psychopatologiemi. Podle Friedmana a kol. (2008), dědičnost exekutivních funkcí patří mezi nejvyšší ze všech psychologických vlastností. Opakovaně bylo prokázáno, že gen D4 receptoru dopaminu ( DRD4 ) se 7'-opakujícím se polymorfismem (7R) silně koreluje se stylem impulzivní odezvy v psychologických testech výkonné dysfunkce, zejména v klinické ADHD. Gen katechol-o-methyltransferázy ( COMT ) kóduje enzym, který degraduje katecholaminové neurotransmitery (DA a NE), a jeho polymorfismus Val158Met je spojen s modulací úkolově orientovaného poznávání a chování (včetně posuvu sady) a zkušeností odměna, což jsou hlavní aspekty výkonného fungování. COMT je také spojena s reakcí na metylfenidát (stimulační léky) u dětí s ADHD. Polymorfismy DRD4/7R a COMT/Val158Met také korelují s výkonnou dysfunkcí u schizofrenie a schizotypového chování.
Testování a měření
K posouzení výkonných funkčních schopností jednotlivce lze použít několik opatření. Ačkoli vyškolený neprofesionál pracující mimo institucionalizované prostředí může legálně a kompetentně provádět mnoho z těchto opatření, vyškolený odborník spravující test ve standardizovaném prostředí přinese nejpřesnější výsledky.
Test kreslení hodin
Test kreslení hodin (CDT) je krátký kognitivní úkol, který mohou využít lékaři, kteří mají podezření na neurologickou dysfunkci na základě anamnézy a fyzického vyšetření. Je poměrně snadné vyškolit neprofesionální personál ke správě CDT. Jedná se tedy o test, který lze snadno podávat ve vzdělávacím a geriatrickém prostředí a který lze použít jako předběžné opatření k indikaci pravděpodobnosti dalšího/budoucího deficitu. Rovněž generační, vzdělávací a kulturní rozdíly nejsou vnímány jako ovlivňující užitečnost CDT.
Procedura CDT začíná instrukcí účastníka, aby nakreslil hodiny s konkrétním časem (obvykle 11:10). Po dokončení úkolu nakreslí správce testu hodiny s ručičkami nastavenými ve stejný konkrétní čas. Poté je pacient požádán o zkopírování obrázku. Chyby v kreslení hodin jsou klasifikovány podle následujících kategorií: vynechání, vytrvalost, rotace, nesprávné umístění, zkreslení, nahrazení a doplnění. Paměť, koncentrace, zasvěcení, energie, mentální jasnost a nerozhodnost - to vše jsou měřítka, která se při této činnosti zaznamenávají. Ti, kteří mají nedostatky ve výkonném fungování, budou často dělat chyby v prvních hodinách, ale ne ve druhém. Jinými slovy, nebudou schopni generovat svůj vlastní příklad, ale prokáží znalost kopírování.
Stroopův úkol
Kognitivní mechanismus zapojený do Stroopova úkolu se označuje jako zaměřená pozornost. Úkol Stroop vyžaduje, aby se účastník zapojil a umožnil posoudit procesy, jako je řízení pozornosti, rychlost a přesnost čtení slov a barev a inhibice konkurenčních podnětů. Podnětem je barevné slovo, které je vytištěno jinou barvou, než v jaké je napsané slovo. Například slovo „červená“ je napsáno modrým písmem. Člověk musí verbálně klasifikovat barvu, ve které je slovo zobrazeno/vytištěno, přičemž ignoruje informace poskytnuté psaným slovem. Ve výše uvedeném příkladu by to vyžadovalo, aby účastník při prezentaci stimulu řekl „modře“. Ačkoli většina lidí projeví určité zpomalení, když dostane nekompatibilní text versus barvu písma, je to vážnější u jedinců s deficitem inhibice. Úkol Stroop využívá skutečnosti, že většina lidí je natolik zdatná ve čtení barevných slov, že je nesmírně obtížné tyto informace ignorovat, a místo toho uznat, rozpoznat a říci barvu, ve které je slovo vytištěno. Úkolem Stroop je posouzení vitalita a flexibilita pozornosti. Modernější variace Stroopova úkolu bývají obtížnější a často se snaží omezit citlivost testu.
Test třídění karet ve Wisconsinu
Wisconsin Card Sorting test (WCST) se používá k určení kompetence jedince v abstraktní uvažování, a když potřeboval schopnost měnit řešitelských strategií. Tyto schopnosti jsou primárně určeny frontálními laloky a bazálními gangliemi, které jsou klíčovými složkami výkonného fungování; takže WCST je pro tento účel dobrým měřítkem.
WCST využívá balíček 128 karet, který obsahuje čtyři stimulační karty. Čísla na kartách se liší barvou, množstvím a tvarem. Účastníci pak dostanou hromadu dalších karet a jsou požádáni, aby každou z nich přiřadili k jedné z předchozích karet. Děti ve věku 9 až 11 let jsou obvykle schopny prokázat kognitivní flexibilitu, která je pro tento test potřebná.
Test tvorby stezky
Další prominentní test výkonné dysfunkce je známý jako test tvorby stezky . Tento test se skládá ze dvou hlavních částí (část A a část B). Část B se liší od části A konkrétně v tom, že hodnotí složitější faktory motorické kontroly a vnímání. Část B testu tvorby stezky se skládá z několika kruhů obsahujících písmena (AL) a čísla (1-12). Cílem účastníka tohoto testu je spojit kruhy v pořadí střídavě mezi číslem a písmenem (např. 1-A-2-B) od začátku do konce. Účastník je povinen nezvednout tužku ze stránky. Úkol je také načasován jako prostředek pro posouzení rychlosti zpracování. Úlohy přepínání sad v části B mají nízké požadavky na výběr motoru a vnímání, a proto poskytují jasnější rejstřík výkonných funkcí. Během tohoto úkolu patří mezi měřené dovednosti výkonných funkcí impulzivita, vizuální pozornost a rychlost motoru.
V klinické populaci
Široká škála funkcí výkonného systému se opírá o širokou škálu neurokognitivních procesů a je jejich nástrojem. Klinický projev závažné výkonné dysfunkce, která nesouvisí s konkrétním onemocněním nebo poruchou je klasifikován jako syndrom dysexecutive , a často se objeví po poškození čelních laloků z mozkové kůry . Výsledkem je, že výkonný dysfunkce je zapojen etiologicky a / nebo ko-chorobně v mnoha psychiatrických onemocnění, které často vykazují stejné symptomy syndromu dysexecutive. Byl hodnocen a podrobně zkoumán ve vztahu k kognitivním vývojovým poruchám, psychotickým poruchám , afektivním poruchám a poruchám chování , jakož i neurodegenerativním chorobám a získanému poškození mozku (ABI).
Syndrom environmentální závislosti je dysexecutive syndrom, který se vyznačuje výraznou behaviorální závislostí na podnětech prostředí a je poznamenán nadměrným napodobováním a utilizačním chováním. Bylo pozorováno u pacientů s různými etiologiemi, včetně ABI, expozice phendimetrazin tartrátu, mrtvice a různých lézí čelního laloku.
Schizofrenie
Schizofrenie je běžně popisována jako duševní porucha, při které se člověk odpoutá od reality kvůli narušení vzorce myšlení a vnímání. Přestože etiologie není zcela objasněna, úzce souvisí s dopaminergní aktivitou a je silně spojena s neurokognitivními i genetickými prvky výkonné dysfunkce. Jedinci se schizofrenií mohou prokázat amnézii u částí své epizodické paměti . Pozorované poškození explicitní, vědomě přístupné paměti je obecně přičítáno roztříštěným myšlenkám, které charakterizují poruchu. Tyto fragmentované myšlenky jsou navrženy tak, aby vytvářely podobně fragmentovanou organizaci v paměti během kódování a ukládání, což znesnadňuje načítání. Nicméně implicitní paměť je obecně zachována u pacientů se schizofrenií.
Pacienti se schizofrenií prokazují ušetřený výkon při měření vizuální a verbální pozornosti a koncentrace, jakož i při okamžitém vyvolání digitálního rozpětí, což naznačuje, že pozorované deficity nelze přičíst deficitům pozornosti nebo krátkodobé paměti . Zhoršená výkonnost však byla měřena pomocí psychometrických opatření předpokládaných k hodnocení výkonné funkce vyššího řádu. Porucha je obvykle charakterizována poruchou pracovní paměti a víceúlohovým postižením. Osoby se schizofrenií mají také tendenci vykazovat nedostatky v inhibici odezvy a kognitivní flexibilitě.
Pacienti často vykazují znatelné nedostatky v centrální výkonné složce pracovní paměti, jak ji konceptualizovali Baddeley a Hitch . Výkon na úkolech spojených s fonologickou smyčkou a vizuálně prostorovým skicákem je však obvykle méně ovlivněn. Přesněji řečeno, pacienti se schizofrenií vykazují poškození centrální výkonné složky pracovní paměti, specifické pro úkoly, ve kterých je pro centrální výkonnou kontrolu vyžadován vizuoprostorový systém. Zdá se, že fonologický systém je celkově celkově ušetřen.
Porucha pozornosti s hyperaktivitou
Triáda klíčových symptomů - nepozornost, hyperaktivita a impulzivita - charakterizuje poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Jedinci s ADHD mají často problémy s organizací, disciplínou a stanovováním priorit a tyto potíže často přetrvávají od dětství až do dospělosti. U dětí i dospělých s ADHD byla zjištěna základní výkonná dysfunkce zahrnující prefrontální oblasti a další propojené subkortikální struktury. Výsledkem je, že lidé s ADHD běžně dosahují hůře než srovnatelné kontroly v oblasti interference, mentální flexibility a verbální plynulosti. V případech ADHD je také zaznamenáno centrálnější poškození samoregulace. Některé výzkumy však naznačily možnost, že závažnost výkonné dysfunkce u jedinců s ADHD klesá s věkem, protože se učí kompenzovat výše uvedené deficity. Snížení výkonné dysfunkce u dospělých s ADHD ve srovnání s dětmi s ADHD je tedy považováno spíše za odraz kompenzačních strategií používaných jménem dospělých (např. Používání plánů k organizaci úkolů) než za neurologické rozdíly.
Ačkoli ADHD byla typicky pojímána v kategorickém diagnostickém paradigmatu, bylo také navrženo, aby tato porucha byla zvažována v rámci více dimenzionálního modelu chování, který spojuje výkonné funkce s pozorovanými deficity. Zastánci tvrdí, že klasické koncepce ADHD falešně lokalizují problém na vnímání (vstup), než aby se soustředily na vnitřní procesy zapojené do vytváření vhodného chování (výstup). Jiní se navíc domnívají, že vhodný vývoj inhibice (něco, co u jedinců s ADHD postrádá) je nezbytný pro normální výkon dalších neuropsychologických schopností, jako je pracovní paměť a emoční samoregulace. V rámci tohoto modelu jsou tedy deficity v inhibici pojaty jako vývojové a jsou výsledkem atypicky fungujících výkonných systémů.
Poruchou autistického spektra
Autismus je diagnostikován na základě přítomnosti výrazně abnormálního nebo narušeného vývoje v sociální interakci a komunikaci a výrazně omezeného nebo opakujícího se repertoáru stereotypních pohybů, činností a/nebo zájmů. Jedná se o poruchu, která je definována podle chování, protože nejsou známy žádné specifické biologické markery. Vzhledem k variabilitě závažnosti a narušení fungování, které vykazují autisté, je porucha typicky pojímána jako existující podél kontinua (nebo spektra) závažnosti.
Autističtí jedinci běžně vykazují poškození ve třech hlavních oblastech výkonného fungování:
- Plynulost. Plynulost se týká schopnosti generovat nové nápady a reakce. Přestože jsou dospělé populace v této oblasti výzkumu do značné míry nedostatečně zastoupeny, zjištění naznačují, že autistické děti generují méně nových slov a myšlenek a produkují méně složité reakce než odpovídající kontroly.
- Plánování. Plánování se týká komplexního, dynamického procesu, ve kterém je třeba vyvinout, monitorovat, přehodnocovat a aktualizovat sled plánovaných akcí. Autisté prokazují zhoršení úkolů vyžadujících plánovací schopnosti v porovnání s typicky fungujícími ovládacími prvky, přičemž toto poškození je udržováno v průběhu času. Jak lze předpokládat, v případě autismu komorbidního s poruchou učení je v mnoha případech pozorován aditivní deficit.
- Flexibilita. Špatná mentální flexibilita, jak se projevuje u autistických jedinců, se vyznačuje vytrvalým, stereotypním chováním a deficity v regulaci i modulaci motorických aktů. Některé výzkumy naznačují, že autističtí jedinci zažívají jakousi „zaseknutou“ vytrvalost, která je specifická pro tuto poruchu, spíše než tendenci globálnějšího vytrvalosti. Tyto deficity byly vystaveny v mezikulturních vzorcích a bylo prokázáno, že přetrvávají v průběhu času.
Ačkoli došlo k nějaké diskusi, inhibice se obecně již nepovažuje za deficit výkonné funkce u autistů. Autističtí jedinci prokázali rozdílný výkon v různých testech inhibice, přičemž výsledky byly vzaty k označení obecných potíží s inhibicí obvyklé reakce. Například výkon úlohy Stroop byl ve srovnání s odpovídajícími ovládacími prvky nezhoršen. Alternativní vysvětlení navrhlo, aby autističtí jedinci prošli výkonnými funkčními testy, které prokazují jasné odůvodnění. V tomto světle se jedná o návrh opatření inhibice, která byla implikována při pozorování zhoršeného výkonu, spíše než inhibice je základním deficitem.
Autističtí jedinci obecně vykazují relativně ušetřený výkon při úkolech, které nevyžadují mentalizaci . Patří mezi ně: používání slov touhy a emocí, sekvencování obrazů z chování a rozpoznávání základních emočních výrazů obličeje. Naproti tomu autističtí jedinci obvykle vykazovali zhoršený výkon u úkolů, které vyžadují mentalizaci. Patří mezi ně: falešné přesvědčení, používání víry a myšlenkových slov, sekvencování mentalistických obrázků a rozpoznávání složitých emocí, jako je obdiv nebo intriky.
