Hepatocelulární karcinom - Hepatocellular carcinoma

Hepatocelulární karcinom
Ostatní jména Hepatom
Hepatocelulární karcinom 1.jpg
Hepatocelulární karcinom u jedince, který byl pozitivní na hepatitidu C. Vzorek pitvy .
Specialita Onkologie

Hepatocelulární karcinom ( HCC ) je nejčastějším typem primárního karcinomu jater u dospělých a v současné době je nejčastější příčinou úmrtí u lidí s cirhózou . HCC je třetí hlavní příčinou úmrtí na rakovinu na celém světě.

Vyskytuje se v prostředí chronického zánětu jater a je nejtěsněji spojen s chronickou virovou hepatitidou ( hepatitida B nebo C ) nebo vystavením toxinům, jako je alkohol , aflatoxin nebo pyrrolizidinové alkaloidy . Některá onemocnění, jako je hemochromatóza a nedostatek alfa 1-antitrypsinu , výrazně zvyšují riziko vzniku HCC. Metabolický syndrom a NASH jsou také stále více uznávány jako rizikové faktory pro HCC.

Stejně jako u jiných rakovin se léčba a prognóza HCC liší v závislosti na specifikách histologie nádoru, velikosti, rozsahu šíření rakoviny a celkovém zdravotním stavu.

Převážná většina HCC a nejnižší míra přežití po léčbě se vyskytuje v Asii a subsaharské Africe , v zemích, kde je infekce hepatitidou B endemická a mnozí jsou nakaženi od narození. Výskyt HCC ve Spojených státech a dalších rozvojových zemích se zvyšuje kvůli nárůstu infekcí virem hepatitidy C. Z neznámých důvodů je více než čtyřikrát častější u mužů než u žen.

Příznaky a symptomy

Většina případů HCC se vyskytuje u lidí, kteří již mají známky a příznaky chronického onemocnění jater. Mohou se projevit buď zhoršením symptomů, nebo mohou být v době detekce rakoviny bez symptomů. HCC se může projevovat nespecifickými příznaky, jako je bolest břicha , nevolnost , zvracení nebo pocit únavy . Některé příznaky, které jsou více spojeny s onemocněním jater, zahrnují žlutou kůži (také nazývanou žloutenka), otok břicha způsobený tekutinou v břišní dutině , snadné podlitiny v důsledku abnormalit srážení krve , ztráta chuti k jídlu , neúmyslná ztráta hmotnosti, bolest břicha , nevolnost , zvracení , nebo pocit únavy .

Rizikové faktory

Protože HCC se většinou vyskytuje u lidí s cirhózou jater , rizikové faktory obecně zahrnují faktory, které způsobují chronické onemocnění jater, které může vést k cirhóze. Některé rizikové faktory jsou však s HCC spojeny mnohem více než jiné. Například když se odhaduje, že těžká konzumace alkoholu způsobuje 60–70% cirhózy, naprostá většina HCC se vyskytuje u cirhózy přičítané virové hepatitidě (i když se může překrývat). Mezi uznávané rizikové faktory patří:

Význam těchto rizikových faktorů se globálně liší. V oblastech, kde je infekce hepatitidou B endemická, například v jihovýchodní Číně, je to hlavní příčinou. V populacích do značné míry chráněných očkováním proti hepatitidě B, jako jsou Spojené státy, je HCC nejčastěji spojeno s příčinami cirhózy, jako je chronická hepatitida C, obezita a nadměrné užívání alkoholu.

Některé benigní nádory jater, jako je hepatocelulární adenom , mohou být někdy spojeny se současně existujícím maligním HCC. Důkazy o skutečném výskytu malignity spojené s benigními adenomy jsou omezené; velikost jaterního adenomu je však považována za odpovídající riziku malignity, a tak mohou být chirurgicky odstraněny větší nádory. Určité podtypy adenomů, zejména ty s mutací aktivace beta-katenin, jsou zvláště spojeny se zvýšeným rizikem HCC.

Chronické onemocnění jater je u dětí a dospívajících vzácné; vrozené jaterní poruchy jsou však spojeny se zvýšenou šancí na rozvoj HCC. Konkrétně děti s biliární atrézií , infantilní cholestázou , chorobami ukládání glykogenu a dalšími cirhotickými onemocněními jater jsou náchylné k rozvoji HCC v dětství.

Mladí dospělí postihnutí vzácnou fibrolamelární variantou hepatocelulárního karcinomu nemusí mít žádný z typických rizikových faktorů, tj. Cirhózu a hepatitidu.

Diabetes mellitus

Riziko hepatocelulárního karcinomu u diabetiků 2. typu je vyšší (od 2,5 do 7,1násobku nediabetického rizika) v závislosti na délce diabetu a léčebném protokolu. Podezřelým přispěvatelem tohoto zvýšeného rizika je cirkulující koncentrace inzulinu tak, že diabetici se špatnou kontrolou inzulínu nebo při léčbě, která zvyšuje jejich produkci inzulínu (oba státy přispívají k vyšší koncentraci cirkulujícího inzulínu) vykazují mnohem větší riziko hepatocelulárního karcinomu než diabetici při léčbě, která snížit koncentraci cirkulujícího inzulínu. V tomto ohledu někteří diabetici, kteří se zabývají přísnou kontrolou inzulinu (tím, že jej nezvyšují), vykazují úrovně rizika dostatečně nízké, aby byly nerozeznatelné od běžné populace. Tento jev tedy není izolován u diabetes mellitus typu 2, protože špatná regulace inzulínu se vyskytuje také u jiných stavů, jako je metabolický syndrom (konkrétně, když je přítomen nealkoholický tukový zánět jater nebo NAFLD ) a opět zde existuje důkaz většího rizika, také. Ačkoli existují tvrzení, že uživatelé zneužívající anabolické steroidy jsou vystaveni většímu riziku (teoreticky je to způsobeno exacerbací inzulínu a IGF ), jediný důkaz, který byl potvrzen, je, že u uživatelů anabolických steroidů je větší pravděpodobnost transformace benigních hepatocelulárních adenomů na nebezpečnější hepatocelulární karcinom.

Patogeneze

Hepatocelulární karcinom, stejně jako jakýkoli jiný druh rakoviny, se vyvíjí, když epigenetické změny a mutace ovlivňující buněčný aparát způsobují, že se buňka replikuje vyšší rychlostí a/nebo vede k tomu, že se buňka vyhýbá apoptóze .

Zejména chronické infekce hepatitidy B a/nebo C mohou napomoci rozvoji hepatocelulárního karcinomu tím, že opakovaně způsobí, že vlastní imunitní systém těla napadne jaterní buňky , z nichž některé jsou infikovány virem, jiné pouze kolemjdoucími. Aktivované zánětlivé buňky imunitního systému uvolňují volné radikály, jako jsou reaktivní druhy kyslíku a druhy reagující s oxidem dusnatým , což může způsobit poškození DNA a vést ke karcinogenním genovým mutacím. Reaktivní druhy kyslíku také způsobují epigenetické změny v místech opravy DNA.

Zatímco tento konstantní cyklus poškození následovaný opravou může vést k chybám během opravy, což následně vede ke karcinogenezi, tato hypotéza je v současné době použitelnější pro hepatitidu C. Chronická hepatitida C způsobuje HCC ve stadiu cirhózy. U chronické hepatitidy B však integrace virového genomu do infikovaných buněk může přímo vyvolat necirhotická játra k rozvoji HCC. Alternativně může mít podobný účinek opakovaná konzumace velkého množství ethanolu . Toxin aflatoxin z některých druhů hub rodu Aspergillus je karcinogenní a napomáhá karcinogenezi hepatocelulárního karcinomu tím, že se hromadí v játrech. Kombinovaná vysoká prevalence výskytu aflatoxinů a hepatitidy B v prostředí, jako je Čína a západní Afrika , vedla k relativně vysokému výskytu hepatocelulárního karcinomu v těchto regionech. Jiné virové hepatitidy, jako je hepatitida A, nemají potenciál stát se chronickou infekcí, a proto nesouvisí s HCC.

Diagnóza

Metody diagnostiky v HCC se vyvinuly se zlepšením lékařského zobrazování. Hodnocení jak asymptomatických pacientů, tak pacientů s příznaky onemocnění jater zahrnuje krevní testy a hodnocení zobrazování. Ačkoli historicky byla k prokázání diagnózy nutná biopsie nádoru, zobrazovací (zejména MRI) nálezy mohou být natolik průkazné, že zabrání histopatologickému potvrzení.

Promítání

HCC zůstává spojena s vysokou úmrtností, částečně v souvislosti s počáteční diagnózou běžně v pokročilém stádiu onemocnění. Stejně jako u jiných druhů rakoviny se výsledky výrazně zlepšují, pokud je léčba zahájena dříve v průběhu chorobného procesu. Protože drtivá většina HCC se vyskytuje u lidí s určitými chronickými onemocněními jater, zejména s cirhózou, je v této populaci běžně doporučován screening jater. Specifické screeningové směrnice se v průběhu času stále vyvíjejí, protože jsou k dispozici důkazy o jeho klinickém dopadu. Ve Spojených státech jsou nejčastěji pozorovanými pokyny vydanými Americkou asociací pro studium nemocí jater , která doporučuje každých 6 měsíců provádět screening lidí s cirhózou ultrazvukem, s měřením nebo bez měření krevních hladin nádorového markeru alfa-fetoproteinu ( AFP). Zvýšené hladiny AFP jsou spojeny s aktivním onemocněním HCC, i když jsou nekonzistentně spolehlivé. Na úrovních> 20 je citlivost 41-65% a specificita 80-94%. Na úrovních> 200 je citlivost 31, specificita 99%.

Na ultrazvuku se HCC často jeví jako malá hypoechoická léze se špatně definovanými okraji a hrubými, nepravidelnými vnitřními ozvěnami. Když nádor roste, může se někdy jevit jako heterogenní s fibrózou, změnami tuků a kalcifikací. Tato heterogenita může vypadat podobně jako cirhóza a okolní jaterní parenchym. Systematický přehled zjistil, že citlivost byla 60% (95% CI 44–76%) a specificita 97% (95% CI 95–98%) ve srovnání s patologickým vyšetřením explantovaných nebo resekovaných jater jako referenčního standardu. Citlivost se zvyšuje na 79% s korelací AFP.

Stále přetrvávají spory o nejefektivnější screeningové protokoly. Například zatímco některá data podporují snížení úmrtnosti související se screeningem u lidí s infekcí hepatitidou B, uvádí AASLD. "Neexistují žádné randomizované studie [pro screening] v západní populaci s cirhózou sekundární k chronické hepatitidě C nebo tukovým onemocněním jater, a proto existuje určitá kontroverze, zda sledování skutečně vede ke snížení úmrtnosti v této populaci pacientů s cirhózou."

Lidé s vyšším rizikem

U osoby, kde existuje vyšší podezření na HCC, jako je osoba se symptomy nebo abnormálními krevními testy (tj. Hladiny alfa-fetoproteinu a des-gama karboxyprotrombinu ), vyžaduje hodnocení zobrazení jater pomocí CT nebo MRI skenů. Optimálně jsou tyto skeny prováděny s intravenózním kontrastem ve více fázích jaterní perfuze, aby se zlepšila detekce a přesná klasifikace jakýchkoli jaterních lézí interpretujícím radiologem . Vzhledem k charakteristickému průběhu krve nádorů HCC může specifický vzor perfúze jakékoli detekované jaterní léze jednoznačně detekovat HCC nádor. Alternativně může sken detekovat neurčitou lézi a další hodnocení lze provést získáním fyzického vzorku léze.

Zobrazování

Trifázické kontrastní CT hepatocelulárního karcinomu.

K hodnocení jater na HCC lze použít ultrazvuk, CT vyšetření a MRI. Na CT a MRI může mít HCC tři odlišné vzorce růstu:

  • Jediný velký nádor
  • Mnohočetné nádory
  • Špatně definovaný nádor s infiltračním růstovým vzorcem

Systematický přehled diagnostiky CT zjistil, že citlivost byla 68% (95% CI 55–80%) a specificita 93% (95% CI 89–96%) ve srovnání s patologickým vyšetřením explantované nebo resekované jater jako referenčního standardu . U trojfázového šroubovicového CT byla citlivost 90% nebo vyšší, ale tato data nebyla potvrzena pitevními studiemi.

MRI má však tu výhodu, že přináší snímky jater s vysokým rozlišením bez ionizujícího záření. HCC se na obrazech s vážením T2 jeví jako vzor s vysokou intenzitou a u obrazů s vážením T1 s nízkou intenzitou. Výhodou MRI je, že má lepší citlivost a specificitu ve srovnání s ultrazvukem a CT u cirhotických pacientů, u kterých může být obtížné odlišit HCC od regeneračních uzlů. Systematický přehled zjistil, že citlivost byla 81% (95% CI 70–91%) a specificita 85% (95% CI 77–93%) ve srovnání s patologickým vyšetřením explantované nebo resekované jater jako referenčního standardu. Citlivost se dále zvyšuje, pokud se kombinuje zobrazování s gadoliniovým kontrastem a vážené difúzí.

MRI je citlivější a konkrétnější než CT.

Systém hlášení a dat jaterního obrazu (LI-RADS) je klasifikační systém pro hlášení jaterních lézí detekovaných na CT a MRI. Radiologové používají tento standardizovaný systém k hlášení podezřelých lézí a k odhadované pravděpodobnosti malignity. Kategorie se pohybují od LI-RADS (LR) 1 do 5, podle obav z rakoviny. Pokud jsou splněna určitá zobrazovací kritéria, není biopsie nutná k potvrzení diagnózy HCC.

Patologie

Mikrofotografie hepatocelulárního karcinomu. Biopsie jater . Trichromová skvrna .

Makroskopicky se rakovina jater jeví jako nodulární nebo infiltrační nádor. Nodulární typ může být osamělý (velká hmotnost) nebo mnohočetný (pokud je vyvinut jako komplikace cirhózy). Nádorové uzliny jsou kulaté až oválné, šedé nebo zelené (pokud nádor produkuje žluč), dobře ohraničené, ale nezapouzdřené. Difúzní typ je špatně ohraničen a infiltruje portální žíly nebo jaterní žíly (zřídka).

Mikroskopicky jsou čtyři architektonické a cytologické typy (vzory) hepatocelulárního karcinomu: fibrolamelární , pseudoglandulární ( adenoidní ), pleomorfní (obří buňka) a čirá buňka. V dobře diferencovaných formách nádorové buňky připomínají hepatocyty, vytvářejí trabekuly, šňůry a hnízda a v cytoplazmě mohou obsahovat žlučový pigment. Ve špatně diferencovaných formách jsou maligní epiteliální buňky diskohezivní, pleomorfní , anaplastické a obří. Tumor má slabé stroma a centrální nekrózu kvůli špatné vaskularizaci. Byla také popsána pátá forma - lymfoepitheliom podobný hepatocelulárnímu karcinomu.

Inscenace

BCLC Staging System

Prognóza HCC je ovlivněna stagingem nádoru a funkcí jater v důsledku účinků cirhózy jater.

K dispozici je řada postupných klasifikací pro HCC; vzhledem k jedinečné povaze karcinomu, který plně zahrnuje všechny funkce, které ovlivňují kategorizaci HCC, by měl klasifikační systém zahrnovat velikost a počet nádorů, přítomnost vaskulární invaze a extrahepatálního šíření, funkci jater (hladiny sérového bilirubinu a albumin, přítomnost ascitu a portální hypertenze) a celkový zdravotní stav pacienta (definovaný klasifikací ECOG a přítomností symptomů).

Ze všech dostupných systémů klasifikace fází klasifikace klasifikace rakoviny jater v Barceloně zahrnuje všechny výše uvedené charakteristiky. Tuto klasifikaci fází lze použít k výběru lidí k léčbě.

Klasifikace rakoviny jater v Barceloně
Etapa Popis Třída Child-Pugh Stav výkonu ECOG
0 (velmi raná fáze) Jediný uzlík, <3 cm A 0
A (raná fáze) 1-3 uzlík, všechny <3 cm A nebo B.
B (mezistupeň) Víceuzlový nádor
C (pokročilý stupeň) Portální invaze a extrahepatální šíření 1 nebo 2
D (koncový stupeň) Těžké poškození jater C 3 nebo 4

Mezi důležité funkce, které vedou léčbu, patří:

  • velikost
  • šíření ( fáze )
  • postižení jaterních cév
  • přítomnost nádorové kapsle
  • přítomnost extrahepatálních metastáz
  • přítomnost dceřiných uzlů
  • vaskularitu nádoru

MRI je nejlepší zobrazovací metodou k detekci přítomnosti nádorové kapsle.

Nejčastějšími místy metastáz jsou plíce, břišní lymfatické uzliny a kosti.

Prevence

Protože hepatitida B a C jsou některé z hlavních příčin hepatocelulárního karcinomu, prevence infekce je klíčem k prevenci HCC. Dětské očkování proti hepatitidě B tedy může v budoucnu snížit riziko rakoviny jater. V případě pacientů s cirhózou je třeba se vyvarovat konzumace alkoholu. Také screening hemochromatózy může být pro některé pacienty prospěšný. Není jasné, zda screening osob s chronickým onemocněním jater na HCC zlepšuje výsledky, není jasné.

Léčba

Léčba hepatocelulárního karcinomu se liší podle stádia onemocnění, pravděpodobnosti, že člověk toleruje chirurgický zákrok, a dostupnosti transplantace jater:

  1. Léčebný záměr: u omezeného onemocnění, kdy je rakovina omezena na jednu nebo více oblastí jater, může být chirurgické odstranění maligních buněk léčivé. Toho lze dosáhnout resekcí postižené části jater (částečná hepatektomie) nebo v některých případech ortotopickou transplantací jater celého orgánu.
  2. Záměr „přemostění“: u omezeného onemocnění, které je způsobilé pro potenciální transplantaci jater, může osoba podstoupit cílenou léčbu některého nebo všech známých nádorů, zatímco čeká, až bude k dispozici dárcovský orgán.
  3. Záměr „downstaging“: pro středně pokročilé onemocnění, které se nerozšířilo mimo játra, ale je příliš pokročilé na to, aby se kvalifikovalo pro kurativní léčbu. Osoba může být léčena cílenými terapiemi, aby se zmenšila velikost nebo počet aktivních nádorů, s cílem znovu se po této léčbě kvalifikovat na transplantaci jater.
  4. Paliativní záměr: u pokročilejšího onemocnění, včetně šíření rakoviny mimo játra nebo u osob, které nemusí tolerovat chirurgický zákrok, léčba určená ke snížení symptomů onemocnění a maximalizaci doby přežití.

Lokoregionální terapie (také označovaná jako terapie zaměřená na játra) označuje jakoukoli z několika minimálně invazivních léčebných technik k fokálnímu zaměření HCC v játrech. Tyto postupy jsou alternativou chirurgického zákroku a mohou být zvažovány v kombinaci s jinými strategiemi, jako je pozdější transplantace jater. Obecně tyto léčebné postupy provádějí intervenční radiologové nebo chirurgové v koordinaci s lékařským onkologem. Lokoregionální terapie se může týkat buď perkutánních terapií (např. Kryoablace), nebo terapií na bázi arteriálních katetrů (chemoembolizace nebo radioembolizace).

Chirurgická resekce

Hrubá anatomie hepatocelulárního karcinomu

Chirurgické odstranění nádoru je spojeno s lepší prognózou rakoviny, ale pouze 5–15% pacientů je vhodných pro chirurgickou resekci vzhledem k rozsahu onemocnění nebo špatné funkci jater. O chirurgickém zákroku se uvažuje pouze tehdy, pokud lze celý nádor bezpečně odstranit při zachování dostatečného množství funkčních jater k udržení normální fyziologie. Předoperační zobrazovací vyšetření je tedy rozhodující pro stanovení rozsahu HCC i pro odhad množství zbytkové játra zbývající po operaci. Aby byla zachována funkce jater, měl by zbytkový objem jater překročit 25% celkového objemu jater v necirhotických játrech, více než 40% v cirhotických játrech. Chirurgie na nemocných nebo cirhotických játrech je obecně spojena s vyšší morbiditou a mortalitou. Celková míra recidivy po resekci je 50-60%. Singapurské skóre recidivy rakoviny jater lze použít k odhadu rizika recidivy po operaci.

Transplantace jater

Transplantace jater , nahrazující nemocná játra kadaverózními nebo žijícími dárcovskými játry, hraje v léčbě HCC stále větší roli. Ačkoli výsledky po transplantaci jater byly původně špatné (20–36% míra přežití), výsledky se výrazně zlepšily zlepšením chirurgických technik a přijetím milánských kritérií v amerických transplantačních centrech. Rozšířená šanghajská kritéria v Číně vyústila v celkové přežití a míru přežití bez onemocnění podobné těm, kterých bylo dosaženo pomocí milánských kritérií. Studie z konce roku 2000 získaly vyšší míru přežití v rozmezí od 67% do 91%.

Rizika transplantace jater přesahují riziko samotného postupu. Imunosupresivní léky nutné po chirurgickém zákroku k prevenci odmítnutí dárcovských jater také narušují přirozenou schopnost těla bojovat s dysfunkčními buňkami. Pokud se nádor před transplantací nepozorovaně rozšířil mimo játra, lék účinně zvyšuje rychlost progrese onemocnění a snižuje přežití. S ohledem na to může být transplantace jater „léčebným přístupem pro pacienty s pokročilým HCC bez extrahepatálních metastáz“. Ve skutečnosti u pacientů s kompenzovanou cirhózou není transplantace spojena se zlepšeným přežitím ve srovnání s hepatektomií, ale je naopak výrazně dražší. Výběr pacienta je považován za hlavní klíč k úspěchu.

Ablace

  • Radiofrekvenční ablace (RFA) využívá vysokofrekvenční rádiové vlny ke zničení nádoru lokálním zahříváním. Elektrody jsou vloženy do nádoru jater pod vedením ultrazvukového obrazu perkutánním, laparoskopickým nebo otevřeným chirurgickým přístupem. Je vhodný pro malé nádory (<5 cm). RFA má nejlepší výsledky u pacientů se solitárním nádorem menším než 4 cm. Protože se jedná o lokální léčbu a má minimální účinek na normální zdravou tkáň, lze ji opakovat několikrát. Přežití je lepší pro ty, kteří mají menší nádory. V jedné studii, v jedné sérii 302 pacientů, byla tříletá míra přežití u lézí> 5 cm, 2,1 až 5 cm a ≤2 cm 59, 74 a 91%. Velká randomizovaná studie porovnávající chirurgickou resekci a RFA u malých HCC ukázala podobné čtyřleté přežití a menší morbiditu u pacientů léčených RFA.
  • Kryoablace je technika používaná ke zničení tkáně pomocí studené teploty. Nádor není odstraněn a zničená rakovina je ponechána tělu reabsorbována. Počáteční výsledky u správně vybraných pacientů s neresekovatelnými nádory jater jsou ekvivalentní výsledkům resekce. Kryochirurgie zahrnuje umístění sondy z nerezové oceli do středu nádoru. Koncem tohoto zařízení cirkuluje kapalný dusík. Nádor a půlpalcový okraj normální jater jsou zmrazeny na -190 ° C po dobu 15 minut, což je smrtelné pro všechny tkáně. Oblast se rozmrazí po dobu 10 minut a poté se znovu zmrazí na –190 ° C dalších 15 minut. Poté, co se nádor rozmrazí, je sonda odstraněna, krvácení je kontrolováno a postup je dokončen. Pacient stráví první pooperační noc na jednotce intenzivní péče a obvykle je propuštěn za 3–5 dní. K dosažení dobrých výsledků a výsledků je nezbytný správný výběr pacientů a pozornost věnovaná detailům při provádění kryochirurgického postupu. Kryochirurgie se často používá ve spojení s resekcí jater, protože některé nádory jsou odstraněny, zatímco jiné jsou léčeny kryochirurgií.
  • Perkutánní injekce ethanolu je dobře tolerována, s vysokou RR u malých (<3 cm) solitárních nádorů; v roce 2005 žádná randomizovaná studie neporovnávala resekci s perkutánní léčbou; míra recidivy je podobná jako u postsekce. Srovnávací studie však zjistila, že lokální terapií lze u pacientů s malým HCC dosáhnout 5letého přežití kolem 60%.

Léčba na bázi arteriálního katetru

  • Transkateterová arteriální chemoembolizace (TACE) se provádí u neresekovatelných nádorů nebo jako dočasná léčba při čekání na transplantaci jater („můstek k transplantaci“). TACE se provádí injekcí antineoplastického léčiva (např. Cisplatiny ) smíchaného s rentgenově neprůhledným kontrastem (např. Lipiodol) a embolickým činidlem (např. Gelfoam) do pravé nebo levé jaterní tepny přes tříselnou tepnu. Cílem postupu je omezit cévní zásobení nádoru a současně dodávat cílené chemoterapeutické činidlo. Bylo prokázáno, že TACE zvyšuje přežití a snižuje stupeň HCC u pacientů, kteří překračují milánská kritéria pro transplantaci jater. Pacienti, kteří podstoupili tento postup, jsou sledováni pomocí CT vyšetření a pokud nádor přetrvává, mohou potřebovat další postupy TACE. V roce 2005 více studií prokázalo objektivní nádorové reakce a zpomalilo progresi nádoru, ale sporný přínos pro přežití ve srovnání s podpůrnou péčí; největší přínos je u lidí se zachovanou funkcí jater, absencí vaskulární invaze a nejmenších nádorů. TACE není vhodný pro velké tumory (> 8 cm), přítomnost trombu portální žíly, tumory s portálně-systémovým zkratem a pacienty se špatnou funkcí jater.
  • Selektivní vnitřní radiační terapii (SIRT) lze použít ke zničení nádoru zevnitř (čímž se minimalizuje expozice zdravé tkáni). Podobně jako u TACE jde o postup, při kterém intervenční radiolog selektivně vstřikuje tepnu nebo tepny zásobující nádor chemoterapeutickým činidlem. Činidlo je typicky Yttrium-90 (Y-90) začleněné do embolických mikrosfér, které se usazují ve vaskulatuře tumoru, což způsobuje ischemii a dodává jejich radiační dávku přímo do léze. Tato technika umožňuje dodávat vyšší lokální dávku záření přímo do nádoru, přičemž šetří normální zdravou tkáň. I když to není léčivé, pacienti mají zvýšené přežití. Nebyly provedeny žádné studie, které by porovnávaly, zda je SIRT lepší než TACE, pokud jde o výsledky přežití, ačkoli retrospektivní studie naznačují podobnou účinnost. K dispozici jsou dva produkty, SIR-Spheres a TheraSphere . Ten je FDA schválenou léčbou primárního karcinomu jater (HCC), která v klinických studiích prokázala zvýšení míry přežití u pacientů s nízkým rizikem. SIR-Spheres jsou schváleny FDA pro léčbu metastatického kolorektálního karcinomu , ale mimo USA jsou SIR-Spheres schváleny pro léčbu jakéhokoli neresekovatelného rakoviny jater, včetně primární rakoviny jater.

Terapie externím paprskem

  • Role radioterapie v léčbě hepatocelulárního karcinomu se vyvíjela, protože technologický pokrok v poskytování léčby a zobrazování poskytl prostředky pro bezpečné a účinné podávání radioterapie v širokém spektru pacientů s HCC. V metastatických případech lze k paliativní péči použít radioterapii.
  • Protonová terapie neresekovatelného hepatocelulárního karcinomu byla spojena se zlepšeným přežitím ve srovnání s radiační terapií na bázi fotonů, což může být způsobeno sníženým výskytem dekompenzace jater po léčbě a v současné době probíhá řada randomizovaných kontrolovaných studií.

Systematické

U onemocnění, které se rozšířilo mimo játra, může být zvažována systémová terapie. V roce 2007 byl Sorafenib , perorální inhibitor multikinázy, první systémovou látkou schválenou pro léčbu první linie pokročilé HCC. Zkoušky zjistily mírné zlepšení celkového přežití: 10,7 měsíce vs 7,9 měsíce a 6,5 ​​měsíce vs 4,2 měsíce.

Mezi nejběžnější vedlejší účinky přípravku Sorafenib patří kožní reakce ruka-noha a průjem . Předpokládá se, že sorafenib působí tak, že blokuje růst nádorových buněk i nových cév . Četná další molekulárně cílená léčiva jsou testována jako alternativní léčba první a druhé linie pokročilé HCC.

jiný

  • Embolizace portální žíly (PVE): Tato technika se někdy používá ke zvýšení objemu zdravých jater, aby se zlepšily šance na přežití po chirurgickém odstranění nemocných jater. Například embolizace pravé hlavní portální žíly by měla za následek kompenzační hypertrofii levého laloku, což může pacienta kvalifikovat pro částečnou hepatektomii. Embolizaci provádí intervenční radiolog pomocí perkutánního transhepatálního přístupu. Tento postup může také sloužit jako most k transplantaci.
  • Ultrazvuk zaměřený na vysokou intenzitu (HIFU) (na rozdíl od diagnostického ultrazvuku ) je experimentální technika, která využívá vysoce výkonné ultrazvukové vlny ke zničení nádorové tkáně.
  • Systematický přehled hodnotí 12 články zahrnující celkem 318 pacientů s hepatocelulárním karcinomem léčených yttria -90 radioembolization. S vyloučením studie pouze jednoho pacienta ukázalo CT hodnocení tumoru po léčbě odpověď v rozmezí od 29 do 100% hodnocených pacientů, přičemž všechny studie kromě dvou vykazovaly odpověď 71% nebo větší.

Prognóza

Obvyklý výsledek je špatný, protože pouze 10–20% hepatocelulárních karcinomů lze zcela odstranit chirurgickým zákrokem. Pokud rakovinu nelze zcela odstranit, je onemocnění obvykle smrtelné do 3 až 6 měsíců. Je to částečně způsobeno pozdní prezentací nádorů, ale také nedostatkem lékařských znalostí a zařízení v regionech s vysokou prevalencí HCC. Přežití se však může lišit a lidé občas přežijí mnohem déle než 6 měsíců. Prognóza metastatického nebo neresekovatelného HCC se zlepšila díky schválení Sorafenibu (Nexavar®) pro pokročilý HCC.

Epidemiologie

Věkově standardizovaná smrt na rakovinu jater na 100 000 obyvatel v roce 2004.
  žádná data
  méně než 7,5
  7,5–15
  15–22,5
  22,5–30
  30–37,5
  37,5–45
  45–52,5
  52,5–60
  60–67,5
  67,5–75
  75–110
  více než 110
Typy nádorů jater podle relativního výskytu u dospělých ve Spojených státech s hepatocelulárním karcinomem vlevo.

HCC je jedním z nejběžnějších nádorů na světě. Epidemiologie HCC vykazuje dva hlavní vzorce, jeden v Severní Americe a západní Evropě a druhý v nezápadních zemích, například v subsaharské Africe , střední a jihovýchodní Asii a amazonské pánvi . Muži jsou obvykle postiženi více než ženy a je to nejčastější ve věku od 30 do 50 let. Hepatocelulární karcinom způsobuje celosvětově 662 000 úmrtí ročně, z toho přibližně polovinu v Číně.

Afrika a Asie

V některých částech světa, jako je subsaharská Afrika a jihovýchodní Asie, je HCC nejčastějším nádorovým onemocněním, které obecně postihuje více muže než ženy a jehož věk je mezi koncem puberty a třicátým rokem. Tato variabilita je částečně způsobena různými vzory přenosu hepatitidy B a C v různých populacích - infekce při narození nebo kolem něj předurčuje k dřívější rakovině, než kdyby se lidé nakazili později. Čas mezi infekcí hepatitidou B a vývojem do HCC může být roky, dokonce desítky let, ale od diagnostiky HCC po smrt je průměrná doba přežití pouze 5,9 měsíce podle jedné čínské studie v 70. a 70. letech neboli 3 měsíce ( medián přežití čas) v subsaharské Africe podle Mansonovy učebnice tropických chorob. HCC je jedním z nejsmrtelnějších nádorů v Číně, kde se chronická hepatitida B vyskytuje v 90% případů. V Japonsku je chronická hepatitida C spojena s 90% případů HCC. Potraviny infikované Aspergillus flavus (zejména arašídy a kukuřice skladované po delší období vlhka), které produkují aflatoxiny, představují další rizikový faktor pro HCC.

Severní Amerika a západní Evropa

Nejčastější zhoubné nádory v játrech představují metastázy (šíření) z nádorů, které pocházejí z jiných částí těla. Mezi rakovinami, které pocházejí z jaterní tkáně, je HCC nejčastější primární rakovina jater. Ve Spojených státech ukazuje americký databázový program pro sledování, epidemiologii a konečné výsledky, že HCC tvoří 65% všech případů rakoviny jater. Jelikož jsou zavedeny screeningové programy pro vysoce rizikové osoby s chronickým onemocněním jater, je HCC často objeveno mnohem dříve v západních zemích než v rozvojových regionech, jako je subsaharská Afrika.

Akutní a chronické jaterní porfyrie (akutní intermitentní porfyrie , porphyria cutanea tarda , dědičná koproporfyrie , pestrá porfyrie ) a tyrosinémie typu I jsou rizikovými faktory pro hepatocelulární karcinom. Diagnózu akutní jaterní porfyrie (AIP, HCP, VP) je třeba hledat u pacientů s HCC bez typických rizikových faktorů hepatitidy B nebo C, alkoholické jaterní cirhózy nebo hemochromatózy. Aktivní i latentní genetické nosiče akutních jaterních porfýrií jsou touto rakovinou ohroženy, ačkoli u latentních genetických nosičů se rakovina vyvinula v pozdějším věku než u těch s klasickými příznaky. U pacientů s akutními porfyrií jater by měla být sledována přítomnost HCC.

Incidence HCC je na západní polokouli relativně nižší než ve východní Asii. Navzdory nízkým statistikám se diagnostika HCC od 80. let 20. století zvyšuje a stále se zvyšuje, což z ní činí jednu z rostoucích příčin úmrtí na rakovinu. Společným rizikovým faktorem HCC je hepatitida C spolu s dalšími zdravotními problémy.

Výzkum

Předklinické

Mipsagargin (G-202) má označení léku na vzácná onemocnění jako léčbu během chemoterapie pro HCC. Jedná se o prekurzor na bázi thapsigarginu s cytotoxickou aktivitou používaný ke snížení průtoku krve do nádoru během léčby. Výsledky studie fáze 2 doporučily G-202 jako první proléčivo cílené na PSMA ve své třídě a přesunulo se do klinických studií.

Současný výzkum zahrnuje hledání genů, které jsou neregulované v HCC, antiheparanázových protilátkách, proteinových markerech, nekódujících RNA (jako je TUC338 ) a dalších prediktivních biomarkerů. Jelikož podobný výzkum přináší výsledky u různých dalších maligních onemocnění, doufá se, že identifikace aberantních genů a výsledných proteinů by mohla vést k identifikaci farmakologických intervencí pro HCC.

Vývoj metod trojrozměrné kultury poskytuje nový přístup k preklinickým studiím léčby rakoviny pomocí organoidů odvozených od pacienta . Tyto miniaturizované organoidní „avatary“ nádoru pacienta rekapitulují několik rysů původního nádoru, což z nich činí atraktivní model pro testování citlivosti na léčiva a přesnou medicínu pro HCC a další typy primárního rakoviny jater.

Kromě toho se HCC vyskytuje u pacientů s onemocněním jater. Biomarker s názvem šest miRNA podpis umožňuje efektivní léčbu pacientů s HCC a je schopen předpovědět jeho recidivu v játrech.

Klinický

JX-594 , onkolytický virus , má pro tento stav označení léčiva pro vzácná onemocnění a prochází klinickými zkouškami. Hepcortespenlisimut-L (Hepko-V5), orální vakcína proti rakovině , má také označení USA pro léčivé přípravky pro vzácná onemocnění FDA pro HCC. Společnost Immunitor Inc. dokončila studii fáze II, zveřejněnou v roce 2017. Randomizovaná studie lidí s pokročilým HCC neprokázala žádný přínos pro kombinaci everolimusu a pasireotidu .


Viz také

Reference

Další čtení

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje