Neurosyphilis - Neurosyphilis

Neurosyfilis
Poškození lebky neurosyphilis.jpg
Část lidské lebky poškozená pozdními stádii neurosyfilis
Specialita Neurologie , infekční choroby
Příznaky Bolest hlavy , ztuhlý krk , parestézie , ztráta kontroly nad močovým měchýřem , změny osobnosti a nálady
Příčiny Treponema pallidum
Rizikové faktory Infekce HIV , nechráněný sex
Prevence Bezpečný sex
Léčba Antibiotika (obecně penicilin )

Neurosyfilis označuje infekci centrálního nervového systému u pacienta se syfilisem . V éře moderních antibiotik byla většina případů neurosyfilis hlášena u pacientů infikovaných HIV . Meningitida je nejčastějším neurologickým projevem rané syfilis. Příznaky terciárního syfilisu jsou výhradně neurosyfilis, ačkoli neurosyfilis se může objevit v jakémkoli stádiu infekce.

K diagnostice neurosyfilis se pacienti podrobí lumbální punkci, aby získali mozkomíšní mok (CSF) pro analýzu. CSF je testován na protilátky pro specifické antigeny Treponema pallidum . Upřednostňovaným testem je test VDRL , který je někdy doplněn testem absorpce fluorescenčních treponemálních protilátek (FTA-ABS).

Historicky byla nemoc studována ve studii Tuskegee , což je pozoruhodný příklad neetického experimentování na lidech . Studie byla provedena na přibližně 400 afroamerických mužích s neléčeným syfilisem, kteří byli sledováni v letech 1932 až 1972, a srovnáváni s přibližně 200 muži bez syfilisu. Studie začala bez informovaného souhlasu subjektů a pokračovala ve Spojených státech amerických ve zdravotnictví až do roku 1972. Vědci neoznámili a neposkytli léčbu pacientům, přestože věděli, že penicilin byl nalezen jako účinný lék na neurosyfilis. Po čtyřech letech sledování byla neurosyfilis identifikována u 26,1% pacientů vs. 2,5% kontrol. Po 20 letech sledování 14% vykazovalo známky neurosyfilis a 40% zemřelo z jiných příčin.

Příznaky a symptomy

Příznaky a symptomy neurosyfilisu se liší podle stádia onemocnění syfilis . Fáze syfilisu se dělí na primární, sekundární, latentní a terciární. Je důležité si uvědomit, že neurosyfilis se může objevit v jakékoli fázi infekce.

Meningitida je nejčastějším neurologickým projevem rané syfilis. Obvykle se vyskytuje v sekundárním stádiu, které vzniká do jednoho roku od počáteční infekce. Příznaky jsou podobné jako u jiných forem meningitidy. Nejčastěji spojenou s neurosyfilitickou meningitidou je obrna hlavového nervu , zejména lícního nervu .

Může být zasažena téměř jakákoli část oka. Nejběžnější formou očního syfilisu je uveitida . Jiné formy zahrnují episkleritida , vitritida , retinitidy , papillitis , odchlípení sítnice , a intersticiální keratitida .

Meningovaskulární syfilis se obvykle vyskytuje u pozdního syfilisu, ale může postihnout osoby s časným onemocněním. Je to způsobeno zánětem vaskulatury zásobující centrální nervový systém , což má za následek ischemii . Obvykle se vyskytuje asi 6–7 let po počáteční infekci a může postihnout osoby s časným onemocněním. Může se projevit jako mrtvice nebo infarkt míchy. Příznaky a symptomy se liší podle postiženého cévního území. Střední mozková tepna je nejčastěji postiženy.

Parenchymální syfilis se vyskytuje roky až desetiletí po počáteční infekci. Představuje souhvězdí symptomů známých jako tabes dorsalis v důsledku degenerativního procesu zadních sloupců míchy . Souhvězdí zahrnuje zornici Argyll Robertson , ataxickou širokou chůzi, parestézie , inkontinenci střev nebo močového měchýře , ztrátu polohy a vibračního pocitu, ztrátu hluboké bolesti a pocitů teploty, akutní epizodickou gastrointestinální bolest, Charcotovy klouby a celkovou parézu.

Gummatózní onemocnění se může také projevit destruktivním zánětem a lézemi zabírajícími prostor. Je to způsobeno granulomatózní destrukcí viscerálních orgánů. Nejčastěji postihují frontální a parietální laloky mozku.

Neuropsychiatrická

Přestože je neurosyfilis neurologickým onemocněním, mohou se objevit neuropsychiatrické příznaky v důsledku celkového poškození mozku. Tyto příznaky mohou diagnostiku ztížit a mohou zahrnovat příznaky demence , mánie , psychózy , deprese a deliria :

Tyto příznaky nejsou vždy přítomné, a když ano, obvykle se objevují v pokročilejších stadiích onemocnění.

Komplikace

Jarisch-Herxheimerova reakce je imunitní reakce zprostředkovaná na syfilis terapii se vyskytující během 2-24 hodin. Přesné mechanismy reakce jsou nejasné, ale pravděpodobně jsou způsobeny prozánětlivými treponemálními lipoproteiny, které se po léčbě antibiotiky uvolňují z mrtvých a umírajících organismů. Typicky je charakterizována horečkou, bolestmi hlavy, myalgií a případně zesílením kožní vyrážky. Nejčastěji se vyskytuje u syfilis v počátečním stádiu (až 50% –75% pacientů s primárním a sekundárním syfilisem). Obvykle je samo-omezující a zvládá se pomocí antipyretik a nesteroidních protizánětlivých léků .

Rizikové faktory

Existuje několik rizikových faktorů: vysoce rizikové sexuální chování z nechráněného sexu a více sexuálních partnerů. Antiretrovirová terapie infekce HIV (ART) potlačuje přenos HIV, ale ne přenos syfilisu. Může to být také spojeno s rekreačním užíváním drog.

Patofyziologie

Patogeneze není zcela známa, částečně kvůli skutečnosti, že organismus není snadno kultivovatelný . Do několika dnů až týdnů po počáteční infekci se Treponema pallidum šíří krví a lymfatikou . Organismus se může akumulovat v perivaskulárních prostorech téměř jakéhokoli orgánu, včetně centrálního nervového systému (CNS). Není jasné, proč se u některých pacientů vyvine infekce CNS a u jiných ne. Zřídka mohou organismy napadnout jakoukoli strukturu oka (jako je rohovka , přední komora , sklivce a cévnatka a zrakový nerv ) a způsobit lokální zánět a edém. U primárního nebo sekundárního syfilisu může invaze mozkových obalů vést k infiltraci lymfocytů a plazmatických buněk do perivaskulárních prostorů (Virchow-Robinovy ​​prostory). Rozšíření buněčné imunitní odpovědi na mozkový kmen a míchu způsobuje zánět a nekrózu malých cév mozkových blan.

U terciárního syfilisu může reaktivace chronické latentní infekce vyústit v meningovaskulární syfilis vznikající z endarteritis obliterans malých, středních nebo velkých tepen zásobujících CNS. Parenchymální syfilis se projevuje jako tabes dorsalis a obecná paréza. Předpokládá se, že Tabes dorsalis je důsledkem nevratné degenerace nervových vláken v zadních sloupcích míchy zahrnujících lumbosakrální a dolní hrudní úrovně. Obecná paréza je způsobena zánětem mozkových cév a ependymální granulomatózní infiltrace může vést ke ztrátě neuronů, spolu s astrocytickou a mikrogliální proliferací a poškození se může přednostně vyskytovat v mozkové kůře , striatu , hypotalamu a mozkových obalech .

Souběžná infekce T. pallidum s virem lidské imunodeficience bylo zjištěno, (HIV) a vliv na průběh syfilis. Syfilis může spát 10 až 20 let, než přejde na neurosyfilis, ale HIV může rychlost postupu urychlit. Bylo také zjištěno, že infekce HIV způsobuje, že léčba penicilinem selhává častěji. Neurosyfilis je proto opět převládající ve společnostech s vysokou mírou HIV a omezeným přístupem k penicilinu.

Diagnóza

K diagnostice neurosyfilis je nutná analýza mozkomíšního moku (CSF). K získání mozkomíšního moku se používá lumbální punkce („spinální tap“). Test Venereal Disease Research Laboratory CSF je výhodný test pro určení diagnózy neurosyfilis. Pozitivní test potvrzuje neurosyfilis, ale negativní výsledek nevylučuje neurosyfilis. Vzhledem k nízké citlivosti VDRL CSF lze k doplnění VDRL použít fluorescenční test absorpce treponemálních protilátek (FTA-ABS). Hlášená citlivost je proměnlivá. Falešně negativní výsledek testu protilátek nastává, když je koncentrace protilátky tak vysoká, že nemůže dojít k aglutinační reakci, která je typicky pozorována během sekundárního stupně a lze ji překonat zředěním testovaného vzorku 1:10. Počet bílých krvinek v mozkomíšním moku je v počátečních stádiích neurosyfilisu často zvýšený, v rozmezí od asi 50 do 100 bílých krvinek/mcL s převahou lymfocytů . Počet buněk je u pozdního syfilisu typicky nižší. Bez ohledu na stádium syfilisové choroby absence bílých krvinek CSF vylučuje neurosyfilis.

Léčba

Penicilin se používá k léčbě neurosyfilis. Dva příklady terapií penicilinem zahrnují:

Následné krevní testy se obvykle provádějí po 3, 6, 12, 24 a 36 měsících, aby se zajistilo, že infekce zmizí. Lumbální punkce pro analýzu tekutin CSF se obvykle provádějí každých 6 měsíců, dokud se počet buněk normalizuje. Všichni pacienti se syfilisem by měli být vyšetřeni na infekci HIV. Všechny případy syfilisu by měly být hlášeny orgánům veřejného zdravotnictví a oddělení veřejného zdraví mohou pomoci při oznamování partnerů, testování a určování potřeby léčby.

Úspěšnost léčby se měří 4násobným poklesem testu na nedontonální protilátky. V rané fázi by měl syfilis poklesnout za 6–12 měsíců. v pozdním syfilisu může pokles trvat 12–24 měsíců. Titry mohou klesat pomaleji u osob, které dříve měly syfilis.

U lidí, kteří nemohou užívat penicilin, není jisté, zda je k léčbě neurosyfilisu účinná jiná antibiotická terapie.

Incidence

Mezi pacienty s HIV je 9,3% výskyt syfilis.

Reference