Bipolární porucha
Bipolární porucha je porucha nálady, která je charakterizována jak vzestupy (mánie), tak poklesy (deprese) nálady. Tyto změny nálady se někdy rychle střídají (změny během dnů nebo týdnů) a někdy ne tak rychle (během týdnů nebo měsíců). Současný výzkum poskytuje silný důkaz kognitivních poruch u jedinců s bipolární poruchou, zejména ve výkonných funkcích a verbálním učení. Navíc se tyto kognitivní deficity zdají být mezi kulturami konzistentní, což naznačuje, že tato poškození jsou pro tuto poruchu charakteristická a nelze je připisovat rozdílům v kulturních hodnotách, normách nebo zvyklostech. Studie funkčního neuroimagingu naznačují, že abnormality v dorsolaterální prefrontální kůře a přední cingulární kůře jsou u jedinců s bipolární poruchou objemově odlišné.
Jedinci postižení bipolární poruchou vykazují nedostatky ve strategickém myšlení, inhibiční kontrole, pracovní paměti, pozornosti a zasvěcení, které jsou nezávislé na afektivním stavu. Na rozdíl od obecnějšího kognitivního poškození, které se projevuje u osob se schizofrenií, jsou například deficity u bipolární poruchy obvykle méně závažné a omezenější. Bylo navrženo, že „stabilní dys-regulace prefrontální funkce nebo subkortikálně-frontální obvody [mozku] mohou být základem kognitivních poruch bipolární poruchy“. Předpokládá se, že výkonná dysfunkce u bipolární poruchy je spojena zejména s manickým stavem a je do značné míry způsobena formální poruchou myšlení, která je rysem mánie. Je však důležité poznamenat, že pacienti s bipolární poruchou s anamnézou psychózy vykazovali větší zhoršení míry výkonného fungování a prostorové pracovní paměti ve srovnání s bipolárními pacienty bez anamnézy psychózy, což naznačuje, že psychotické symptomy korelují s výkonnou dysfunkcí.
Parkinsonova choroba
Parkinsonova nemoc (PD) primárně zahrnuje poškození subkortikálních mozkových struktur a je obvykle spojena s pohybovými obtížemi, kromě problémů s pamětí a myšlenkovými procesy. Osoby postižené PD často vykazují potíže s pracovní pamětí , což je součást výkonného fungování. Zdá se, že kognitivní deficity zjištěné v počátečním procesu PD zahrnují především fronto-exekutivní funkce. Studie úlohy dopaminu při poznávání pacientů s PD navíc naznačují, že pacienti s PD s nedostatečnou dopaminovou suplementací jsou při výkonu výkonných funkcí více narušeni. To naznačuje, že dopamin může přispívat k výkonným kontrolním procesům. U pacientů s PD byla hlášena zvýšená roztržitost, problémy při tvorbě sady a udržování a přesouvání sad pozornosti, deficity ve výkonných funkcích, jako je vlastní plánování, řešení problémů a pracovní paměť. Pokud jde konkrétně o pracovní paměť, osoby s PD vykazují deficity v oblastech: a) prostorové pracovní paměti; b) centrální výkonné aspekty pracovní paměti; c) ztráta epizodických vzpomínek ; d) včasné vyhledání událostí.
Prostorová pracovní paměť. Pacienti s PD často vykazují potíže s aktualizací změn v prostorových informacích a často se stávají dezorientovanými. Nesledují prostorové kontextové informace stejným způsobem, jakým by to typický člověk dělal téměř automaticky. Podobně mají často problém zapamatovat si umístění objektů, které v poslední době viděli, a tudíž také mají potíže s kódováním těchto informací do dlouhodobé paměti.
Centrální výkonné aspekty. PD je často charakterizována obtížemi při regulaci a kontrole vlastního myšlenkového proudu a tím, jak jsou vzpomínky využívány při vedení budoucího chování. Také osoby postižené PD často vykazují vytrvalé chování, jako je pokračování v dosažení cíle po jeho dokončení nebo neschopnost přijmout novou strategii, která může být vhodnější pro dosažení cíle. Některé výzkumy z roku 2007 však naznačují, že pacienti s PD mohou být ve skutečnosti méně vytrvalí při plnění cílů než typické osoby a mohou opustit úkoly dříve, když se setkají s problémy vyšší úrovně obtížnosti.
Ztráta epizodických vzpomínek. Ztráta epizodických vzpomínek u pacientů s PD obvykle demonstruje časový gradient, kde jsou starší vzpomínky obecně zachovalejší než novější. Také zatímco u Parkinsonovy choroby je zapomínání na obsah událostí méně ohroženo než u Alzheimerovy choroby , u pamětí dat událostí je tomu naopak.
Lokalizace událostí včas. Pacienti s PD často vykazují nedostatky ve schopnosti sekvencovat informace nebo datovat události. Předpokládá se, že část problémů je způsobena zásadnějšími obtížemi při koordinaci nebo plánování strategií načítání, spíše než selháním na úrovni kódování nebo ukládání informací do paměti. Tento deficit je pravděpodobně také způsoben obtížemi při správném načítání informací o skriptu. Pacienti s PD často vykazují při získávání skriptů známky irelevantních narušení, nesprávného řazení událostí a opomenutí drobných komponent, což vede k neorganizovanému a nevhodnému použití informací o skriptu.
Léčba
Psychosociální léčba
Od roku 1997 existuje experimentální a klinická praxe psychosociální léčby dospělých s výkonnou dysfunkcí a zejména poruchou pozornosti a hyperaktivitou (ADHD). Psychosociální zacházení řeší mnoho aspektů výkonných obtíží a jak název napovídá, pokrývá akademické, profesní a sociální deficity. Psychosociální léčba usnadňuje výrazné zlepšení hlavních symptomů výkonné dysfunkce, jako je řízení času, organizace a sebeúcta.
Kognitivně-behaviorální terapie a skupinová rehabilitace
Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) je často doporučovanou léčbou výkonné dysfunkce, ale ukazuje omezenou účinnost. Studie CBT ve skupinovém rehabilitačním prostředí však ukázala významný nárůst pozitivního výsledku léčby ve srovnání s individuální terapií. Příznaky pacientů hlášené na 16 různých položkách souvisejících s ADHD/vedoucím byly po období léčby sníženy.
Léčba pacientů se získaným poraněním mozku
Využití sluchových podnětů bylo zkoumáno při léčbě dysexecutive syndromu. Prezentace sluchových podnětů způsobuje přerušení současné aktivity, což podle všeho pomáhá předcházet „zanedbávání cílů“ tím, že zvyšuje schopnost pacientů sledovat čas a soustředit se na cíle. Vzhledem k těmto podnětům subjekty již nevykonávaly pod průměrným IQ své věkové skupiny.
Pacienti se získaným poraněním mozku byli také vystaveni školení zaměřenému na řízení cílů (GMT). Dovednosti GMT jsou spojeny s úkoly typu papír a tužka, které jsou vhodné pro pacienty, kteří mají potíže se stanovováním cílů. Z těchto studií vyplývá podpora účinnosti GMT a léčby výkonné dysfunkce způsobené ABI.
Vývojový kontext
Pochopení toho, jak výkonná dysfunkce formuje vývoj, má důsledky v tom, jak konceptualizujeme výkonné funkce a jejich roli při utváření jednotlivce. Poruchy postihující děti, jako je ADHD, spolu s opoziční vzdorovou poruchou, poruchou chování, vysoce fungujícím autismem a Tourettovým syndromem, byly navrženy tak, aby zahrnovaly výkonné funkční deficity. Hlavní zaměření současného výzkumu bylo na pracovní paměť, plánování, posunutí sady, inhibici a plynulost. Tento výzkum naznačuje, že existují rozdíly mezi typicky fungujícími, odpovídajícími kontrolami a klinickými skupinami v opatřeních výkonného fungování.
Některé výzkumy naznačují souvislost mezi schopnostmi dítěte získávat informace o okolním světě a schopností potlačovat emoce, aby se chovalo přiměřeně. Jedna studie vyžadovala, aby děti splnily úkol ze série psychologických testů, přičemž jejich výkon byl použit jako měřítko výkonné funkce. Testy zahrnovaly kromě sociálního vnímání také hodnocení: exekutivních funkcí (samoregulace, monitorování, pozornost, flexibilita v myšlení), jazyka, senzomotoriky, vizuoprostoru a učení. Zjištění naznačují, že rozvoj teorie mysli u mladších dětí je spojen s schopnostmi exekutivní kontroly s narušeným vývojem u jedinců, kteří vykazují známky výkonné dysfunkce.
ADHD i obezita jsou komplikované poruchy a každá z nich má velký dopad na sociální pohodu jedince. Protože se jedná o fyzickou i psychickou poruchu, posílilo se, že obézní jedinci s ADHD potřebují více času na léčbu (s tím spojené náklady) a je u nich vyšší riziko vzniku fyzických a emočních komplikací. Kognitivní schopnost rozvíjet komplexní vlastní konstrukci a schopnost prokázat schopnost emoční regulace je základním deficitem pozorovaným u lidí s ADHD a je spojena s deficity ve výkonné funkci. Celkově lze říci, že nízké výkonné fungování pozorované u jedinců s ADHD korelovalo s tendencemi k přejídání a také s emocionálním jídlem. Tento zvláštní zájem o vztah mezi ADHD a obezitou je zřídka klinicky hodnocen a v budoucím výzkumu si možná zaslouží větší pozornost.
Bylo oznámeno, že malé děti s problémy s chováním vykazují špatnou verbální schopnost a výkonné funkce. Přesný rozdíl mezi rodičovským stylem a významem rodinné struktury pro vývoj dítěte je stále poněkud nejasný. V kojeneckém a raném dětství je však rodičovství jedním z nejdůležitějších vnějších vlivů na reaktivitu dítěte. V Mahoneyově studii mateřské komunikace výsledky naznačovaly, že způsob interakce matek se svými dětmi představuje téměř 25% variability v rychlosti vývoje dětí. Každé dítě je jedinečné, což z rodičovství činí emocionální výzvu, která by měla nejtěsněji souviset s úrovní emoční seberegulace dítěte (vytrvalost, frustrace a dodržování předpisů). Slibný přístup, který je v současné době zkoumán mezi mentálně postiženými dětmi a jejich rodiči, je responzivní výuka. Responzivní výuka je osnovou včasné intervence, která má řešit kognitivní, jazykové a sociální potřeby malých dětí s vývojovými problémy. Na principu „aktivního učení“ je responzivní vyučování metodou, které se v současné době aplauduje jako adaptabilní pro jednotlivé pečovatele, děti a jejich kombinované potřeby Vliv stylů rodičovství na rozvoj dětí je důležitou oblastí výzkumu, která podle všeho být navždy pokračující a měnící se. Není pochyb o tom, že mezi interakcí rodičů a vývojem dítěte existuje výrazné spojení, ale nejlepší technika výchovy dětí se mezi odborníky stále liší.
Evoluční perspektiva
Prefrontální lalok ovládá dvě související výkonné funkční domény. První je zprostředkování schopností zapojených do plánování, řešení problémů a porozumění informacím, jakož i zapojení do procesů pracovní paměti a kontrolované pozornosti. V tomto smyslu je prefrontální lalok zapojen do řešení základních každodenních situací, zejména těch, které zahrnují metakognitivní funkce. Druhá doména zahrnuje schopnost plnit biologické potřeby prostřednictvím koordinace poznávání a emocí, které jsou spojeny s frontální a prefrontální oblastí.
Z evoluční perspektivy se předpokládalo, že výkonný systém se mohl vyvinout, aby sloužil několika adaptačním účelům. Prefrontální lalok u lidí je spojován jak s metakognitivními výkonnými funkcemi, tak s emocionálními výkonnými funkcemi. Teorie a důkazy naznačují, že frontální laloky u jiných primátů také zprostředkovávají a regulují emoce, ale neprokazují metakognitivní schopnosti, které jsou prokázány u lidí. Tato jedinečnost exekutivního systému pro lidi znamená, že v prostředí původních lidí bylo také něco jedinečného, což vedlo k potřebě výkonných funkcí jako adaptací na toto prostředí. Některé příklady možných adaptačních problémů, které by byly vyřešeny vývojem výkonného systému, jsou: sociální výměna, imitace a pozorovací učení, lepší pedagogické porozumění, konstrukce a používání nástrojů a efektivní komunikace.
V podobném duchu někteří tvrdili, že jedinečné metakognitivní schopnosti prokázané lidmi vznikly vývojem sofistikovaných jazykových (symbolizačních) systémů a kultury. Kromě toho bylo ve vývojovém kontextu navrženo, aby každá schopnost výkonné funkce vznikla jako forma veřejného chování zaměřeného na vnější prostředí, ale poté se stala zaměřenou na sebe a nakonec se v průběhu jednotlivce stala soukromou. rozvoj samoregulace. Tyto funkční posuny ilustrují evolučně nejvýznamnější strategii maximalizace dlouhodobějších sociálních důsledků nad krátkodobými prostřednictvím vývoje vnitřní kontroly chování.
Komorbidita
Problémy s flexibilitou pravděpodobněji souvisejí s úzkostí a problémy s metakognití spíše s depresí.
Sociokulturní důsledky
Vzdělávání
V prostředí třídy děti s výkonnou dysfunkcí obvykle vykazují nedostatky v dovednostech, které lze rozdělit do dvou širokých oblastí: a) samoregulační dovednosti; a b) dovednosti zaměřené na cíl. Níže uvedená tabulka je adaptací McDougallova shrnutí a poskytuje přehled konkrétních deficitů výkonných funkcí, které jsou běžně pozorovány v prostředí třídy. Nabízí také příklady toho, jak se tyto deficity pravděpodobně projeví v chování.
Samoregulační schopnosti
| Často vykazují deficity v ... | Projevy ve třídě |
|---|---|
| Vnímání. Povědomí o tom, že se něco děje v životním prostředí | Nevidí, co se děje; Neslyší pokyny |
| Modulace. Povědomí o množství úsilí potřebného k provedení úkolu (úspěšně) | Provize chyb na jednoduchých úrovních a úspěchu na těžších úrovních; Údaj, že si student myslí, že úkol je „snadný“, pak jej nemůže provést správně; Výkon se zlepšuje, jakmile si student uvědomí, že úkol je obtížnější, než se původně myslelo |
| Trvalá pozornost. Schopnost soustředit se na úkol nebo situaci navzdory rozptýlení, únavě nebo nudě | Zahájí úkol, ale nebude nadále pracovat stabilně; Snadno vyrušitelný; Unaví se snadno; Stížnost je příliš dlouhá nebo příliš nudná |
| Flexibilita. Schopnost změnit zaměření, přizpůsobit se měnícím se podmínkám nebo revidovat plány tváří v tvář překážkám, novým informacím nebo chybám (lze také považovat za „přizpůsobivost“) | Pomalu zastavte jednu aktivitu a začněte další poté, co jste k tomu dostali pokyn; Tendence zůstat u jednoho plánu nebo strategie i poté, co se ukáže jako neúčinné; Tuhé dodržování rutin; Odmítnutí brát v úvahu nové informace |
| Pracovní paměť. Schopnost uchovávat informace v paměti při provádění složitých úkolů s informacemi | Zapomíná na pokyny (zejména pokud jde o vícestupňové); Často požaduje, aby se informace opakovaly; Zapomíná knihy doma nebo ve škole; Nemůže dělat mentální aritmetiku; Obtížné navazování spojení s dříve naučenými informacemi; Obtížnost s porozuměním čtení |
| Inhibice reakce. Schopnost přemýšlet před jednáním (nedostatky jsou často pozorovány jako „impulzivita“) | Zdá se, že jedná bez přemýšlení; Často přerušuje; Mluví ve třídě; Často mimo sedadlo/mimo stůl; Hrubá hra se vymkne kontrole; Nezohledňuje důsledky akcí |
| Emoční regulace. Schopnost modulovat emoční reakce | Výbuchy nálady; Snadno pláče; Velmi snadno frustrovaný; Velmi rychle k hněvu; Chová se hloupě |
Dovednostní dovednosti
| Často vykazují deficity v ... | Projevy ve třídě |
|---|---|
| Plánování. Schopnost vypsat kroky potřebné k dosažení cíle nebo dokončení úkolu | Neví, kde začít, když má velké úkoly; Snadno zahlcen požadavky na úkoly; Obtížnost při vytváření plánu pro dlouhodobé projekty; Strategie řešení problémů jsou velmi omezené a nahodilé; Začne pracovat, než adekvátně zváží požadavky úkolu; K dokončení úkolu jsou vyžadovány obtížné kroky v seznamu |
| Organizace. Schopnost uspořádat informace nebo materiály podle systému | Neorganizovaný stůl, pořadač, notebooky atd .; Ztráty knih, papírů, úkolů atd .; Nezapisuje důležité informace; Obtížné načítání informací v případě potřeby |
| Organizace času. Schopnost pochopit, kolik času je k dispozici, nebo odhadnout, jak dlouho bude trvat dokončení úkolu, a sledovat, kolik času uplynulo v poměru k množství dokončeného úkolu | Velmi málo práce odvedené během stanoveného časového období; Ztráta času, spěchání k dokončení úkolu na poslední chvíli; Často pozdě na hodinu/úkoly jsou často pozdě; Obtížné odhadnout, jak dlouho trvá provedení úkolu; Omezené povědomí o plynutí času |
| Vlastní monitorování. Schopnost ustoupit a vyhodnotit, jak si vedete (lze také považovat za „metakognitivní“ schopnosti) | Dělá „neopatrné“ chyby; Nekontroluje práci před odevzdáním; Nepřestává hodnotit, jak se věci dějí uprostřed úkolu nebo činnosti; Myslí si, že úkol byl dobře proveden, i když ve skutečnosti byl proveden špatně; Myslí si, že úkol byl špatně proveden, i když ve skutečnosti byl proveden dobře |
Učitelé hrají klíčovou roli při zavádění strategií zaměřených na zlepšení akademického úspěchu a fungování třídy u jedinců s výkonnou dysfunkcí. V prostředí třídy by cílem intervence mělo být v konečném důsledku použití vnější kontroly podle potřeby (např. Přizpůsobit prostředí tak, aby vyhovovalo dítěti, poskytnout podporu dospělým) ve snaze upravit problémové chování nebo doplnit nedostatky v dovednostech. Potíže s výkonnými funkcemi by nakonec neměly být přičítány negativním osobnostním rysům nebo charakteristikám (např. Lenost, nedostatek motivace, apatie a tvrdohlavost), protože tyto atributy nejsou užitečné ani přesné.
Při vývoji intervenčních strategií je třeba vzít v úvahu několik faktorů. Mezi ně patří mimo jiné: vývojová úroveň dítěte, komorbidní postižení, změny prostředí, motivační faktory a koučovací strategie. Rovněž se doporučuje, aby strategie využívaly proaktivní přístup při zvládání deficitů chování nebo dovedností (pokud je to možné), než aby přijímaly reaktivní přístup. Například povědomí o tom, kde může mít student v průběhu dne potíže, může učiteli pomoci při plánování, jak se těmto situacím vyhnout, nebo při plánování tak, aby vyhovovalo studentovým potřebám.
Lidé s výkonnou dysfunkcí mají pomalejší rychlost kognitivního zpracování, a proto často plnění úkolů trvá déle než lidem, kteří prokazují typické schopnosti výkonných funkcí. To může být pro jednotlivce frustrující a může to bránit akademickému pokroku. Poruchy postihující děti, jako je ADHD, spolu s opoziční vzdorovou poruchou, poruchou chování, vysoce fungujícím autismem a Tourettovým syndromem, byly navrženy tak, aby zahrnovaly výkonné funkční deficity. Hlavní zaměření současného výzkumu bylo na pracovní paměť, plánování, posunutí sady, inhibici a plynulost. Tento výzkum naznačuje, že existují rozdíly mezi typicky fungujícími, odpovídajícími kontrolami a klinickými skupinami, pokud jde o opatření výkonného fungování.
Někteří lidé s ADHD navíc hlásí časté pocity ospalosti. To může bránit jejich pozornosti při přednáškách, čteních a plnění úkolů. Bylo také zjištěno, že jedinci s touto poruchou vyžadují více podnětů pro zpracování informací při čtení a psaní. Pomalé zpracování se může projevovat v chování jako signalizace nedostatku motivace jménem studenta. Pomalé zpracování však odráží narušení schopnosti koordinovat a integrovat více dovedností a informačních zdrojů.
Hlavní starostí s jedinci s autismem ohledně učení je imitace dovedností. To může být překážkou v mnoha aspektech, jako je učení se o jiných záměrech, duševních stavech, řeči, jazyce a obecných sociálních dovednostech. Jedinci s autismem bývají závislí na rutinách, které již zvládli, a mají potíže se zahájením nových nerutinních úkolů. Přestože se odhaduje, že 25–40% lidí s autismem má také poruchu učení, mnozí předvedou působivou paměť na dálku a paměť pro faktické znalosti. Opakování je tedy primární a nejúspěšnější metodou výuky při výuce lidí s autismem.
Být pozorný a soustředěný na lidi s Tourettovým syndromem je obtížný proces. Lidé postižení touto poruchou bývají snadno rozptýleni a jednají velmi impulzivně. To je důvod, proč je velmi důležité mít tiché prostředí s několika rušivými vlivy pro dokonalé učební prostředí. Zaostřování je obzvláště obtížné pro ty, kteří jsou postiženi Tourettovým syndromem komorbidním s jinými poruchami, jako je ADHD nebo obsedantně-kompulzivní porucha , takže je velmi obtížné zaostřit. U těchto jedinců lze také najít konzistentní opakování slov nebo frází buď bezprostředně poté, co se je naučíte, nebo po zpožděném časovém období.
Kriminální chování
Bylo zjištěno, že prefrontální dysfunkce je ukazatelem trvalého, kriminálního chování. Prefrontální kůra je zapojena do mentálních funkcí, včetně; afektivní rozsah emocí, předvídavost a sebeovládání. Kromě toho existuje nedostatek mentální kontroly, který projevují jedinci s dysfunkcí v této oblasti nad svým chováním, sníženou flexibilitou a sebeovládáním a obtížností pojmout důsledky chování, které mohou vyústit v nestabilní (nebo kriminální) chování. Ve studii z roku 2008 provedené společností Barbosa & Monteiro bylo zjištěno, že opakující se zločinci, kteří byli v této studii zvažováni, trpěli výkonnou dysfunkcí. S ohledem na skutečnost, že abnormality ve výkonné funkci mohou omezit, jak lidé reagují na rehabilitační a resocializační programy, jsou tato zjištění o opakujících se zločincích oprávněná. Byly rozeznány statisticky významné vztahy mezi asociálním chováním a deficity exekutivních funkcí. Tato zjištění se týkají emoční nestability, která je spojena s výkonnou funkcí jako škodlivým symptomem, který může být také spojen s kriminálním chováním. Naopak není jasné, co je specifičností asociálního chování vůči deficitům exekutivních funkcí na rozdíl od jiných generalizovaných neuropsychologických deficitů. Nekontrolovatelný nedostatek výkonné funkce má zvýšenou očekávání agresivního chování, které může vyústit v trestný čin. Orbitofrontální zranění také brání schopnosti vyhýbat se riziku, činit sociální úsudky a může způsobit reflexní agresi. Běžnou odpovědí na tato zjištění je, že vyšší výskyt mozkových lézí mezi kriminální populací může být způsoben nebezpečím spojeným se zločinným životem. Spolu s tímto odůvodněním by se předpokládalo, že za ignorování sociální přijatelnosti a snížení sociální vlohy je zodpovědný nějaký další osobnostní rys.
Navíc si někteří myslí, že za to nemůže zcela dysfunkce. Faktory prostředí, které na sebe vzájemně působí, mají rovněž vliv na pravděpodobnost trestného činu. Tato teorie navrhuje, aby jedinci s tímto deficitem byli méně schopni kontrolovat impulsy nebo předvídat důsledky akcí, které se v dané době zdají atraktivní (viz výše) a jsou také obvykle provokovány faktory prostředí. Je třeba si uvědomit, že frustrace života v kombinaci s omezenou schopností kontrolovat životní události mohou snadno způsobit agresi a/nebo jiné trestné činnosti.