Let Garuda Indonesia 152 - Garuda Indonesia Flight 152
Nehoda | |
---|---|
datum | 26. září 1997 |
souhrn | Řízenému letu do terénu kvůli chybě pilota , chyby ATC a GPWS poruše |
Stránky | Blízko Pancur Batu , Deli Serdang , Severní Sumatra , Indonésie 03 ° 20'28.2 ″ severní šířky 98 ° 34'26.6 ″ východní / 3,341167 ° N 98,574056 ° E souřadnice : 03 ° 20'28.2 ″ severní šířky 98 ° 34'26.6 ″ východní délky / 3,341167 ° N 98,574056 ° E |
Letadlo | |
Typ letadla | Airbus A300B4-220 |
Operátor | Garuda Indonésie |
Let IATA č. | GA152 |
Let ICAO č. | GIA152 |
Volací znak | Indonésie 152 |
Registrace | PK-GAI |
Původ letu | Mezinárodní letiště Soekarno-Hatta , Jakarta , Indonésie |
Destinace |
Polonia Int'l Airport , Medan , Indonésie |
Obyvatelé | 234 |
Cestující | 222 |
Osádka | 12 |
Úmrtí | 234 |
Přeživší | 0 |
Garuda Indonesia letu 152 byl naplánován domácí indonéský letu cestující od mezinárodního letiště Soekarno-Hatta v Jakartě na Polonia mezinárodního letiště v Medan , Severní Sumatra , provozované Garuda Indonesia za použití Airbus A300B4 registrována PK-Gai.
Dne 26. září 1997, let 152, při konečném přiblížení na mezinárodní letiště Polonia, narazil do horských lesů 30 mil (48 km) od Medanu během nízké viditelnosti způsobené oparem jihovýchodní Asie z roku 1997 . Zahynulo všech 222 cestujících a 12 členů posádky. Místo havárie bylo v rokli poblíž vesnice Buah Nabar ve čtvrti Sibolangit jižně od Medanu. S 234 smrtelnými následky je to nejsmrtelnější letecká katastrofa v historii Indonésie .
Typ letadla
Letoun byl Airbus A300B4 FFCC, neboli „koncept posádky směřující dopředu“. Model FFCC je upravenou verzí A300B4, ve které je odstraněno stanoviště letového inženýra a příslušné ovládací prvky jsou zjednodušeny a přemístěny tak, aby byly umístěny na horním panelu mezi dvěma piloty. Toto uspořádání ovládání je podobné řadě Airbus A310, rozdíl je v tom, že FFCC si ponechává většinu analogového letového vybavení původního A300. FFCC by později byl vyvinut do série A300-600, ve které jsou všechny prvky pilotního prostoru přivedeny do standardů A310, včetně přidání elektronického letového vybavení. Oba piloti na palubě havarijního letu byli způsobilí létat jak s modelem FFCC, tak s modelem -600, nicméně přiměřenost jejich konverzního výcviku mezi nimi bude později zpochybněna.
Kromě toho, že byl modelem FFCC, byl letoun poháněn dvěma proudovými motory Pratt & Whitney JT9D-59A a v době nehody měl nalétáno 26 950 hodin (více než 16 500 cyklů vzletu a přistání).
Nehoda
Přibližně ve 13:00 hod. Dispečeři letového provozu v Medanu uvolnili let 152 pro přístup ILS na dráhu 05 ze současného kurzu 316 stupňů. Posádka vedená kapitánem Hance Rachmem Wiyogem (41), pilotem s více než 20 lety letových zkušeností na Garuda Indonesia a více než 12 000 letových hodin, a první důstojník Tata Zuwaldi (také 41), bývalý letecký inženýr, který nedávno upgradoval na pilot, dostal pokyn odbočit doleva směrem 240 stupňů, aby zachytil ILS lokalizátor. 120 sekund před nárazem byla posádka požádána, aby odbočila dále doleva, na 215 stupňů a klesla na 2000 stop. Ve 13:30 Medan vektoroval let, aby zahnul doprava a mířil na 046 stupňů, aby se seřadil k příletu na dráhu 05, a požádal posádku, aby nahlásila směr, kterým letadlo cestovalo. Řídící letového provozu poté začali být zmatení, s jakým letadlem hovoří, protože v té době byl v této oblasti také další let se stejným číslem ( let 152 Merpati Nusantara Airlines Flight 152).
Dříve v ten den řídil stejný letový provoz další let 152, let Merpati Nusantara Airlines 152. To vedlo k tomu, že ovladač omylem řekl „Merpati jedna pět dvě odbočila doleva na 240, aby zachytila dráhu nula pět z pravé strany“; protože byl použit špatný volací znak , piloti Garudy tyto pokyny ignorovali. Ovladač, který neobdržel odpověď, požádal piloty, aby upoutali jejich pozornost, tentokrát pomocí správného volacího znaku „Indonésie 152“. Řadič poté zopakoval většinu svých pokynů, konkrétně neopakoval, že se let přiblíží na jižní straně dráhy nebo na pravé straně. Piloti věřili, že letěli přiblížením na severní straně letiště, což odráželo informace na přístupové mapě, kterou piloti používali. Když tedy byli piloti instruováni, aby odbočili doprava na směr 046 udržující 2 000 stop, aby zachytili lokalizátor ILS na dráhu 05, ze zvyku - nebo možná kvůli podrobné mapě přiblížení - kapitán zahájil levou zatáčku na číslo 046. První důstojník byl během zatáčky rozptylován a chvíli si nevšiml, že letadlo odbočuje doleva. Když si toho všiml, řekl kapitánovi, že se otáčí špatným směrem, a kapitán vyslýchal správce, jakým způsobem se musí otočit, na což kontrolor potvrdil, že mají odbočit doprava. Proběhla matoucí konverzace o tom, kam se obrátit, přičemž ovladač neměl jasný obraz o tom, co let dělá, kvůli tomu, že si nebyl vědom toho, že po chybě „Merpati 152“ a kvůli Medanovi vynechal některé kritické pokyny radarový systém s obnovovací dobou 12 sekund.
Bez neustálého aktuálního pohledu na směr letu si ovladač myslel, že letadlo pokračuje doleva, když ve skutečnosti zatáčelo doprava a přes vysoký terén. Během této doby let klesl přes 2 000 stop kvůli tomu, že kapitán zadal špatnou výšku 1 500 ft. Piloti si toho nevšimli kvůli špatné viditelnosti z mlhy jihovýchodní Asie z roku 1997 . Pět sekund před počátečním nárazem do korun stromů učinil první důstojník poznámku o výšce letadla. FDR zaznamenal nárůst stoupání a výkonu motoru, pravděpodobně velel posádce ve snaze korigovat jejich výšku. Krátce předtím, než nahrávání skončilo, zaznamenal hlasový záznamník v kokpitu zvuk letadel narážejících do stromů, následovaný křikem pilotů. Letoun narazil do vysokého terénu 45 km od prahu dráhy 05, 18 km jižně od osy. Letoun dopadl na zem v 13:34 hod. Nízko v pravém křídle a přitom se otočil k letišti v kurzu 311 stupňů a výšce 1510 stop MSL. Zahynulo všech 234 lidí na palubě.
Oběti
Pasažéři byli převážně indonéští, šest Japonců, čtyři Němci, tři Tchajwanci, dva Američané, dva Britové, dva Kanaďané, jeden Australan, jeden Belgičan, jeden Nizozemec, jeden Francouz, jeden Ital, jeden malajský a jeden švédský státní příslušník.
Národnosti cestujících a členů posádky
Národnost | Cestující | Osádka | Celkový |
---|---|---|---|
Indonésie | 198 | 12 | 210 |
Japonsko | 6 | 0 | 6 |
Německo | 4 | 0 | 4 |
Tchaj -wan | 3 | 0 | 3 |
Kanada | 2 | 0 | 2 |
Spojené státy | 2 | 0 | 2 |
Spojené království | 2 | 0 | 2 |
Francie | 1 | 0 | 1 |
Itálie | 1 | 0 | 1 |
Malajsie | 1 | 0 | 1 |
Holandsko | 1 | 0 | 1 |
Austrálie | 1 | 0 | 1 |
Švédsko | 1 | 0 | 1 |
Belgie | 1 | 0 | 1 |
Celkový | 222 | 12 | 234 |
Cestující zůstává
Čtyřicet osm těl získaných z havárie nebylo nikdy identifikováno a bylo pohřbeno v hromadném hrobě na hřbitově mimo letiště Medan's Polonia, kde bylo pohřbeno také 61 obětí havárie Garuda Fokker F28 z roku 1979 . Zbývajících 186 těl bylo identifikováno a vráceno jejich rodinám k soukromému pohřbu.
Pozoruhodné cestující
Jedním z cestujících zabitých při nehodě byl podnikatel Yanto Tanoto, prezident ředitel společnosti pro výrobu celulózy a umělého hedvábí PT Inti Indorayon Utama Polar a mladší bratr Sukanto Tanoto .
Vyšetřování
Příčiny havárie podle oficiální zprávy Národního výboru pro bezpečnost dopravy (NTSC) byly:
"Během radarového vektorování došlo ke zmatku, pokud jde o směr otáčení levé zatáčky místo pravé zatáčky v kritické poloze, což snížilo vertikální povědomí letové posádky, zatímco se soustředili na boční změny letadla. Ty způsobily, že letadlo pokračovalo v klesání pod stanovenou nadmořskou výškou 2000 ft a narazí do korun stromů ve výšce 1550 stop nad střední hladinou moře. “
Zpráva také kritizovala konverzní výcvik letecké společnosti pro piloty, kteří létají s modely A300-600 a A300B4-FF. První z nich je vybaven displeji digitální navigace, zatímco druhý je vybaven analogovým zařízením. Ačkoli oba jsou dostačující pro vedení přístrojových přístupů, kapitán mohl být zdrcen kvůli jeho nedostatečné znalosti analogové instrumentace.
K nehodě přispělo selhání výstražného systému Ground Proximity Warning System (GPWS) z blíže neurčených důvodů a neadekvátní grafy vektorování používané kontroléry v Medanu.
Soudní spory
První žalobu podala společnost Nolan Law Group v Chicagu, Illinois, 24. září 1998 jménem amerických cestujících Fritze a Djoeminah Badena. U státních a federálních soudů v Chicagu byly podány další žaloby týkající se mnoha dalších obětí z Indonésie, Německa, Británie, Itálie a Austrálie. Jediným obžalovaným v soudních sporech byla Sundstrand Corporation (později Hamilton Sundstrand ), společnost, která navrhla a vyrobila varovný systém blízkosti země Mark-II („GPWS“) instalovaný na letounu Airbus A300. Žalobci tvrdili, že GPWS byl vadně navržen, že výrobce si byl více než deset let vědom svých nedostatků v horských terénech a že systém fungoval tak, jak byl navržen, nehodě se dalo zabránit. Pokud by bylo letadlo vybaveno EGPWS, posádka by měla zvuk alarmu 18 až 23 sekund před nárazem; nehodě by se dalo předejít.
Advokáti obětí vytvořili několik interních záznamů z Hamilton-Sundstrand, které ukazují, že systém byl nedostatečně testován na horský terén, protože byl většinou testován na rovném povrchu s mírnými svahy. Asi nejkritičtější poznámkou byla ta, kterou napsal inženýr Hamilton-Sundstrand Donald Bateman, který napsal:
"Na základě nedávných letových ukázek ... MK II GPWS jsem byl velmi znepokojen obvody detektorů nadměrné rychlosti v počítačích MK II. Věřím, že máme mnohem potenciálně závažnější problém, než se původně předpokládalo v roce 1982. GPWS" varování mohou být za určitých okolností krátká nebo žádná. “ Batemanova poznámka dále uvedla, že „doba varování pro let do hornatého terénu a prudké klesání z výšek nad rozsah rádiového výškoměru může být někdy velmi krátká a nestálá ... Z našich studií vyplývá, že průměrná úniková rezerva je pouze tři a půl sekundy pro typický scénář nehody v horském terénu. “
Interní experti společnosti Sundstrand provedli vlastní simulace po havárii a potvrdili, že správně fungující výstražný systém měl vydávat poplachy asi 14 sekund před nárazem a že kdyby k tomu došlo, nehodě by se dalo zabránit.
Téměř šest let po nehodě byl soudní spor vyřešen mimosoudně.
Ve věci Coyle v. PT Garuda Indonesia podala Joyce Coyle žalobu u amerického okresního soudu pro okres Oregon proti indonéské vládní dceřiné společnosti, která provozuje společnost Garuda Indonesia Airlines. Coyle ve své stížnosti tvrdila, že Garuda byl podle Varšavské úmluvy odpovědný za neoprávněnou smrt . Rovněž tvrdila, že Garuda, který je stoprocentním vlastnictvím indonéské vlády, může nést odpovědnost podle dvou výjimek ze zákona o zahraniční imunitě . Tvrdila, že vzhledem k tomu, že Garuda byl v té době oprávněn působit ve Spojených státech, imunita byla výslovně zbavena podle pravidel ministerstva dopravy , které požaduje, aby se zahraniční letečtí dopravci ve Spojených státech otevřeli, aby vyhovovali povolení létat do, z nebo v rámci této země. Zřeknutí se práv je omezeno na akce vyplývající ze smluv. Coyle také tvrdil, že prodejem lístků ve Spojených státech se Garuda vzdal imunity podle výjimky „komerční činnosti“ vůči FSIA. Americký okresní soudce Robert E. Jones odmítl Garudův návrh na odvolání a přijal závěr soudce soudce, že cesta do Medanu byla „jednou nohou mezinárodní cesty“ a podléhala tedy Varšavské úmluvě a výslovnému zbavení imunity.
Na základě odvolání k americkému odvolacímu soudu pro devátý obvod, obvodní soudce Diarmuid F. O'Scannlain, píšící pro jednomyslný tříčlenný senát, odmítl Garudovo tvrzení, že let mezi dvěma body ve stejné zemi bude vždy mimo rozsah o prominutí. Devátý okruh ale souhlasil s Garudou, že za těchto okolností cesta Badenů do Medanu nepředstavuje „mezinárodní leteckou dopravu“ ve smyslu Varšavské úmluvy. Skutečnost, že letenky neodkazovaly na žádnou mezinárodní cestu, byla zakoupena v Indonésii u zdroje nezávislého na cestovní kanceláři, která jim prodala letenky z USA a Indonésie, a byla označena „DOMESTIK“, což jednoznačně prokázalo, že let nebyl součástí jejich mezinárodní cesty. cesta, jak ji předpokládá smlouva, řekl O'Scannlain.
Soud vysvětlil:
„Těžištěm tohoto soudního sporu je, zda let 152 byl součástí [větší] mezinárodní cesty pro účely Varšavské úmluvy ... zda to byla součást„ jedné nedělené přepravy ..., kterou strany považují za jediná operace '... nebo jen opožděně přidaný, čistě domácí boční výlet kromě jejich mezinárodního itineráře s vlastním konečným cílem. Letenky Badenů na let 152 jsou silným a jednoznačným důkazem toho druhého. "
Ani soud nebyl přesvědčen Coylovým argumentem „komerční činnosti“. Aby výjimka platila, poznamenal O'Scannlain, statut vyžaduje, aby akce vycházela z „obchodní činnosti prováděné ve Spojených státech cizím státem ... nebo z jednání mimo území Spojených států v souvislosti s obchodní činnost cizího státu jinde [když takový] akt vyvolává přímý účinek ve Spojených státech “. Skutečnost, že Garuda prodával letenky ve Spojených státech, neposkytla dostatečný vztah k tomu, aby byly jeho vnitrostátní lety podrobeny výjimce, napsal soudce. Starší soudce Ferdinand F. Fernandez a soudce Raymond C. Fisher se připojili k názoru, který ukončil Coylovu žalobu.
Není jisté, zda nějaké soudní spory odkazovaly na řídícího letového provozu, který dával pokyny a informace nesprávnému letounu, a poté některé z těchto informací vynechal, když je nakonec zopakoval posádce letadla nehody.
Aktuální registrace
Flotila letadel ATR 72-600 společnosti Garuda Indonesia používá stejná registrační čísla jako jejich předchozí flotila letadel Airbus A300 , což znamená, že registrační PK-GAI byla předána do provozu ATR 72-600.
Dramatizace
Havárie letu Garuda Indonesia Flight 152 je uvedena v páté epizodě sezóny 17 Mayday ( Air Crash Investigation ). Epizoda má název „Lethal Turn“.
Následky
Garuda Indonesia nyní na této trase používá číslo letu GA186, zatímco GA152 se nyní používá na trase Jakarta - Batam . Letecká společnost používá pro obě trasy letadla Boeing 737-800 .
Viz také
- Seznam nehod a incidentů týkajících se komerčních letadel
- 1997 Zákal jihovýchodní Asie
- 1997 Indonéské lesní požáry
- Alitalia Flight 404 , další letadlo havarovalo při přiblížení, když GPWS nezaznělo
- Let Air China 129
- Dan Air Flight 1008
- Air Inter Flight 148
- Mezinárodní let Thai Airways 311
- American Airlines Flight 965 , další letecká nehoda, při které došlo k zásadní navigační chybě
- Intercontinental de Aviación Flight 256