Lion Air Flight 610 - Lion Air Flight 610

Lion Air Flight 610
Lion Air Boeing 737-MAX8;  @CGK 2018 (31333957778) .jpg
PK-LQP, letadlo zapojené fotografoval v září 2018, šest týdnů před nehodou.
Nehoda
datum 29. října 2018
souhrn Designová chyba MCAS , nedostatečná údržba
Stránky Java moře , kousek od severního pobřeží Karawang Regency , Indonésie
5 ° 46'15 "S 107 ° 07'16" E / 5,77083 ° S 107,12111 ° E / -5,77083; 107,12111 Souřadnice : 5 ° 46'15 "S 107 ° 07'16" E / 5,77083 ° S 107,12111 ° E / -5,77083; 107,12111
Letadlo
Typ letadla Boeing 737 MAX 8
Operátor Lion Air
Let IATA č. JT610
Let ICAO č. LNI610
Volací znak Lion Inter 610
Registrace PK-LQP
Původ letu Mezinárodní letiště Soekarno – Hatta
Tangerang , Indonésie
Destinace Letiště Depati Amir
Pangkal Pinang , Indonésie
Obyvatelé 189
Cestující 181
Osádka 8
Úmrtí 189
Přeživší 0
Místo havárie Lion Air Flight 610 vzhledem k jeho původu a cíli

Lion Air Flight 610 ( JT610 / LNI610 ) byl pravidelný vnitrostátní let provozovaný indonéskou leteckou společností Lion Air z mezinárodního letiště Soekarno – Hatta v Jakartě na letiště Depati Amir v Pangkal Pinang . Dne 29. října 2018 Boeing 737 MAX provozující trasu narazil do Jávského moře 13 minut po startu a zabil všech 189 cestujících a členů posádky. Byla to první velká nehoda nové řady letadel Boeing 737 MAX, představená v roce 2017, a nejvyšší počet obětí na všech nehodách nebo incidentech zahrnujících celou sérii Boeing 737, Original, Classic, Next Generation nebo MAX, překonávající Air India Express Let 812 v roce 2010. Jedná se o nejsmrtelnější nehodu v historii společnosti Lion Air, překonal let Lion Air Flight 583 z roku 2004 , při kterém zahynulo 25 osob, a druhou nejsmrtelnější leteckou nehodu v Indonésii za letem 152 společnosti Garuda Indonesia .

Pátrání a záchrana indonéské vlády našly trosky a lidské ostatky krátce poté ze 280 km široké oblasti. První oběť byla identifikována dva dny po havárii. Zapisovač letových údajů byla nalezena na 1. listopadu a zpět k analýze. Jeden člen týmu dobrovolných záchranářů zemřel během záchranných operací.

Předběžná vyšetřování odhalila vážné problémy s řízením letu, které traumatizovaly cestující a posádku při předchozím letu letadla, jakož i známky snímače úhlu náběhu (AoA) a dalších poruch přístrojů na tomto i předchozích letech, vázaných na konstrukční vadu zahrnující zvětšování charakteristik manévrování Systém (MCAS) řady MAX. Americká federální letecká správa a Boeing proto vydaly všem operátorům řady MAX varování a školení, aby se vyhnuli tomu, že by MCAS způsoboval podobné tragédie. Tyto rady však nebyly plně implementovány a předpokládá se, že problémy s designem budou zahrnuty do havárie letu 302 společnosti Ethiopian Airlines dne 10. března 2019, což si vyžádalo celosvětové uzemnění všech letadel MAX.

Nehodu vyšetřoval Národní výbor pro bezpečnost dopravy (NTSC), který svou závěrečnou zprávu zveřejnil v říjnu 2019. NTSC zjistilo devět faktorů, které k nehodě přispěly, aniž by jim přiřadily přednost.

Letadla a posádka

Jednalo se o letoun Boeing 737 MAX 8 , registrační číslo PK-LQP, číslo linky 7058, poháněný dvěma motory CFM International LEAP . Letoun byl pronajat od China Minsheng Investment Group (CMIG) Aviation Capital. Svůj první let uskutečnil 30. července 2018 a nový byl společnosti Lion Air dodán 13. srpna 2018. V době nehody mělo letadlo v provozu zhruba 800 hodin. Jednalo se o první nehodu 737 MAX od uvedení typu do provozu 22. května 2017 a nejsmrtelnější nehodu s Boeingem 737.

Posádkou kokpitu letu byla kapitán Bhavye Suneja (31), indický státní příslušník, který letěl s leteckou společností více než sedm let a měl asi 6 028 hodin letových zkušeností (z toho 5 176 hodin na Boeingu 737); a indonéský druhý pilot Harvino (41), který měl 5 174 hodin letových zkušeností, z toho 4 286 na letounu Boeing 737. Šest letušek byli všichni Indonésané.

Podrobnosti o letu a nehoda

Mapa zobrazující dráhu letu Lion Air Flight 610

Letoun vzlétl z Jakarty 29. října 2018 v 6:20 místního času (28. října 2018, 23:20 UTC) a měl podle plánu přilétnout na letiště Depati Amir v Pangkal Pinang v 7:20. směrem na západ a poté kroužil k severovýchodnímu okruhu, který držel, dokud se nezřítil na pobřeží severovýchodně od Jakarty ve vodách odhadovaných až do hloubky 35 stop. Letová posádka požádala o povolení k návratu na letiště v Jakartě 35 km (19 nmi) do letu. Místo nehody se nacházelo 34 km od pobřeží ostrova Jáva.

Komunikace mezi řízením letového provozu (ATC) a letem 610 byla náhle ztracena v 6:33 ráno. ATC o tom informovala Národní pátrací a záchrannou agenturu , která do oblasti nasadila tři lodě a vrtulník. V 7:30 ráno agentura obdržela zprávy, že let 610 havaroval několik kilometrů od pobřežní ropné plošiny . Pracovníci na nástupišti údajně viděli pád letadla se strmým úhlem nosu dolů. Okamžitě byly nasazeny lodě z nástupiště a krátce poté byly nalezeny trosky z havarovaného letadla.

Oběti

Na palubě letadla bylo 189 lidí: 181 cestujících (178 dospělých, 1 dítě a 2 kojenci), dále šest palubních průvodčích a dva piloti. Zahynulo všech 189 cestujících a členů posádky na palubě.

Národnost Cestující Osádka Celkový
Indonésie 180 7 187
Itálie 1 0 1
Indie 0 1 1
Celkový 181 8 189

Mezi cestujícími bylo dvacet zaměstnanců ministerstva financí , 10 auditorské rady zaměstnanců Indonésie , dva auditoři z inspekční agentury pro finance a rozvoj  [ id ] , tři zaměstnanci ministerstva energetiky a nerostných zdrojů , tři státní zástupci, tři indonéští národní policisté, šest Členové regionální lidové rady Bangka Belitung a tři soudci indonéského nejvyššího soudu a národního soudu, celkem 38 státních zaměstnanců, tři policisté a 10 státních úředníků. Na palubě byli dva potvrzení cizinci: pilot z Indie a italský občan, bývalý profesionální cyklista Andrea Manfredi .

Odezva

Dne 29. října nařídilo indonéské ministerstvo dopravy všem leteckým společnostem v zemi provést nouzové kontroly na jejich letadlech 737 MAX 8. Ministerstvo by také zahájilo speciální audit na Lion Air, aby zjistilo, zda nejsou nějaké problémy s jeho systémem řízení. Ministerstvo dopravy oznámilo, že všechna indonéská letadla Boeing 737 MAX 8 byla způsobilá k letu a bylo jim umožněno obnovit běžný provoz 31. října.

Basarnas mluvčí potvrdil novinářům, že letadlo narazilo; Muhammad Syaugi, šéf Basarnas, později potvrdil, že došlo ke ztrátám na životech, aniž by uvedl číslo.

Indonéský ministr dopravy Budi Karya Sumadi na tiskové konferenci o havárii letu 610

Ministerstvo dopravy zřídilo krizová centra v Jakartě a Pangkal Pinang. Lion Air nabídl bezplatné lety rodinám obětí do Jakarty. 30. října bylo do Jakarty převezeno více než 90 příbuzných za účelem identifikace obětí. Generální ředitel Lion Air Edward Sirait uvedl, že příbuzným bylo zajištěno ubytování, a později dodal, že příbuzní by měli pro další informace zajet na mezinárodní letiště Halima Perdanakusumu . Indonéská národní policie oznámila, že pro příbuzné obětí bude zajištěn tým pro hojení traumat.

Indonéská lidová rada zástupců oznámila 29. října, že prověří standardní provozní postup Lion Air a letovou způsobilost letadla. Rovněž by prozkoumali zdravotní historii posádky letu 610. Mluvčí lidové zastupitelské rady Bambang Soesatyo později požádal vládu, aby prosadila přísnější pravidla pro letecký průmysl a provedla audit každého dopravního letadla v zemi. Dne 1. listopadu indonéský ministr dopravy Budi Karya Sumadi oznámil, že vláda vyhodnotí každého nízkonákladového přepravce v Indonésii.

Jelikož 20 cestujících byli zaměstnanci indonéského ministerstva financí, Sri Mulyani, indonéský ministr financí , okamžitě navštívil kancelář Indonéské pátrací a záchranné agentury v Jakartě a hledal koordinaci a další informace. Později oznámila, že každý zaměstnanec jejího ministerstva by měl na týden připomínat oběti černou stužku. Posmrtná ocenění budou udělena 20 obětem a stipendia budou udělena dětem obětí.

Ministr zdravotnictví Nila F Moeloek a ministr dopravy Budi Karya Sumadi navštívili příbuzné obětí. Indonéský prezident Joko Widodo , který se během havárie účastnil konference na Bali , navštívil druhý den úsilí o obnovu v přístavu Tanjung Priok .

Australské ministerstvo zahraničních věcí a obchodu oznámilo, že jeho zaměstnanci budou mít zákaz létání na Lion Air, stejně jako na jeho dceřiných leteckých společnostech Batik Air a Wings Air , dokud nebude známa příčina nehody. Indonéský ministr dopravy Budi Karya Sumadi později uvedl, že jeho ministerstvo bude o varování jednat s australskou vládou.

Vládní sociální pojišťovna Jasa Raharja oznámila, že rodiny obětí obdrží odškodné 50 milionů rupií (3534 USD).

Bezprostředně po havárii byla indonéská média varována Indonéskou komisí pro vysílání pro jejich neetické zpravodajství o havárii. Některá média byla obviněna z tlačení na rodinné příslušníky, aby odpovídali na neetické otázky. Předseda indonéské Aliance nezávislých novinářů (AJI) Abdul Manan uvedl, že obrázky trosek byly vysílány opakovaně a nevhodně. To zase traumatizovalo příbuzné obětí. V reakci na to někteří Indonésané vyjádřili svůj hněv a zklamání na sociálních médiích.

Dne 31. října ministr dopravy Budi Karya Sumadi dočasně pozastavil technickému řediteli Lion Air Muhammadovi Arifovi výkon funkce na základě vyšetřování havárie. Budi řekl, že ministerstvo také pozastavilo nespecifikovaný počet techniků Lion Air, kteří letadlo uvolnili pro jeho poslední let.

Operace obnovy

Letecký pohled na místo havárie Lion Air Flight 610

Indonéská národní pátrací a záchranná agentura (Basarnas) zahájila pátrací a záchrannou operaci za pomoci indonéského letectva , indonéského námořnictva a námořnictva Singapurské republiky . Basarnas vyslal na místo nehody asi 150 lidí na člunech a vrtulnících. Na hlášení o poraženém letadle reagovala i civilní plavidla a posádka remorkéru nahlásila úřadům v Tanjung Priok , že byli svědky havárie letadla v 6:45 a lokalizovali trosky ve vodě v 7:15 hod. Indonéská agentura pro hodnocení a aplikace pro technologie nasadila výzkumnou loď Baruna Jaya , která byla dříve použita při hledání letů Adam Air Flight 574 a Indonesia AirAsia Flight 8501 .

Úředníci z Národní pátrací a záchranné agentury oznámili, že pátrací a záchranná operace bude probíhat po dobu sedmi dnů a v případě potřeby se prodlouží o tři dny. V Tanjung Priok bylo zřízeno velitelské středisko .

Dne 29. října ředitel operací pro Basarnas řekl, že všichni na palubě byli považováni za mrtvé a že byly nalezeny první lidské ostatky. Potápěči lokalizovali fragmenty trupu letadla a různé úlomky, ale palubní letové zapisovače zatím nenašli . Letecký maršál Muhammad Syaugi, vedoucí Basarnas, navrhl, aby většina obětí byla stále uvnitř trupu, protože v následujících dnech se záchranářskému personálu podařilo získat zpět jen malý počet částí těla. Pátrání a záchranu brzdila špatná viditelnost pod vodou a silný mořský proud.

Téhož dne zveřejnila Národní pátrací a záchranná agentura oblast pátrací a záchranné akce. Byla rozdělena do dvou hlavních oblastí. První z nich byla 115 km (62 nmi) podvodní vyhledávací oblast, zatímco druhá byla oblast „vizuálního vyhledávání“, 230 km (124 nmi) široká.

Dne 30. října byla oblast vyhledávání rozdělena do 13 sektorů. Oblast hledání byla rozšířena na 280 km (150 nmi) a sahala až k Indramayu na východ. Na operaci se podílelo přibližně 850 pracovníků Národní pátrací a záchranné agentury, národních ozbrojených sil a dobrovolníků. Z místa havárie bylo získáno nejméně 13 těl. Indonéští představitelé potvrdili, že ve vyhledávané oblasti byly slyšet slabé pingy.

Dne 31. října bylo oznámeno, že byly detekovány akustické „pingy“, ne více než 3 km (1,6 nmi) od skupiny osmi aktuálních vyhledávacích bodů, které byly pravděpodobně z jednoho nebo obou připojených podvodních lokalizačních majáků (ULB) do letových zapisovačů letadla.

První oběť byla identifikována 31. října. V té době úřady nalezly více než tucet částí těla. Některé části unášely v mořském proudu více než 5 km (2,7 NMI). Policie také oznámila, že od příbuzných obětí bylo odebráno 152 vzorků DNA. Rovněž byly získány stovky kusů letadla; všichni byli transportováni do Tanjung Priok, Jakarta. Úřady uvedly, že vyhledávací oblast mrtvých těl a trosek bude soustředěna v moři u Karawang Regency , pobřežní oblasti Jáva poblíž místa havárie, protože analýza ukázala, že mořské proudy v této oblasti přinesou trosky na jih. V Tanjung Pakis v Karawangu bylo zřízeno velitelské středisko, které dohlíželo na záchranné úsilí.

Ve stejný den úřady rozšířily vyhledávací oblast z 19 na 28 km (10 až 15 nmi). Do pátrací oblasti bylo nasazeno celkem 39 lodí (včetně 4 vybavených sonarem ) a 50 potápěčů. Národní policie oznámila, že se přidalo 651 zaměstnanců, kteří pomáhali při pátrací a záchranné operaci. Úředníci uvedli, že operace, počínaje 31. říjnem, se zaměří na nalezení trupu letadla a letových zapisovačů.

Společný pátrací a záchranný tým 31. října oznámil, že v pátrací oblasti byly nalezeny nejméně tři objekty, z nichž jeden byl podezřelý jako jedno z křídel letadla. Úředníci potvrdili, že v blízkosti oblasti byly také slyšet „pingy“ z ULB letadla.

Dne 1. listopadu hledající objevili letový záznamník letů (FDR) letu 610 , který se nacházel v hloubce 32 m (105 stop). Kokpitu hlasový záznamník (CVR), avšak byla označena jako dosud nalezen. Haryo Satmiko, zástupce náčelníka Národního výboru pro bezpečnost dopravy (NTSC) ( indonéský : Komite Nasional Keselamatan Transportasi ), orgán vyšetřující havárii, novinářům řekl, že špatný stav zařízení je důkazem „mimořádného dopadu“ havárie, která se oddělila paměťovou jednotku ze svého krytu. I přes poškození se vyšetřovatelům podařilo získat data z posledních 19 letů letadla trvajících 69 hodin a plánovali zahájit analýzu 5. listopadu.

Dne 2. listopadu nasadil společný pátrací a záchranný tým na místo havárie více než 850 zaměstnanců a 45 plavidel. Letecká vyhledávací oblast byla rozšířena na 350 km (190 nmi) a „podvodní vyhledávací oblast“ byla rozšířena na 500 km (270 nmi). Společný pátrací a záchranný tým oznámil, že ve vyhledávací oblasti byly nalezeny některé části motoru. Odpoledne bylo obnoveno jedno z přistávacích zařízení letadla. Mezitím tým pro identifikaci obětí katastrofy uvedl, že z místa havárie bylo získáno nejméně 250 částí těla.

Dobrovolný záchranný potápěč zemřel během pátrání, odpoledne 2. listopadu. Věří se, že zemřel na dekompresní nemoc .

Druhý podvozek a oba motory letadla byly nalezeny pátracím a záchranným personálem a hlavní část letadla byla lokalizována. Hlavní trosky letadla se nacházely 13,9 km (7,5 nmi) od pobřeží Tanjung Pakis a byly asi 200 m (220 yardů) od místa, kde byl objeven FDR. Do oblasti byli okamžitě vysláni potápěči. Byly také slyšet slabé „pingy“ z ULB připojené k CVR letadla.

Dne 4. listopadu bylo na místo havárie odesláno téměř 1400 zaměstnanců, včetně 175 potápěčů. Bylo také vysláno 69 lodí, 5 vrtulníků a 30 sanitek. Vedoucí Národní pátrací a záchranné agentury Muhammad Syaugi oznámil, že pátrací a záchranná operace bude prodloužena o další tři dny.

Dne 10. listopadu NSRA ukončila pátrání po obětech, ale 22. listopadu pokračovala v intenzivním hledání CVR.

Dne 23. listopadu vyšetřovatelé ukončili proces identifikace obětí. Ze 189 lidí na palubě bylo identifikováno 125 (89 mužů a 36 žen), včetně dvou cizinců. Dalších 64 těl je stále nezvěstných.

Společnost Lion Air zaplatila 2,8 milionu USD za druhý pokus o hledání CVR mezi 19. a 29. prosincem s využitím pobřežního zásobovacího plavidla MPV  Everest . Potápěči ze svého signálu ULB identifikovali přibližnou polohu CVR pod troskami letounu, ale nepodařilo se ji získat zpět.

NTSC financovalo další podmořské vyhledávání pomocí indonéského námořního plavidla KRI Spica , které začalo 8. ledna 2019 a pokračovalo, dokud nebylo CVR získáno 14. ledna. CVR byl nalezen v hloubce 30 m (98 ft) a zasypán bahnem o tloušťce 8 m (26 ft).

Vyšetřování

Mezinárodní pomoc

Letové zapisovače letadel Lion Air byly získány za pomoci singapurského úřadu pro vyšetřování bezpečnosti dopravy (TSIB), který 29. října 2018 zaslal tři specialisty a podvodní detektor majáku na pomoc při obnově zařízení. Australian Transport Safety Bureau poslal dva ze svých pracovníků na pomoc indonéské Národní výbor pro bezpečnost v dopravě (NTSC) s stahování procesu FDR. Inženýrský tým z NTSB a technik Boeingu dorazili do Indonésie, aby pomohli s vyšetřováním letecké nehody Lion Air 31. října 2018, dva dny po singapurském týmu.

V srpnu 2019 unikl první návrh zprávy NTSC. Zpráva v oběhu obviňovala selhání designu a dohledu, které hraje klíčovou roli při havárii Lion Air Flight 610, a také identifikovala chyby pilota a údržby jako příčinné faktory mezi stovkou prvků chronologie nehod, aniž by je zařadila. Lion Air vyjádřil námitky, protože návrh NTSC podle zdroje, který požadoval anonymitu, přisoudil Lion Air 25 kol ze 41 nalezených selhání. Existují také pochybnosti o přijatelnosti některých fotografií použitých při vyšetřování, protože by mohly být vykonstruovaným důkazem opravy odsouzeného Lion Air MAX. Společnost odmítá nastolení problému s fotografiemi v závěrečné zprávě o nehodě.

Boeing technik a technický tým a tým z amerického Národního rady pro bezpečnost dopravy dorazil 31. října pomoc při vyšetřování probíhá podle NTSC. Do Indonésie byli vysláni také pracovníci amerického Federálního leteckého úřadu (FAA) a výrobce motorů GE Aviation . Tým ze Singapuru, který již dorazil v noci na 29. října, měl poskytnout pomoc při obnově letových zapisovačů letadla. Australian Transport Safety Bureau poslal dva ze svých zaměstnanců na pomoc při stahování procesu FDR.

Předchozí problémy s letem

Letoun byl použit k letu z mezinárodního letiště Ngurah Rai na Bali na mezinárodní letiště Soekarno-Hatta v Jakartě v noci před havárií. Podrobné zprávy z tohoto letu odhalily, že letadlo utrpělo vážný incident, kvůli kterému bylo mnoho cestujících traumatizováno. Cestující v kabině hlásili silné otřesy a zápach spálené gumy uvnitř kabiny. V jednom okamžiku letoun během několika sekund spadl o více než 61 m (200 stop). Značka bezpečnostního pásu nebyla nikdy vypnuta od vzletu po přistání. Záznam komunikace řízení letového provozu naznačoval, že pilot zavolal „ pan-pan “. Posádka se později rozhodla zrušit pan-pan a pokračovat v letu do Jakarty.

Deník údržby letounu odhalil, že letoun utrpěl nespecifikovanou poruchu navigace na kapitánově straně, přičemž strana prvního důstojníka byla údajně v dobrém stavu.

Cestující vyprávěli, že letadlo utrpělo problém s motorem, a bylo jim řečeno, aby do něj nenastupovali, protože se inženýři pokoušeli problém vyřešit. Zatímco letadlo bylo na cestě do Jakarty, mělo problémy s udržováním konstantní výšky, přičemž cestující uváděli, že to bylo jako „jízda na horské dráze“. Generální ředitel společnosti Lion Air Edward Sirait uvedl, že letadlo mělo v neděli večer „technický problém“, ale to bylo řešeno v souladu s příručkami údržby vydanými výrobcem. Inženýři prohlásili, že letadlo bylo připraveno ke vzletu ráno po nehodě. Později se objevily informace, že třetí pilot letěl do Jakarty a řekl posádce, aby přerušila napájení motorů stabilizátoru, což problém vyřešilo. Tato metoda je standardní položkou paměti v kontrolním seznamu 737. Následně Národní výbor pro bezpečnost dopravy potvrdil přítomnost pilotního pilota mimo provoz Boeing 737 MAX 8 v kokpitu, ale nepotvrdil roli pilota při řešení problému a popřel, že by existoval záznam předchozího letu v CVR Lion Air Flight 610.

Včasné posouzení potenciálních faktorů

Nepravidelný charakter dráhy letu vedl indonéského leteckého experta Gerryho Soejatmana ke spekulacím, že při srážce mohly sehrát roli Pitotovy trubice , používané v systému indikace rychlosti letu. Přispěli k předchozím haváriím.

Indonéská meteorologická, klimatologická a geofyzikální agentura (BMKG) uvedla, že v době havárie bylo jasné počasí, přičemž od severozápadu foukal vítr rychlostí 9,3 km/h (5 kn). Viditelnost byla dobrá bez cumulonimbusových mraků . Vedoucí policejní nemocnice Musyafak řekl, že zkoumání částí těla ukázalo, že je nepravděpodobné, že by na palubě letadla došlo k výbuchu nebo požáru.

Letové abnormality

Let JT610 Nadmořská výška a rychlost

Letečtí experti poznamenali, že ve výšce a rychlosti letu 610 došlo k určitým abnormalitám. Pouhé tři minuty letu kapitán požádal řídícího o povolení vrátit se na letiště, protože byly problémy s řízením letu. Asi po osmi minutách letu data přenášená automaticky letadlem ukázala, že klesla do asi 1 500 m (5 000 stop), ale její nadmořská výška nadále kolísala. Průměrná hodnota údajů o rychlosti letu přenášených letem 610 byla kolem 560 km/h (300 kn), což odborníci považovali za neobvyklé, protože letadla ve výškách nižších než 3000 m (10 000 stop) jsou obvykle omezena na rychlost letu 460 km/h (250 Kč). Deset minut po letu data zaznamenala pád letadla o více než 910 m (3 000 ft). Poslední zaznamenaná výška letadla byla 760 m (2500 ft).

Zjištění z listopadu 2018

Dne 5. listopadu NTSC oznámila, že let 610 byl stále neporušený, když se zřítil do moře vysokou rychlostí, s odvoláním na relativně malou velikost kusů trosek. Náraz byl tak silný, že byla zničena nejsilnější část letadla. NTSC také uvedla, že motory letu 610 stále běžely, když se zřítilo do moře, což naznačovaly vysoké otáčky. Další zkoumání přístrojů letadla odhalilo, že jeden z indikátorů rychlosti letadla u jeho posledních čtyř let, včetně letu do Denpasaru, selhal.

Dne 7. listopadu NTSC potvrdil, že došlo k problémům se senzory úhlu útoku (AoA) letu 610 . V domnění, že to problém vyřeší, inženýři na Bali poté vyměnili jeden ze snímačů AoA letadla, ale problém přetrvával i na předposledním letu z Denpasaru do Jakarty. Jen několik minut po vzletu se letadlo náhle ponořilo. Posádka tohoto letu však dokázala letoun ovládat a rozhodla se létat v nižší než normální výšce. Poté se jim podařilo bezpečně přistát s letadlem a zaznamenali dvacetistupňový rozdíl mezi údaji levého senzoru AoA a pravého senzoru. Šéf NTSC Soerjanto Tjahjono řekl tisku, že o budoucím hlášení nebo opatřeních, přijatých za účelem předcházení podobným problémům na podobných letadlech, budou rozhodovat Boeing a americké letecké úřady.

Dne 28. listopadu indonéští vyšetřovatelé uvedli, že letoun Lion Air nebyl při letu před havárií způsobilý k letu. Několik příbuzných obětí havárie podalo žaloby na Boeing.

Předběžná zpráva

Dne 28. listopadu vydal indonéský národní výbor pro bezpečnost dopravy (NTSC) předběžnou zprávu o vyšetřování nehod. Po problémech s rychlostí a nadmořskou výškou byl vyměněn snímač AoA a testován o dva dny dříve na letadle s nehodou. Chybné údaje o rychlosti letu byly stále přítomny při následném letu 28. října, který zaznamenal automatické oříznutí nosu . Uprchlý stabilizátor nenormální kontrolní seznam byl spuštěn elektrický stabilizátor trim byl vypnut, a let pokračuje s manuálním lemováním; problémy byly hlášeny po přistání. Krátce po vzletu 29. října problémy týkající se nadmořské výšky a rychlosti letu pokračovaly kvůli chybným údajům o AoA a přikázaly automatické vyrovnání nosu pomocí systému zvětšování charakteristik manévrování (MCAS). Letová posádka během posledních deseti minut letu opakovaně přikazovala úpravu nosu. Předběžná zpráva neuvedla, zda byla spuštěna procedura rozběhu stabilizátoru nebo zda byly při letu při nehodě odpojeny spínače trimování elektrického stabilizátoru.

Společnost Leeham News , která se zabývá především problémy Airbusu , Boeingu, Bombardieru a Embraeru , uvedla, že posádka neměla jasné znalosti o tom, že by zkrácený kontrolní seznam mohl odpojit MCAS.

Boeing poukázal na úspěšné řešení potíží provedené 28. října jako důkaz, že MCAS nezměnil postupy stabilizátoru na útěku, a zdůraznil dlouholetou existenci postupů pro zrušení příkazů MCAS nosem dolů.

Hlasový záznamník v kokpitu

Kokpitu hlasový záznamník (CVR), bylo zjištěno, dne 14. ledna 2019. Dne 21. ledna 2019 se NTSC oznámila, že nepropustí přepis z kokpitu hlasový záznamník až závěrečná zpráva byla vydána. Po havárii letu 302 společnosti Ethiopian Airlines dne 10. března 2019, což znamenalo, že údaje z CVR letu Lion Air Flight 610 byly sdíleny mezi vyšetřovateli, přičemž média s odvoláním na anonymní zdroje uvedly, že CVR zaznamenal piloty, kteří zmiňovali několik problémů a pokoušeli se vylézt, a kontrola řešení v příručce s rychlými referencemi. NTSC popřel tato tvrzení, ale uvedl, že piloti začali panikařit na konci letu.

Konečná zpráva

NTSC vydala svou závěrečnou zprávu o nehodě 25. října 2019. Ve zprávě bylo uvedeno devět „přispívajících faktorů“:

Přispívající faktory jsou definovány jako akce, opomenutí, události, podmínky nebo jejich kombinace, které, pokud by byly odstraněny, vyloučeny nebo chyběly, snížily by pravděpodobnost vzniku nehody nebo incidentu nebo zmírnily závažnost následků nehody nebo incidentu . Prezentace je založena na chronologickém pořadí a nezobrazuje míru příspěvku.

1. Během návrhu a certifikace Boeingu 737-8 (MAX) byly učiněny předpoklady o reakci letové posádky na poruchy, které, přestože byly v souladu se současnými průmyslovými směrnicemi, se ukázaly jako nesprávné.

2. Na základě nesprávných předpokladů ohledně reakce letové posádky a neúplného přezkoumání souvisejících více efektů v pilotní kabině bylo spoléhání se MCAS na jeden senzor považováno za vhodné a splňovalo všechny certifikační požadavky.

3. MCAS byl navržen tak, aby spoléhal na jeden senzor AOA, takže je náchylný k chybnému vstupu z tohoto senzoru.

4. Absence pokynů k MCAS nebo podrobnější používání úprav v letových příručkách a při výcviku letových posádek ztěžovalo letovým posádkám správnou reakci na nerozkázaný MCAS.

5. Během vývoje Boeingu 737-8 (MAX) nebyla správně aktivována výstraha AOA DISAGREE. V důsledku toho se neobjevil během letu se špatně kalibrovaným senzorem AOA, nemohl být dokumentován letovou posádkou, a proto nebyl k dispozici, aby pomohl údržbě identifikovat chybně kalibrovaný senzor AOA.

6. Náhradní snímač AOA, který byl instalován na letadlo s nehodou, byl při předchozí opravě chybně zkalibrován. Tato chybná kalibrace nebyla během opravy zjištěna.

7. Šetřením se nepodařilo určit, že test instalace senzoru AOA byl proveden správně. Chybná kalibrace nebyla detekována.

8. Nedostatek dokumentace v letadle a v protokolu o údržbě o nepřetržité třepačce a používání stabilizátoru Runaway Stabilizer NNC znamenalo, že informace nebyly k dispozici posádce údržby v Jakartě ani nebyly k dispozici posádce nehody, což ztížilo každý provést příslušná opatření.

9. Vícenásobné výstrahy, opakující se aktivace MCAS a rušivé vlivy související s četnou komunikací ATC nebylo možné efektivně zvládnout. To bylo způsobeno obtížností situace a výkonem při ručním ovládání, provádění NNC a komunikaci letové posádky, což vedlo k neúčinnému řízení aplikací CRM a pracovní zátěže. Tyto výkony byly dříve identifikovány během výcviku a znovu se objevily během havarijního letu.

-  Zdroj: komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT; anglicky: NTSC), "Aircraft Accident Investigation Report" (Zkratky: ATC = Řízení letového provozu; NNC = nenormální kontrolní seznamy, CRM = Crew Resource Management)

Ve zprávě bylo uvedeno, že v letadlové knize chybí 31 stran. NTSC doporučil společnosti Lion Air, aby zlepšila délku a obsah školení o systému řízení bezpečnosti , včetně identifikace nebezpečí vybavení, jako je nepřetržitá třepačka a rozběh, které pilot na předchozím letu nehlásil. Indonéské generální ředitelství pro civilní letectví (DGCA) bylo vyzváno, aby zlepšilo dohled nad leteckými společnostmi a organizacemi údržby.

Následky

Reakce

Možná příčina

Tyto CFM International LEAP motory 737 MAX mají vyšší poměr bypass a mají větší gondolu než motory předchozích modelů Boeing 737, takže motory jsou umístěny výše a dále dopředu ve vztahu k křídla než u předchozích modelů. Díky změně aerodynamiky to destabilizuje výšku letounu ve vyšších úhlech útoku (AoA). Aby se s tím Boeing vypořádal, navrhl pro řadu 737 MAX systém zvětšování charakteristik manévrování (MCAS). Bývalí inženýři Boeingu vyjádřili názor, že příkaz sestřelení nosu spuštěný jediným bodem poruchy senzoru je konstrukční chybou, pokud posádka není připravena, a FAA vyhodnocovala opravu možné chyby a zkoumala, zda je přechodový výcvik pilotů adekvátní. Porucha senzorů AoA by mohla vést systém MCAS k přesvědčení, že letadlo se zastavuje, i když není, což by způsobilo, že ponoří nos letadla, aby se vzpamatovalo z neexistujícího stání, a to i při vodorovném letu.

Varování FAA

Dne 7. listopadu Federální letecká správa (FAA) na základě předběžných informací shromážděných při vyšetřování letecké nehody Lion Air vydala nouzovou směrnici o letové způsobilosti (AD), která požadovala změnu provozních omezení a postupů týkajících se chybných údajů ze senzoru AoA. být vloženy do letové příručky každého letadla 737 MAX a vyzvány všechny letecké společnosti provozující Boeing 737 MAX 8s, aby dbaly na varování.

Dne 25. října 2019, po vydání závěrečné zprávy NTSC, FAA zrušila certifikaci opravy společnosti Xtra Aerospace LLC se sídlem na Floridě, která opravila senzor AOA podezřelý z přispění k havárii.

Obavy pilota

Během rozdílového výcviku nebyli piloti společností American Airlines a Southwest Airlines, kteří přestupovali z dřívějších modelů Boeing 737 Next Generation na 737 MAX, informováni o MCAS spojeném se smrtelnou havárií, takže se obávali, že by byli možná netrénovaní s ohledem na jiné rozdíly. V listopadu 2018 Aviation Week zkontroloval provozní příručku letové posádky 737 MAX a zjistil, že nezmiňuje MCAS. Asociace Allied Pilots American Airlines a Association Southwest Airlines Pilots byly také chyceny nevědomě. The Wall Street Journal uvedl, že Boeing „se rozhodl neprozradit více podrobností posádkám kokpitu kvůli obavám z zaplavení průměrných pilotů příliš velkým množstvím informací“.

15. listopadu Asociace leteckých pilotů USA (ALPA), největší svaz pilotů, zastupující 61 000 pilotů, vyzval FAA a NTSB, aby zajistily, že piloti dostanou všechny relevantní informace o „potenciálním, významném nedostatku bezpečnosti leteckého systému“. Pobočka společnosti ALPA United Airlines , v souladu se svým vedením, nesouhlasí s tím, že pilotní příručka 737 obsahuje standardní postup pro vypnutí chování řízení letu, a zamítla implikaci MCAS při nehodě jako „spekulaci“ na základě bulletinu o bezpečnosti Boeing a navazující směrnice FAA o letové způsobilosti.

Obrana Boeingu

V interní zprávě ze dne 19. listopadu 2018 obhájil generální ředitel Boeingu Dennis Muilenburg provozní příručku letových posádek jako popis příslušné funkce MCAS. Dne 20. listopadu měl Boeing uspořádat konferenční hovor s operátory 737 Max za účelem upřesnění nového MCAS, který nebyl přítomen v modelech příští generace. Konferenční hovor byl později zrušen, aby byl nahrazen řadou regionálních hovorů, aby bylo možné získat více otázek.

Dne 25. října 2019, po vydání závěrečné vyšetřovací zprávy NTSC, prezident a generální ředitel společnosti Boeing Dennis Muilenburg odpověděl:

"Řešíme bezpečnostní doporučení KNKT a přijímáme opatření ke zvýšení bezpečnosti letounu 737 MAX, abychom zabránili tomu, aby se podmínky řízení letu, ke kterým došlo při této nehodě, už nikdy neopakovaly. Bezpečnost je trvalou hodnotou pro každého v Boeingu a bezpečnost létající veřejnost, naši zákazníci a posádky na palubě našich letadel je vždy naší nejvyšší prioritou. Vážíme si našeho dlouhodobého partnerství se společností Lion Air a těšíme se na další spolupráci v budoucnu. “

V lednu 2020 nově vydané nerealizované interní zprávy mezi zaměstnanci společnosti Boeing odhalují, že se společnosti Lion Air vulgárně vysmívali, což znevažovalo leteckou společnost, aby v roce 2017 požádala o další výcvik na simulátoru pro své piloty Boeing 737 MAX, přičemž uvedla, že sesterská letecká společnost Lion ( Malindo Air ) již provozovala typ. Spoluzakladatel a bývalý generální ředitel Lion Air Rusdi Kirana, v současné době indonéský velvyslanec v Malajsii, zvažoval zrušení vynikajících 190 objednávek letadel Boeing společnosti Lion Air-v ceníkových cenách v hodnotě přibližně 22 miliard dolarů-za to, co považoval za pokus Boeingu obviňovat Lion Air za bouračka.

Legální akce

Dne 31. prosince 2018 podala rodina prvního důstojníka žalobu na Boeing s tvrzením, že se dopustil nedbalosti. Žaloba také tvrdila, že senzory letadla poskytovaly nepřesná data o letu, což způsobilo, že se jeho systém proti zablokování nesprávně zapojil, a také Boeing neposkytoval pilotům správné pokyny, jak situaci zvládnout.

V březnu 2019 nahlásily rodiny obětí nesrovnalosti s tím, že Lion Air na ně tlačil, aby podepsaly svá práva, aby se domáhali právního postihu za nedostatečné odškodnění.

V prosinci 2020 federální soudce v Chicagu zmrazil majetek zmocněnce Toma Girardiho jako „zjištění, že zpronevěřil nejméně 2 miliony dolarů klientských prostředků, které byly způsobeny rodinami osob zabitých při havárii letadla Boeing v Indonésii“.

Druhá nehoda

10. března 2019 se krátce po startu z Addis Abeby zřítilo dalších 737 MAX 8, provozovaných společností Ethiopian Airlines (registrace ET-AVJ) ; všech 157 lidí na palubě zahynulo. To vyvolalo další obavy o bezpečnost 737 MAX a vyvrcholilo tím, že všechna letadla 737 MAX byla uzemněna po celém světě po dobu 21 měsíců.

Dramatizace

Srážka byla zdramatizována v 21. sezóně televizního seriálu Mayday v epizodě s názvem „ Grounded: Boeing Max 8 “.

Viz také

Poznámky

Reference

externí odkazy