Medicare (Spojené státy) - Medicare (United States)

Medicare je národní program zdravotního pojištění ve Spojených státech, zahájený v roce 1965 pod správou sociálního zabezpečení (SSA) a nyní spravovaný Centry pro Medicare a Medicaid Services (CMS). Primárně poskytuje zdravotní pojištění pro Američany ve věku 65 let a starší , ale také pro některé mladší lidi se zdravotním postižením podle SSA, včetně lidí s konečným stádiem onemocnění ledvin a amyotrofickou laterální sklerózou (ALS nebo Lou Gehrigova choroba).

V roce 2018, podle zprávy Medicare Trustees Report 2019, Medicare poskytovala zdravotní pojištění více než 59,9 milionu jednotlivců - více než 52 milionů lidí ve věku 65 let a starších a asi 8 milionů mladších lidí. Podle výročních zpráv Medicare Trustees a výzkumu vládní skupiny MedPAC pokrývá Medicare zhruba polovinu výdajů na zdravotní péči zapsaných. Zápisci téměř vždy pokryjí většinu zbývajících nákladů uzavřením doplňkového soukromého pojištění a/nebo připojením se k veřejnému zdravotnímu plánu části C nebo části D Medicare. V roce 2020 činily výdaje federální vlády USA na Medicare 776,2 miliardy USD.

Bez ohledu na to, kterou z těchto dvou možností si příjemci vyberou-nebo pokud se rozhodnou nedělat nic navíc (kolem 1% podle ročních zpráv Medicare Trustees v průběhu času), příjemci mají také další náklady související se zdravotní péčí. Tyto dodatečné takzvané náklady z kapsy (OOP) mohou zahrnovat spoluúčast a spoluúčast; náklady na nekryté služby-jako je dlouhodobá péče o dítě, zubní, sluchová a zraková péče; náklady na roční fyzické prohlídky (pro ty, kteří nejsou součástí zdravotních plánů části C, které zahrnují fyzické); a náklady související se základními limity životnosti a počtu incidentů Medicare. Medicare je financován kombinací konkrétní daně ze mzdy , prémií pro příjemce a příplatků od příjemců , spoluúčastí a spoluúčastí a obecných příjmů amerického ministerstva financí.

Medicare je rozdělen do čtyř částí: A, B, C a D.

  • Část A se zabývá hospitalizací (hospitalizovanou, pouze formálně přijatou), kvalifikovanou ošetřovatelkou (pouze poté, co byla formálně přijata do nemocnice na tři dny, a nikoli pro výkon vazby) a hospicovými službami.
  • Část B zahrnuje ambulantní služby včetně služeb některých poskytovatelů při hospitalizaci v nemocnici, poplatky za ambulantní nemocnici, návštěvy většiny poskytovatelů, i když je ordinace „v nemocnici“, a většina profesionálně podávaných léků na předpis.
  • Část D se týká převážně léků na předpis, které si sami podáváte.
  • Část C je alternativa s názvem Managed Medicare nebo Medicare Advantage, která umožňuje pacientům vybrat si zdravotní plány s minimálně stejným pokrytím služeb jako části A a B (a nejčastěji více), často výhody části D a vždy roční výprodej. kapesní limit výdajů, který A a B chybí. Příjemce se musí nejprve zaregistrovat do částí A a B, než se zaregistruje do části C.

Dějiny

Lyndon B. Johnson podepisuje dodatek Medicare. Bývalý prezident Harry S. Truman (sedí) a jeho manželka Bess jsou úplně vpravo.

Původně název „Medicare“ ve Spojených státech odkazoval na program poskytující lékařskou péči rodinám lidí sloužících v armádě jako součást zákona o zdravotní péči závislých osob, který byl přijat v roce 1956. Prezident Dwight D. Eisenhower uspořádal první Konference Bílého domu o stárnutí v lednu 1961, na které bylo navrženo vytvoření programu zdravotní péče pro příjemce sociálního zabezpečení.

V červenci 1965, pod vedením prezidenta Lyndona Johnsona , Kongres schválil Medicare podle hlavy XVIII zákona o sociálním zabezpečení, aby poskytoval zdravotní pojištění lidem ve věku 65 let a starším, bez ohledu na příjem nebo anamnézu. Johnson podepsal změny sociálního zabezpečení z roku 1965 do zákona 30. července 1965 v prezidentské knihovně Harryho S. Trumana v Independence, Missouri . Prvními příjemci programu se stali bývalý prezident Harry S. Truman a jeho manželka, bývalá první dáma Bess Truman . Před vytvořením Medicare mělo zdravotní pojištění pouze přibližně 60% lidí starších 65 let, přičemž krytí bylo pro mnoho dalších často nedostupné nebo nedostupné, protože starší dospělí platili za zdravotní pojištění více než třikrát tolik než mladší lidé. Mnoho z této skupiny (asi 20% z celkového počtu v roce 2015) se po přijetí zákona stalo „duálně způsobilými“ pro Medicare i Medicaid. V roce 1966 podnítila Medicare rasovou integraci tisíců čekáren, nemocničních pater a lékařských ordinací tím, že platby poskytovatelům zdravotní péče podmínily desegregaci .

Medicare funguje jen něco málo přes půl století a za tu dobu prošlo několika změnami. Od roku 1965 se ustanovení programu rozšířila o přínosy pro řečovou, fyzickou a chiropraxní terapii v roce 1972. Medicare přidala v 70. letech možnost plateb organizacím udržujícím zdraví (HMO). Vláda v roce 1982 dočasně přidala hospicové výhody na pomoc starším lidem a v roce 1984 to udělala jako trvalé. Kongres dále rozšířil Medicare v roce 2001, aby pokryl mladší lidi s amyotrofickou laterální sklerózou (ALS nebo Lou Gehrigova choroba). Jak roky postupovaly, Kongres rozšířil způsobilost Medicare na mladší lidi s trvalým zdravotním postižením, kteří dostávají platby na pojištění sociálního zabezpečení (SSDI), a na osoby s terminálním onemocněním ledvin (ESRD). Asociace s HMO, která začala v 70. letech minulého století, byla formalizována a rozšířena za prezidenta Billa Clintona v roce 1997 jako Medicare část C (i když ne všichni sponzoři zdravotních plánů části C musí být HMO, asi 75% ano). V roce 2003, pod vedením prezidenta George W. Bush , je programu Medicare pro pokrytí téměř všechny s vlastním podávány léky na předpis byl schválen (a vstoupila v platnost v roce 2006) jako Medicare část D.

Správa

Na Centra pro Medicare a Medicaid služby (CMS), což je součást amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS), spravuje Medicare, Medicaid , v dětské zdravotního pojištění (Chip), který Clinical Laboratory Improvement Změny (CLIA) a části zákona o dostupné péči (ACA) („Obamacare“). Spolu s ministerstvy práce a státní pokladny implementuje CMS také ustanovení o reformě pojištění podle zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění z roku 1996 (HIPAA) a většiny aspektů zákona o ochraně pacientů a dostupné péči z roku 2010 v platném znění. Správa sociálního zabezpečení (SSA) je zodpovědná za stanovení způsobilosti Medicare, způsobilosti a výplaty doplňkových plateb/příspěvků s nízkými příjmy souvisejících s částmi C a D Medicare a shromažďování většiny plateb pojistného za program Medicare.

Hlavní pojistný matematik CMS musí správní radě Medicare poskytnout účetní informace a prognózy nákladů, které jim pomohou při hodnocení finančního zdraví programu. Správci jsou ze zákona povinni vydávat výroční zprávy o finančním stavu svěřeneckých fondů Medicare a tyto zprávy musí obsahovat prohlášení pojistněmatematického stanoviska hlavního pojistného matematika.

Od zahájení programu Medicare uzavřela CMS (ne vždy se jmenovala odpovědná byrokracie) se soukromými pojišťovacími společnostmi, aby fungovaly jako prostředníci mezi vládou a poskytovateli lékařských služeb za účelem správy výhod části A a části B. Smluvní procesy zahrnují zpracování reklamací a plateb, služby call centra, registraci kliniky a vyšetřování podvodů. Počínaje lety 1997 a 2005 začali správci části A a B (jejichž smlouvy se pravidelně vydávají) společně s dalšími pojišťovnami a dalšími společnostmi nebo organizacemi (jako jsou integrované systémy poskytování zdravotní péče, odbory a lékárny) C a část D plány.

Výbor Speciální Society Relativní hodnota Scale aktualizace (nebo výbor aktualizace relativní hodnota, RUC), složený z lékařů souvisejících s American Medical Association , radí vládě o platových norem pro postupy pacienta Medicare provedených lékaři a dalšími odborníky v rámci Medicare části B. podobný, ale odlišný proces CMS určuje sazby hrazené za akutní péči a další nemocnice - včetně kvalifikovaných ošetřovatelských zařízení - podle části Medicare část A. Sazby placené za služby typu A i část B podle části C jsou jakékoli, na čem se dohodnou sponzor a poskytovatele. Částky zaplacené za převážně samostatně podávaná léčiva podle části D jsou cokoli, co je dohodnuto mezi sponzorem (téměř vždy prostřednictvím správce dávek lékárny využívaného také v komerčním pojištění) a distributory a/nebo výrobci léčiv.

Výdaje ze svěřeneckých fondů podle částí A a B jsou poplatkem za služby, zatímco výdaje ze svěřeneckých fondů podle částí C a D jsou aktivovány. Zejména je důležité pochopit, že sama společnost Medicare nenakupuje ani samostatně, ani profesionálně podávané léky. V části D svěřenský fond části D pomáhá příjemcům s nákupem pojištění proti drogám. U léků části B svěřenecké fondy proplácejí odborníka, který léky spravuje, a umožňují přirážku za tuto službu.

Financování

Medicare má několik zdrojů financování.

Část A je ústavní připustil nemocnice a kvalifikované ošetřovatelské pokrytí je z velké části financován z příjmů z 2,9% daně ze mzdy vybíranou u zaměstnavatelů a zaměstnanců (každý plat 1,45%). Do 31. prosince 1993 zákon stanovoval maximální částku kompenzace, na kterou bylo možné každoročně uložit daň Medicare, stejným způsobem, jakým funguje daň ze mzdy ze sociálního zabezpečení. Počínaje 1. lednem 1994 byl limit kompenzace odstraněn. Živnostníci si musí vypočítat celou 2,9% daň z čistého výdělku OSVČ (protože jsou zaměstnanci i zaměstnavatel), ale při výpočtu daně z příjmu si mohou z příjmů odečíst polovinu daně. Počínaje rokem 2013 vzrostla sazba daně z části A ze zisku přesahujícího 200 000 USD pro jednotlivce (250 000 USD u manželských párů podávajících společně) na 3,8%, aby se zaplatila část nákladů na dotace nařízené zákonem o dostupné péči.

Části B a D jsou částečně financovány z prémií placených registrovanými osobami Medicare a obecných příjmů amerického ministerstva financí (na které přispívali a stále mohou přispívat příjemci Medicare). V roce 2006 byla k prémii části B pro seniory s vyššími příjmy přidána částka, která částečně financovala část D. Zákon o péči a počet příjemců části B, na které se vztahuje přirážka za rok 2006, se zdvojnásobil, částečně také na financování PPACA .

Části A a B/D používají oddělené svěřenecké fondy k přijímání a vyplácení výše uvedených prostředků. Program Medicare Part C využívá stejné dva svěřenecké fondy také v poměru stanoveném CMS, což odráží, že příjemci části C jsou plně na částech A a B Medicare stejně jako všichni ostatní příjemci, ale že jejich zdravotní potřeby jsou hrazeny prostřednictvím sponzor (nejčastěji integrovaný systém poskytování zdravotní péče nebo spin out) poskytovatelům spíše než „poplatek za službu“ (FFS) prostřednictvím pojišťovací společnosti zvané Medicare Administrative Contractor to providers.

V roce 2018 činily výdaje Medicare přes 740 miliard USD, asi 3,7% hrubého domácího produktu USA a více než 15% celkových amerických federálních výdajů. Kvůli dvěma svěřeneckým fondům a jejich odlišným zdrojům příjmů (jeden vyhrazený a jeden ne) správci analyzují výdaje Medicare spíše jako procento HDP než oproti federálnímu rozpočtu.

Odchod do důchodu generace Baby Boom se předpokládá do roku 2030, aby se počet zapsaných zvýšil na více než 80 milionů. Kromě toho skutečnost, že počet pracovníků na jednoho zapsaného se sníží z 3,7 na 2,4 a že celkové náklady na zdravotní péči v zemi rostou, představuje pro program značné finanční výzvy. Předpokládá se, že výdaje na Medicare vzrostou z více než 740 miliard $ v roce 2018 na něco málo přes 1,2 bilionu $ do roku 2026, nebo z 3,7% HDP na 4,7%. Předpokládá se, že baby boomers budou mít delší životnost, což přispěje k budoucím výdajům na Medicare. Zpráva Medicare Trustees Report z roku 2019 odhaduje, že výdaje v procentech HDP porostou do roku 2043 na 6% (až poslední z baby boomers dosáhne 80 let) a poté se zploští na 6,5% HDP do roku 2093. V reakci na tyto finanční výzvy Kongres provedl podstatné škrty v budoucích výplatách poskytovatelům (především nemocnic akutní péče a kvalifikovaných ošetřovatelských zařízení) jako součást PPACA v roce 2010 a zákona o přístupu Medicare a zákona o opětovné autorizaci čipů z roku 2015 (MACRA) a tvůrci politik nabídli mnoho dalších konkurenčních návrhů na snížení nákladů na Medicare dále.

Snížení nákladů je ovlivněno faktory, včetně snížení nevhodné a zbytečné péče hodnocením postupů založených na důkazech a snížením množství zbytečné, duplicitní a nevhodné péče. Snížení nákladů může být také dosaženo snížením lékařských chyb, investicemi do zdravotnických informačních technologií , zlepšením transparentnosti údajů o nákladech a kvalitě, zvýšením administrativní efektivity a vytvořením klinických/neklinických pokynů a standardů kvality.

Způsobilost

Obecně platí, že na Medicare mají nárok všechny osoby ve věku 65 let nebo starší, kteří mají legální pobyt ve Spojených státech po dobu nejméně pěti let. Lidé se zdravotním postižením do 65 let mohou mít také nárok, pokud pobírají dávky pojištění sociálního zabezpečení (SSDI). Specifické zdravotní stavy mohou také pomoci lidem stát se způsobilými k zápisu do Medicare.

Lidé, kteří mají nárok na krytí Medicare, a na pojistné za část A Medicare se zcela prominou, pokud platí následující okolnosti:

  • Je jim 65 a více let a jsou občany USA nebo trvale pobývají legálně po dobu pěti nepřetržitých let a oni nebo jejich manželé (nebo kvalifikovaní bývalí manželé) platí Medicare daně po dobu nejméně 10 let.
nebo
  • Je jim méně než 65 let, jsou zdravotně postiženi a pobírají buď dávky SSDI v oblasti sociálního zabezpečení, nebo dávky v invalidním důchodu ze strany Railroad Retirement Board ; musí získat jednu z těchto dávek po dobu nejméně 24 měsíců od data nároku (způsobilost k první výplatě invalidity), než se stanou způsobilými k zápisu do Medicare.
nebo

Ti, kteří jsou ve věku 65 let a starší, kteří se rozhodnou zapsat se do části A Medicare, musí zaplatit měsíční prémii, aby zůstali zapsáni v části A Medicare, pokud oni nebo jejich manžel nezaplatili kvalifikační daně ze mzdy Medicare.

Lidé se zdravotním postižením, kteří dostávají SSDI, mají nárok na Medicare, zatímco nadále přijímají platby SSDI; pokud přestanou přijímat SSDI, ztrácejí nárok na Medicare na základě zdravotního postižení. Pokrytí začíná až 24 měsíců po datu zahájení SSDI. 24měsíční vyloučení znamená, že lidé, kteří se stanou zdravotně postiženými, musí počkat dva roky, než získají státní zdravotní pojištění, pokud nemají některou z uvedených nemocí. 24měsíční období se měří od data, kdy je jednotlivec určen jako způsobilý pro platby SSDI, ne nutně, když je skutečně přijata první platba. Mnoho nových příjemců SSDI dostává „zpět“ výplatu invalidního pojištění pokrývající období, které obvykle začíná šest měsíců od začátku invalidity a končí první měsíční platbou SSDI.

Někteří příjemci mají dvojí nárok . To znamená, že mají nárok na Medicare i Medicaid . V některých státech za ty, kteří dosahují nižšího příjmu, Medicaid zaplatí příjemcům část B prémii za ně (většina příjemců pracovala dostatečně dlouho a nemá žádnou část A prémie), stejně jako některé z jejich kapesných zdravotnických a náklady na nemocnici.

Výhody a součásti

Karty Medicare
Ukázka formátu karty Medicare používaného do roku 2018. Identifikační číslo je číslo sociálního zabezpečení účastníka a za ním přípona označující vztah držitele k předplatiteli (obecně „A“ pro sebe).
Existují samostatné řádky pro základní lékařské pokrytí části A a části B, každý s vlastním datem zahájení.
Ukázka nových karet Medicare rozeslaných v letech 2018 a 2019 v závislosti na stavu bydliště v databázi sociálního zabezpečení. Nové ID číslo je generováno náhodně a není vázáno na žádné osobní identifikační údaje.
Příjemci zdravotních plánů Medicare Part C obdrží kromě své původní karty Medicare také samostatnou kartu a identifikační číslo.

Medicare má čtyři části: volně řečeno Část A je nemocniční pojištění. Část B je pojištění zdravotnických služeb. Medicare část D zahrnuje mnoho léků na předpis , i když některé jsou zahrnuty v části B. Obecně je rozdíl založen na tom, zda jsou léky podávány samostatně, ale ani toto rozlišení není úplné. Veřejné části C Zdravotní plány Medicare, z nichž nejoblíbenější jsou značkové Medicare Advantage, jsou dalším způsobem, jak mohou příjemci Original Medicare (část A a B) získat výhody části A, B a D; jednoduše, část C je kapitalizační poplatek a Original Medicare je poplatek za službu. Všechny výhody Medicare podléhají lékařské nezbytnosti .

Původní program zahrnoval části A a B. Plány podobné části C existovaly jako demonstrační projekty v Medicare od začátku 70. let, ale část byla formalizována legislativou z roku 1997. Část D byla uzákoněna legislativou z roku 2003 a zavedena 1. ledna 2006. Dříve bylo krytí pro léky na předpis (pokud je to požadováno) získáváno soukromým pojištěním nebo prostřednictvím veřejného plánu části C (nebo jedním z jeho předchůdcových předváděcích plánů před uzákonění).

V dubnu 2018 začala CMS rozesílat všem příjemcům nové karty Medicare s novými ID čísly. Předchozí karty měly identifikační čísla obsahující čísla sociálního zabezpečení příjemců ; nová identifikační čísla jsou generována náhodně a nejsou svázána s žádnými jinými informacemi umožňujícími osobní identifikaci .

Část A: Nemocniční/hospicové pojištění

Část A se týká hospitalizovaných pobytů v nemocnici, kde byl příjemce formálně přijat do nemocnice, včetně polosoukromého pokoje, jídla a testů. K 1. lednu 2020 měla Medicare část A hospitalizační odpočitatelnou částku ve výši 1408 USD, spoluúčast na den jako 352 USD po 61 dnech uvěznění v rámci jednoho „kouzla nemoci“, soupojištění pro „doživotní rezervní dny“ (v podstatě dny 91–150 jednoho nebo více pobytů na více než 60 dní) ve výši 704 $ za den. Struktura spolupojištění v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení (po lékařsky nutné hospitalizaci na tři noci v řadě nebo více) je odlišná: nula pro dny 1–20; 167,50 $ za den ve dnech 21–100. Mnoho lékařských služeb poskytovaných podle části A (např. Některé operace v nemocnici akutní péče, některé fyzikální terapie v kvalifikovaných ošetřovatelských zařízeních) jsou zahrnuty v části B. Tyto částky pokrytí se každoročně zvyšují nebo snižují první den v roce.

Maximální délka pobytu, který Medicare část A pokrývá v hospitalizovaném hospitalizovaném pobytu nebo sérii pobytů, je obvykle 90 dní. Prvních 60 dní by Medicare zaplatil v plné výši, s výjimkou jednoho copay (také a více běžně označovaného jako „spoluúčast“) na začátku 60 dnů od 1340 $ od roku 2018. Dny 61–90 vyžadují spoluúčast od roku 2018 ve výši 335 USD za den. Příjemci jsou rovněž přiděleny „doživotní rezervní dny“, které lze použít po 90 dnech. Tyto doživotní rezervní dny vyžadují od roku 2018 spoluúčast 670 $ za den a příjemce může během svého života použít pouze celkem 60 z těchto dnů. Nový fond 90 hospitalizačních dní, s novými kopiemi 1340 $ v roce 2018 a 335 $ za den ve dnech 61–90, začíná až poté, co má příjemce nepřetržitě 60 dní bez platby od Medicare za hospitalizaci nebo uvěznění ošetřovatelského zařízení.

Některé „nemocniční služby“ jsou poskytovány jako lůžkové služby, které by byly hrazeny podle části A; nebo jako ambulantní služby, které by byly hrazeny, nikoli podle části A, ale podle části B. „Pravidlo dvou půlnocí“ rozhoduje, které je které. V srpnu 2013 Centra pro Medicare a Medicaid Services oznámily konečné pravidlo týkající se způsobilosti pro hospitalizační služby účinné od 1. října 2013. Podle nového pravidla, pokud lékař přijme příjemce Medicare jako hospitalizovaného s očekáváním, že pacient bude vyžadovat nemocniční péče, která „překračuje dvě noci“, je platba za část A Medicare „obecně vhodná“. Pokud se však předpokládá, že pacient bude potřebovat hospitalizaci na méně než dvě noci, není obecně platba za část A Medicare vhodná; schválená platba bude vyplacena podle části B. Doba, kterou pacient stráví v nemocnici před formálním objednáním hospitalizace, se považuje za dobu ambulantní. Nemocnice a lékaři však mohou vzít v úvahu dobu hospitalizace před hospitalizací při určování, zda se bude rozumně očekávat, že péče o pacienta přesáhne dvě noci, která bude zahrnuta v části A. Kromě rozhodování o tom, který svěřenecký fond se používá k placení těchto různých ambulantní versus hospitalizační poplatky, počet dní, po které je osoba formálně považována za přijatého pacienta, ovlivňuje způsobilost pro kvalifikované ošetřovatelské služby podle části A.

Medicare penalizuje nemocnice za readmisi . Po provedení počátečních plateb za pobyty v nemocnici převezme Medicare tyto platby z nemocnice zpět plus penále ve výši 4 až 18násobku počáteční platby, pokud bude do 30 dnů znovu přijat nadprůměrný počet pacientů z nemocnice. Tyto readmisní sankce platí po některé z nejběžnějších procedur: zápal plic , srdeční selhání , infarktu , CHOPN , náhrady kolenního kloubu , endoprotéza kyčelního kloubu . Studie 18 států provedená Agenturou pro výzkum a kvalitu zdravotnictví (AHRQ) zjistila, že 1,8 milionu pacientů Medicare ve věku 65 let a starších bylo znovu přijato do 30 dnů od počátečního pobytu v nemocnici v roce 2011; stavy s nejvyšší mírou zpětného přebírání byly městnavé srdeční selhání, sepse , pneumonie a CHOPN a bronchiektázie .

Nejvyšší pokuty v nemocnicích se účtují po náhradách kolen nebo kyčlí, 265 000 dolarů za přebytečné zpětné převzetí. Cílem je podpořit lepší postnemocniční péči a více doporučení k hospicové péči a péči na konci života místo léčby, přičemž efektem je také snížit pokrytí v nemocnicích, které ošetřují chudé a křehké pacienty. Celkové pokuty za nadprůměrné readmise v roce 2013 činí 280 milionů dolarů, za 7 000 přebytečných readmisí nebo 40 000 dolarů za každé readmise nad průměrem USA.

Část A plně pokrývá krátké pobyty pro rehabilitaci nebo rekonvalescenci v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení a až 100 dní na lékařskou potřebu se spoluúčastí, pokud jsou splněna určitá kritéria:

  1. Předchozí hospitalizační pobyt musí být minimálně tři dny hospitalizovaný, tři půlnoci, nepočítaje datum propuštění.
  2. Kvalifikovaný pobyt ošetřovatelského zařízení musí být kvůli něčemu diagnostikovanému během pobytu v nemocnici nebo kvůli hlavní příčině pobytu v nemocnici.
  3. Pokud pacient nedostává rehabilitaci, ale trpí nějakým jiným onemocněním, které vyžaduje kvalifikovaný ošetřovatelský dohled (např. Ošetřování ran), pak by byl zahrnut pobyt v pečovatelském domě.
  4. Péče poskytovaná pečovatelským domem musí být kvalifikovaná. Medicare část A neplatí za pobyty, které poskytují pouze pečovatelské , nekvalifikované nebo dlouhodobé péče , včetně činností každodenního života (ADL), jako je osobní hygiena, vaření, úklid atd.
  5. Péče musí být lékařsky nezbytná a pokrok proti určitému stanovenému plánu musí být učiněn podle nějakého plánu určeného lékařem.

Prvních 20 dní bude plně hrazeno společností Medicare, zbývajících 80 dní bude vyžadovat od roku 2018 spoluúčast 167,50 USD denně. Mnoho pojistných skupin pro důchodce, Medigap a část C má ustanovení o dodatečném pokrytí kvalifikovaných ošetřovatelů péče v pojistkách odpovědnosti za škodu, které prodávají, nebo zdravotní plány, které sponzorují. Pokud příjemce využije část svého příspěvku podle části A a poté trvá alespoň 60 dní bez přijímání kvalifikovaných služeb v rámci zařízení, 90denní nemocniční hodiny a 100denní hodiny domova pro seniory se vynulují a osoba se kvalifikuje na nová období dávek.

Hospitální dávky jsou také poskytovány v části A Medicare pro nevyléčitelně nemocné osoby, kterým zbývá méně než šest měsíců života, jak stanoví lékař pacienta. Nevyléčitelně nemocná osoba musí podepsat prohlášení, že hospicová péče byla zvolena před jinými výhodami krytými Medicare (např. Asistovaný život nebo nemocniční péče). Poskytovaná léčba zahrnuje farmaceutické výrobky pro kontrolu symptomů a úlevu od bolesti, jakož i další služby, které nejsou jinak zahrnuty Medicare, jako je poradenství pro smutek . Hospic je krytý 100% bez spoluúčasti nebo srážkou podle části A Medicare, s výjimkou případů, kdy jsou pacienti odpovědní za copay za ambulantní léky a respitní péči, pokud je to nutné.

Část B: Zdravotní pojištění

Část B zdravotní pojištění pomáhá platit za některé služby a produkty, na které se nevztahuje část A, obvykle ambulantně (ale může se vztahovat i na zařízení akutní péče podle stavu pozorování určeného lékařem v nemocnici). Část B je volitelná. Často je odloženo, pokud příjemce nebo jeho manželka stále pracuje a má prostřednictvím tohoto zaměstnavatele pokrytí zdravotního stavu skupiny. Za nezaregistrování se v části B při prvním uplatnění je uložena celoživotní pokuta (10% ročně z prémie).

Pokrytí části B začíná, jakmile pacient splní svoji spoluúčast (183 $ za rok 2017), poté Medicare obvykle pokrývá 80% sazby stanovené RUC za schválené služby, zatímco zbývajících 20% je odpovědností pacienta, přímo nebo nepřímo soukromým skupinovým důchodcem nebo pojištěním Medigap . Pokrytí části B pokrývá 100% preventivních služeb, jako jsou každoroční mamografické prohlídky, screening osteoporózy a mnoho dalších preventivních prohlídek.

Část B pokrývá služby ambulantního lékaře, hostující sestru a další služby, jako jsou rentgenové záření , laboratorní a diagnostické testy, očkování proti chřipce a zápalu plic, transfuze krve , dialýza ledvin , ambulantní hospitalizace , omezená doprava sanitkou, imunosupresiva pro příjemce transplantací orgánů , chemoterapie , hormonální léčba, jako je Lupron , a další ambulantní lékařská ošetření podávaná v ordinaci. Zahrnuje také chiropraktickou péči. Podávání léků je zahrnuto v části B, pokud je podáváno lékařem během návštěvy ordinace. U poskytovaných služeb není vyžadováno žádné předchozí povolení.

Část B také pomáhá s odolným zdravotnického vybavení (DME), včetně, ale ne omezeno na hole , chodítka , výtahových židle , invalidní vozíky a skútry pro osoby s omezenou pohyblivostí . Zahrnuty jsou také protetické prostředky, jako jsou umělé končetiny a protézy prsu po mastektomii , stejně jako jeden pár brýlí po operaci katarakty a kyslík pro domácí použití.

Komplexní pravidla řídí výhody části B a pravidelně vydávaná upozornění popisují kritéria pokrytí. Na národní úrovni tyto rady vydává CMS a jsou známé jako National Coverage Determinations (NCD). Stanovení místního pokrytí (LCD) platí v oblasti více států spravované konkrétním regionálním dodavatelem části B Medicare (což je pojišťovna) a v roce 2003 byly místními lékařskými revizními zásadami (LMRP) nahrazeny LCD displeje. v CMS Internet-Only Manuals (IOM), Code of Federal Regulations (CFR), Social Security Act , and the Federal Register .

Měsíční prémie pro část B pro rok 2019 je 135,50 $ měsíčně, ale kdokoli na sociálním zabezpečení v roce 2019 je z této částky „držen neškodný“, pokud zvýšení jejich měsíčních dávek SS nepokryje zvýšení jejich pojistného podle části B od roku 2019 do roku 2020. Toto neškodné ustanovení je významné v letech, kdy se SS nezvyšuje, ale to neplatí pro rok 2020. Pro osoby s příjmy více než 85 000 USD ročně existují další příjmy vážené příjmem.

Část C: Plány Medicare Advantage

S přijetím zákona o vyváženém rozpočtu z roku 1997 byla příjemcům Medicare formálně dána možnost získat své výhody původního Medicare prostřednictvím zdravotních plánů kapitálového zdravotního pojištění části C namísto původního poplatku za službu platebního systému Medicare. Mnozí předtím měli tuto možnost prostřednictvím řady demonstračních projektů, které se datují do začátku 70. let minulého století. Tyto plány části C byly původně známé v roce 1997 jako „Medicare+Choice“. Podle zákona o modernizaci Medicare z roku 2003 byla většina plánů „Medicare+Choice“ přejmenována na plány „ Medicare Advantage “ (MA) (ačkoli MA je vládní termín a pro zdravotní plán části C nemusí být ani „viditelný“) příjemce). V omezených oblastech země jsou k dispozici i další typy plánů, jako například 1876 Nákladové plány. Plány nákladů nejsou plány Medicare Advantage a nejsou kapitalizovány. Místo toho si příjemci ponechají své výhody původního programu Medicare, zatímco jejich sponzor spravuje jejich výhody části A a části B. Sponzorem plánu části C může být integrovaný systém poskytování zdravotní péče nebo spin-out, odbor, náboženská organizace, pojišťovna nebo jiný typ organizace.

Veřejná část C Medicare Advantage a další zdravotní plány podle části C musí nabízet pokrytí, které splňuje nebo překračuje standardy stanovené programem Original Medicare, ale nemusí pokrývat všechny výhody stejným způsobem (plán musí být pojistně -matematicky ekvivalentní výhodám původního Medicare ). Po schválení Centry pro Medicare a Medicaid Services, pokud se plán části C rozhodne pokrýt některé výhody méně, než je původní Medicare, jako je péče o kvalifikované ošetřovatelské zařízení, mohou být úspory přeneseny na spotřebitele tím, že nabídnou ještě nižší spoluúčast návštěvy lékaře (nebo jakákoli jiná agregace plus nebo minus schválená CMS).

Originální části A a B Medicare „ za poskytování služeb “ mají standardní balíček výhod, který pokrývá lékařsky nezbytnou péči, jak je popsáno v částech výše, které mohou členové obdržet téměř z každé nemocnice nebo lékaře v zemi (pokud tento lékař nebo nemocnice Medicare přijme ). Příjemci původního programu Medicare, kteří se rozhodnou zapsat se do části C Medicare Advantage nebo jiného zdravotního plánu podle části C, se místo toho nevzdají žádných svých práv jako příjemci původního programu Medicare, získají stejné standardní výhody - minimálně - jako v programu Original Medicare, a získají roční limit výdajů z kapsy (OOP), který není součástí Original Medicare. Musí však obvykle používat pouze vybranou síť poskytovatelů s výjimkou naléhavých případů nebo pro naléhavou péči při cestování, obvykle omezenou na oblast obklopující jejich legální bydliště (která se může lišit od desítek do více než 100 mil v závislosti na kraji). Většina plánů části C jsou tradiční organizace pro udržování zdraví (HMO), které vyžadují, aby měl pacient lékaře primární péče , ačkoli jiné jsou preferované organizace poskytovatelů (což obvykle znamená, že omezení poskytovatele nejsou tak omezující jako u HMO). Jiní jsou hybridy HMO a PPO s názvem HMO-POS (pro bod služby) a několik veřejných plánů části C je ve skutečnosti hybridy za služby.

Veřejná část C zdravotní členové plánu Medicare Advantage obvykle také platí prémii za část B Medicare část B na pokrytí položek, na které se nevztahuje tradiční Medicare (části A a B), jako je limit OOP, léky na předpis na předpis, zubní péče, péče o zrak, ročenka, pokrytí mimo USA a dokonce i členství v tělocvičně nebo ve zdravotním klubu a-a co je asi nejdůležitější-snížit 20% doplatky a vysoké spoluúčasti spojené s Original Medicare. Ale v některých situacích jsou výhody omezenější (ale nikdy nemohou být omezenější než Original Medicare a musí vždy zahrnovat limit OOP) a neexistuje žádná prémie. Limit OOP může být tak nízký, jak 1500 $, tak vysoký, ale ne vyšší než 6700 $. V některých případech sponzor dokonce slevy na část nebo celou částku B prémie, i když se tyto typy plánů části C stávají vzácnými.

Před rokem 2003 měly plány části C tendenci být příměstskými HMO vázanými na hlavní blízké fakultní nemocnice, které stály vládu v průměru stejně nebo dokonce o 5% méně, než kolik to stálo pokrytí zdravotních potřeb srovnatelného příjemce na Original Medicare. Vzorce platebního rámce/nabídky/slevy podle zákona z roku 2003 nadměrně kompenzovaly některé sponzory plánu podle části C o 7 procent (2009) na národní úrovni ve srovnání s tím, co příjemci programu Original Medicare stojí v průměru na osobu v daném roce na osobu na národní úrovni a až o 5 procent (2016) méně v ostatních letech na národní úrovni (viz zpráva Medicare Trustees za poslední rok, tabulka II.B.1).

Platebním vzorcům z roku 2003 se podařilo zvýšit procento chudých na venkově a ve městech, které by mohly využít výhod limitu OOP a nižších spoluúčastí a spoluúčastí-a také koordinované lékařské péče-spojené s plány části C. V praxi však jedna skupina příjemců Medicare získala více výhod než ostatní. Poradní skupina Kongresu MedPAC zjistila, že za jeden rok byl srovnávací rozdíl u „podobných příjemců“ až 14% a v průměru byl o 2% vyšší. Klíčové je slovo „jako“ v předchozí větě. MedPAC nezahrnuje do svých srovnání všechny příjemce a MedPAC nebude definovat, co to znamená „jako“, ale zjevně zahrnuje lidi, kteří jsou pouze v části A, což výrazně zkresluje její procentuální srovnání - viz prezentace setkání MedPAC z ledna 2017. Rozdíly způsobené platebními vzorci podle zákona z roku 2003 byly téměř úplně odstraněny PPACA a byly téměř úplně vyřazeny podle výroční zprávy MedPAC za rok 2018, březen 2018. Jeden zbývající program se speciálními platebními formulemi-určený především pro odbory, které chtějí sponzorovat plán části C-bude postupně ukončován od roku 2017. V roce 2013 a od té doby v průměru stál příjemce části C svěřenecké fondy Medicare o 2–5% méně než příjemce tradičního poplatku za službu Medicare, čímž se situace v roce 2006 zcela obrátila -2009 hned po implementaci zákona z roku 2003 a obnovení kapitalizovaného poplatku vs poplatku za financování financování služeb na původní zamýšlenou úroveň parity.

Záměrem zákona z roku 1997 i z roku 2003 bylo, aby rozdíly mezi poplatky za služby a příjemci poplatků s kapitalizací dosáhly v průběhu času parity a čehož bylo většinou dosaženo, vzhledem k tomu, že jej nikdy nelze doslova dosáhnout bez zásadní reformy Medicare, protože část Kapitalizovaný poplatek za jeden rok je založen na poplatku za výdaje za služby v předchozím roce.

Zápis do veřejných zdravotních plánů části C, včetně plánů Medicare Advantage, vzrostl z přibližně 1% z celkového počtu přihlášených do Medicare v roce 1997, kdy byl přijat zákon (1% zastupující lidi v předvýchodních demonstračních programech) na zhruba 37% v roce 2019. Z samozřejmě, že absolutní počet příjemců v části C se na procentuálním základě ještě dramatičtěji zvýšil kvůli velkému nárůstu lidí na Original Medicare od roku 1997. Téměř všichni příjemci Medicare mají přístup k alespoň dvěma veřejným plánům části C Medicare; většina z nich má přístup ke třem nebo více.

Část D: Plány léků na předpis

Medicare část D vstoupila v platnost 1. ledna 2006. Kdokoli s částí A nebo B má nárok na část D, která pokrývá převážně samostatně podávané léky. Umožnilo to přijetí zákona o modernizaci Medicare z roku 2003. K získání této výhody se musí osoba s Medicare zapsat do samostatného plánu pro léky na předpis (PDP) nebo veřejného zdravotního plánu podle části C s integrovaným pokrytím léky na předpis (MA -PD). Tyto plány jsou schváleny a regulovány programem Medicare, ale jsou ve skutečnosti navrženy a spravovány různými sponzory včetně charitativních organizací, integrovaných systémů poskytování zdravotní péče, odborů a zdravotních pojišťoven; téměř všichni tito sponzoři zase využívají správce lékárenských benefitů stejným způsobem, jakým je používají sponzoři zdravotního pojištění pro ty, kteří nejsou na Medicare. Na rozdíl od Original Medicare (část A a B) není pokrytí části D standardizováno (i když je vysoce regulováno Centry pro Medicare a Medicaid Services). Plány vybírají, které léky chtějí pokrýt (ale musí zahrnovat alespoň dvě léčiva ve 148 různých kategoriích a pokrývat všechna nebo „v podstatě všechna“ léčiva v následujících chráněných třídách léků: protirakovinné; antipsychotické; antikonvulzivní, proti -depresiva, imunosupresiva a léky proti HIV a AIDS). Plány mohou také specifikovat se schválením CMS, na jaké úrovni (nebo úrovni) to chtějí pokrýt, a jsou povzbuzovány k použití krokové terapie . Některé léky jsou zcela vyloučeny z pokrytí a plány části D, které pokrývají vyloučené léky, nesmějí přenášet tyto náklady na Medicare a plány jsou povinny splatit CMS, pokud se zjistí, že v těchto případech účtovaly Medicare.

Podle zákona z roku 2003, který vytvořil část D Medicare, nabízí správa sociálního zabezpečení program mimořádné pomoci seniorům s nižšími příjmy, takže nemají téměř žádné náklady na léky; navíc přibližně 25 států nabízí k části D. Většina této pomoci seniorům s nižšími příjmy byla k dispozici prostřednictvím jiných programů před implementací části D.

Krytí výdajů příjemců je rozděleno do čtyř fází: odpočitatelné, počáteční výdaje, mezera (neslavně nazývaná „koblihová díra“) a katastrofická. Podle šablony CMS obvykle před zahájením dávek existuje odpočitatelná částka 100 USD (maximálně 415 USD v roce 2019), po níž následuje počáteční útratová fáze, kde je templátová spoluúčast na výplatě 25%, následovaná fázovou mezerou (kde původně templated co- plat byl 100%, ale v roce 2020 klesne na 25% u všech drog), následuje katastrofická fáze s templátem doplatku asi 5%. Výše výdajů OOP příjemců se každoročně liší, ale přibližně od roku 2018 činí 1000 USD v počáteční fázi útraty a 3000 USD k dosažení katastrofické fáze. Toto je jen šablona a přibližně polovina všech plánů části D se liší (například žádná počáteční odpočitatelnost, lepší pokrytí mezery) se svolením CMS, které obvykle poskytuje, pokud sponzor poskytne alespoň pojistně -matematickou ekvivalentní hodnotu.

Kapesní náklady

Žádná část Medicare neplatí všechny kryté lékařské náklady příjemce a mnoho nákladů a služeb není vůbec pokryto. Program obsahuje pojistné , spoluúčast a soupojištění, které musí krytý jedinec platit z vlastní kapsy . Studie publikovaná Nadací Kaiser Family Foundation v roce 2008 zjistila, že balíček výhod Medicare Fee-for-Service byl méně velkorysý než typický plán organizace velkých poskytovatelů preferovaných zaměstnavatelů nebo standardní možnost programu Federal Benefits Health Benefits Program . Někteří lidé mohou mít nárok na to, aby jiné vládní programy (například Medicaid) platily pojistné a některé nebo všechny náklady spojené s Medicare.

Prémie

Většina přihlášených do Medicare neplatí měsíční pojistné za část A, protože oni (nebo manžel) měli 40 nebo více 3měsíčních čtvrtletí, ve kterých platili daně podle zákona o federálních příspěvcích na pojištění. Výhoda je stejná bez ohledu na to, kolik nebo jak málo příjemce zaplatil, pokud je dosaženo minimálního počtu čtvrtletí. Osoby způsobilé pro Medicare, které nemají 40 nebo více čtvrtin zaměstnání pokrytého Medicare, si mohou koupit část A za roční upravenou měsíční prémii ve výši:

  • 248,00 $ měsíčně (od roku 2012) pro osoby s 30–39 čtvrtinami zaměstnání pokrytého Medicare nebo
  • 451,00 $ měsíčně (od roku 2012) pro ty, kteří mají méně než 30 čtvrtin zaměstnání pokrytého Medicare a kteří jinak nemají nárok na prémiové pokrytí části A.

Většina zapsaných do Medicare části B platí za toto krytí pojistné ; standardní část B prémie pro rok 2019 je 135,50 $ měsíčně. Od roku 2007 platí nové schéma příplatku na prémii založené na příjmech , přičemž pojistné podle části B je vyšší u příjemců s příjmy přesahujícími 85 000 USD pro jednotlivce nebo 170 000 USD pro manželské páry. V závislosti na tom, do jaké míry výdělek příjemců překračuje základní příjem, jsou tyto vyšší pojistné podle části B o 30% až 70% vyšší, přičemž nejvyšší pojistné platí jednotlivci s výdělkem vyšším než 214 000 USD nebo manželské páry vydělávající více než 428 000 USD.

Prémie Medicare část B se běžně automaticky odečítají z měsíčních vkladů sociálního zabezpečení příjemců. Lze je také platit čtvrtletně prostřednictvím vyúčtování zaslaného přímo příjemcům nebo srážkou z bankovního účtu. Tyto alternativy jsou stále běžnější, protože zatímco věk způsobilosti pro Medicare zůstal na úrovni 65 podle právních předpisů z roku 1965, takzvaný věk úplného odchodu do důchodu pro sociální zabezpečení byl zvýšen na více než 66 let a časem bude ještě vyšší. Mnoho lidí proto odkládá výběr sociálního zabezpečení, ale připojuje se k Medicare v 65 letech a musí platit částku B přímo.

Pokud máte vyšší příjem, zaplatíte další částku pojistného za pokrytí léky na předpis Medicare část B a Medicare. Dodatečná částka se nazývá částka měsíční úpravy související s příjmem. ( IRMAA )

  • Část B: U většiny příjemců platí vláda podstatnou část - asi 75 procent - pojistného podle části B a příjemce platí zbývajících 25 procent. Pokud jste příjemcem vyšších příjmů, zaplatíte větší procento z celkových nákladů části B na základě příjmů, které nahlásíte Internal Revenue Service (IRS). Měsíčně budete platit pojistné podle části B ve výši 35, 50, 65, 80 nebo 85 procent z celkových nákladů v závislosti na tom, co nahlásíte IRS (pro rok 2020 by to bylo v daňovém přiznání za rok 2018).
  • Část D: Pokud jste příjemcem s vyššími příjmy s pokrytím léky na předpis Medicare, budete platit měsíční pojistné plus další částku, která vychází z toho, co nahlásíte IRS (pro rok 2020 by to bylo v daňovém přiznání za rok 2018) .
Podání jako svobodný, vedoucí domácnosti nebo kvalifikovaná vdova (er)
Upravený hrubý příjem Část B IRMAA Část D IRMAA
87 000,01–109 000,00 $ 57,80 $ 12,20 $
109 000,01–136 000,00 $ 144,60 $ 31,50 $
136 000,01–163 000,00 $ 231,40 $ 50,70 $
163 000,01–499 999,99 $ 318,10 $ 70,00 USD
Více než 499 999,99 $ 347,00 USD 76,40 USD
Ženatý a podávající společně
Upravený hrubý příjem Část B IRMAA Část D IRMAA
174 000,01–218 000,00 $ 57,80 $ 12,20 $
218 000,01–272 000,00 $ 144,60 $ 31,50 $
272 000,01–326 000,00 $ 231,40 $ 50,70 $
326 000,01–749 999,99 $ 318,10 $ 70,00 USD
Více než 749 999,99 $ 347,00 USD 76,40 USD
Ženatý a podaný samostatně
Upravený hrubý příjem Část B IRMAA Část D IRMAA
87 000,01–412 999,99 $ 318,10 $ 70,00 USD
Více než 412 999,99 $ 347,00 USD 76,40 USD

Plány části C mohou nebo nemusí účtovat poplatky (téměř všechny), v závislosti na návrzích plánů schválených Centry pro Medicare a Medicaid Services. Prémie podle části D se velmi liší podle úrovně výhod.

Odpočitatelné a spoluúčast

Část A - Za každé období dávek vyplácí příjemce ročně upravenou:

  • Odečitatelná část A ve výši 1 288 USD v roce 2016 a 1 316 USD v roce 2017 za pobyt v nemocnici 1–60 dní.
  • Doplatek 322 $ za den v roce 2016 a 329 $ v roce 2017 za dny 61–90 pobytu v nemocnici.
  • Spoluúčast 644 $ za den v roce 2016 a 658 $ v roce 2017 za den 91–150 hospitalizace v rámci jejich omezených doživotních rezervačních dnů .
  • Všechny náklady na každý den delší než 150 dní
  • Coinsurance pro kvalifikované ošetřovatelské zařízení je 161 $ za den v roce 2016 a 164,50 $ v roce 2017 pro dny 21 až 100 za každé období dávek (prvních 20 dní bez spoluúčasti).
  • Krev odpočitatelná z prvních 3 půllitrů krve potřebných v kalendářním roce, pokud nebude nahrazena. Pro část A i část B existuje odečitatelná krev o 3 pintách a tyto samostatné spoluúčast se nepřekrývají.

Část B- Poté, co příjemci splní roční odpočitatelnou částku 183,00 USD za rok 2017, budou muset zaplatit spoluúčast ve výši 20% částky schválené Medicare za všechny služby zahrnuté v části B s výjimkou většiny laboratorních služeb, které jsou kryté na 100%. Dříve byly ambulantní služby duševního zdraví kryty na 50%, ale podle zákona o vylepšení pacientů a poskytovatelů Medicare z roku 2008 se postupně během několika let snižoval a nyní odpovídá 20% potřebným pro jiné služby. Rovněž jsou povinni zaplatit poplatek ve výši 15% za služby poskytované lékaři, kteří nepřijmou úkol.

Srážky, spoluúčast a poplatky za spoluúčast u plánů části C a D se liší plán od plánu. Všechny plány části C obsahují horní limit výdajů za rok (OOP). Original Medicare neobsahuje limit OOP.

Zásady doplňku Medicare (Medigap)

Z příjemců Medicare, kteří nemají dvojí nárok na Medicare (přibližně 10% je plně duálně způsobilých) a Medicaid nebo kteří nedostávají skupinové důchodové pojištění prostřednictvím bývalého zaměstnavatele (asi 30%) nebo si nevybírají veřejnou část C Medicare plán (asi 35%) nebo kteří nejsou jinak pojištěni (asi 5% - např. stále pracují a přijímají pojištění zaměstnavatele, na VA atd.), téměř všichni zbývající zvolení si koupí typ soukromého doplňkového pojištění odpovědnosti za škodu zvaného Plán Medigap (asi 20%), který má kromě veřejné části D pomoci zaplnit finanční díry v programu Original Medicare (část A a B). Všimněte si, že procenta se sčítají až přes 100%, protože mnoho příjemců má více než jeden typ další ochrana nad Original Medicare.

Tyto pojistné smlouvy Medigap jsou standardizovány CMS, ale jsou prodávány a spravovány soukromými společnostmi. Některé zásady Medigap prodané před rokem 2006 mohou zahrnovat krytí léky na předpis. Zásady Medigap prodávané po zavedení Medicare části D 1. ledna 2006 zakazují zakrývání drog. Nařízení Medicare zakazuje příjemci Medicare prodávat jak veřejný zdravotní plán části C Medicare, tak soukromou politiku Medigap. Stejně jako u veřejných zdravotních plánů části C jsou soukromé zásady Medigap k dispozici pouze příjemcům, kteří jsou již přihlášeni do části A a části B programu Original Medicare. Tyto zásady jsou regulovány spíše úřady státního pojištění než federální vládou, přestože CMS uvádí, co různé Medigap plány musí pokrývat minimálně. Typy a ceny zásad Medigap se proto v jednotlivých státech velmi liší a míra upisování, slevy pro nové členy a pravidla otevřeného zápisu a zaručeného vydání se také v jednotlivých státech velmi liší.

Od roku 2016 je v současné době prodáno 11 zásad - i když jen málo z nich je k dispozici ve všech státech a některé nejsou k dispozici vůbec v Massachusetts, Minnesota a Wisconsin (ačkoli tyto státy mají obdoby se písmeny plánů Medigap). Tyto plány jsou standardizovány se základnou a řadou jezdců. Jedná se o plán A, plán B, plán C, plán D, plán F, vysoce odečitatelný plán F, plán G, plán K, plán L, plán M a plán N. Náklady jsou obvykle jediným rozdílem mezi zásadami Medigap se stejnými dopis prodávaný různými pojišťovnami ve stejném státě. Na rozdíl od veřejných zdravotních plánů části C Medicare, plány Medigap nemají žádné sítě a každý poskytovatel, který přijímá původní Medicare, musí také přijmout Medigap.

Všechny pojišťovny, které prodávají pojistky Medigap, jsou povinny zpřístupnit plán A, a pokud nabízejí nějaké další pojištění, musí také zpřístupnit buď plán C, nebo plán F, ačkoli plán F má podle plánu zaniknout v roce 2020. Kdokoli kdo má v současné době plán F, může si ho nechat. Mnoho pojišťoven, které nabízejí pojistné smlouvy Medigap, také sponzoruje zdravotní plány části C, ale většina zdravotních plánů části C je sponzorována integrovanými zdravotními systémy a jejich spin-offy, charitativními organizacemi a odbory na rozdíl od pojišťoven.

Platba za služby

Společnost Medicare uzavírá smlouvy s regionálními pojišťovacími společnostmi o zpracování více než jedné miliardy škod za služby ročně. V roce 2008 představoval Medicare 13% (386 miliard USD) federálního rozpočtu . V roce 2016 se předpokládá, že bude představovat téměř 15% (683 miliard USD) z celkových výdajů. Na desetiletí 2010–2019 má Medicare stát 6,4 bilionu dolarů.

Náhrada za služby části A.

Pro ústavní péči, jako je péče v nemocnici a pečovatelském domě, Medicare využívá prospektivní platební systémy . V perspektivním platebním systému dostává zdravotnická instituce stanovenou částku za každou epizodu péče poskytnuté pacientovi bez ohledu na skutečnou částku péče. Skutečné přidělení finančních prostředků je založeno na seznamu diagnostických skupin (DRG). Skutečná částka závisí na primární diagnóze, která je ve skutečnosti provedena v nemocnici. Medicare používá DRG s některými problémy, protože pokud pacient využívá méně péče, nemocnice si ponechá zbytek. To by teoreticky mělo vyvážit náklady pro nemocnici. Pokud však pacient používá více péče, pak si nemocnice musí krýt vlastní ztráty. To má za následek problém „upcodingu“, kdy lékař stanoví závažnější diagnózu, aby se pojistil před náhodnými náklady.

Náhrada za služby části B

Platby za lékařské služby v rámci Medicare se vyvíjely od doby, kdy byl program vytvořen v roce 1965. Zpočátku Medicare kompenzoval lékaře na základě lékařských poplatků a umožnil lékařům účtovat příjemcům Medicare částku převyšující náhradu Medicare. V roce 1975 byl roční nárůst poplatků za lékaře omezen Medicare Economic Index (MEI). MEI byl navržen tak, aby měřil změny nákladů na čas lékaře a provozní náklady, upravené o změny v produktivitě lékaře. Od roku 1984 do roku 1991 byla roční změna poplatků určena legislativou. Stalo se tak proto, že poplatky lékařům rostly rychleji, než se předpokládalo.

Omnibusový zákon o smíření rozpočtu z roku 1989 provedl několik změn v platbách za lékaře v rámci Medicare. Za prvé zavedl Sazebník poplatků za Medicare, který vstoupil v platnost v roce 1992. Za druhé omezil částku, kterou mohli poskytovatelé Medicare vyvážit účty příjemců Medicare. Za třetí, představil Medicare Volume Performance Standards (MVPS) jako způsob kontroly nákladů.

1. ledna 1992 představila společnost Medicare Medicare Fee Schedule (MFS), seznam asi 7 000 služeb, za které lze účtovat. Každá služba je oceněna v rámci stupnice relativní hodnoty založené na prostředcích (RBRVS) se třemi hodnotami jednotek relativní hodnoty (RVU), které do značné míry určují cenu. Tři RVU pro postup jsou každý geograficky vážený a vážená hodnota RVU je vynásobena globálním konverzním faktorem (CF), čímž se získá cena v dolarech. RVU samotné jsou do značné míry rozhoduje soukromé skupiny 29 (většinou odborných ) lékaři-the American Medical Association ‚s Speciální Society výbor Relativní hodnota Scale aktualizace (RUC).

Od roku 1992 do roku 1997 byly úpravy plateb lékařům upraveny pomocí MEI a MVPS, které se v zásadě snažily kompenzovat rostoucí objem služeb poskytovaných lékaři snížením jejich úhrad za službu.

V roce 1998 Kongres nahradil VPS s mírou udržitelného růstu (SGR). To bylo provedeno kvůli vysoce variabilním sazbám plateb podle MVPS. SGR se pokouší řídit výdaje stanovením ročních a kumulativních výdajových cílů. Pokud skutečné výdaje v daném roce překročí výdajový cíl pro daný rok, sazby náhrad se upraví směrem dolů snížením konverzního faktoru (CF) pro RBRVS RVU.

V roce 2002 byly sazby plateb sníženy o 4,8%. V roce 2003 bylo plánováno snížení sazeb plateb o 4,4%. Kongres však posílil kumulativní cíl SGR v usnesení o konsolidovaném přidělování prostředků z roku 2003 (108–7 PL), což umožnilo růst plateb za lékařské služby o 1,6%. V letech 2004 a 2005 bylo opět naplánováno snížení platebních sazeb. Zákon o modernizaci Medicare (PL 108–173) zvýšil platby za tyto dva roky o 1,5%.

V roce 2006 měl mechanismus SGR naplánovat snížení plateb lékařům o 4,4%. (Toto číslo vyplývá ze 7% poklesu plateb za lékaře krát 2,8% zvýšení inflace.) Kongres tento pokles překonal v zákoně o snížení deficitu (PL 109–362) a v roce 2006 držel platby za lékaře na úrovni roku 2005. Podobně další kongresový akt držel platby za rok 2007 na úrovni roku 2006 a HR 6331 držel platby lékařů v roce 2008 na úroveň roku 2007 a v roce 2009 zajistil 1,1% zvýšení plateb za lékaře. Bez dalšího pokračujícího zásahu do Kongresu se očekává snížení SGR platby lékaře od 25% do 35% v průběhu několika příštích let.

MFS byla kritizována za nedostatečné placení lékařů kvůli nízkému konverznímu faktoru. Úpravami přepočítacího koeficientu MFS je možné provést globální úpravy plateb všem lékařům.

SGR byl předmětem možných reformních právních předpisů znovu v roce 2014. Dne 14. března 2014 schválila Sněmovna reprezentantů USA zákon o zrušení SGR a zákon o modernizaci plateb poskytovatele Medicare z roku 2014 (HR 4015; 113. kongres) , návrh zákona, který by nahradil vzorec (SGR) novými systémy pro stanovení těchto platebních sazeb. Návrh zákona by však tyto změny zaplatil oddálením požadavku individuálního mandátu zákona o cenově dostupné péči , což byl návrh, který byl u demokratů velmi nepopulární. Očekávalo se, že SGR způsobí 1. dubna 2014 snížení úhrad Medicare o 24 procent, pokud nebylo nalezeno řešení reformy nebo zpoždění SGR. To vedlo k dalšímu návrhu zákona o ochraně přístupu k Medicare z roku 2014 (HR 4302; 113. kongres) , který tyto škrty oddálí až do března 2015. Tento návrh zákona byl také kontroverzní. American Medical Association a dalších zdravotnických skupin oponovalo to, žádá Kongres poskytovat trvalé řešení namísto jen další zpoždění.

Proces SGR byl při průchodu MACRA v roce 2015 nahrazen novými pravidly.

Účast poskytovatele

V Medicare existují dva způsoby, jak mohou být poskytovatelé proplaceni. „Zúčastnění“ poskytovatelé přijímají „přiřazení“, což znamená, že přijímají jako platbu schválenou sazbu Medicare za své služby (obvykle 80% od Medicare a 20% od příjemce). Někteří nezúčastnění lékaři nepřijímají úkoly, ale také ošetřují zapsané do Medicare a jsou oprávněni vyvažovat účty maximálně malou pevnou částkou nad schválenou sazbou Medicare. Menšina lékařů jsou „soukromí dodavatelé“ z pohledu Medicare, což znamená, že se z Medicare odhlásí a odmítají platby Medicare přijímat úplně. Tito lékaři jsou povinni informovat pacienty, že ponesou plnou částku za své služby v hotovosti, často před léčbou.

Zatímco většina poskytovatelů přijímá úkoly Medicare (97 procent u některých specializací) a většina lékařů stále přijímá alespoň některé nové pacienty s Medicare, tento počet klesá. Zatímco 80% lékařů z Texas Medical Association přijalo v roce 2000 nové pacienty s Medicare, do roku 2012 tak činilo pouze 60%. Studie publikovaná v roce 2012 dospěla k závěru, že Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) se spoléhají na doporučení amerického Poradní panel Lékařské asociace. Studie vedená Dr. Miriam J. Laugesenem z Columbia Mailman School of Public Health a kolegy z UCLA a University of Illinois ukazuje, že u služeb poskytovaných v letech 1994 až 2010 souhlasila CMS s 87,4% doporučení výboru , známý jako RUC nebo výbor pro aktualizaci relativní hodnoty.

Úhrada kancelářských léků

Chemoterapie a další léky vydávané v ordinaci lékaře jsou hrazeny podle průměrné prodejní ceny (ASP), což je číslo vypočítané tak, že se za čitatele vezme celkový dolarový prodej drogy a za jmenovatele počet prodaných kusů na celostátní úrovni. Současný vzorec úhrady je znám jako „ASP+6“, protože lékařům proplácí 106% ASP za léky. Slevy a rabaty farmaceutické společnosti jsou zahrnuty do výpočtu ASP a mají tendenci jej snižovat. Medicare navíc platí 80% ASP+6, což je ekvivalent 84,8% skutečných průměrných nákladů na lék. Někteří pacienti mají připojištění nebo si mohou dovolit doplatek. Velké počty ne. To ponechává lékařům platbu za většinu léků ve stavu „pod vodou“. ASP+6 nahradilo průměrnou velkoobchodní cenu v roce 2005 poté, co článek New York Times na titulní stránce z roku 2003 upozornil na nepřesnosti výpočtů průměrné velkoobchodní ceny.

Tento postup se má podle návrhu CMS dramaticky změnit v roce 2017 podle návrhu CMS, který bude pravděpodobně dokončen v říjnu 2016.

Medicare 10procentní motivační platby

"Lékaři v geografických oblastech zdravotnických nedostatků (HPSA) a v oblastech nedostatku lékařů (PSA) mohou dostávat incentivní platby od Medicare. Platby se provádějí čtvrtletně, nikoli podle nároku na žádost, a jsou zpracovávány dopravcem Medicare každé oblasti." "

Zápis

Obecně platí, že pokud již osoba obdrží platby sociálního zabezpečení, ve věku 65 let se tato osoba automaticky zařadí do části Medicare A (nemocniční pojištění) a Medicare části B (zdravotní pojištění). Pokud se jedinec rozhodne nezapsat se do části B (obvykle proto, že jednotlivec stále pracuje a dostává pojištění zaměstnavatele), musí se při přijetí balíčku automatického zápisu proaktivně odhlásit. Zpoždění zápisu do části B nepředstavuje žádnou pokutu, pokud má jedinec jiné pojištění (např. Výše ​​uvedenou situaci v zaměstnání), ale může být penalizováno za jiných okolností. Jednotlivec, který po dosažení 65 let nepobírá dávky sociálního zabezpečení, se musí přihlásit do Medicare, pokud to chce. Pokud se jednotlivec rozhodne nezapsat ve věku 65 let a nemá jiné pojištění, mohou být uplatněny sankce.

Díly A a B

Část A Trest za pozdní zápis

Pokud jednotlivec nemá nárok na část A bez pojistného a nekoupí si část A na základě pojistného, ​​když je poprvé způsobilý, může se měsíční pojistné zvýšit o 10%. Jedinec musí zaplatit vyšší pojistné za dvojnásobný počet let, než mohl mít část A, ale nepřihlásil se. Pokud například měli nárok na část A po dobu dvou let, ale nepřihlásili se, musí zaplatit vyšší pojistné za čtyři roky. Jednotlivci obvykle nemusí platit penále, pokud splňují určité podmínky, které jim umožňují přihlásit se do části A během zvláštního registračního období.

Část B Trest za pozdní zápis

Pokud se jednotlivec nepřihlásí do části B, když je poprvé způsobilý, možná bude muset zaplatit pokutu za pozdní zápis, dokud bude mít Medicare. Jejich měsíční prémie za část B se může zvýšit o 10% za každé celé 12měsíční období, kdy mohli mít část B, ale nepřihlásili se k ní. Obvykle neplatí penále za pozdní zápis, pokud splňují určité podmínky, které jim umožňují přihlásit se do části B během zvláštního období zápisu.

Srovnání se soukromým pojištěním

Medicare se liší od soukromého pojištění dostupného pracujícím Američanům v tom, že jde o program sociálního pojištění . Programy sociálního pojištění poskytují zákonem garantované dávky pro celou populaci (za určitých okolností, jako je stáří nebo nezaměstnanost). Tyto výhody jsou z velké části financovány prostřednictvím univerzálních daní. Ve skutečnosti je Medicare mechanismem, kterým stát bere část prostředků svých občanů na zajištění zdravotního a finančního zabezpečení svým občanům ve stáří nebo v případě zdravotního postižení a pomáhá jim vyrovnat se s obrovskými, nepředvídatelnými náklady na zdravotní péči. Ve své univerzálnosti se Medicare podstatně liší od soukromých pojišťoven, které se musí rozhodnout, koho pojistit a jaké výhody nabídnout ke správě svých fondů rizik a zajistit, aby jejich náklady nepřekročily pojistné.

Vzhledem k tomu, že federální vláda je ze zákona povinna poskytovat výhody Medicare starším a některým zdravotně postiženým Američanům, nemůže snižovat náklady omezením způsobilosti nebo dávek, kromě toho, že prochází obtížným legislativním procesem nebo reviduje svůj výklad lékařské nezbytnosti . Podle statutu může Medicare platit pouze za položky a služby, které jsou „přiměřené a nezbytné pro diagnostiku nebo léčbu nemoci nebo úrazu nebo pro zlepšení fungování poškozeného člena těla“, pokud neexistuje jiné zákonné oprávnění k platbě. Snížení nákladů snížením výhod je obtížné, ale program může také dosáhnout značných úspor z rozsahu cen, které platí za zdravotní péči a administrativní výdaje - a v důsledku toho náklady soukromých pojišťoven vzrostly od roku 1970 téměř o 60% více než náklady Medicare Růst nákladů společnosti Medicare je nyní stejný jako růst HDP a očekává se, že v příštím desetiletí zůstane výrazně pod úrovní soukromého pojištění.

Vzhledem k tomu, že Medicare nabízí výhody stanovené zákonem, jeho zásady pokrytí a sazby plateb jsou veřejně známé a všichni registrovaní mají nárok na stejné pokrytí. Na trhu soukromého pojištění lze plány přizpůsobit tak, aby nabízely různé výhody různým zákazníkům, což jednotlivcům umožní snížit náklady na krytí a současně převzít rizika pro péči, která není kryta. Pojišťovny však mají mnohem méně požadavků na zveřejnění než Medicare a studie ukazují, že pro zákazníky v soukromém sektoru je obtížné zjistit, co jejich politika pokrývá a za jakou cenu. Navíc, protože Medicare shromažďuje data o využití a nákladech pro své registrované - data, která soukromí pojistitelé považují za obchodní tajemství - dává výzkumníkům klíčové informace o výkonu systému zdravotní péče.

Medicare má také důležitou roli při řízení změn v celém systému zdravotní péče. Vzhledem k tomu, že Medicare platí za obrovský podíl zdravotní péče v každém regionu v zemi, má velkou moc nastavit dodací a platební zásady. Medicare například propagovala přizpůsobení potenciálních plateb na základě DRG, což brání bezohledným poskytovatelům stanovit si vlastní přemrštěné ceny. Mezitím zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči dal společnosti Medicare mandát podporovat omezování nákladů v celém systému zdravotní péče, například podporou vytváření odpovědných organizací péče nebo nahrazením plateb za služby poskytováním plateb.

Výzvy týkající se nákladů a financování

Medicare a Medicaid Výdaje jako % HDP (2013)
Výdaje Medicare jako procento HDP
Výdaje a příjmy společnosti Medicare

V dlouhodobém horizontu čelí Medicare významným finančním výzvám kvůli rostoucím celkovým nákladům na zdravotní péči, rostoucímu počtu lidí ve stárnutí populace a klesajícímu poměru pracovníků k zapsaným. Předpokládá se, že se celkové výdaje na Medicare zvýší z 523 miliard USD v roce 2010 na přibližně 900 miliard USD do roku 2020. Od roku 2010 do roku 2030 se předpokládá dramatický nárůst zápisu do Medicare, ze 47 milionů na 79 milionů, a očekává se, že se sníží poměr pracovníků k počtu přihlášených od 3,7 do 2,4. Poměr pracovníků k důchodcům však po celá desetiletí stabilně klesá a systémy sociálního pojištění zůstávají udržitelné díky rostoucí produktivitě pracovníků. Existují určité důkazy, že zvýšení produktivity bude v blízké budoucnosti nadále kompenzovat demografické trendy.

Rozpočtový úřad Kongresu (CBO) napsal v roce 2008, že „růst budoucí strávit na příjemce pro Medicare a hlavních Medicaid-federální vlády zdravotnických programů, bude nejdůležitějším faktorem určujícím dlouhodobých trendů ve federálních výdajů. Změna těchto programů způsoby, které snižují růst nákladů-což bude obtížné, částečně kvůli složitosti voleb zdravotní politiky-jsou nakonec ústřední dlouhodobou výzvou národa při stanovování federální fiskální politiky. “

Celkové náklady na zdravotní péči se v roce 2011 podle projekcí měly od roku 2010 do roku 2020 každoročně zvyšovat o 5,8 procenta, částečně kvůli zvýšenému využívání lékařských služeb, vyšším cenám za služby a novým technologiím. Náklady na zdravotní péči rostou plošně, ale náklady na pojištění se dramaticky zvýšily pro rodiny a zaměstnavatele i pro federální vládu. Ve skutečnosti od roku 1970 rostly náklady na soukromé pokrytí na obyvatele každý rok zhruba o jeden procentní bod rychleji než náklady na obyvatele Medicare. Od konce 90. let si Medicare vede zvláště dobře ve srovnání se soukromými pojišťovnami. Během příštího desetiletí se předpokládá, že výdaje Medicare na obyvatele porostou tempem 2,5 procenta každý rok, ve srovnání se 4,8 procenty soukromého pojištění. Většina odborníků a tvůrců politik nicméně souhlasí s tím, že náklady na zdravotní péči jsou zásadní pro fiskální výhled národa. Velká část diskuse o budoucnosti Medicare se točí kolem toho, zda by měly být náklady na obyvatele sníženy omezením plateb poskytovatelům nebo přesunutím vyšších nákladů na účastníky programu Medicare.

Indikátory

Několik opatření slouží jako ukazatele dlouhodobého finančního stavu Medicare. Patří sem celkové výdaje Medicare jako podíl na hrubém domácím produktu (HDP), solventnost svěřenského fondu Medicare HI, růst výdajů Medicare na obyvatele v poměru k inflaci a růst HDP na obyvatele; obecné příjmy fondu jako podíl na celkových výdajích Medicare; a pojistně-matematické odhady nefinancovaného závazku za 75letý časový rámec a nekonečný horizont (započtení očekávaného pojistného/daňových výnosů oproti očekávaným nákladům). Hlavním problémem všech těchto indikátorů je srovnání jakýchkoli budoucích projekcí se současným právem a toho, co pojistní matematici očekávají. Současný zákon například stanoví, že platby části A nemocnicím a kvalifikovaným ošetřovatelským zařízením budou po roce 2028 podstatně omezeny a že lékařům se po roce 2025 nedostane žádného navýšení. Pojistní matematici očekávají, že se zákon změní, aby se tyto události neopakovaly.

Celkové výdaje Medicare jako podíl na HDP

Náklady Medicare a neúrokové příjmy podle zdroje v procentech HDP

Toto opatření, které zkoumá výdaje Medicare v kontextu americké ekonomiky jako celku, se podle současných zákonů zvýší z 3,7 procenta v roce 2017 na 6,2 procenta do roku 2092 a přes 9 procent podle toho, co se aktuárů skutečně očekává (tzv. „ilustrativní příklad“ ve zprávách Trustees Reports za poslední rok).

Solventnost svěřenského fondu Medicare HI

Toto opatření zahrnuje pouze část A. Svěřenský fond je považován za insolventní, pokud dostupné příjmy plus jakékoli stávající zůstatky nepokryjí 100 procent ročních plánovaných nákladů. Podle posledního odhadu správců Medicare (2018) se očekává, že svěřenský fond se za 8 let (2026) dostane do platební neschopnosti, přičemž v té době dostupné příjmy pokryjí přibližně 85 procent ročních plánovaných nákladů na služby části A. Od zahájení Medicare se tato projekce solventnosti pohybovala od dvou do 28 let, v průměru 11,3 roku. Tato a další projekce ve zprávách Medicare Trustees jsou založeny na tom, co její pojistní matematici nazývají přechodný scénář, ale zprávy také obsahují projekce nejhorších a nejlepších případů, které jsou zcela odlišné (jiné scénáře předpokládají, že Kongres změní stávající právo).

Medicare růst výdajů na obyvatele v poměru k inflaci a růstu HDP na obyvatele

Výdaje na obyvatele v poměru k inflaci Růst HDP na obyvatele měl být důležitým faktorem, který používala nezávislá poradní rada pro platby (IPAB) specifikovaná podle PPACA, jako opatření k určení, zda musí Kongresu doporučit návrhy na snížení nákladů na Medicare. IPAB se však nikdy nevytvořil a byl formálně zrušen zákonem o vyrovnaném rozpočtu z roku 2018.

Obecné příjmy fondu jako podíl na celkových výdajích Medicare

Toto opatření zavedené podle zákona o modernizaci Medicare (MMA) zkoumá výdaje Medicare v kontextu federálního rozpočtu. Každý rok MMA vyžaduje, aby správci Medicare určili, zda se předpokládá, že příjmy obecných fondů během sedmiletého období překročí 45 procent celkových výdajů na program. Pokud se správci Medicare rozhodnou ve dvou po sobě následujících letech, vydá se „varování o financování“. V reakci na to musí prezident předložit Kongresu legislativu na úsporu nákladů, která musí tuto legislativu urychleně zvážit. Této prahové hodnoty bylo dosaženo a v letech 2006 až 2013 bylo vydáváno varování každý rok, ale od té doby nebylo dosaženo a neočekává se, že by bylo dosaženo v „okně“ 2016–2022. To je odrazem sníženého růstu výdajů nařízeného ACA podle správců.

Nefinancovaný závazek

Nefinancovaným závazkem Medicare je celková částka peněz, která by dnes musela být odložena, aby jistina a úrok pokryly rozdíl mezi předpokládanými příjmy (většinou pojistné podle části B a daně ze mzdy podle části A, které mají být zaplaceny v časovém rámci podle současných zákonů) a utrácení v daném časovém rámci. Podle zákona je použitý časový rámec 75 let, ačkoli pojistní matematici Medicare také poskytují odhad na nekonečný horizont, protože střední délka života se neustále zvyšuje a mění se další ekonomické faktory, které jsou podkladem odhadů.

Od 1. ledna 2016 činí nezálohovaný závazek Medicare v 75letém časovém rámci 3,8 bilionu USD u svěřeneckého fondu části A a 28,6 bilionu USD u části B. V nekonečném časovém rámci je kombinovaný nekrytý závazek za oba programy dohromady přes 50 bilionů USD, s rozdílem především v odhadu části B. Tyto odhady předpokládají, že CMS bude v těchto obdobích vyplácet plné dávky, jak je v současné době specifikováno, ačkoli by to bylo v rozporu se současným zákonem USA. Navíc, jak je diskutováno v každé výroční zprávě Správců, „zobrazené projekce Medicare by mohly být podstatně podhodnoceny v důsledku dalších potenciálně neudržitelných prvků současného práva“. Stávající právo například účinně neposkytuje lékařům po roce 2025 žádné navýšení; že se to pravděpodobně nestane. Je nemožné, aby pojistní matematici odhadli nefinancovaný závazek jinak, než za předpokladu, že se bude postupovat podle současných zákonů (kromě relativních výhod, jak je uvedeno), správci uvádějí, „že současné dlouhodobé současné hodnoty pro výdaje (část A) a (část B/D) výdaje a příjmy by mohly překročit částky odhadované o značnou marži. “

Veřejný názor

Populární průzkumy veřejného mínění ukazují, že veřejnost vnímá problémy Medicare jako vážné, ale ne tak naléhavé jako jiné obavy. V lednu 2006 Pew Research Center zjistilo, že 62 procent veřejnosti uvedlo, že řešení finančních problémů Medicare by mělo být pro vládu vysokou prioritou, ale to stále staví za jiné priority. Průzkumy naznačují, že za žádnou konkrétní strategií, jak udržet program solventní, neexistuje žádný veřejný konsenzus.

Podvody a odpad

Úřad pro vládní odpovědnost uvádí Medicare jako „vysoce rizikový“ vládní program, který potřebuje reformu, částečně kvůli své zranitelnosti vůči podvodům a částečně kvůli dlouhodobým finančním problémům. Méně než 5% žádostí Medicare je auditováno.

Kritika

Robert M. Ball, bývalý komisař sociálního zabezpečení za prezidenta Kennedyho v roce 1961 (a později za Johnsona a Nixona) definoval hlavní překážku financování zdravotního pojištění pro seniory: vysoké náklady na péči o seniory v kombinaci s obecně nízkými příjmy důchodců. Protože starší lidé v důchodu využívají mnohem více lékařské péče než mladší zaměstnanci, muselo být pojistné související s rizikem pro starší lidi vysoké, ale pokud muselo být vysoké pojistné zaplaceno po odchodu do důchodu, kdy jsou příjmy nízké, bylo to téměř pro běžného člověka nemožné břemeno. Jediným proveditelným přístupem podle něj bylo financovat zdravotní pojištění stejným způsobem jako peněžité dávky při odchodu do důchodu, příspěvky placené při práci, kdy jsou platby nejméně zatěžující, s ochranou poskytovanou v důchodu bez dalších plateb. Na počátku šedesátých let mělo relativně málo starších lidí zdravotní pojištění a to, co měli, bylo obvykle nedostatečné. Pojišťovny jako Blue Cross , které původně uplatňovaly zásadu komunitního hodnocení , čelily konkurenci ostatních komerčních pojišťoven, které nehodnotily komunitu, a tak byly nuceny zvýšit své sazby pro seniory.

Medicare není obecně nezasloužený nárok. Nárok je nejčastěji založen na záznamu o příspěvcích do fondu Medicare. Jedná se tedy o formu sociálního pojištění, které umožňuje lidem platit za nemoc ve stáří, když jsou mladí a schopni pracovat, a mít jistotu získání dávek zpět, když jsou starší a již nepracují. Někteří lidé zaplatí více, než dostanou zpět, a jiní dostanou více výhod, než kolik zaplatili. Na rozdíl od soukromého pojištění, kde musí být částka zaplacena, aby se dosáhlo krytí, všechny způsobilé osoby mohou získat krytí bez ohledu na to, kolik nebo pokud někdy zaplatili v.

Zpolitizovaná platba

Bruce Vladeck, ředitel Správy financování zdravotní péče v Clintonově administrativě, tvrdil, že lobbisté změnili program Medicare „z toho, který poskytuje právní nárok příjemcům, na takový, který poskytuje fakticky politický nárok poskytovatelům“.

Kvalita služeb příjemců

Studie provedená vládním úřadem pro odpovědnost za rok 2001 hodnotila kvalitu odpovědí zástupců zákaznických služeb dodavatele Medicare na otázky poskytovatele (lékaře). Hodnotitelé sestavili seznam otázek, které pokládali při náhodném výběru hovorů dodavatelům Medicare. Míra úplných a přesných informací poskytnutých zástupci zákaznických služeb Medicare byla 15%. Od té doby byly podniknuty kroky ke zlepšení kvality zákaznických služeb poskytovaných dodavateli Medicare, konkrétně dodavatelem 1-800-MEDICARE . Výsledkem je, že zástupci zákaznických služeb 1-800-MEDICARE (CSR) zaznamenali nárůst školení, výrazně se zvýšilo sledování zajištění kvality a náhodným volajícím je nabízen průzkum spokojenosti zákazníků.

Akreditace v nemocnici

Ve většině států Smíšená komise , soukromá, nezisková organizace pro akreditaci nemocnic, rozhoduje o tom, zda se nemocnice může nebo nemůže účastnit Medicare, protože v současné době nejsou žádné konkurenční organizace uznávané CMS.

Jiné organizace mohou také akreditovat nemocnice pro Medicare. Patří mezi ně Program Společenství pro akreditaci zdraví , Akreditační komise pro zdravotní péči , Tým pro dodržování předpisů a Sdružení kvality zdravotní péče o akreditaci .

Akreditace je dobrovolná a organizace se může rozhodnout, že bude hodnocena její státní průzkumnou agenturou nebo přímo CMS.

Postgraduální lékařské vzdělání

Medicare financuje drtivou většinu pobytových školení v USA. Toto financování založené na daních pokrývá platy a výhody rezidentů prostřednictvím plateb nazývaných platby Direct Medical Education. Medicare také používá daně pro nepřímé lékařské vzdělávání, dotaci vyplácenou fakultním nemocnicím výměnou za školení rezidentních lékařů. Ve fiskálním roce 2008 činily tyto platby 2,7 ​​miliardy USD, respektive 5,7 miliardy USD. Celkové úrovně financování zůstávají od roku 1996 na stejné úrovni, takže v rámci tohoto programu bylo vyškoleno stejný počet nebo méně obyvatel. Mezitím americká populace stále roste, jak starší, tak větší, což vedlo k větší poptávce po lékaři, částečně kvůli vyšší míře nemocí a nemocí mezi staršími lidmi ve srovnání s mladšími jedinci. Současně ceny lékařských služeb rychle rostou a mnoho geografických oblastí čelí nedostatku lékařů, přičemž oba trendy naznačují, že nabídka lékařů zůstává příliš nízká.

Medicare se tak ocitá v podivné pozici, kdy převzal kontrolu nad jediným největším zdrojem financování pro postgraduální lékařské vzdělávání, v současné době čelí velkým rozpočtovým omezením, a v důsledku toho zmrazuje financování pro postgraduální lékařské vzdělávání i pro sazby úhrad lékařů. To přimělo nemocnice hledat alternativní zdroje financování pobytových slotů. Toto zastavení financování následně zhoršuje přesný problém, který se Medicare v první řadě snaží vyřešit: zlepšení dostupnosti lékařské péče. Někteří odborníci na správu zdravotnictví se však domnívají, že nedostatek lékařů může být pro poskytovatele příležitostí k reorganizaci jejich doručovacích systémů, aby se staly méně nákladnými a efektivnějšími. Lékařští asistenti a Pokročilí registrovaní praktičtí lékaři mohou začít přebírat více povinností, které tradičně spadaly na lékaře, ale nemusí nutně vyžadovat pokročilé školení a dovednosti lékaře.

Z 35 476 aktivních žadatelů, kteří se v roce 2016 zúčastnili programu National Resident Matching Program, 75,6% (26 836) nalezlo shody PGY -1 ( R -1 ). Z celkového počtu aktivních uchazečů bylo 51,27% (18 187) absolventů konvenčních amerických lékařských škol; 93,8% (17 057) dokázalo najít shodu. Pro srovnání, míra shody byla 80,3% absolventů osteopatických onemocnění, 53,9% absolventů mezinárodních zdravotnických škol z USA a 50,5% absolventů mezinárodních zdravotnických škol mimo USA.

Legislativa a reforma

V roce 1977 byla zřízena správa financí zdravotní péče (HCFA) jako federální agentura odpovědná za správu Medicare a Medicaid. To by bylo v roce 2001 přejmenováno na Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Do roku 1983 nahradila skupina související s diagnostikou (DRG) platby za úhrady služeb nemocnicím pro pacienty s Medicare.

Prezident Bill Clinton se v letech 1993–1994 pokusil o přepracování Medicare prostřednictvím svého plánu reformy zdravotnictví, ale nedokázal dostat legislativu schválenou Kongresem.

V roce 2003 schválil Kongres zákon o předepisování léků, zlepšování a modernizaci Medicare , který prezident George W. Bush podepsal do zákona 8. prosince 2003. Součástí této legislativy bylo vyplnění mezer v pokrytí léky na předpis, které zanechal zákon o sekundárních plátcích Medicare, který byl přijat v roce 1980. Návrh zákona z roku 2003 posílil program Workers 'Compensation Medicare Set-Aside Program (WCMSA), který monitoruje a spravuje CMS.

1. srpna 2007 Sněmovna reprezentantů USA odhlasovala snížení plateb poskytovatelům Medicare Advantage za účelem platby za rozšířené pokrytí zdraví dětí v rámci programu SCHIP . Od roku 2008 stojí plány Medicare Advantage v průměru o 13 procent více na osobu pojištěnou pro podobné příjemce než plány přímých plateb. Mnoho zdravotnických ekonomů dospělo k závěru, že platby poskytovatelům Medicare Advantage byly nadměrné. Senát po těžkém lobbování ze strany pojišťovnictví odmítl souhlasit se škrty v Medicare Advantage navrženými Sněmovnou. Prezident Bush následně vetoval rozšíření SCHIP.

Účinky zákona o ochraně pacientů a cenově dostupné péči

Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči („PPACA“) z roku 2010 provedl v programu Medicare řadu změn. Několik ustanovení zákona bylo navrženo tak, aby snížilo náklady na Medicare. Nejpodstatnější ustanovení zpomalila růst plateb nemocnicím a kvalifikovaným ošetřovatelským zařízením podle části A Medicare prostřednictvím různých metod (např. Libovolné procentuální škrty, sankce za zpětné převzetí).

Kongres se také pokusil snížit platby veřejným zdravotním plánům části C Medicare sladěním pravidel, která stanoví kapitalizační poplatky plánů části C, blíže s FFS placeným za srovnatelnou péči „podobným příjemcům“ podle částí A a B Medicare. Tato redukce zahrnovala především značnou diskrétnost ze strany CMS a příklady toho, co CMS zahrnovaly, byly účinné ukončení programu části C Kongres předtím zahájil za účelem zvýšení využívání části C ve venkovských oblastech (takzvaný plán části C PFFS) a snížení postupem času program, který podnítil zaměstnavatele a odbory k vytvoření vlastních plánů části C, které nejsou k dispozici obecné základně příjemců Medicare (tzv. plány EGWP části C) poskytováním vyšších náhrad. Tyto dva typy plánů části C byly MedPAC označeny jako programy, které nejvíce negativně ovlivnily paritu mezi náklady příjemců Medicare na části A/B/C a náklady příjemců, kteří nejsou na části A/B/C. Tyto snahy dosáhnout parity byly více než úspěšné. Od roku 2015 stojí všichni příjemci na A/B/C o 4% méně na osobu než všichni příjemci na A/B/C. Ale zda je to proto, že náklady na první se snížily nebo náklady na druhé se zvýšily, není známo.

PPACA také mírně snížila roční nárůst plateb lékařům a nemocnicím, které slouží neúměrnému podílu pacientů s nízkými příjmy. Spolu s dalšími drobnými úpravami tyto změny snížily předpokládané náklady Medicare v příštím desetiletí o 455 miliard USD.

PPACA navíc vytvořila Nezávislý poradní výbor pro platby („IPAB“), který byl zmocněn předkládat legislativní návrhy na snížení nákladů na Medicare, pokud výdaje programu na obyvatele programu rostou rychleji než HDP na obyvatele plus jedno procento. IPAB nebyl nikdy vytvořen a byl formálně zrušen zákonem o vyrovnaném rozpočtu z roku 2018.

PPACA také provedla určité změny ve výhodách účastníků Medicare. Do roku 2020 „uzavře“ takzvanou „koblihovou díru“ mezi počátečními limity pokrytí plánů části D plánů a katastrofickým omezením výdajů mimo kapsu, což sníží expozici účastníka D v části nákladů na předpis drogy v průměru o 2 000 $ ročně. To znamená, že šablona doplatku v mezerě (která legálně stále existuje) bude stejná jako šablona doplatku v počáteční fázi útraty, 25%. To snížilo náklady asi 5% lidí na Medicare. Byly také stanoveny limity pro hotové náklady na péči v síti pro veřejné zápisy do zdravotního plánu části C. Většina z těchto plánů měla takový limit, ale ACA formalizovala roční limit výdajů z kapsy. Příjemci tradičního Medicare nedostanou takový limit, ale mohou si ho efektivně zajistit prostřednictvím soukromého pojištění.

Mezitím byly prémie Medicare části B a D restrukturalizovány způsoby, které většině lidí snížily náklady a zároveň zvýšily příspěvky nejbohatších lidí s Medicare. Zákon také rozšířil pokrytí nebo odstranil doplatky za některé preventivní služby.

PPACA zavedla řadu opatření ke kontrole podvodů a zneužívání Medicare, jako jsou delší období dohledu, prověřování poskytovatelů, přísnější standardy pro některé poskytovatele, vytváření databází pro sdílení dat mezi federálními a státními agenturami a přísnější sankce za porušení pravidel. Zákon také vytvořil mechanismy, jako je Centrum pro Medicare a Medicaid Innovation na financování experimentů s cílem identifikovat nové platební a doručovací modely, které by bylo možné rozšiřovat za účelem snížení nákladů na zdravotní péči při současném zlepšování kvality.

Návrhy na reformu Medicare

Jak zákonodárci nadále hledají nové způsoby, jak kontrolovat náklady na Medicare, byla v posledních letech zavedena řada nových návrhů na reformu Medicare.

Prémiová podpora

Od poloviny 90. podpora “pro přihlášené. Základní koncepce návrhů spočívá v tom, že vláda přispěje definovaným příspěvkem, tj. Prémiovou podporou, ke zdravotnímu plánu, který si zvolí účastník Medicare. Sponzoři by soutěžili o poskytování výhod Medicare a tato soutěž by stanovila úroveň fixního příspěvku. Účastníci zápisu by si navíc mohli zakoupit větší pokrytí tím, že kromě fixního vládního příspěvku zaplatí více. Účastníci zápisu by si naopak mohli zvolit nižší pokrytí nákladů a zachovat rozdíl mezi náklady na pokrytí a fixním příspěvkem vlády. Cílem prémiových plánů Medicare je větší nákladová efektivita; pokud by takový návrh fungoval podle plánu, finanční pobídka by byla největší pro plány Medicare, které nabízejí nejlepší péči za nejnižší náklady.

Tento koncept je v podstatě způsob, jakým veřejná část Medicare C již funguje (ale s mnohem komplikovanějším soutěžním nabídkovým procesem, který zvyšuje náklady pro správce, ale je velmi výhodný pro příjemce). Vzhledem k tomu, že jen asi 1% lidí na Medicare získalo prémiovou podporu, když Aaron a Reischauer poprvé napsali svůj návrh v roce 1995 a toto procento je nyní 35%, podle správců je na cestě k 50% do roku 2040, snad není potřeba žádná další reforma .

Modelu prémiové podpory došlo k řadě kritik. Někteří vznesli obavy z výběru rizik, kde pojišťovny nacházejí způsoby, jak se vyhnout krytí lidí, u nichž se očekává vysoké náklady na zdravotní péči. Návrhy prémiové podpory, jako je plán na rok 2011 navržený senátorem Ronem Wydenem a zástupcem Paulem Ryanem ( R - Wis. ), Si kladly za cíl zabránit výběru rizik zahrnutím mandátu ochranného jazyka, že plány účastnící se takového pokrytí musí poskytovat pojištění všem příjemcům a nejsou schopni vyhnout se pokrytí příjemců s vyšším rizikem. Někteří kritici se obávají, že populace Medicare, která má obzvláště vysokou míru kognitivních poruch a demence, by si těžko vybírala mezi konkurenčními zdravotními plány. Robert Moffit, vedoucí pracovník The Heritage Foundation, reagoval na tuto obavu a uvedl, že i když může existovat výzkum naznačující, že jednotlivci mají potíže se správným výběrem plánu zdravotní péče, neexistuje žádný důkaz, který by ukazoval, že vládní úředníci mohou činit lepší rozhodnutí. Henry Aaron, jeden z původních zastánců prémiových podpor, nedávno tvrdil, že by tato myšlenka neměla být realizována, protože plány Medicare Advantage úspěšně neobsahovaly náklady efektivněji než tradiční Medicare a protože politické klima je nepřátelské vůči druhům regulací to by bylo potřeba, aby byla myšlenka uskutečnitelná.

Veřejné zdravotní plány části C Medicare se v současné době tomuto problému vyhýbají pomocí indexovaného vzorce rizik, který poskytuje nižší platby na obyvatele sponzorům relativně (pamatujte, že všichni tito lidé mají více než 65) zdravých členů plánu a vyšší platby na obyvatele pro méně zdravé členy.

Změna věku způsobilosti

Byla zavedena řada různých plánů, které by zvýšily věk způsobilosti pro Medicare. Někteří tvrdili, že vzhledem k tomu, že populace stárne a zvyšuje se poměr pracovníků k důchodcům, je třeba omezit programy pro seniory. Vzhledem k tomu, že věk, ve kterém mohou Američané odejít do penze s plnými dávkami sociálního zabezpečení, stoupá na 67 let, tvrdí se, že spolu s tím by měl stoupat i věk způsobilosti pro Medicare (ačkoli lidé mohou začít pobírat snížené dávky sociálního zabezpečení již ve věku 62 let).

CBO předpokládá, že zvýšení věku způsobilosti pro Medicare ušetří 113 miliard USD během 10 let poté, co bude účtováno o nezbytném rozšíření dotací Medicaid a státních zdravotních pojišťoven v rámci reformy zdravotní péče, které jsou potřebné k pomoci těm, kteří si nemohli dovolit pojištění, jeho zakoupení. Kaiser Family Foundation zjistila, že zvýšení věku způsobilosti by ušetřilo federální vládu 5,7 miliardy $ ročně, a zároveň zvyšuje náklady na ostatní plátci. Podle Kaisera by zvýšení věku stálo 3,7 miliardy USD 65letých a 66letých, 2,8 miliardy USD dalším spotřebitelům, jejichž pojistné by rostlo, protože pojistné fondy absorbovaly větší riziko, 4,5 miliardy USD zaměstnavatelům nabízejícím pojištění a 0,7 miliardy USD expandujícím státům jejich medicaidské rohlíky. Nakonec Kaiser zjistil, že plán zvýší celkové sociální náklady o více než dvojnásobek úspor federální vládě.

Během prezidentské kampaně 2020 navrhl Joe Biden snížení věku způsobilosti pro Medicare na 60 let. Studie Kaiser Family Foundation zjistila, že snížení věku na 60 let by mohlo snížit náklady na zdravotní plány zaměstnavatelů až o 15%, pokud by se všichni způsobilí zaměstnanci přesunuli do Medicare.

Vyjednávání cen léků na předpis

V současné době mohou lidé s Medicare získat pokrytí léky na předpis prostřednictvím veřejného plánu Medicare část C nebo prostřednictvím samostatného programu plánů léků na předpis podle části D (PDP). Každý sponzor plánu si stanoví vlastní zásady pokrytí a v případě potřeby může nezávisle vyjednat ceny, které platí výrobcům léčiv. Ale protože každý plán má mnohem menší fond pokrytí než celý program Medicare, mnozí tvrdí, že tento systém placení za léky na předpis podkopává vládní vyjednávací sílu a uměle zvyšuje náklady na pokrytí drogami. Naopak vyjednávání se sponzory téměř vždy provádí jedna ze tří nebo čtyř společností, které jsou obvykle spojeny s maloobchodníky s lékárnami, z nichž každý má mnohem větší kupní sílu než celý program Medicare. Zdá se, že tento přístup zaměřený na farmacie versus vláda se osvědčil, protože část D dosáhla 50% nebo více za původní plánované výdaje a drží průměrné roční výdaje na léky seniorů v absolutních dolarech poměrně konstantní již více než 10 let.

Mnozí považují Veteránskou zdravotní správu za model levnějšího pokrytí léky na předpis. Protože VHA poskytuje zdravotní péči přímo, udržuje si vlastní recepturu a vyjednává ceny s výrobci. Studie ukazují, že VHA platí za léky dramaticky méně, než plánuje PDP dotace Medicare část D. Jedna analýza zjistila, že přijetí formulace podobné VHA by ušetřilo Medicare 14 miliard dolarů ročně.

Existují další návrhy na úsporu léků na předpis, které nevyžadují tak zásadní změny v platebních a pojistných politikách části D Medicare. Výrobci, kteří dodávají léky společnosti Medicaid, jsou povinni nabídnout 15procentní slevu z ceny průměrného výrobce. Starší jedinci s nízkými příjmy, kteří mají nárok na Medicare i Medicaid, dostávají pokrytí drogami prostřednictvím části D Medicare a za léky, které jim vláda nakupuje, se nevyplácí žádná náhrada. Obnovení této slevy by podle nedávného odhadu CBO přineslo úsporu 112 miliard dolarů. Někteří zpochybnili schopnost federální vlády dosáhnout větších úspor než největší PDP, protože některé z větších plánů mají pokrytí srovnatelné s Medicare, ačkoli důkazy od VHA jsou slibné. Někteří se také obávají, že kontrola cen léků na předpis by snížila pobídky pro výrobce, aby investovali do výzkumu a vývoje, i když totéž lze říci o čemkoli, co by snížilo náklady. Srovnání s VHA však poukazují na to, že VA pokrývá pouze část poloviny léků jako část D.

Reformní péče o „dvojí způsobilé“

Zhruba devět milionů Američanů - většinou starších dospělých s nízkými příjmy - má nárok na Medicare i Medicaid . Tito muži a ženy mívají obzvláště špatný zdravotní stav - více než polovina se léčí z pěti nebo více chronických onemocnění - a vysoké náklady. Průměrné roční výdaje na obyvatele u „dvojí způsobilosti“ jsou 20 000 $, ve srovnání s 10 900 $ pro populaci Medicare jako celek.

Populace s dvojím oprávněním zahrnuje zhruba 20 procent zapsaných do Medicare, ale tvoří 36 procent jejích nákladů. Existuje podstatný důkaz, že těmto osobám se dostává vysoce neefektivní péče, protože odpovědnost za jejich péči je rozdělena mezi programy Medicare a Medicaid - většina vidí řadu různých poskytovatelů bez jakéhokoli mechanismu pro koordinaci jejich péče a čelí vysokému počtu potenciálně preventabilních opatření. hospitalizace. Vzhledem k tomu, že Medicaid a Medicare pokrývají různé aspekty zdravotní péče, oba mají finanční pobídku k přesunu pacientů do péče, kterou platí druhý program.

Mnoho odborníků navrhlo, že zavedení mechanismů pro koordinaci péče o dvojí způsobilé osoby by mohlo přinést značné úspory v programu Medicare, většinou snížením hospitalizací. Takové programy by propojily pacienty s primární péčí, vytvořily by individuální zdravotní plán, pomohly zapsaným osobám při přijímání sociálních a lidských služeb i lékařské péče, sladily léky předepsané různými lékaři, aby se zajistilo, že se navzájem nepodkopávají, a dohlížely na chování zlepšující zdraví . Obecným étosem těchto návrhů je „léčit pacienta, nikoli jeho stav“ a udržovat zdraví a vyhýbat se nákladným ošetřením.

Existuje určitá polemika o tom, kdo přesně by měl převzít odpovědnost za koordinaci péče o dvojí způsobilost. Bylo předloženo několik návrhů na převod dvojí způsobilosti do stávajících plánů péče řízených Medicaidem, které jsou kontrolovány jednotlivými státy. Ale mnoho států, které čelí vážným rozpočtovým nedostatkům, může mít nějakou motivaci omezit nezbytnou péči nebo jinak přesunout náklady na zapsané a jejich rodiny, aby zachytili nějaké úspory Medicaid. Medicare má více zkušeností se správou péče o starší dospělé a již rozšiřuje koordinované programy péče v rámci ACA, i když existuje několik otázek ohledně kapacity soukromých plánů Medicare řídit péči a dosáhnout smysluplných úspor nákladů.

Odhadované úspory z efektivnější koordinované péče o duální způsobilé osoby se pohybují od 125 miliard do více než 200 miliard dolarů, většinou odstraněním zbytečných a drahých hospitalizací.

Příjmy související s prémiemi Medicare

Jak sněmovni republikáni, tak prezident Obama navrhli zvýšit dodatečné pojistné placené nejbohatšími lidmi s Medicare, čímž se zkombinuje několik reforem v ACA, které by zvýšily počet majetnějších jednotlivců platících vyšší prémie související s příjmy části B a části D. Předpokládá se, že takové návrhy v průběhu deseti let ušetří 20 miliard dolarů, což by v konečném důsledku vedlo k tomu, že více než čtvrtina přihlášených do Medicare zaplatí do roku 2035 mezi 35 a 90 procenty nákladů na část B, místo typických 25 procent. Pokud by se dnes zavedly závorky nařízené na rok 2035, znamenalo by to, že by byl ovlivněn každý, kdo vydělává více než 47 000 USD (jako jednotlivec) nebo 94 000 USD (jako pár). Podle republikánských návrhů by postižené osoby zaplatily 40 procent z celkového pojistného za část B a část D, což by dnes odpovídalo 2500 USD.

Omezenější vztah mezi příjmy a prémiemi zvyšuje pouze omezené příjmy. V současné době pouze 5 procent zapsaných do Medicare platí prémii související s příjmem a většina platí pouze 35 procent z jejich celkového pojistného ve srovnání s 25 procenty, které platí většina lidí. Pouze zanedbatelný počet zapsaných patří do vyšších příjmových skupin, které jsou povinny nést podstatnější část nákladů - zhruba polovina jednotlivců a méně než tři procenta manželských párů v současné době platí více než 35 procent svých celkových nákladů části B.

Existuje určitá obava, že vázání prémií na příjmy by v dlouhodobém horizontu politicky oslabilo Medicare, protože lidé mají tendenci více podporovat univerzální sociální programy než programy prověřené prostředky .

Omezení Medigap

Některé plány doplňkového pojištění Medicare (nebo „Medigap“) pokrývají veškeré sdílení nákladů přihlášeného, ​​izolují je od veškerých hotových nákladů a zaručují finanční zabezpečení jednotlivcům s významnými potřebami zdravotní péče. Mnoho tvůrců politik se domnívá, že takové plány zvyšují náklady na Medicare vytvořením zvrácené pobídky, která vede pacienty k hledání zbytečné a nákladné léčby. Mnozí argumentují, že zbytečná léčba je hlavní příčinou rostoucích nákladů, a navrhují, aby lidé s Medicare cítili více nákladů na jejich péči, aby vytvořili pobídky k hledání nejefektivnějších alternativ. V nedávných návrzích na snížení schodku se objevila různá omezení a příplatky na pokrytí Medigap. Jedna z navrhovaných nejdále sahajících reforem, která by zabránila Medigapu pokrýt jakýkoli z prvních 500 $ poplatků za spoluúčast a omezila jej na pokrytí 50 procent všech nákladů nad rámec toho, by mohla ušetřit 50 miliard $ za 10 let. Ale také by to podstatně zvýšilo náklady na zdravotní péči pro lidi s nákladnými potřebami zdravotní péče.

Existují určité důkazy, že tvrzení o tendenci Medigapu způsobovat nadměrné zacházení může být přehnané a že potenciální úspory z jeho omezení mohou být menší, než se očekávalo. Mezitím existují určité obavy z potenciálních účinků na registrované. Ukázalo se, že jednotlivci, kteří čelí vysokým obviněním s každou epizodou péče, oddalují nebo se vzdávají potřebné péče, což ohrožuje jejich zdraví a případně zvyšuje náklady na zdravotní péči. Vzhledem k nedostatku lékařského vzdělání má většina pacientů potíže s rozlišováním mezi nezbytnou a zbytečnou léčbou. Problém by mohl být přehnaný u populace Medicare, která má nízkou úroveň zdravotní gramotnosti.

Legislativní dohled

Následující kongresové výbory poskytují dohled nad programy Medicare:

Senát
Dům
Kloub

Viz také

Reference

externí odkazy

Vládní odkazy - aktuální

Vládní vazby - historické

Nevládní odkazy