Neuroblastom - Neuroblastoma

Neuroblastom
Neuroblastoma rosettes.jpg
Mikroskopický pohled na typický neuroblastom s tvorbou růžice
Specialita Neuro-onkologie
Příznaky Bolest kostí, hrudky
Obvyklý nástup Do 5 let
Příčiny Genetická mutace
Diagnostická metoda Tkáňová biopsie
Léčba Pozorování, chirurgie, záření , chemoterapie , transplantace kmenových buněk
Prognóza USA pětileté přežití ~ 95% (<1 rok starý), 68% (1-14 let starý)
Frekvence 1 ze 7 000 dětí
Úmrtí 15% úmrtí na rakovinu u dětí

Neuroblastom ( NB ) je typ rakoviny, která se tvoří v určitých typech nervových tkání . Nejčastěji začíná z jedné z nadledvin, ale může se vyvinout také v oblasti krku , hrudníku , břicha nebo páteře . Příznaky mohou zahrnovat bolest kostí , bulku v oblasti břicha, krku nebo hrudníku nebo bezbolestnou namodralou bulku pod kůží.

Neuroblastom se obvykle vyskytuje v důsledku genetické mutace vyskytující se během raného vývoje . Zřídka to může být způsobeno mutací zděděnou po rodičích dané osoby . Nebylo zjištěno, že by byly zahrnuty faktory životního prostředí. Diagnóza je založena na tkáňové biopsii . Občas se to může objevit u dítěte ultrazvukem během těhotenství . Při diagnostice se rakovina obvykle již rozšířila . Rakovina je rozdělena do skupin s nízkým, středním a vysokým rizikem podle věku dítěte, stadia rakoviny a podle toho, jak rakovina vypadá.

Léčba a výsledky závisí na rizikové skupině, ve které se osoba nachází. Léčba může zahrnovat pozorování, chirurgický zákrok, ozařování , chemoterapii nebo transplantaci kmenových buněk . Nízkorizikové onemocnění u kojenců má obvykle dobrý výsledek chirurgického zákroku nebo pouhého pozorování. U vysoce rizikových onemocnění je však šance na dlouhodobé přežití i přes agresivní léčbu menší než 40%.

Neuroblastom je nejčastější rakovinou u kojenců a třetí nejčastější rakovinou u dětí po leukémii a rakovině mozku . Někdy je postiženo přibližně jedno z každých 7 000 dětí. Asi 90% případů se vyskytuje u dětí mladších 5 let a je vzácné u dospělých. Asi 15% úmrtí na rakovinu u dětí je způsobeno neuroblastomem. Tato nemoc byla poprvé popsána v 19. století.

Příznaky a symptomy

První příznaky neuroblastomu jsou často vágní, což ztěžuje diagnostiku. Častá je únava , nechutenství , horečka a bolesti kloubů. Příznaky závisí na umístění primárního nádoru a metastázách, pokud jsou přítomny:

Neuroblastom se často šíří do jiných částí těla, než jsou zjevné jakékoli příznaky, a 50 až 60% všech případů neuroblastomu má metastázy .

Nejčastějším místem vzniku neuroblastomu (tj. Primárního nádoru) je nadledviny. K tomu dochází ve 40% lokalizovaných nádorů a v 60% případů rozšířeného onemocnění. Neuroblastom se může také vyvinout kdekoli podél řetězce sympatického nervového systému od krku k pánvi. Frekvence na různých místech zahrnují: krk (1%), hrudník (19%), břicho (30%nonadrenal) nebo pánev (1%). Ve vzácných případech nelze rozeznat žádný primární nádor.

Mezi vzácné, ale charakteristické projevy patří příčná myelopatie (komprese míchy tumoru, 5% případů), průjem rezistentní na léčbu ( sekrece vasoaktivního střevního peptidu tumoru , 4% případů), Hornerův syndrom (nádor děložního hrdla, 2,4% případů), opsoclonus myoclonus syndrom a ataxie (podezření na paraneoplastickou příčinu, 1,3% případů) a hypertenze ( sekrece katecholaminu nebo komprese ledvinové tepny, 1,3% případů).

Způsobit

Příčina neuroblastomu není dobře známa. Velká většina případů je sporadická a nefamiliární. Asi 1–2% případů probíhá v rodinách a jsou spojeny se specifickými genovými mutacemi. Familiární neuroblastom je v některých případech způsoben vzácnými zárodečnými mutacemi v genu pro anaplastickou lymfom kinázu ( ALK ). Zárodečné mutace v genu PHOX2B nebo KIF1B se podílejí také na familiárním neuroblastomu. Neuroblastom je také znakem neurofibromatózy typu 1 a Beckwith-Wiedemannova syndromu .

Amplifikace onkogenu MYCN v nádoru je běžným nálezem u neuroblastomu. Stupeň amplifikace ukazuje bimodální distribuci: buď 3 až 10krát, nebo 100 až 300krát. Přítomnost této mutace vysoce koreluje s pokročilými stádii onemocnění.

Ukázalo se, že duplicitní segmenty genu LMO1 v nádorových buňkách neuroblastomu zvyšují riziko vzniku agresivní formy rakoviny.

Neuroblastom byl spojen s variací počtu kopií v genu NBPF10 , což má za následek syndrom delece 1q21.1 nebo syndrom duplikace 1q21.1 .

Bylo navrženo několik rizikových faktorů, které jsou předmětem probíhajícího výzkumu. Vzhledem k charakteristickému časnému nástupu se mnoho studií zaměřilo na rodičovské faktory kolem početí a během těhotenství . Mezi zkoumané faktory patří povolání (tj. Expozice chemikáliím v konkrétních průmyslových odvětvích), kouření, konzumace alkoholu, užívání léčivých přípravků během těhotenství a porodní faktory; výsledky však byly neprůkazné.

Další studie zkoumaly možné souvislosti s atopií a vystavením infekcím v raném věku, užívání hormonů a léků na plodnost a používání barvení vlasů matkou.

Diagnóza

MRI zobrazující orbitální a lebeční klenbu metastatické NB u 2letého

Diagnózu obvykle potvrdí chirurgický patolog s přihlédnutím ke klinickému obrazu, mikroskopickým nálezům a dalším laboratorním testům. Může vzniknout z jakéhokoli prvku neurální lišty sympatického nervového systému (SNS).

Předpokládá se , že esthesioneuroblastom , také známý jako čichový neuroblastom, pochází z čichového epitelu a jeho klasifikace zůstává kontroverzní. Protože se však nejedná o malignitu sympatického nervového systému, je esthesioneuroblastom výraznou klinickou entitou a nelze jej zaměňovat s neuroblastomem.

Biochemie

Asi v 90% případů neuroblastomu se v moči nebo krvi nacházejí zvýšené hladiny katecholaminů nebo jejich metabolitů. Katecholaminy a jejich metabolity zahrnují dopamin , kyselinu homovanilovou (HVA) a/nebo kyselinu vanillylmandlovou (VMA).

Zobrazování

Dalším způsobem detekce neuroblastomu je meta-jodobenzylguanidinový sken, který zabírá 90 až 95% všech neuroblastomů, často označovaných jako „mIBG-avid“. Mechanismus spočívá v tom, že mIBG je přijímán sympatickými neurony a je funkčním analogem neurotransmiteru norepinefrinu . Pokud je radiojodován I-131 nebo I-123 ( izotopy radioaktivního jodu ), je to velmi dobré radiofarmakum pro diagnostiku a monitorování odpovědi na léčbu tohoto onemocnění. S poločasem 13 hodin je I-123 preferovaným izotopem pro citlivost a kvalitu obrazu. I-131 má poločas rozpadu 8 dní a při vyšších dávkách je účinnou terapií jako cílené záření proti relabujícímu a refrakternímu neuroblastomu. Jelikož mIBG není vždy přijímán neuroblastomy, vědci zkoumali u dětí s neuroblastomem, zda by mohl být užitečný jiný typ nukleárního zobrazování, fluoro-deoxy-glukóza-pozitronová emisní tomografie, často nazývaná „F-FDG-PET“. Důkazy naznačují, že by to mohlo být vhodné použít u dětí s neuroblastomem, u nichž mIBG nefunguje, ale v této oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu.

Histologie

Mikroskopický pohled na ganglioneuroblastom bohatý na stroma

Při mikroskopii jsou nádorové buňky typicky popsány jako malé, kulaté a modré a lze pozorovat rozetové vzory ( pseudorosety Homera Wrighta ). Pseudorosety Homera Wrighta jsou nádorové buňky kolem neuropilu , nezaměňovat se skutečnými rozetami, což jsou nádorové buňky kolem prázdného lumenu. Jsou také odlišné od pseudorosetů ependymomu, které se skládají z nádorových buněk s pozitivními procesy z gliových fibrilárních kyselých proteinů (GFAP), které se zužují směrem k cévě (tedy kombinace těchto dvou). Patologové používají různé imunohistochemické skvrny k rozlišení neuroblastomů od histologických mimik, jako je rhabdomyosarkom , Ewingův sarkom , lymfom a Wilmsův nádor .

Neuroblastomu je jedna z periferních neuroblastických nádorů (PNTS), které mají podobné původ a vykazují širokou způsobu diferenciace se pohybuje v rozmezí od benigní ganglioneuroma do stromatu bohatý ganglioneuroblastoma s neuroblastických buňkami smíšené nebo v uzliny, do vysoce maligního neuroblastomu. Toto rozlišení v nádorové patologii před léčbou je důležitým prognostickým faktorem spolu s věkem a mitózou - indexem karyorrhexis (MKI). Tento klasifikační systém patologie (systém Shimada) popisuje „příznivé“ a „nepříznivé“ nádory Mezinárodního výboru pro patologii neuroblastomů (INPC), který byl zřízen v roce 1999 a revidován v roce 2003.

Inscenace

„Mezinárodní neuroblastomový stagingový systém“ (INSS) zavedený v roce 1986 a revidovaný v roce 1988 rozvrstvuje neuroblastom podle jeho anatomické přítomnosti při diagnostice:

  • Fáze 1: Lokalizovaný nádor omezený na oblast původu.
  • Fáze 2A: Jednostranný nádor s neúplnou hrubou resekcí; identifikovatelné ipsilaterální a kontralaterální lymfatické uzliny negativní na nádor.
  • Fáze 2B: Jednostranný nádor s úplnou nebo neúplnou hrubou resekcí; s ipsilaterální lymfatickou uzlinou pozitivní na nádor; identifikovatelná kontralaterální lymfatická uzlina negativní na nádor.
  • Fáze 3: Nádor infiltrující přes střední linii s postižením regionálních lymfatických uzlin nebo bez něj; nebo jednostranný nádor s kontralaterálním postižením lymfatických uzlin; nebo nádor střední linie s bilaterálním postižením lymfatických uzlin.
  • Fáze 4: Šíření nádoru do vzdálených lymfatických uzlin, kostní dřeně, kosti, jater nebo jiných orgánů kromě případů definovaných ve fázi 4S.
  • Stupeň 4S: Věk <1 rok s lokalizovaným primárním nádorem, jak je definován ve stadiu 1 nebo 2, s šířením omezeným na játra, kůži nebo kostní dřeň (méně než 10 procent buněk jaderné kostní dřeně jsou nádory).

Přestože byla použita mezinárodní dohoda o postupném provádění (INSS), byla uznána také potřeba mezinárodní shody o přiřazování rizik za účelem srovnání podobných kohort ve výsledcích studií. Počínaje rokem 2005 se setkali zástupci hlavních spolupracujících skupin dětské onkologie, aby zkontrolovali údaje o 8 800 lidech s neuroblastomem léčených v letech 1990 až 2002 v Evropě, Japonsku, USA, Kanadě a Austrálii. Tato pracovní skupina navrhla Mezinárodní skupinu pro riziko neuroblastomu ( INRG) klasifikační systém. Retrospektivní studie odhalily vysokou míru přežití 12–18měsíční věkové skupiny, dříve zařazené do kategorie s vysokým rizikem, a vedly k rozhodnutí překlasifikovat 12–18měsíční děti bez amplifikace N- myc (také běžně označované jako MYCN ) na středně pokročilé riziková kategorie.

Nové přiřazení rizika INRG klasifikuje neuroblastom při diagnostice na základě nového mezinárodního stagingového systému pro rizika neuroblastomu (INRGSS):

  • Fáze L1: Lokalizované onemocnění bez rizikových faktorů definovaných obrazem.
  • Fáze L2: Lokalizovaná nemoc s obrazově definovanými rizikovými faktory.
  • Fáze M: Metastatické onemocnění.
  • Fáze MS: Metastatická nemoc „speciální“, kde je MS ekvivalentní stadiu 4S.

Nová stratifikace rizika bude založena na novém stagingovém systému INRGSS, věku (dichotomizovaném po 18 měsících), stupni tumoru, amplifikaci N-myc , nevyvážené aberaci 11q a ploidii do čtyř rizikových skupin před léčbou: velmi nízká, nízká, střední a vysoké riziko.

Promítání

V preklinickém neuroblastomu lze zvýšit hladinu katecholaminů v moči . Screening asymptomatických kojenců ve třech týdnech, šesti měsících a jednom roce probíhá v Japonsku, Kanadě, Rakousku a Německu od 80. let minulého století. Japonsko zahájilo screening šestiměsíčních dětí na neuroblastom pomocí analýzy hladin kyseliny homovanilové a kyseliny vanilmandlové v roce 1984. Screening byl zastaven v roce 2004 poté, co studie v Kanadě a Německu neprokázaly snížení úmrtí v důsledku neuroblastomu, ale spíše způsobily nárůst diagnózy, které by bez léčby zmizely a podrobily by ta kojence zbytečné operaci a chemoterapii.

Léčba

Když je léze lokalizována, je obecně léčitelná. Nicméně, dlouhodobé přežití pro děti s pokročilým onemocněním starší 18 měsíců, je špatná navzdory agresivní multimodální terapie (intenzivní chemoterapie , chirurgického zákroku , radiační terapie , transplantace kmenové buňky , diferenciace činidlo isotretinoin také nazýván 13- cis kyseliny -retinoic, a často imunoterapie s anti- GD2 monoklonální protilátka terapie - dinutuximab ).

Byly identifikovány biologické a genetické charakteristiky, které po přidání do klasického klinického stagingu umožnily zařazení do rizikových skupin pro plánování intenzity léčby. Tato kritéria zahrnují věk osoby, rozsah šíření nemoci, mikroskopický vzhled a genetické rysy včetně DNA ploidy a N-myc onkogenové amplifikace (N-myc reguluje mikroRNA ), na nízké, střední a vysoké riziko onemocnění. Nedávná biologická studie (COG ANBL00B1) analyzovala 2687 lidí s neuroblastomem a bylo stanoveno spektrum přiřazení rizika: 37% případů neuroblastomu je nízkorizikových, 18% středních rizik a 45% vysoce rizikových. (Existují určité důkazy, že typy s vysokým a nízkým rizikem jsou způsobeny různými mechanismy a nejedná se pouze o dva různé stupně vyjádření stejného mechanismu.)

Terapie pro tyto různé rizikové kategorie jsou velmi odlišné.

Lidé s nízkým a středním rizikem onemocnění mají vynikající prognózu s mírou vyléčení nad 90% pro nízké riziko a 70–90% pro střední riziko. Naproti tomu léčba vysoce rizikového neuroblastomu v posledních dvou desetiletích vedla k vyléčení pouze asi 30% času. Přidání protilátkové terapie významně zvýšilo míru přežití u vysoce rizikových onemocnění. V březnu 2009 časná analýza studie dětské onkologické skupiny (COG) s 226 vysoce rizikovými lidmi ukázala, že dva roky po transplantaci kmenových buněk 66% skupiny randomizovalo příjem protilátky ch14.18 s GM-CSF a IL -2 byli naživu a bez onemocnění ve srovnání s pouhými 46% ve skupině, která nedostala protilátku. Randomizace byla zastavena, aby všichni lidé zapsaní do studie dostali protilátkovou terapii.

Bylo zjištěno, že chemoterapeutická činidla používaná v kombinaci jsou účinná proti neuroblastomu. Činidla běžně používaná v indukci a pro úpravu transplantací kmenových buněk jsou sloučeniny platiny ( cisplatina , karboplatina ), alkylační činidla ( cyklofosfamid , ifosfamid , melfalan ), inhibitor topoizomerázy II ( etoposid ), antracyklinová antibiotika ( doxorubicin ) a vinca alkaloidy ( vincristin ). Některé novější režimy zahrnují inhibitory topoizomerázy I ( topotekan a irinotekan ) v indukci, u nichž bylo zjištěno, že jsou účinné proti rekurentnímu onemocnění.

V listopadu 2020 byl naxitamab schválen pro lékařské použití ve Spojených státech v kombinaci s faktorem stimulujícím kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF) k léčbě lidí ve věku jednoho roku a starších s vysoce rizikovým neuroblastomem v kosti nebo kostní dřeni, jehož nádor nereagoval na předchozí léčbu nebo se vrátil po předchozí léčbě a vykazoval částečnou odpověď, malou odpověď nebo stabilní onemocnění na předchozí terapii.

Prognóza

Podle údajů z Anglie je celková 5letá míra přežití neuroblastomu 67%. Mezi 20% a 50% vysoce rizikových případů nereaguje adekvátně na indukční vysokodávkovanou chemoterapii a je progresivní nebo refrakterní. Relaps po dokončení první linie terapie je také běžný. Další léčba je k dispozici v klinických studiích fáze I a fáze II, které testují nová činidla a kombinace látek proti neuroblastomu, ale výsledek zůstává velmi špatný pro relaps vysoce rizikového onemocnění.

Většina dlouhodobě žijících lidí, kteří dnes přežili, měla onemocnění s nízkým nebo středním rizikem a mírnější průběh léčby ve srovnání s vysoce rizikovým onemocněním. Většina přeživších má z léčby dlouhodobé účinky. Ti, kdo přežili střední a vysoce rizikovou léčbu, často zaznamenávají ztrátu sluchu, snížení růstu, poruchy funkce štítné žlázy, potíže s učením a větší riziko sekundárních nádorových onemocnění postihují osoby, které přežily vysoce rizikové onemocnění. Odhaduje se, že dva ze tří pacientů, kteří přežili rakovinu dětství, nakonec vyvinou alespoň jeden chronický a někdy život ohrožující zdravotní problém do 20 až 30 let po diagnostice rakoviny.

Cytogenetické profily

Na základě série 493 vzorků neuroblastomu bylo hlášeno, že celkový genomový vzorec, testovaný karyotypováním založeným na poli , je prediktorem výsledku u neuroblastomu:

  • Nádory vykazující výhradně změny počtu kopií celého chromozomu byly spojeny s vynikajícím přežitím.
  • Nádory vykazující jakýkoli druh změn počtu kopií segmentálních chromozomů byly spojeny s vysokým rizikem relapsu.
  • U nádorů vykazujících segmentální změny byly dalšími nezávislými prediktory sníženého celkového přežití amplifikace N-myc , delece 1p a 11q a zisk 1q.

Dřívější publikace kategorizovaly neuroblastomy do tří hlavních podtypů na základě cytogenetických profilů:

  • Podtyp 1: příznivý neuroblastom s téměř triploidií a převahou numerických zisků a ztrát, většinou představující nemetastatické stadia NB 1, 2 a 4S.
  • Podtypy 2A a 2B: nalezeny v nepříznivém rozšířeném neuroblastomu, stádia 3 a 4, se ztrátou 11q a ziskem 17q bez amplifikace N-myc (podtyp 2A) nebo s amplifikací N-myc často společně s delecemi 1p a ziskem 17q (podtyp 2B).

Virtuální karyotypizaci lze provést na čerstvých nebo v parafinu zalitých nádorech za účelem posouzení počtu kopií v těchto lokusech. U vzorků nádorů, včetně neuroblastomů, je upřednostňováno virtuální karyotypování pole SNP, protože mohou detekovat kopii neutrální ztrátu heterozygozity (získaná uniparentální disomie). Kopie neutrální LOH může být biologicky ekvivalentní deleci a byla detekována v klíčových lokusech v neuroblastomu. ArrayCGH, FISH nebo konvenční cytogenetika nemohou detekovat kopie neutrální LOH.

Epidemiologie

Incidence a prognózy nádorů nadledvin , vpravo „neuronální nádor“.

Neuroblastom zahrnuje 6–10% všech dětských nádorových onemocnění a 15% úmrtí na rakovinu u dětí. Roční úmrtnost je 10 na milion dětí ve věkové skupině 0 až 4 roky a 4 na milion ve věkové skupině 4 až 9 let.

Nejvyšší počet případů je v prvním roce života a některé případy jsou vrozené . Věkové rozpětí je široké, včetně starších dětí a dospělých, ale pouze 10% případů se vyskytuje u lidí starších než 5 let. Velká evropská studie uvedla, že méně než 2% z více než 4000 případů neuroblastomu byly starší 18 let.

Dějiny

Rudolf Virchow : první, kdo popsal nádor břicha u dítěte jako „gliom“

V roce 1864 německý lékař Rudolf Virchow jako první popsal břišní nádor u dítěte jako „gliom“. Charakteristiky nádorů ze sympatického nervového systému a dřeně nadledvin pak zaznamenal v roce 1891 německý patolog Felix Marchand . V roce 1901 popsal William Pepper výraznou prezentaci stádia 4S u kojenců (játra, ale bez kostních metastáz). V roce 1910 James Homer Wright pochopil, že nádor pochází z primitivních nervových buněk, a nazval jej neuroblastom. Poznamenal také kruhové shluky buněk ve vzorcích kostní dřeně, které se nyní nazývají „rozety Homera Wrighta“. Je třeba poznamenat, že „Homer-Wright“ se spojovníkem je gramaticky nesprávný, protože eponym odkazuje pouze na doktora Wrighta.

Společnost a kultura

Legislativní úsilí

Americký zástupce Chet Edwards z Waco v Texasu úspěšně zavedl legislativu, která má vyčlenit 150 milionů dolarů na léčbu neuroblastomu a dalších druhů rakoviny. Opatření podepsal v červenci 2008 americký prezident George W. Bush . Edwards se ve snaze inspiroval nemocí a následnou smrtí Erin Channing Buenger (1997–2009) z Bryan , dcery jednoho z jeho voličů, Waltera L. Buengera , vedoucího katedry historie na Texas A&M University .

Výzkum

Mikroskopický pohled na buněčnou linii NB (SH-SY5Y) používanou v preklinickém výzkumu pro testování nových látek

Předklinické modely

Neuroblastom pacient odvozené nádorové xenoimplantáty (PDXs) byly vytvořeny ortotopické implantaci nádorových vzorků do imunodeficitních myší. Modely PDX mají oproti konvenčním liniím rakovinných buněk (CCL) několik výhod . Neuroblastomové PDX si uchovávají genetické znaky odpovídajících nádorů a PDX vykazují infiltrační růst a metastázy do vzdálených orgánů. Modely PDX více predikují klinický výsledek ve srovnání s konvenčními xenografty rakovinotvorných buněčných linií. Neuroblastomové PDX tak mohou sloužit jako klinicky relevantní modely pro identifikaci účinných sloučenin proti neuroblastomu.

Ošetření

Nedávné zaměření bylo na snížení léčby neuroblastomu s nízkým a středním rizikem při zachování míry přežití na 90%. Studie 467 lidí, kteří jsou v mezilehlém riziku zařazeni do A3961 v letech 1997 až 2005, potvrdila hypotézu, že terapii lze pro tuto rizikovou skupinu úspěšně snížit. Osoby s příznivými charakteristikami (stupeň tumoru a odpověď) podstoupily čtyři cykly chemoterapie a osoby s nepříznivými charakteristikami absolvovaly osm cyklů, přičemž tříleté přežití bez příhod a celkové přežití byly stabilní na 90% pro celou kohortu. Plány do budoucna mají zintenzivnit léčbu u lidí s aberací chromozomů 1p36 nebo 11q23, stejně jako u těch, kterým chybí včasná reakce na léčbu.

Naproti tomu za posledních 20 let nebo více se zaměřili na zintenzivnění léčby vysoce rizikového neuroblastomu. Variace indukce chemoterapie, načasování chirurgického zákroku, transplantační režimy kmenových buněk, různá schémata podávání pro ozařování a použití monoklonálních protilátek a retinoidů k ​​léčbě minimálního reziduálního onemocnění se nadále zkoumají. Byly provedeny nedávné klinické studie fáze III s randomizací, které měly odpovědět na tyto otázky s cílem zlepšit přežití vysoce rizikových onemocnění:

Refrakterní a relapsující neuroblastom

Chemoterapie topotekanem a cyklofosfamidem se často používá v refrakterních podmínkách a po relapsu.

Haploidentická transplantace kmenových buněk , tj. Dárcovské buňky odvozené od rodičů, se studuje u pacientů s refrakterním nebo relabujícím neuroblastomem, protože kmenové buňky od samotné osoby nejsou užitečné.

Reference

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje