Pojistný podvod - Insurance fraud

Pojistný podvod je jakýkoli čin spáchaný s cílem podvést pojistný proces. Dochází k němu, když se žadatel pokusí získat nějakou výhodu nebo výhodu, na kterou nemá nárok, nebo když pojistitel vědomě popírá nějakou výhodu, která je splatná. Podle Federálního úřadu pro vyšetřování Spojených států patří mezi nejběžnější systémy přesměrování prémií, stárnutí poplatků, přesměrování aktiv a podvody s odškodněním pracovníků. Pachateli v režimech mohou být zaměstnanci pojišťovny nebo žadatelé. Falešné pojistné události jsou pojistné události podané s podvodným úmyslem vůči poskytovateli pojištění.

Pojišťovací podvody existují od počátku pojištění jako komerčního podniku. Podvodné pohledávky tvoří významnou část všech pohledávek obdržených pojistiteli a ročně stojí miliardy dolarů. Druhy pojistných podvodů jsou různé a vyskytují se ve všech oblastech pojištění. Pojistné trestné činy se rovněž pohybují v rozsahu závažnosti, od lehce zveličujících nároků až po záměrné způsobování nehod nebo škod. Podvodné činnosti ovlivňují životy nevinných lidí, a to jak přímo náhodným nebo úmyslným zraněním nebo poškozením, tak nepřímo trestnými činy vedoucími k vyššímu pojistnému. Pojistné podvody představují značný problém a vlády a další organizace se snaží od této činnosti odradit.

Epigram římský básník válečný poskytuje jasný důkaz, že fenomén pojistných podvodů bylo v Římské říši již známá v průběhu našeho letopočtu prvním století:

„Tongilianus, zaplatil jsi za svůj dům dvě stě;
Nehoda příliš častá v tomto městě ji zničila.
Nasbírali jste desetkrát více. Nezdá se, prosím,
Že jste zapálili svůj vlastní dům, Tongilianus? “
Kniha III, č. 52

Příčiny

„Hlavním motivem všech trestných činů v oblasti pojištění je finanční zisk“. Pojistné smlouvy poskytují pojištěnému i pojistiteli příležitosti k vykořisťování.

Podle Koalice proti pojistným podvodům se příčiny liší, ale obvykle se soustředí na chamtivost a na díry v ochraně proti podvodům. Ti, kdo páchají pojistné podvody, to často považují za lukrativní podnik s nízkým rizikem. Například obchodníci s drogami, kteří vstoupili do pojistných podvodů, si myslí, že je to bezpečnější a výnosnější než práce v rozích. Ve srovnání s tresty za jiné trestné činy mohou být rozsudky soudu za pojistné podvody mírné, což snižuje riziko prodlouženého trestu. Ačkoli pojišťovny bojují proti podvodům, někteří stejně platí podezřelé pohledávky, protože vyřizování těchto pohledávek je často levnější než právní kroky.

Dalším základem pro podvod je nadměrné pojištění, při kterém někdo pojišťuje majetek za více, než je jeho skutečná hodnota. Této podmínce je obtížné se vyhnout, zejména proto, že by ji poskytovatel pojištění mohl někdy podněcovat k dosažení vyšších zisků. To umožňuje podvodníkům profitovat zničení jejich majetku, protože dostávají výplatu pojištění vyšší než hodnota majetku. Nejběžnějšími formami pojistných podvodů jsou změna rámce nepojištěné škody, aby se stala pojistnou událostí, a nafouknutí hodnoty ztráty.

Ztráty v důsledku pojistného podvodu

Je těžké určit přesnou hodnotu peněz ukradených v důsledku pojistného podvodu. Pojistné podvody jsou záměrně nezjistitelné, na rozdíl od viditelných zločinů, jako jsou loupeže nebo vraždy. Jako takový je počet odhalených případů pojistných podvodů mnohem nižší než počet skutečně spáchaných činů. Nejlepší, co lze udělat, je poskytnout odhad ztrát, které pojišťovnám utrpí v důsledku pojistného podvodu. Koalice proti Pojistný podvod odhaduje, že v roce 2006 bylo ztraceno celkem asi 80 miliard $ v USA v důsledku pojistných podvodů. Podle odhadů Institutu pro pojišťovací informace tvoří pojistné podvody asi 10 procent ztrát vzniklých v odvětví pojištění majetku a nehod a nákladů na vyrovnání ztrát. Národní asociace pro boj proti podvodům ve zdravotnictví odhaduje, že 3% výdajů zdravotnického průmyslu ve Spojených státech jsou způsobeny podvodnými aktivitami, což představuje náklady kolem 51 miliard dolarů. Jiné odhady připisují až 10% celkových výdajů na zdravotní péči ve Spojených státech podvodům - přibližně 115 miliard dolarů ročně. Podle FBI stojí podvody v oblasti zdravotního pojištění odhadem 40 miliard dolarů ročně, což zvyšuje průměrné pojistné v USA o 400 až 700 dolarů ročně. Další studie všech druhů podvodů spáchaných v amerických pojišťovacích institucích (majetkové a úrazové, obchodní odpovědnosti, zdravotní péče, sociální zabezpečení atd.) Stanovila skutečné náklady na 33% až 38% z celkového peněžního toku systémem . Tato studie vyústila v knižní název „The Trillion Dollar Insurance Crook“ od JE Smitha. Ve Velké Británii odhaduje Insurance Fraud Bureau, že ztráta způsobená pojistnými podvody ve Velké Británii je přibližně 1,5 miliardy GBP (3,08 miliardy USD), což vede k 5% nárůstu pojistného. Pojištění Bureau of Canada odhaduje, že osobní podvod zranění v Kanadě stojí asi C $ 500 dosahují každoročně. Indiaforensic Centrum studií odhaduje, že Pojistné podvody v Indii stojí asi $ 6,25 miliard ročně.

Tvrdý vs. měkký podvod

Pojistné podvody lze klasifikovat jako tvrdé podvody nebo měkké podvody.

K tvrdému podvodu dochází, když někdo záměrně plánuje nebo vymyslí ztrátu, například kolizi, krádež automobilu nebo požár, na které se vztahuje jeho pojistná smlouva, aby mohl požadovat náhradu škody. Zločinecké kruhy jsou někdy zapojeny do programů tvrdých podvodů, které mohou ukrást miliony dolarů.

Měkký podvod , který je mnohem častější než tvrdý podvod, se někdy označuje také jako oportunistický podvod. Tento typ podvodu spočívá v tom, že pojistníci přehánějí jinak oprávněné nároky. Například při automobilové srážce může pojištěná osoba požadovat větší škody, než ve skutečnosti došlo. K měkkému podvodu může dojít také tehdy, když jednotlivec při získávání nové zdravotní pojistné smlouvy nesprávně nahlásí předchozí nebo stávající podmínky, aby získal nižší pojistné v pojistné smlouvě.

Druhy pojistných podvodů

Životní pojistka

Většina podvodů v oblasti životního pojištění se odehrává ve fázi přihlášky a zahrnuje žadatele, kteří nepravdivě informují o svém zdraví, svém příjmu a dalších osobních údajích, aby získali levnější pojistné. Protože stále více a více změn pojištění lze provádět online nebo telefonicky, krádež identity se stala umožňujícím zločinem, který může vést ke změně podmínek životního pojištění ve prospěch podvodníka; například přidáním druhé ukradené identity jako nového příjemce.

Podvody v životním pojištění mohou zahrnovat předstírání smrti za účelem získání životního pojištění. Podvodníci se někdy mohou objevit i několik let po zmizení a požadovat ztrátu paměti.

Příkladem podvodu v oblasti životního pojištění byl případ Johna Darwina , bývalého učitele a vězeňského důstojníka, který se objevil naživu v prosinci 2007, pět let poté, co se předpokládalo, že zahynul při nehodě v kanoistice. po jeho zmizení.

Podobně bývalý britský ministr vlády John Stonehouse zmizel v roce 1974 z pláže v Miami, ale bylo zjištěno, že žije pod pseudonymem v Austrálii . Následně byl vydán do Británie a uvězněn na sedm let na základě obvinění z podvodu, krádeže a padělání.

Pojištění zdravotní péče

Podvody se zdravotním pojištěním se označují jako úmyslné klamání, zatajování nebo zkreslování informací, které má za následek vyplácení dávek zdravotní péče jednotlivci nebo skupině.

Podvodu se může dopustit buď pojištěná osoba, nebo poskytovatel. Podvody členů spočívají v nárokech jménem nezpůsobilých členů nebo závislých osob, změnách přihlašovacích formulářů, utajování již existujících podmínek, neohlášení jiného pokrytí, podvodu s léky na předpis a nezveřejnění tvrzení, která byla výsledkem práce zranění.

Podvody poskytovatelů se skládají z reklamací předložených falešnými lékaři, fakturace za neposkytnuté služby, fakturace za vyšší úroveň služeb, diagnostiky nebo léčby, které jsou mimo rozsah praxe, změn v podávání reklamací a poskytování služeb, zatímco jsou pozastaveny nebo odebrány lékařské licence . Nezávislé lékařské prohlídky odhalují nepravdivá tvrzení z pojištění a umožňují pojišťovně nebo žadateli získat neúplný lékařský pohled na případy úrazu.

Podle Koalice proti pojistným podvodům vyčerpávají podvody se zdravotním pojištěním programy financované daňovými poplatníky, jako je Medicare, a mohou pronásledovat pacienty v rukou některých lékařů. Některé podvody zahrnují dvojí fakturaci lékařů, kteří účtují pojišťovnám za ošetření, která nikdy nenastala, a chirurgů, kteří provádějí zbytečné operace.

Podle Rogera Feldmana, profesora zdravotního pojištění Modrého kříže na univerzitě v Minnesotě , jedním z hlavních důvodů, proč jsou lékařské podvody tak převládající praxí, je to, že téměř všechny zúčastněné strany to považují nějakým způsobem za příznivé. Mnoho lékařů považuje za nezbytné poskytovat svým pacientům kvalitní péči. Mnoho pacientů, i když nesouhlasí s myšlenkou podvodu, je někdy ochotnější to přijmout, pokud to ovlivní jejich vlastní lékařskou péči. Správci programů jsou v otázce pojistných podvodů často shovívaví, protože chtějí maximalizovat služby svých poskytovatelů.

Nejčastějšími pachateli podvodů v oblasti zdravotního pojištění jsou poskytovatelé zdravotní péče . Jedním z důvodů je podle Davida Hymana, profesora Právnické fakulty University of Maryland , to, že historicky převládající přístup v lékařské profesi je „věrnost pacientům“. Tato pobídka může vést k podvodným praktikám, jako je fakturování pojistitelů za ošetření, na která se nevztahuje pojistná smlouva pacienta. Za tímto účelem lékaři účtují za jinou službu, na kterou se tato politika vztahuje, než za službu, kterou poskytli.

Další motivací pro pojistné podvody je touha po finančním zisku. Programy veřejné zdravotní péče, jako jsou Medicare a Medicaid, jsou obzvláště příznivé pro podvodné aktivity, protože jsou často provozovány na struktuře poplatků za služby . Lékaři k dosažení tohoto cíle používají několik podvodných technik. Mezi ně může patřit „up-coding“ nebo „upgrading“, které zahrnují vyúčtování dražších ošetření, než jaké skutečně poskytují; poskytování a následná fakturace ošetření, která nejsou lékařsky nezbytná; plánování dalších návštěv pacientů; doporučení pacientů jiným lékařům, pokud ve skutečnosti není nutná žádná další léčba; „phantom billing“, fakturace za služby, které nebyly poskytnuty; a „ganging“, fakturace za služby členům rodiny nebo jiným jednotlivcům, kteří doprovázejí pacienta, ale kteří osobně žádné služby nedostali.

Snad největší celkovou částku podvodu páchají samotné zdravotní pojišťovny. Existuje řada studií a článků, které podrobně uvádějí příklady pojišťoven, které úmyslně nevyplácejí pojistné události a neodstraňují je ze svých systémů, popírají a ruší pojistné krytí a do očí bijící nedoplatky nemocnicím a lékařům pod tím, jaké jsou běžné poplatky za péči, kterou poskytují. Ačkoli je obtížné tyto informace získat, lze tento podvod pojišťoven odhadnout porovnáním výnosů z plateb pojistného a výdajů na zdravotní tvrzení.

V reakci na zvýšené množství podvodů ve zdravotní péči ve Spojených státech Kongres prostřednictvím zákona o zdravotním pojištění přenositelnosti a odpovědnosti z roku 1996 (HIPAA) konkrétně ustanovil podvod ve zdravotní péči jako federální trestný čin s trestem až deseti let vězení kromě významných finančních pokut.

Pojištění automobilů

Podvodné kruhy nebo skupiny mohou předstírat dopravní oběti nebo kolize, aby vytvořily falešné pojištění nebo přehnané nároky a vybíraly peníze z pojištění. Kroužek může zahrnovat likvidátory pojistných událostí a další lidi, kteří vytvářejí falešné policejní zprávy pro zpracování škod.

Úřad pro pojišťovací podvody ve Velké Británii odhadoval, že v letech 1999 až 2006 došlo ve Velké Británii k více než 20 000 fázovaným kolizím a falešným pojistným událostem. Jednou z taktických metod, kterou podvodníci používají, je jet na rušnou křižovatku nebo kruhový objezd a prudce zabrzdit, což motoristovi vjede do vzadu. Tvrdí, že druhý motorista měl chybu, protože jeli příliš rychle nebo příliš blízko za nimi, a podali falešnou a nafouknutou žádost pojistiteli motoristy o poranění krku a poškození, které podvodníkům může zaplatit až 30 000 liber. V prvním roce nebo provozu Úřadu pro pojistné podvody odhalilo využití iniciativ v oblasti dolování dat sítě pojišťovacích podvodů a vedlo k 74 zatčením a návratnosti investic pět ku jedné.

Rada pro výzkum v oblasti pojištění odhadovala, že v roce 1996 obsahovalo 21 až 36 procent škod z pojištění automobilů prvky podezření na podvod. Existuje široká škála schémat používaných k podvádění poskytovatelů automobilového pojištění. Tyto triky se mohou velmi lišit ve složitosti a závažnosti. Richard A. Derrig , viceprezident výzkumu pro pojišťovací podvodnou kancelář v Massachusetts , uvádí několik způsobů, jak může dojít k podvodům v oblasti automatického pojištění, například:

Postupné kolize

Při postupném kolizním podvodu podvodníci využívají motorové vozidlo k nehody s nevinnou stranou. Vozidlo podvodníků obvykle přepravuje čtyři nebo pět cestujících. Jeho řidič nečekaně manévruje a nutí nevinnou osobu, aby se srazila s vozidlem podvodníka. Každý z podvodníků poté podá žalobu na újmu na zdraví způsobenou ve vozidle. „Přijatý“ lékař diagnostikuje poranění krční páteře nebo jiná poranění měkkých tkání, o kterých je později těžké diskutovat.

Mezi další příklady patří skákání před automobily, jak se to dělá v Rusku. Podmínky jízdy a silnice jsou nebezpečné a mnoho lidí se pokouší řidiče podvádět skákáním před nákladně vypadajícími auty nebo narazením do nich. Hit a běhy jsou velmi časté a pojišťovací společnosti se notoricky specializují na popírání škod. Obousměrné pojištění je velmi nákladné a pro vozidla starší deseti let téměř nedostupné - řidiči mohou získat pouze základní odpovědnost. Protože ruské soudy neradi používají verbální tvrzení, většina lidí má nainstalované kamery palubní desky, které varují potenciální pachatele nebo poskytují důkazy pro / proti tvrzením.

Přehnaná tvrzení

Může dojít ke skutečné nehodě, ale nepoctivý majitel může využít příležitosti k začlenění celé řady předchozích menších škod na vozidle do účtu za garáž spojeného se skutečnou nehodou. Rovněž mohou být přehnaná zranění osob, zejména poranění krční páteře . Mezi případy pojistných podvodů s přehnanými škodami může patřit i škoda na automobilu, která není důsledkem nehody nahlášené v škodě.

Příklady

Mezi příklady podvodů s měkkým pojištěním patří podání více než jedné žádosti o jedno zranění, podání žádosti o zranění, která nesouvisí s autonehodou , chybné hlášení mzdových ztrát způsobených úrazy a hlášení vyšších nákladů na opravy automobilů než těch, které byly skutečně zaplaceny. Tvrdé podvody s pojištěním automobilu mohou zahrnovat činnosti, jako je inscenování automobilových kolizí, podávání stížností, když se stěžovatel ve skutečnosti nehody neúčastnil, podávání stížností na neobdržené lékařské ošetření nebo vymýšlení úrazů. K tvrdým podvodům může dojít také tehdy, když žadatelé nepravdivě ohlásí své vozidlo jako odcizené. Měkký podvod představuje většinu podvodných nároků na pojištění automobilů.

Dalším příkladem je, že osoba může nelegálně zaregistrovat své auto na místo, které by jí zajistilo levnější pojistné sazby, než kde skutečně bydlí, někdy nazývané vyhýbání se sazbám . Například někteří řidiči v Brooklynu mají státní poznávací značky v Pensylvánii , protože pojistné sazby za auto registrované na adresu ve venkovské Pensylvánii jsou mnohem nižší než v Brooklynu. Další forma podvodu v oblasti pojištění automobilů , známá jako „fronting“, zahrnuje registraci někoho jiného než skutečného primárního řidiče automobilu jako primárního řidiče automobilu. Například rodiče by se mohli uvést jako hlavní řidiči vozidel svých dětí, aby se vyhnuli prémiím pro mladé řidiče.

Podvody typu „ Crash for cash “ mohou zahrnovat náhodné nevědomé cizince, kteří se budou objevovat jako pachatelé organizovaných havárií. Takovými technikami jsou klasický bočník (řidič vpředu najednou bouchne brzdami, případně s vypnutými brzdovými světly), návnadový bočník (když jde za jedním vozem, další táhne před ním a způsobí, že prudce zabrzděte, pak odjede první auto) nebo užitečný posunovač vln (řidič zamával do řady dopravních prostředků ve frontě podvodníkem, který okamžitě havaruje a poté odmítá mávat).

Kruhy organizovaného zločinu mohou být také zapojeny do podvodů v oblasti pojištění automobilů, přičemž někdy provádějí schémata, která jsou velmi složitá. Příklad jednoho takového triku uvádí Ken Dornstein , autor knihy Náhodně, na Účel: Tvorba osobního zranění Underworld v Americe . V tomto schématu, známém jako „zátah a squat“, jeden nebo více řidičů v „zátahových“ automobilech nutí nic netušícího řidiče do polohy za „squatovým“ vozem. Toto dřepové auto, které je obvykle plné několika cestujících, pak prudce zpomalí a donutí řidiče zvoleného vozu ke srážce s dřepem. Cestující v dřepu poté podají žalobu u pojišťovny druhého řidiče. Toto tvrzení často zahrnuje účty za lékařská ošetření, která nebyla nutná nebo nebyla přijata.

Incident, ke kterému došlo na dálnici Golden State Freeway, 17. června 1992, upozornil veřejnost na existenci kroužků organizovaného zločinu, které organizují automobilové nehody kvůli pojistným podvodům. Tato schémata se obecně skládají ze tří různých úrovní. Nahoře jsou odborníci - lékaři nebo právníci, kteří diagnostikují falešná zranění nebo podávají podvodná tvrzení a tito vydělávají na podvodech. Další jsou „ cappers “ nebo „runners“, prostředníci, kteří získají auta k havárii, farmářské nároky vůči profesionálům nahoře a získají účastníky. Těmito účastníky v dolní části systému jsou zoufalí lidé (chudí přistěhovalci nebo jiní, kteří potřebují rychlou hotovost), kteří dostávají přibližně 1 000 USD za to, aby umístili svá těla na cesty osobních a nákladních automobilů, a hrají s ruskou ruletou jakousi ruskou ruletu. životy a nic netušící motoristé kolem nich. Podle vyšetřovatelů si kapary obvykle najímají v rámci svých vlastních etnických skupin. To, co zatýká tyto kriminální okruhy se stupňovitou nehodou, je obtížné, je to, jak rychle se po zásahu v konkrétním regionu dostanou do jurisdikcí s menším vymáháním. Výsledkem je, že v USA několik úrovní policie a pojišťovnictví spolupracovalo na vytváření pracovních skupin a sdílení databází ke sledování historie škod .

Ve Spojeném království , tam je rostoucí výskyt falešných krční páteře nároků na pojištění vozidla společností z motoristů zapojených do menších dopravních nehod (například, zkrat). Protože mechanismus poranění není zcela objasněn, musí se lékaři A&E spoléhat na vnější příznaky pacienta (které lze snadno předstírat). Resultingly, „ne vyhrát žádný poplatek“ osobní zranění advokáti zneužívající tuto „ mezeru “ pro snadné vyrovnání peněz (často £ 2500 výplatu). Nakonec to vedlo ke zvýšení pojistného na pojištění motorových vozidel , což mělo za následek, že ceny mladších řidičů mimo silnici byly cenově zvýhodněny.

Pojištění majetku

Možnou motivací pro to může být získání platby, která má větší hodnotu než hodnota zničeného majetku, nebo zničení a následné přijetí platby za zboží, které by jinak nebylo možné prodat. Podle Alfreda Manese se většina trestných činů v oblasti pojištění majetku týká žhářství . Jedním z důvodů je to, že jakýkoli důkaz, že požár byl založen žhářstvím, je často zničen samotným požárem. Podle požárního úřadu Spojených států došlo ve Spojených státech v roce 2006 k přibližně 31 000 požárům způsobeným žhářstvím, což vedlo ke ztrátám 755 milionů dolarů.

Pojištění pro případ nezaměstnanosti

K podvodu v nezaměstnanosti může dojít, když někdo, kdo není nezaměstnaný nebo kdo ukradne totožnost jiného jednotlivce, získá dávky v nezaměstnanosti, na které nemá nárok. V průběhu roku 2020 došlo ve Spojených státech k výraznému nárůstu podvodů v nezaměstnanosti.

Prémiové podvody

Kromě podvodných pohledávek mohou pojišťovny přijít o pojistné, protože zákazníci nepřesně popisují riziko a způsobují účtování menšího pojistného. To se může stát u jakéhokoli druhu pojistitelného rizika a je to nejpozoruhodnější u pojištění odměňování pracovníků, kde pojištěni hlásí méně zaměstnanců, méně mezd a méně rizikových zaměstnanců, než je ve skutečnosti zamýšleno pojistkou.

Žádosti Rady o odškodnění

Podvody zahrnující nároky pojistitelů rad předpokládají, že vzniknou škody, za které lze vinit místní úřady (většinou pády a výlety po pozemcích ve vlastnictví rady), nebo že zvýší hodnotu stávajících škod.

Odhalování pojistných podvodů

K odhalování pojistných podvodů obvykle dochází ve dvou krocích. Prvním krokem je identifikace podezřelých pohledávek, u nichž existuje vyšší pravděpodobnost podvodného jednání. Toho lze dosáhnout počítačovou statistickou analýzou nebo doporučeními od likvidátorů pojistných událostí nebo pojišťovacích agentů. Veřejnost může dále poskytovat tipy pojišťovacím společnostem, orgánům činným v trestním řízení a dalším organizacím ohledně podezřelých, pozorovaných nebo přijatých pojistných podvodů spáchaných jinými osobami. Bez ohledu na zdroj je dalším krokem postoupení těchto tvrzení vyšetřovatelům k další analýze.

Vzhledem k naprostému počtu žádostí podaných každý den by bylo příliš nákladné, aby pojišťovny nechaly zaměstnance kontrolovat každou žádost o příznaky podvodu. Mnoho společností místo toho používá počítače a statistickou analýzu k identifikaci podezřelých tvrzení k dalšímu vyšetřování. Používají se dva hlavní typy nástrojů statistické analýzy: pod dohledem a bez dohledu. V obou případech jsou podezřelá tvrzení identifikována porovnáním údajů o tvrzení s očekávanými hodnotami. Hlavní rozdíl mezi těmito dvěma metodami spočívá v tom, jak jsou odvozeny očekávané hodnoty.

V metodě pod dohledem se očekávané hodnoty získávají analýzou záznamů podvodných i nepodvodných pohledávek. Podle Richarda J. Boltona a Davida B. Handa, oba z Imperial College v Londýně, má tato metoda určité nevýhody, protože vyžaduje absolutní jistotu, že analyzovaná tvrzení jsou ve skutečnosti buď podvodná nebo nepodvodná, a protože ji lze použít pouze k detekovat druhy podvodů, které byly spáchány a identifikovány dříve.

Nekontrolované metody statistické detekce na druhé straně zahrnují detekci abnormálních tvrzení. Oba likvidátoři pojistných událostí a počítače mohou být také vyškoleni v identifikaci „červených vlajek“ nebo příznaků, které byly v minulosti často spojovány s podvodnými reklamacemi. Statistická detekce neprokazuje, že jsou žádosti podvodné; pouze identifikuje podezřelá tvrzení, která musí být dále vyšetřována.

Podvodné pohledávky mohou být jednoho ze dvou typů:

  • mohou to být jinak legitimní nároky, které jsou přehnané nebo „vybudované“, nebo
  • mohou to být nepravdivá tvrzení, ve kterých k požadovaným škodám nikdy nedošlo.

Jakmile je identifikována vzniklá škoda, pojišťovny se ji obvykle snaží vyjednat na příslušnou částku. Podezřelá tvrzení lze podat také k „zvláštním vyšetřovacím jednotkám“ neboli SIU pro další vyšetřování. Tyto jednotky se obvykle skládají ze zkušených likvidátorů pojistných událostí se zvláštním školením v oblasti vyšetřování podvodných škod. Tito vyšetřovatelé hledají určité příznaky spojené s podvodnými tvrzeními nebo jinak hledají důkazy o nějakém padělání. Tyto důkazy lze poté použít k zamítnutí platby pohledávek nebo k stíhání podvodníků, pokud je porušení dostatečně závažné.

Když oddělení podvodu v pojišťovně vyšetřuje stížnost na podvod, postupuje často ve dvou fázích: předběžný kontakt a následný kontakt. Ve fázi předběžného kontaktu analyzují všechny dostupné důkazy dříve, než kontaktují podezřelého. Mohou zkontrolovat předložené dokumenty, kontaktovat třetí strany a shromáždit důkazy z dostupných zdrojů. Poté ve fázi „po kontaktu“ provedou rozhovor s podezřelým, aby shromáždili více informací a v ideálním případě získali usvědčující prohlášení. Vyšetřovatelé pojistných podvodů jsou vyškoleni k výslechu podezřelého způsobem, který vylučuje, aby podezřelý vznesl platnou obranu později. Například otázky týkající se přístupu k formulářům žádosti vylučují obranu jiné osoby vyplňující podvodné dokumenty. Běžná obrana, které může podezřelý rozhovor vyloučit, zahrnuje podezřelého, kterému chybí vědomí, že jeho prohlášení bylo nepravdivé, nebo úmysl podvést, nebo podezřelý, který učinil nejednoznačné prohlášení, které bylo později nesprávně interpretováno. Úplné zveřejnění může podezřelému přispět na důvěryhodnosti jeho událostí, ale opomenutí zveřejnění nebo nepravdivá prohlášení může snížit důvěryhodnost podezřelého v pozdějších rozhovorech nebo řízeních.

V kontextu zdravotního pojištění se podvody zdravotních pojišťoven někdy vyskytují porovnáním příjmů z placeného pojistného s výdaji zdravotních pojišťoven na pojistná plnění. Například v roce 2006 měla Harris County Medical Society v Texasu nárůst míry zdravotního pojištění o 22 procent u „spotřebitelských“ zdravotních plánů od Blue Cross a Blue Shield of Texas. A to navzdory skutečnosti, že v předchozím roce vyplatil Modrý kříž za pojistná plnění pouze 9 procent z vybraných prémiových dolarů.

Legislativa

Národní a místní samosprávy, zejména v druhé polovině dvacátého století, uznaly pojistné podvody jako závažný zločin a vyvinuly úsilí k potrestání a zabránění této praxi. Níže uvádíme některé významné změny:

Spojené státy

  • Pojišťovací podvod je ve všech státech konkrétně klasifikován jako trestný čin, i když menšina států kriminalizuje pouze určité typy (např. Oregon staví mimo zákon pouze odškodnění pracovníků a podvody s majetkovými nároky).
  • Koalice proti Pojistný podvod byl založen v roce 1993 na pomoc v boji pojistných podvodů. Tato organizace shromažďuje informace o pojistných podvodech a je jedinou aliancí proti podvodům hovořící pro spotřebitele, pojišťovací společnosti, vládní agentury a další. Díky své jedinečné práci koalice umožňuje spotřebitelům bránit se, pomáhá bojovníkům proti podvodům lépe odhalovat tento zločin a odrazuje více lidí od páchání podvodů. Koalice podporuje tuto misi velkou a neustále se rozšiřující zbrojnicí praktických nástrojů: informace, výzkum a data, služby a vhled jako vůdčí hlas komunity proti podvodům.
  • Přibližně jedna třetina těchto vyšetřování má za následek odsouzení za trestný čin, jedna třetina má za následek popření nároku a jedna třetina má za následek vyplacení nároku. [48]
  • 19 států vyžaduje povinné plány podvodu pojistitele. To vyžaduje, aby společnosti vytvořily programy pro boj proti podvodům a v některých případech vyvinuly vyšetřovací jednotky pro odhalování podvodů.
  • 41 států má kanceláře podvodů. Jedná se o orgány činné v trestním řízení, kde „vyšetřovatelé kontrolují zprávy o podvodech a zahajují proces stíhání“.
  • Oddíl 1347 hlavy 18 zákoníku Spojených států uvádí, že komukoli, kdo se pokusí nebo provede „program nebo vynalézavost“ k „podvodu v programu zdravotní péče“, bude „uložena pokuta podle tohoto titulu nebo uvězněn nejvýše na 10 let nebo obojí. " Pokud má tento režim za následek újmu na zdraví, může být porušovatel uvězněn až na 20 let a pokud má tento režim za následek smrt, může být porušovatel uvězněn na doživotí.

Kromě toho, že zákony zpřísňují, legislativa také přišla se seznamem managementu, který by měl být implementován tak, aby společnosti byly vhodnější pro boj proti možnosti podvodného jednání. Tento seznam zahrnuje:

  • Pochopení toho, že podvod existuje, a že existuje vysoká pravděpodobnost, že k němu dojde.
  • Plně si uvědomovat nebezpečí a závažnost problému.
  • Pochopení důležitosti procesu přijímání a toho, jak důležité je najímat poctivé jednotlivce.
  • Naučte se vypořádat se s ekonomickou stránkou podnikání. To znamená zavést postupy a zásady k zachycení a jednání s jednotlivci, kteří se snaží spáchat podvod.

Kanada

  • Úřad pro prevenci kriminality v pojištění byl založen v roce 1973 s cílem bojovat proti pojistným podvodům. Tato organizace shromažďuje informace o pojistných podvodech a také provádí vyšetřování. Přibližně jedna třetina těchto vyšetřování má za následek odsouzení za trestný čin, jedna třetina má za následek zamítnutí nároku a jedna třetina má za následek vyplacení nároku.
  • Zákon o změnách zákonů o bezpečnosti provozu v Britské Kolumbii z roku 1997 stanoví, že každé osobě, která podá žádost o pojištění motorových vozidel, která obsahuje nepravdivé nebo zavádějící informace, může být za první přestupek uložena pokuta 25 000 USD, uvězněn na dva roky nebo obojí. Při druhém přestupku může být této osobě uložena pokuta 50 000 USD, uvězněn na dva roky nebo obojí.

Spojené království

  • Hlavní část zákona o finančních službách z roku 1986 měla pomoci předcházet podvodům.
  • Úřad pro závažné podvody, zřízený na základě zákona o trestním soudnictví z roku 1987 , byl zřízen s cílem „zlepšit vyšetřování a stíhání závažných a složitých podvodů“.
  • Zákon o podvodech z roku 2006 konkrétně definuje podvod jako trestný čin. Tento zákon definuje podvod jako spáchaný, když osoba „učiní nepravdivé prohlášení“, „nezveřejní jiné osobě informace, které má zákonnou povinnost zveřejnit“, nebo zneužije postavení, v němž se od osoby „očekává, že ji bude chránit, nebo nejednat proti finančním zájmům jiné osoby “. Tento zákon rovněž definuje tresty za podvod jako trest odnětí svobody až na deset let, pokutu nebo obojí.
  • Task force , která se specializuje na sledování zločinců, kteří vědomě dopouštějí podvodů.

Viz také

Reference

externí odkazy