Let Írán Aseman Airlines 3704 - Iran Aseman Airlines Flight 3704

Let Iran Aseman Airlines 3704
EP-ATS ATR.72 Iran Aseman Airlines (7691719536) .jpg
EP-ATS, zapojené letadlo, vyfotografováno v roce 2006
Nehoda
datum 18. února 2018
souhrn Narazil do hory v horských vln podmínkách
Stránky Masiv Dena , pohoří Zagros poblíž Semirom , Írán
Letadlo
Typ letadla ATR 72 -212
Operátor Iran Aseman Airlines
Let IATA č. EP3704
Let ICAO č. IRC3704
Volací znak Aseman 3704
Registrace EP-ATS
Původ letu Mezinárodní letiště Mehrabad , Teherán , Írán
Destinace Jásúdž Airport , Jásúdž , Iran
Obyvatelé 66
Cestující 60
Osádka 6
Úmrtí 66
Přeživší 0
Letová trasa letu Aseman Airlines 3704

Let Írán Aseman Airlines č. 3704 byl pravidelným vnitrostátním letem íránských cestujících z mezinárodního letiště Teherán Mehrabad do íránského města Yasuj na jihozápadě Íránu. Dne 18. února 2018, při svém přístupu k Jásúdž, letadla sloužící letu, An ATR 72-212 operoval Iran Aseman Airlines , narazil do hory Dena v Zagros horách nedaleko Noqol obce v Semirom kraji, provincii Isfahánu . Zahynulo všech 60 cestujících a 6 členů posádky na palubě.

Podle průběžné zprávy, kterou 18. února 2019 zveřejnila Íránská organizace pro civilní letectví (CAO), byla nehoda způsobena několika faktory, přičemž hlavní příčinou byla chyba pilota. Vyšetřování ukázalo, že se posádka rozhodla pokračovat do Yasuj navzdory zhoršujícím se povětrnostním podmínkám v této oblasti. Během svého přiblížení se posádka rozhodla sestoupit pod minimální výšku. Výsledné špatné počasí způsobilo, že se letadlo zastavilo. Posádce se nepodařilo získat letadlo ze stánku a letadlo narazilo na horu.

Srážka zdůraznila nebezpečí horských vln a nedostatečné povědomí leteckého průmyslu o tomto problému. Íránský CAO zveřejnil několik doporučení ICAO a Evropské agentuře pro bezpečnost letectví k řešení nebezpečí, které může horská vlna představovat pro bezpečnost letu. Následně havárie vedla také ke změnám programů výcviku počasí pro letadla v Íránu.

Letadlo

Jednalo se o letoun ATR 72 -212 s MSN 391. Bylo zaregistrováno EP -ATS a bylo dodáno společnosti Iran Aseman Airlines v roce 1993. Během 24 let služby letadla v letecké společnosti nebyly zaznamenány žádné závažné incidenty.

Íránský zdroj uvedl, že letoun nedávno obnovil provoz poté, co byl sedm let mimo provoz kvůli nedostatku náhradních dílů, a že měl technické problémy během letu několik týdnů před havárií. Tvrdilo se, že příspěvek Instagramu od Iran Aseman dva měsíce před havárií, který oznámil, že letadlo je opět v provozu, byl po havárii smazán.

V době nehody měl Iran Aseman ve své flotile šest letadel ATR, z nichž tři byla v provozu.

Cestující a posádka

Původně se uvádělo, že na palubě bylo 59 cestujících a šest členů posádky. Později se ukázalo, že na palubě bylo 60 cestujících a šest členů posádky. Letový manifest se skládal z 65 dospělých a 1 dítěte. Bylo tam 60 cestujících, 2 ochranka, 2 letušky a 2 členové letové posádky.

Pilot letu byl identifikován jako 62letý Hojatollah Foladi. Nashromáždil celkovou dobu letu více než 17 000 hodin, z toho 12 000 hodin bylo na typu. Pilot měl také zkušenosti s létáním v Indii od roku 2002 do roku 2007, než se vrátil do Iran Aseman Airlines. Tři měsíce před nehodou byly provedeny nejméně 2 lety do Jasuj. Jeho letový certifikát byl považován za platný.

Pilot, který neletěl, byl identifikován jako 36letý první důstojník Khevah Khalili s celkovou dobou letu přibližně 1 800 letových hodin, včetně 197 hodin na tomto typu.

Nehoda

Letoun byl v provozu domácí pravidelném letu cestující od íránském hlavním městě Teheránu mezinárodního letiště Mehrabad na Jásúdž letiště v Jásúdž , hlavním městě Kohgíluje a Bójer-Ahmad v jihozápadním Íránu. Let měl trvat asi 50 minut. Provozovala jej Iran Aseman Airlines , třetí největší letecká společnost v Íránu. Vzlétlo z Teheránu se 60 pasažéry a 6 členy posádky 18. února 2018 asi v 04:35 UTC .

V 05:49 UTC, když se let 3704 přiblížil k Yasuj, letová posádka se zeptala na meteorologické informace v Yasuj. Yasuj Tower později informoval let 3704 o povětrnostních podmínkách a zmínil, že konečná cesta přiblížení byla jasná. Let byl později povolen sestupem do FL170 Teheránem a byl předán Yasujovi v 05:53 UTC.

Posádka uvedla, že bude pokračovat v přístupu s FL150. V 05:55 posádka oznámila, že jsou 25 mil od cílového letiště. Jasujská věž poté informovala pilota o aktualizovaném stavu v Jasuj a uvedla, že mraky se pomalu přesouvají na jih. O čtyři minuty později se Yasuj znovu zeptal na let a posádka odpověděla, že ze svého navigačního zařízení nepřijali signál zařízení pro měření vzdálenosti (DME). Posádka poté znovu zkontrolovala povětrnostní podmínky v oblasti.

V 06:04 UTC Yasuj Tower ztratil komunikační kontakt s letem 3704. Byly učiněny pokusy obnovit komunikaci s letadlem, ale selhaly.

Podle webu Flightradar24 pro sledování letů byl poslední signál z letadla přijat těsně před 05:56 UTC, sestupně z výšky 167475 stop (5174 m).

Vyhledávání

K pátrání po zmizelém letadle byly nasazeny vrtulníky

Místní hlásili, že slyšeli, jak letadlo narazilo na horu. Íránské úřady v sousední provincii Šíráz a Isfahán nasadily na místo havárie dvě své helikoptéry. Na horu Dena bylo vysláno celkem 12 pátracích a záchranných týmů, ale kvůli mlhavým podmínkám se záchranné vrtulníky nemohly dostat na místo havárie v pohoří Zagros . Mount Dena , místo havárie, je ve skutečnosti pohoří v pohoří Zagros; je dlouhý 80 kilometrů a má několik vrcholů, z nichž nejvyšší je 4 409 metrů nad mořem.

Mluvčí Íránu Aseman Airlines původně uvedl, že při nehodě zahynulo všech 66 cestujících a členů posádky na palubě. Toto prohlášení však bylo později leteckou společností odvoláno a letecká společnost později vydala prohlášení, ve kterém uvedla, že nemůže „přesně a definitivně potvrdit“, že při nehodě všichni zemřeli.

V reakci na havárii byla zřízena krizová centra v Teheránu , Isfahánu , Fars a Jasuj. Povětrnostní podmínky v místě havárie, včetně sněhu a silného větru, ztěžovaly pátrací a záchranné služby. Společnost Červeného půlměsíce oznámila, že do oblasti kvůli vážným povětrnostním podmínkám přeletí dron, který znemožnil helikoptérám dosáhnout místa havárie. Pátrací a záchranný tým 19. února oznámil, že na pátrací akci bylo připraveno nejméně 5 vrtulníků. Jednotky s pátracími psy byly nasazeny na túru na horu a prohledávání oblasti pěšky. Pátrací a záchranná operace vzduchem byla podruhé zastavena kvůli špatným povětrnostním podmínkám. Zprávy o tom, že byly trosky nalezeny v nadmořské výšce 11 482 stop, vyvrátili představitelé íránského Červeného půlměsíce a íránští vyšetřovatelé.

Dne 20. února, dvě helikoptéry z islámské revoluční gardy letectva spatřili trosky letadla, 30 metrů (100 stop) pod vrcholem hor jižně od Noqolu v nadmořské výšce přibližně 4 000 metrů (13 000 stop). Další vojenská helikoptéra viděla trosky a určila místo havárie. Letoun byl zcela vymazán, byla nalezena velká část ocasního kužele, svislý stabilizátor , kormidlo a ocasní prostor . Kolem trosek bylo vidět roztroušená těla. Na místě havárie nebyli vidět žádní přeživší. Zahynulo všech 60 cestujících a 6 členů posádky.

Jelikož helikoptéry nedokázaly přistát na místě havárie, muselo být obětování obětí prováděno pěšky. Úředníci uvedli, že těla museli být převezena na zádech záchranářů na úpatí hory. Vedoucí záchranných složek v zemi uvedl, že zotavení obětí bude kvůli nepříznivému počasí náročné. Ke dni 21. února bylo z místa havárie nalezeno nejméně 32 těl.

Dne 3. března íránští představitelé oznámili, že našli letové zapisovače.

Vyšetřování

Íránský prezident Hasan Rúhání nařídil, aby vyšetřování vedl íránský ministr silnic a rozvoje měst Abbas Ahmad Akhoundi . Íránská organizace pro civilní letectví (CAO) vyšetřovala příčinu havárie. Francouzská BEA také vyslala 7 delegací, aby nehodu vyšetřily. Výrobce letadla ATR vyslal do Íránu 4 lidi, aby pomohli s vyšetřováním.

Počáteční posouzení nenalezlo žádné abnormality na konstrukci letadla. Posádka také nehlásila selhání řízení letu a poruchy energetického systému. Hodnocení však odhalilo, že let před přistáním vstoupil do oblačnosti s námrazou. Letová posádka se pokusila létat v nepovolené výšce, aby se dostala z oblaku a dosáhla nebezpečné výšky. Jak letadlo letělo ve výšce, narazilo na sérii vzestupného a sestupného letu, jeho rychlost se rozpadla a poté se dostal do nebezpečného stavu stání.

Počasí

Údaje o povětrnostních podmínkách v této oblasti byly shromážděny od íránské meteorologické agentury a od dispečera letiště. Byly také poskytnuty údaje z rozhovorů s mnoha jednotlivci včetně pilotů, kteří letěli z a do Yasuj. Íránskému protějšku navíc pomáhal také francouzský METEO-SAT.

Zpráva METAR získaná íránskými vyšetřovateli ukázala, že během odeslání letu 3704 počasí nesplňovalo minimální kritéria pro let do Jasuj. Letiště Yasuj je v provozní příručce letecké společnosti uvedeno jako letiště s minimálním stropem pro přiblížení a přistání na 11 000 stop. Strop v té době byl prolomen (mraky pokrývají nejméně 5/8 - 7/8 oblohy) s mraky hlášeno na 9 000 stop. Ve zprávě se dále uvádí, že stav v Jasuju se později zhorší, protože v oblasti byly pozorovány mraky kumulonimbu, přičemž se vyskytla také bouřka, déšť a krupobití. Protože povětrnostní podmínky nesplňovaly kritéria, měly posádky letu 3704 odklonit letadlo do Isfahánu na severu nebo do Shirazu na jihu.

Jelikož letová dráha zahrnovala na trase horský terén, let 3704 by v této oblasti působil proti jevům horských vln. Horská vlna je formou Leeovy vlny, která je důsledkem narušení horizontálního proudění vzduchu. Horská vlna může představovat hrozbu pro bezpečnost letu, protože může vést k silným turbulencím, námraze, silnému střihu větru a pohybu letadla směrem nahoru a dolů. Vysoká nadmořská výška hory na dráze letu naznačovala, že horská vlna představuje riziko pro bezpečnost letu. Aby se tomuto jevu bezpečně vyhnuly, měly letové posádky letět letadlem při minimální rychlosti letu a přitom pozorně sledovat rychlost letu, aby se zabránilo zastavení.

Ilustrace horské vlny
Lenticularisův oblak (vpravo), který byl vytvořen horskou vlnou, vidět zde nad Alpami

Analýza letu 3704 FDR potvrdila, že letadlo skutečně narazilo na horskou vlnu. Data odhalila, že let narazil na vzestupný a sestupný pohyb vytvořený tímto jevem.

Další analýza Íránské meteorologické zprávy uvedla, že byla předpovězena nestabilní vrstva, turbulence a úroveň mrazu ve výšce 11 000 stop. Francouzská meteorologická agentura uvedla, že povětrnostní podmínky v oblasti nehody v té době byly příznivé pro vážné námrazy. Nicméně, i když v té době byla přítomna silná námraza, simulace letu provedená vyšetřovateli (APM) letadla naznačovala, že pokles výkonu letadla byl pravděpodobněji způsoben vnějším gradientem, jako je vítr. Horská vlna v této oblasti způsobila vertikální vítr o rychlosti až 3000 ft/min. Simulace odhalila, že když letadlo letělo přes horu, letadlo udeřilo downdraft a stoupání nosu se zvýšilo, aby byla zachována výška letu.

Když vstoupila do stání, posádka udělala čelo, aby se tomu postavila. EGPWS byl později aktivován až do konce letu.

Výkon posádky

Hodnocení chování obou pilotů před jejich lety nenaznačovalo žádné abnormality. Vyšetřovatelé však zjistili, že posádky nikdy nebyly vyškoleny v tom, jak provést odpovídající reakci, když letadlo zasáhla horská vlna. Posádka nebyla obeznámena s horskou vlnou a manuál také neposkytoval informace o tomto jevu. Simulace ATR také neposkytla posádkám simulaci zvládnutí horské vlny.

Před svým přiblížením k hoře Dena učinil první důstojník letu 3704 kapitánovi několik doporučení v několika případech. Kapitán nereagoval na žádné z uvedených doporučení a rozhodl se to ignorovat. Nedostatek komunikace mezi kapitánem a prvním důstojníkem naznačoval v letectví strmý gradient autorit, který může být způsoben rozdílem v letových zkušenostech.

Bylo zřejmé, že posádka letu 3704 se odchýlila od svého provozního manuálu. Během přiblížení letu 3704 k hoře Dena poskytlo ATC povolení k letu na FL170. ATC později posádku informovalo, že strop je ve výšce 15 000 stop. Záznam CVR odhalil, že se posádka rozhodla sestoupit dále do nadmořské výšky 15 000 stop, aby se letadlo dostalo z mraků. Minimální výška letiště však byla 15 500 stop, takže posádka letěla pod schválenou minimální výškou.

Během sestupu letoun narazil na vzestupný proud a později na sestupný tah. Dolní tah byl dostatečně silný, aby způsobil stoupání nosu. Jak se stoupáním zvyšovala síla klesajícího proudu, rychlost vzduchu se snižovala a odpovídajícím způsobem se zvyšovala i tažná síla, což znamenalo riziko zastavení. Jak byla výkonová páka zvýšena, aby se vyrovnala nízké rychlosti letounu, stoupalo stoupání a rychlost se stále snižovala, v jednom bodě dosahovala 118 uzlů. Rozteč nosu dosáhla +15 stupňů. Zatímco se posádka pokoušela čelit stavu stání sklopením nosu, posádka neprovedla nápravu správně. Motor nebyl na plný výkon a klapky nebyly nastaveny na 15 stupňů. Předpokládalo se, že posádka neočekávala, že se v této oblasti setká s fenoménem horských vln, což by mohlo snížit jejich situační povědomí. Když se piloti pokoušeli zachránit letadlo sklopením nosu, nezbývala už žádná nadmořská výška pro bezpečné zotavení.

Závěr

Íránská organizace pro civilní letectví zveřejnila průběžnou zprávu s následujícím:

K nehodě došlo kvůli mnoha řetězcům uvažovaných příčin, ale hlavní roli v uzavření scénáře měl lidský faktor. Akce posádky kokpitu, která způsobila nebezpečné podmínky pro let, je považována za hlavní příčinu. Na základě poskytnutých důkazů byly chyby posádky kokpitu následující:

  • Pokračování na letiště Yasuj k přistání proti Provozní příručce Společnosti kvůli nízkému výškovému stropu mraku a související oblačné hmotnosti. Měli by se odklonit na náhradní letiště.
  • Klesání do nepovolené výšky pod minimem trasy a MSA
  • Nedostatek dostatečného CRM během letu
  • Nepodařilo se dokončit obnovu stání
  • Nevhodné použití autopilota po zastavení
  • Neadekvátní očekávání špatného počasí na základě provozního manuálu
  • Rychlá akce k vypnutí systému zabraňujícího zamrzání a úhlu útoku
  • Nedodržení kontrolních seznamů a standardního volání obou pilotů

Vyšetřování také zjistilo, že zatímco fenomén horských vln zřídka způsobí pád letadla, tento jev je zřídka, ne -li vůbec, adresován pilotům. Mnoho pilotů si tohoto jevu není vědomo a letové příručky piloty v této záležitosti dostatečně nevzdělaly.

Íránský úřad CAO v reakci na havárii vydal 28 doporučení. Mezi doporučeními byla:

  • ICAO by mělo zahrnout nebezpečí horských vln do každé letové příručky a také by mělo zajistit, aby získávání důležitých částí letadla nebylo ovlivněno ekonomickým embargem
  • EASA by měla zrevidovat postup zotavení po zastavení u ATR 72-212
  • Íránský úřad CAO by měl vyvinout program pátrání a záchrany letectví, aby byla zajištěna lepší koordinace s pátrací a záchrannou operací
  • Každé letadlo v Íránu by mělo zahrnovat vzdělávací program, který by se zabýval nebezpečím horských vln.

Závěrečná zpráva, publikovaná v roce 2020, měla stejná zjištění, i když s menším přeformulováním. Závěrečná zpráva měla také připomínky BEA.

Následky a reakce

Íránský ministr silnic a rozvoje měst Abbas Akhoundi pozoroval pátrací a záchrannou operaci

Dne 23. února 2018 Íránská organizace pro civilní letectví dočasně pozastavila provoz letadel ATR 72 společnosti Iran Aseman Airlines.

Někteří členové rodiny považovali pátrací a záchrannou akci za „příliš dlouhou“, některé rozčílilo nekompetentní zvládnutí katastrofy. Dne 19. února více než 100 lidí údajně protestovalo před vládní budovou v Dena Kooh a žádalo íránské úředníky, aby kvůli reakci na katastrofu odstoupili.

Novináři spekulovali, že k příčině havárie mohly přispět ekonomické sankce vůči Íránu, které zabránily íránským leteckým společnostem získat nová letadla a náhradní díly a přinutily je provozovat stárnoucí letadla. Íránské soudní orgány a zvláštní výbor islámského poradního shromáždění se domnívaly, že let neměl být v první řadě povolen, a z nehody obvinili íránskou leteckou společnost Aseman Airlines. Zpráva vyšetřování íránského parlamentu o incidentu, zveřejněná 18. května 2020, obviňovala z incidentu Íránskou organizaci pro civilní letectví a Aseman Airlines. Zpráva parlamentu rovněž viní výrobce letadla z toho, že neposkytoval náhradní díly pro údržbu letadla.

Viz také

Reference

externí odkazy