Myasthenia gravis - Myasthenia gravis

Myasthenia gravis
DiplopiaMG1.jpg
Odchylka očí a svěšené víčko u osoby s myasthenia gravis, která se snaží otevřít oči
Specialita Neurologie
Příznaky Slabá svalová slabost , dvojité vidění , pokles víček , potíže s mluvením, potíže s chůzí
Obvyklý nástup Ženy do 40 let, muži nad 60 let
Doba trvání Dlouhodobý
Příčiny Autoimunitní onemocnění
Diagnostická metoda Krevní testy na specifické protilátky , edrofoniový test , studie nervového vedení
Diferenciální diagnostika Guillain – Barrého syndrom , botulismus , otrava organofosfáty , mozková mrtvice
Léčba Léky, chirurgické odstranění brzlíku , plazmaferéza
Léky Inhibitory acetylcholinesterázy ( neostigmin , pyridostigmin ), imunosupresiva
Frekvence 50 až 200 na milion

Myasthenia gravis ( MG ) je dlouhodobé neuromuskulární onemocnění, které vede k různým stupňům slabosti kosterních svalů . Nejčastěji jsou postiženy svaly očí , tváře a polykání. Může to mít za následek dvojité vidění , klesající víčka , potíže s mluvením a potíže s chůzí. Nástup může být náhlý. Postižení mají často velký brzlík nebo se u nich rozvine thymom .

Myasthenia gravis je autoimunitní onemocnění, které je důsledkem protilátek, které blokují nebo ničí nikotinové acetylcholinové receptory (AChR) na spojnici mezi nervem a svalem . To brání nervovým impulzům ve spouštění svalových kontrakcí. Většina případů je způsobena protilátkami imunoglobulinu G1 (IgG1) a IgG3, které napadají AChR v postsynaptické membráně, což způsobuje poškození zprostředkované komplementem a svalovou slabost. Zřídka má dědičný genetický defekt v neuromuskulárním spojení za následek podobný stav známý jako vrozená myastenie . Děti matek s myastenií mohou mít během prvních měsíců života příznaky, známé jako neonatální myastenie. Diagnózu lze podpořit krevními testy na specifické protilátky, edrofoniovým testem nebo studiem nervového vedení .

MG se obecně léčí léky známými jako inhibitory acetylcholinesterázy , jako je neostigmin a pyridostigmin . Rovněž lze použít imunosupresiva , jako je prednison nebo azathioprin . Chirurgické odstranění brzlíku může zlepšit symptomy v určitých případech. Během náhlých vzplanutí stavu lze použít plazmaferézu a intravenózní imunoglobulin s vysokou dávkou . Pokud jsou dýchací svaly výrazně slabé, může být nutná mechanická ventilace . Jakmile jsou intubované inhibitory acetylcholinesterázy, mohou být dočasně drženy za účelem snížení sekrece dýchacích cest.

MG postihuje 50 až 200 na milion lidí. Nově je diagnostikován u tří až 30 lidí na milion lidí ročně. Diagnostika je díky zvýšené informovanosti stále běžnější. MG se nejčastěji vyskytuje u žen mladších 40 let a u mužů starších 60 let. U dětí je to neobvyklé. Při léčbě většina postižených vede relativně normální život a má normální délku života . Slovo pochází z řeckého mys , „sval“ a astheneia „slabost“ a latinského gravis , „vážný“.

Příznaky a symptomy

Počáteční, hlavní symptom v MG je bezbolestná slabost konkrétních svalů, nikoli únava. Svalová slabost se postupně zhoršuje během období fyzické aktivity a zlepšuje se po dobách odpočinku. Slabost a únava jsou ke konci dne obvykle horší. MG obecně začíná oční (oční) slabostí; může pak přejít do závažnější generalizované formy, charakterizované slabostí končetin nebo svalů, které řídí základní životní funkce.

Oči

Asi u dvou třetin jedinců je počáteční symptom MG spojen se svaly kolem oka. Svislé víčko ( ptóza se může objevit v důsledku slabosti m. Levator palpebrae superioris ) a dvojitého vidění ( diplopie , kvůli slabosti extraokulárních svalů ). Oční příznaky se obvykle zhoršují při sledování televize, čtení nebo řízení, zejména za jasných podmínek. V důsledku toho se někteří postižení jedinci rozhodnou nosit sluneční brýle. Termín "oční myasthenia gravis" popisuje podtyp MG, kde je svalová slabost omezena na oči, tj. Extraokulární svaly, m. levator palpebrae superioris, a m. orbicularis oculi . Typicky se tento podtyp vyvine do generalizované MG, obvykle po několika letech.

Jíst

Slabost svalů zapojených do polykání může vést k obtížím s polykáním ( dysfagie ). Obvykle to znamená, že po pokusu o polknutí může být v ústech ponecháno nějaké jídlo nebo se jídlo a tekutiny mohou vrátit do nosu, než aby se dostaly do krku ( velofaryngeální nedostatečnost ). Slabost svalů pohybujících se čelistí ( žvýkací svaly ) může způsobit potíže se žvýkáním. U jedinců s MG má žvýkání tendenci být více únavné při žvýkání tvrdých, vláknitých potravin. Obtížnost polykání, žvýkání a mluvení je prvním symptomem asi u šestiny jednotlivců.

Mluvení

Slabost svalů zapojených do mluvení může vést k dysartrii a hypofonii . Řeč může být pomalá a nezřetelná nebo může mít nosní kvalitu . V některých případech je třeba upustit od pěvecké záliby nebo povolání.

Hlava a krk

Kvůli slabosti svalů mimiky a žvýkacích svalů se slabost obličeje může projevovat jako neschopnost držet ústa zavřená („znamení visící čelisti“) a jako vrčivý výraz při pokusu o úsměv. S pokleslými víčky může slabost obličeje způsobit, že jedinec vypadá ospalý nebo smutný. Může dojít k obtížnému držení hlavy ve vzpřímené poloze.

jiný

Tyto svaly, které řídící dýchání a končetin pohyby mohou být také ovlivněna; zřídka se tyto projevují jako první příznaky MG, ale vyvíjejí se měsíce až roky. Při myastenické krizi dochází k paralýze dýchacích svalů, která vyžaduje k udržení života asistovanou ventilaci . Krize může být vyvolána různými biologickými stresory, jako je infekce, horečka, nežádoucí reakce na léky nebo emoční stres.

Patofyziologie

MG je autoimunitní synaptopatie . K poruchám dochází, když imunitní systém nefunguje správně a vytváří protilátky, které napadají tkáně těla. Protilátky v MG napadají normální lidský protein, nikotinový acetylcholinový receptor nebo příbuzný protein zvaný MuSK , svalovou specifickou kinázu. Proti proteinům LRP4 , agrinu a titinu se nacházejí další, méně časté protilátky .

Haplotypy lidských leukocytárních antigenů jsou spojeny se zvýšenou náchylností k myasthenia gravis a dalším autoimunitním poruchám. Příbuzní lidí s myasthenia gravis mají vyšší procento jiných imunitních poruch.

Buňky brzlíku jsou součástí imunitního systému těla. U pacientů s myasthenia gravis je brzlík velký a abnormální. Někdy obsahuje shluky imunitních buněk, které indikují lymfoidní hyperplazii, a brzlík může dát imunitním buňkám nesprávné pokyny.

V těhotenství

U žen, které jsou těhotné a již mají MG, bylo ve třetině případů známo, že došlo ke zhoršení jejich příznaků, a v těchto případech se obvykle vyskytuje v prvním trimestru těhotenství. Známky a příznaky u těhotných matek se během druhého a třetího trimestru obvykle zlepšují . U některých matek může dojít k úplné remisi . Imunosupresivní terapie by měla být udržována po celou dobu těhotenství, protože to snižuje riziko slabosti novorozeneckých svalů a kontroluje myastenii matky.

Asi 10–20% kojenců s matkami postiženými tímto onemocněním se narodilo s přechodnou novorozeneckou myastenií (TNM), která obecně způsobuje potíže s krmením a dýcháním, které se vyvíjejí asi 12 hodin až několik dní po porodu. Dítě s TNM obvykle velmi dobře reaguje na inhibitory acetylcholinesterázy a stav obvykle odezní po dobu tří týdnů, protože protilátek ubývá, a obecně nevede k žádným komplikacím. Velmi zřídka se může dítě narodit s kongenitální kongenitou arthrogryposis , sekundárně způsobenou hlubokou nitroděložní slabostí. To je způsobeno mateřskými protilátkami, které se zaměřují na receptory acetylcholinu dítěte. V některých případech zůstává matka asymptomatická .

Diagnóza

Diagnostika MG může být obtížná, protože symptomy mohou být jemné a těžko rozeznatelné od normálních variant i od jiných neurologických poruch.

U dětí lze rozlišit tři typy myastenických symptomů:

  1. Přechodná neonatální myastenie se vyskytuje u 10 až 15% dětí narozených matkám postiženým touto poruchou a zmizí po několika týdnech.
  2. Vrozená myastenie, nejvzácnější forma, nastává, když jsou přítomny geny od obou rodičů.
  3. Juvenilní myasthenia gravis je nejčastější u žen.

Vrozené myastenie způsobují svalovou slabost a únavu podobné těm z MG. Známky vrozené myastenie jsou obvykle přítomny v prvních letech dětství, ačkoli mohou být rozpoznány až v dospělosti.

Klasifikace

Klinická klasifikace Myasthenia Gravis Foundation of America
Třída Popis
Já Jakákoli slabost očních svalů, možná ptóza , žádný jiný důkaz svalové slabosti jinde
II Slabost očních svalů jakékoli závažnosti, mírná slabost ostatních svalů
IIa Převážně končetinové nebo osové svaly
IIb Převážně bulbární a/nebo dýchací svaly
III Slabost očních svalů jakékoli závažnosti, mírná slabost ostatních svalů
IIIa Převážně končetinové nebo osové svaly
IIIb Převážně bulbární a/nebo dýchací svaly
IV Slabost očních svalů jakékoli závažnosti, závažná slabost ostatních svalů
IVa Převážně končetinové nebo osové svaly
IVb Převážně bulbární a/nebo dýchací svaly
PROTI K udržení dýchacích cest je nutná intubace

Když je diagnostikována MG, je člověk hodnocen na svůj neurologický stav a je stanovena úroveň onemocnění. To se obvykle provádí pomocí uznávané stupnice klinické klasifikace Myasthenia Gravis Foundation of America.

Vyšetření

Během fyzického vyšetření ke kontrole MG může lékař požádat osobu, aby provedla opakované pohyby. Lékař může například požádat, aby se na 30 sekund podíval na pevný bod a uvolnil svaly na čele, protože osoba s MG a ptózou očí může nedobrovolně používat svaly čela ke kompenzaci slabosti v oblasti víčka. Klinický vyšetřovatel by se také mohl pokusit vyvolat „znak opony“ u osoby tím, že jednomu člověku otevře oči, což v případě MG přivede druhé oko k zavření.

Krevní testy

Pokud je podezření na diagnózu, lze provést sérologii :

  • Jeden test je na protilátky proti receptoru acetylcholinu; test má rozumnou citlivost 80–96%, ale u oční myastenie citlivost klesá na 50%.
  • Část lidí bez protilátek proti acetylcholinovému receptoru má protilátky proti proteinu MuSK.
  • Ve specifických situacích se provádí testování na Lambert-Eatonův syndrom .

Elektrodiagnostika

CT hrudníku zobrazující thymom (červený kruh)
Fotografie osoby ukazující pravou částečnou ptózu (levý obrázek), levé víčko ukazuje kompenzační pseudo zatažení víka kvůli stejné inervaci m. levator palpabrae superioris (Heringův zákon stejné inervace ): Pravý obrázek: po testu edrofonia zaznamenejte zlepšení ptózy.

Svalová vlákna lidí s MG se snadno unaví, což může diagnostikovat opakovaný test nervové stimulace . V elektromyografii s jedním vláknem , která je považována za nejcitlivější (i když ne nejspecifičtější) test na MG, se do různých oblastí konkrétního svalu vloží tenká jehlová elektroda, která zaznamenává akční potenciály z několika vzorků různých jednotlivých svalů. vlákna. Jsou identifikována dvě svalová vlákna patřící ke stejné motorické jednotce a měří se časová variabilita jejich vzorů vypalování. Četnost a podíl jednotlivých abnormálních vzorců akčního potenciálu, nazývaných „jitter“ a „blokování“, jsou diagnostické. Jitter označuje abnormální kolísání časového intervalu mezi akčními potenciály sousedních svalových vláken ve stejné motorické jednotce. Blokování se týká selhání nervových impulsů vyvolat akční potenciály v sousedních svalových vláknech stejné motorické jednotky.

Test na ledu

Aplikace ledu na svaly po dobu 2–5 minut má údajně pro identifikaci MG senzitivitu 76,9% a specificitu 98,3%. Předpokládá se, že acetylcholinesteráza je inhibována při nižší teplotě, což je základem tohoto diagnostického testu. To se obecně provádí na očních víčkách, pokud je přítomna ptóza, a považuje se za pozitivní, pokud po odstranění ledu dojde k nárůstu očních víček o ≥ 2 mm.

Edrofoniový test

Tento test vyžaduje intravenózní podání edrophoniumchloridu nebo neostigminu, léků, které blokují rozpad acetylcholinu cholinesterázou (inhibitory acetylcholinesterázy). Tento test se již obvykle neprovádí, protože jeho použití může vést k život ohrožující bradykardii (pomalý srdeční tep), která vyžaduje okamžitou pohotovostní péči. Výroba edrofonia byla v roce 2008 ukončena.

Zobrazování

Rentgen hrudníku může poznat rozšíření mediastinum naznačujícími thymoma, ale počítačová tomografie nebo magnetická rezonance (MRI), jsou více citlivé způsoby, jak poznat thymomas a jsou obvykle provádí z tohoto důvodu. MRI lebky a oběžných drah lze také provést k vyloučení kompresních a zánětlivých lézí hlavových nervů a očních svalů.

Test plicní funkce

Nucená vitální kapacita může být monitorována v intervalech, aby se zjistila rostoucí svalová slabost. K určení adekvátnosti ventilace lze akutně použít negativní inspirační sílu ; provádí se u těch jedinců s MG.

Řízení

Léčba je medikace a/nebo chirurgický zákrok. Medikace sestává převážně z inhibitorů acetylcholinesterázy k přímému zlepšení svalové funkce a imunosupresiv ke snížení autoimunitního procesu. Thymektomie je chirurgická metoda k léčbě MG.

Léky

Neostigmin, chemická struktura
Azathioprin, chemická struktura

Ke zhoršení může dojít u léků, jako jsou fluorochinolony , aminoglykosidy a hořčík. Asi 10% lidí s generalizovanou MG je považováno za refrakterní na léčbu. Autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT) se někdy používá u těžkých MG rezistentních na léčbu. Dostupné údaje poskytují předběžný důkaz, že HSCT může být účinnou terapeutickou možností v pečlivě vybraných případech.

Inhibitory acetylcholinesterázy

Inhibitory acetylcholinesterázy mohou poskytnout symptomatický přínos a nemusí zcela odstranit slabost člověka z MG. I když nemusí zcela odstranit všechny příznaky MG, přesto mohou člověku umožnit provádět běžné denní činnosti. Inhibitory acetylcholinesterázy se obvykle zahajují nízkou dávkou a zvyšují se, dokud není dosaženo požadovaného výsledku. Pokud se užívají 30 minut před jídlem, příznaky budou během jídla mírné, což je užitečné pro ty, kteří mají kvůli své nemoci potíže s polykáním. Další lék používaný pro MG, atropin , může snížit muskarinové vedlejší účinky inhibitorů acetylcholinesterázy. Pyridostigmin je relativně dlouhodobě působící léčivo (ve srovnání s jinými cholinergními agonisty) s poločasem přibližně čtyři hodiny s relativně malým počtem vedlejších účinků. Obecně je přerušena u těch, kteří jsou mechanicky ventilováni, protože je známo, že zvyšuje množství slinných sekrecí. Několik vysoce kvalitních studií přímo srovnávalo inhibitory cholinesterázy s jinou léčbou (nebo placebem); jejich praktický přínos může být takový, že provádění studií, ve kterých by byli některým lidem odepřeny, by bylo obtížné.

Potlačovače imunity

K dosažení lepšího výsledku lze také použít steroidní prednison , ale může to vést ke zhoršení symptomů na 14 dní a dosažení maximální účinnosti trvá 6–8 týdnů. Vzhledem k nesčetným symptomům, které léčba steroidy může způsobit, to není upřednostňovaný způsob léčby. Mohou být také použity jiné léky potlačující imunitu, včetně rituximabu .

Plazmaferéza a IVIG

Pokud je myastenie vážná (myastenická krize), lze plazmaferézu použít k odstranění domnělých protilátek z oběhu. Rovněž lze k vazbě cirkulujících protilátek použít intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Obě tyto léčby mají relativně krátkodobé přínosy, obvykle měřené v týdnech, a často jsou spojeny s vysokými náklady, které je činí neúnosnými; jsou obecně vyhrazeny pro případy, kdy MG vyžaduje hospitalizaci.

Chirurgická operace

Vzhledem k tomu, že thymomy jsou pozorovány u 10% všech lidí s MG, je jim často poskytnut rentgenový a CT snímek hrudníku, aby se vyhodnotila jejich potřeba chirurgického odstranění brzlíku a jakékoli rakovinné tkáně, která může být přítomna. I když je chirurgický zákrok odstraněn thymomem, obecně to nevede k ústupu MG. Chirurgie v případě MG zahrnuje odstranění brzlíku, ačkoli v roce 2013 nebyl indikován žádný jasný přínos kromě přítomnosti thymomu. Randomizovaná, kontrolovaná studie z roku 2016 však našla určité výhody.

Fyzická opatření

Lidé s MG by měli být poučeni o kolísavé povaze jejich symptomů, včetně slabosti a únavy způsobené cvičením. Účast na cvičení by měla být podporována častým odpočinkem. U lidí s generalizovanou MG některé důkazy naznačují, že částečný domácí program zahrnující trénink bránicového dýchání , dýchání se sevřenými rty a intervalovou svalovou terapii může zlepšit sílu dýchacích svalů, pohyblivost hrudní stěny, dechový vzorec a respirační vytrvalost.

Lékařské zobrazování

U lidí s myasthenia gravis způsobily starší formy jodovaného kontrastu používané pro lékařské zobrazování zvýšené riziko exacerbace onemocnění, ale moderní formy nemají bezprostřední zvýšené riziko.

Prognóza

Prognóza lidí s MG je obecně dobrá, stejně jako kvalita života, vzhledem k velmi dobrému zacházení. Monitorování osoby s MG je velmi důležité, protože nejméně 20% lidí s diagnostikovanou MG do dvou let od diagnózy prožije myastenickou krizi, která vyžaduje rychlou lékařskou intervenci. Obecně může být nejvíce deaktivujícím obdobím MG roky po počáteční diagnóze. Na počátku 20. století zemřelo 70% zjištěných případů na plicní problémy; nyní se toto číslo odhaduje na přibližně 3–5%, což je přičítáno zvýšené informovanosti a lékům ke zvládání symptomů.

Epidemiologie

MG se vyskytuje u všech etnických skupin a obou pohlaví. Nejčastěji postihuje ženy do 40 let a osoby od 50 do 70 let bez ohledu na pohlaví, ale je známo, že se vyskytují v každém věku. Mladší lidé mají thymom jen zřídka. Prevalence ve Spojených státech se odhaduje mezi 0,5 a 20,4 případy na 100 000, přičemž odhadem je postiženo 60 000 Američanů. Ve Spojeném království se odhaduje 15 případů MG na 100 000 lidí.

Dějiny

První, kdo o MG psal, byli Thomas Willis , Samuel Wilks , Erb a Goldflam. Termín „myasthenia gravis pseudo-paralytica“ navrhl v roce 1895 německý lékař Jolly. Mary Walker ošetřila osobu s MG fyzostigminem v roce 1934. Simpson a Nastuck podrobně popsali autoimunitní povahu tohoto stavu. V roce 1973 Patrick a Lindstrom použili králíky, aby ukázali, že imunizace purifikovanými svalovými receptory acetylcholinu způsobila vývoj symptomů podobných MG.

Výzkum

V současné době se zkoumají imunomodulační látky, jako jsou léky, které brání modulaci acetylcholinových receptorů imunitním systémem. Některé výzkumy byly nedávno zaměřeny na inhibitory anti-c5 pro léčebný výzkum, protože jsou bezpečné a používají se při léčbě jiných nemocí. Zdá se, že efedrin prospívá některým lidem více než jiné léky, ale od roku 2014 nebyl řádně studován. V laboratoři se MG většinou studuje na modelových organismech, jako jsou hlodavci. V roce 2015 navíc vědci vyvinuli in vitro funkční, lidský, neuromuskulární spojovací test z lidských embryonálních kmenových buněk a kmenových buněk somatického svalu. Po přidání patogenních protilátek proti acetylcholinovému receptoru a aktivaci komplementového systému vykazuje neuromuskulární kokultura příznaky, jako jsou slabší svalové kontrakce.

Reference

Další čtení

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje