Hyperprolaktinémie - Hyperprolactinaemia

Hyperprolaktinémie
Ostatní jména Hyperprolaktinémie
PRL structure.png
Prolaktin
Specialita Endokrinologie

Hyperprolaktinémie je přítomnost abnormálně vysokých hladin prolaktinu v krvi. Normální hladiny jsou v průměru asi 13 ng/ml u žen a 5 ng/ml u mužů, přičemž horní normální limit sérových hladin prolaktinu je u obou 15-25 ng/ml. Pokud hladiny prolaktinu nalačno v krvi překročí tuto horní hranici, je indikována hyperprolaktinémie.

Prolaktin (PRL) je peptidový hormon produkovaný laktotrofními buňkami v přední hypofýze . PRL se podílí na laktaci po těhotenství a hraje zásadní roli ve vývoji prsou. Hyperprolaktinémie může u žen způsobit galaktorea (tvorba a spontánní tok mateřského mléka), neplodnost a narušení normálního menstruačního období ; stejně jako hypogonadismus , neplodnost a erektilní dysfunkce u mužů.

Přestože hyperprolaktinémie může být důsledkem normálních fyziologických změn během těhotenství a kojení, může to být také způsobeno jinou etiologií. Například vysoké hladiny prolaktinu mohou být důsledkem onemocnění postihujících hypotalamus a hypofýzu . Jiné orgány, jako jsou játra a ledviny, by mohly ovlivnit clearance prolaktinu a následně hladiny prolaktinu v séru. Porušení regulace prolaktinu lze přičíst také externím zdrojům, jako jsou léky.

V běžné populaci je prevalence hyperprolaktinémie 0,4%. Prevalence se zvyšuje až na 17% u žen s reprodukčními chorobami, jako je syndrom polycystických vaječníků . V případech hyperprolaktinémie související s nádorem je prolaktinom nejčastějším viníkem trvale vysokých hladin prolaktinu a také nejběžnějšího typu nádoru hypofýzy. U hyperprolaktinémie, která nesouvisí s nádorem, je nejčastější příčinou sekrece prolaktinu indukovaná léky. Zejména antipsychotika byla spojena s většinou případů hyperprolaktinemie nesouvisejících s nádorem díky jejich mechanismům zvyšujícím prolaktin a šetřícím prolaktin. Ukázalo se, že typická antipsychotika indukují významné, na dávce závislé zvýšení hladin prolaktinu až na 10násobek normálního limitu. Atypická antipsychotika se liší ve své schopnosti zvyšovat hladiny prolaktinu, ale léky této třídy, jako je risperidon a paliperidon, mají nejvyšší potenciál vyvolat hyperprolaktinémii způsobem závislým na dávce podobným typickým antipsychotikům.

Příznaky a symptomy

U žen jsou vysoké hladiny prolaktinu v krvi obvykle spojeny s hypoestrogenismem , anovulační neplodností a změnami v menstruaci . Poruchy menstruace u žen se běžně projevují jako amenorea nebo oligomenorea . V druhém případě může nepravidelný menstruační tok způsobit abnormálně silné a prodloužené krvácení ( menoragie ). Ženy, které nejsou těhotné nebo kojící, mohou také neočekávaně začít produkovat mateřské mléko ( galaktorea ), což je stav, který není vždy spojen s vysokou hladinou prolaktinu. Například mnoho premenopauzálních žen s hyperprolaktinémií nezažívá galaktorea a pouze některé ženy, které mají galaktorea, budou diagnostikovány s hyperprolaktinémií. Galaktorea tedy může být pozorována u jedinců s normální hladinou prolaktinu a nemusí nutně znamenat hyperprolaktinémii. Tento jev je pravděpodobně způsoben galaktoreou vyžadující k přípravě prsní tkáně adekvátní hladiny progesteronu nebo estrogenu . Navíc některé ženy mohou také zaznamenat ztrátu libida a bolesti prsou, zvláště když hladiny prolaktinu zpočátku stoupají, protože hormon podporuje tkáňové změny v prsu.

U mužů jsou nejčastějšími příznaky hyperprolaktinémie snížené libido , sexuální dysfunkce , erektilní dysfunkce/impotence , neplodnost a gynekomastie . Na rozdíl od žen muži nepociťují spolehlivé ukazatele zvýšeného prolaktinu, jako je menstruace, aby okamžitě vyhledali lékařskou pomoc. V důsledku toho jsou časné příznaky hyperprolaktinémie obecně obtížněji detekovatelné a mohou zůstat bez povšimnutí, dokud nejsou přítomny závažnější příznaky. Například příznaky, jako je ztráta libida a sexuální dysfunkce, jsou jemné, vznikají postupně a mohou falešně indikovat odlišnou příčinu. Mnoho mužů s hyperprolaktinémií spojenou s nádorem hypofýzy se může vzdát klinické pomoci, dokud nezačnou pociťovat závažné endokrinní a zrakové komplikace, jako jsou velké bolesti hlavy nebo oční problémy.

Dlouhodobá hyperprolaktinémie může vést ke škodlivým změnám v kostním metabolismu v důsledku hypoestrogenismu a hypoandrogenismu . Studie ukázaly, že chronicky zvýšené hladiny prolaktinu vedou ke zvýšené resorpci a potlačení tvorby kostí, což vede ke snížení hustoty kostí , zvýšenému riziku zlomenin a zvýšenému riziku osteoporózy . Chronická přítomnost hyperprolaktinémie může u mužů vést k hypogonadismu a osteolýze .

Příčiny

Sekrece prolaktinu je regulována stimulačními i inhibičními mechanismy. Dopamin působí na receptory D2 hypofyzárního laktotrofu, aby inhiboval sekreci prolaktinu, zatímco jiné peptidy a hormony, jako je hormon uvolňující thyrotropin (TRH), stimulují sekreci prolaktinu. V důsledku toho může být hyperprolaktinémie způsobena dezinhibicí (např. Stlačením stopky hypofýzy nebo sníženými hladinami dopaminu) nebo nadměrnou produkcí. Nejčastější příčinou hyperprolaktinémie je prolaktinom (typ adenomu hypofýzy ). Hladina prolaktinu v krevním séru 1 000–5 000 mIU/l (47–235 ng/ml) může vyplývat z obou mechanismů, avšak hladiny> 5 000 mIU/l (> 235 ng/ml) jsou pravděpodobně způsobeny aktivitou adenomu . Hladiny prolaktinu v krvi obvykle korelují s velikostí nádorů. Nádory hypofýzy menší než 10 mm v průměru nebo mikroadenomy mívají hladiny prolaktinu <200 ng/ml. Macroadenomy o průměru větším než 10 mm mají prolaktin> 1000 ng/ml.

Hyperprolaktinémie inhibuje sekreci hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) z hypotalamu , což zase inhibuje uvolňování folikuly stimulujícího hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) z hypofýzy a vede ke snížené produkci gonadálního pohlavního hormonu (nazývané hypogonadismus ). To je příčinou mnoha níže popsaných symptomů.

U mnoha lidí zůstává zvýšená hladina prolaktinu nevysvětlitelná a může představovat formu dysregulace osy hypotalamus - hypofýza - nadledviny .

Příčiny hyperprolaktinémie
Fyziologická hypersekrece
Poškození stonku hypotalamus-hypofýza
Hypersekrece hypofýzy
Systémové poruchy
Hypersekrece vyvolaná léky

Psychologické příčiny

Mezi fyziologické (tj. Nepatologické ) příčiny patří: ovulace , těhotenství , kojení , poranění hrudní stěny, stres , REM spánek spojený se stresem a cvičení. Během těhotenství se hladiny prolaktinu mohou pohybovat až do 600 ng/ml, v závislosti na koncentraci estrogenu. 6 týdnů po porodu (po porodu) koncentrace estradiolu klesá a koncentrace prolaktinu se vrací do normálu i během kojení. Mezi faktory související se stresem patří fyzická aktivita, cvičení, hypoglykémie, infarkt myokardu a chirurgie. Koitus a spánek mohou také přispět ke zvýšenému uvolňování prolaktinu.

Léky

Sekrece prolaktinu v hypofýze je normálně potlačena mozkovým chemickým dopaminem , který se váže na dopaminové receptory. Léky, které blokují účinky dopaminu v hypofýze nebo vyčerpávají zásoby dopaminu v mozku, mohou způsobit, že hypofýza vylučuje prolaktin bez inhibičního účinku. Tato léčiva zahrnují typická antipsychotika : fenothiaziny, jako je chlorpromazin (Thorazin), a butyrofenony, jako je haloperidol (Haldol); atypická antipsychotika, jako je risperidon (Risperdal) a paliperidon (Invega); gastroprokinetická léčiva používaná k léčbě gastroezofageálního refluxu a nevolnosti vyvolané léky (jako je chemoterapie ): metoklopramid (Reglan) a domperidon ; méně často alfa-methyldopa a reserpin , používané ke kontrole hypertenze ; a TRH . Je také známo, že užívání perorálních kontraceptiv obsahujících estrogen zvyšuje hladiny prolaktinu, pokud jsou užívány ve vysokých dávkách> 35 μg. Spánkový lék ramelteon ( Rozerem ) také zvyšuje riziko hyperprolaktinémie. Zejména antagonisté dopaminu, metoklopramid a domperidon, jsou oba silnými stimulátory prolaktinu a používají se ke stimulaci sekrece mateřského mléka po celá desetiletí. Protože je však prolaktin antagonizován dopaminem a tělo závisí na tom, že jsou v rovnováze, riziko stimulace prolaktinu je obecně přítomno u všech léků, které vyčerpávají dopamin, buď přímo, nebo jako rebound efekt.

Specifické nemoci

Prolaktinom nebo jiné nádory vznikající v hypofýze nebo v její blízkosti-například ty, které způsobují akromegalii, mohou blokovat tok dopaminu z mozku do buněk vylučujících prolaktin, podobně také dělení stonku hypofýzy nebo hypotalamické onemocnění. Mezi další příčiny patří chronické selhání ledvin , hypotyreóza , bronchogenní karcinom a sarkoidóza . Některé ženy se syndromem polycystických vaječníků mohou mít mírně zvýšené hladiny prolaktinu.

Nepuerperální mastitida může vyvolat přechodnou hyperprolaktinémii (neurogenní hyperprolaktinemii) trvající přibližně tři týdny; naopak hyperprolaktinémie může přispět k nepuerperální mastitidě.

Kromě diagnostiky hyperprolaktinémie a hypopituitarismu často hladiny prolaktinu kontrolují lékaři u pacientů, kteří prodělali záchvat , když je třeba rozlišovat mezi epileptickým záchvatem nebo neepileptickým záchvatem . Krátce po epileptických záchvatech hladiny prolaktinu často stoupají, zatímco u neepileptických záchvatů jsou normální .

Diagnóza

Vhodná diagnóza hyperprolaktinémie začíná provedením kompletní klinické anamnézy před zahájením jakékoli léčby. Před diagnostikováním stavu musí být vyloučeny fyziologické příčiny, systémové poruchy a užívání určitých léků. Screening je indikován u asymptomatických a u pacientů se zvýšeným prolaktinem bez přidružené příčiny.

Nejčastějšími příčinami hyperprolaktinémie jsou prolaktinomy, hyperprolaktinémie vyvolaná léky a makroprolaktinémie. Jedinci s hyperprolaktinémií se mohou projevit příznaky včetně galaktorey, účinků hypogonadismu a/nebo neplodnosti. Velikost, ve které je zvýšený prolaktin, může být použita jako indikátor etiologie diagnózy hyperprolaktinémie. Hladiny prolaktinu nad 250 ng/ml mohou naznačovat prolaktinom. Hladiny prolaktinu nižší než 100 ng/ml mohou naznačovat lékem indukovanou hyperprolaktinémii, makroprolaktinémii, nefunkční hypofyzární adenomy nebo systémové poruchy.

Zvýšené hladiny prolaktinu v krvi se obvykle hodnotí u žen s nevysvětlitelnou sekrecí mateřského mléka ( galaktorea ) nebo nepravidelnou menstruací nebo neplodností a u mužů s poruchou sexuálních funkcí a sekrece mléka. Pokud jsou přítomny vysoké hladiny prolaktinu, musí být zhodnoceny a vyloučeny pro diagnózu všechny známé stavy a léky, které zvyšují sekreci prolaktinu. Po vyloučení dalších příčin a hladiny prolaktinu zůstávají vysoké, jsou hodnoceny hladiny TSH. Pokud jsou hladiny TSH zvýšené, je hyperprolaktinémie sekundární k hypotyreóze a podle toho se léčí. Pokud jsou hladiny TSH normální, provede se vyšetření MRI nebo CT, aby se vyhodnotily případné adenomy hypofýzy. Ačkoli je hyperprolaktinémie u postmenopauzálních žen často neobvyklá, prolaktinomy detekované po menopauze jsou typicky makroadenomy . Zatímco prostý rentgen kostí obklopujících hypofýzu může odhalit přítomnost velkého makroadenomu, malé mikroadenomy nebudou patrné. Magnetická rezonance ( MRI ) je nejcitlivějším testem pro detekci nádorů hypofýzy a určení jejich velikosti. MRI skeny se mohou periodicky opakovat, aby se vyhodnotila progrese nádoru a účinky terapie. Počítačová tomografie (CT) je dalším indikátorem abnormalit ve velikosti hypofýzy; také poskytuje obraz hypofýzy, ale je méně citlivý než MRI. Kromě posouzení velikosti nádoru hypofýzy lékaři také hledají poškození okolních tkání a provádějí testy, aby zjistili, zda je produkce jiných hormonů hypofýzy normální. V závislosti na velikosti nádoru mohou lékaři požádat o oční vyšetření, které zahrnuje měření zorných polí.

Vysoká míra prolaktinu však může také vyplývat z přítomnosti makroprolaktinu , jinak známého jako „velký prolaktin“ nebo „velký velký prolaktin“, v séru. Makroprolaktin nastává, když prolaktin polymeruje dohromady a může se vázat s IgG za vzniku komplexů. Ačkoli to může v některých testech vést k vysokým hladinám prolaktinu, makroprolaktin je biologicky neaktivní a nezpůsobuje příznaky typické pro hyperprolaktinémii. U těch, kteří jsou asymptomatičtí nebo bez zjevných příčin hyperprolaktinémie, by měl být zhodnocen a vyloučen makroprolaktin.

Léčba

Léčba hyperprolaktinémie je obvykle závislá na její příčině, od hypotyreózy, hyperprolaktinémie vyvolané léky, hypotalamického onemocnění, idiopatické hyperprolaktinémie, makroprolaktinu nebo prolaktinomu. Aby se zajistila správná léčba hyperprolaktinémie, rozlišuje se patologická forma a fyziologické zvýšení hladin prolaktinu a před léčbou musí být identifikována správná příčina hyperprolaktinémie. U funkční asymptomatické hyperprolaktinémie je zvolenou léčbou odstranění související příčiny, včetně antipsychotické terapie. Hladiny prolaktinu by však měly být odebrány a sledovány jak před ukončením léčby nebo změnami terapie, tak i poté. U symptomatické hyperprolaktinémie se nedoporučuje krátkodobé vysazení antipsychotik z důvodu rizika exacerbace nebo relapsu symptomů. Možnosti léčby zahrnují snížení dávky antipsychotik, přidání aripiprazolu jako doplňkové terapie a přepnutí antipsychotik jako poslední možnost. Ve farmakologické hyperprolaktinémii lze příslušný lék přepnout na jinou léčbu nebo úplně vysadit. Extrakt Vitex agnus-castus lze vyzkoušet v případech mírné hyperprolaktinémie. U asymptomatického makroprolaktinu není vyžadována žádná léčba a místo toho se v pravidelných kontrolních schůzkách monitorují sériová měření prolaktinu a zobrazování hypofýzy.

Lékařská terapie je preferovanou léčbou prolaktinomů. Ve většině případů jsou léky, které jsou agonisty dopaminu , jako je kabergolin a bromokriptin (často upřednostňované, když je možné těhotenství), zvolenou léčbou používanou ke snížení hladin prolaktinu a velikosti nádoru za přítomnosti mikroadenomů nebo makroadenomů. Systematický přehled a metaanalýzy ukázaly, že kabergolin je při léčbě hyperprolaktinémie účinnější než bromokriptin. Mezi další agonisty dopaminu, které byly méně často používány k potlačení prolaktinu, patří dihydroergokryptin , ergoloid , lisurid , metergolin , pergolid , chinagolid a tergurid . Pokud prolaktinom zpočátku nereaguje na terapii agonisty dopaminu, takže hladiny prolaktinu jsou stále vysoké nebo se nádor nezmenšuje podle očekávání, lze dávku agonisty dopaminu postupně zvyšovat na maximální tolerovanou dávku. Další možností je zvážit přechod mezi agonisty dopaminu. Je možné, že prolaktinom je rezistentní na bromokriptin, ale dobře reaguje na kabergolin a naopak. Chirurgickou léčbu lze zvážit, pokud byly farmakologické možnosti vyčerpány.

Existují důkazy podporující zlepšení výsledků u hyperprolaktinemických jedinců, kteří prokázali, že jsou rezistentní nebo netolerantní k léčbě volby, dopaminovým agonistům, prostřednictvím radioterapie a chirurgického zákroku.

Viz také

Reference

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje