Rakovina slinivky - Pancreatic cancer

Rakovina slinivky
Schéma znázorňující polohu pankreatu CRUK 356.svg
Diagram znázorňující polohu slinivky břišní za žaludkem (což je v tomto schématu průhledné).
Specialita Gastroenterologie, hepatologie, onkologie
Příznaky Žlutá kůže , bolesti břicha nebo zad , nevysvětlitelné hubnutí , světlá stolice , tmavá moč, ztráta chuti k jídlu
Obvyklý nástup Po 40 letech
Rizikové faktory Kouření tabáku , těžký příjem alkoholu , obezita , cukrovka , některé vzácné genetické stavy
Diagnostická metoda Lékařské zobrazování , krevní testy, tkáňová biopsie
Prevence Nekuření, nízký příjem alkoholu, udržování zdravé hmotnosti, nízká strava z červeného masa
Léčba Chirurgie, radioterapie , chemoterapie , paliativní péče
Prognóza Pětiletá míra přežití 6%
Frekvence 393 800 (2015)
Úmrtí 411600 (2015)

Rakovina pankreatu vzniká, když se buňky v pankreatu , žlázovém orgánu za žaludkem , začnou nekontrolovaně množit a tvoří hmotu . Tyto rakovinné buňky mají schopnost napadnout jiné části těla. Je známa řada typů rakoviny slinivky břišní.

Nejběžnější, pankreatický adenokarcinom , představuje asi 90% případů a termín „rakovina pankreatu“ se někdy používá pouze k označení tohoto typu. Tyto adenokarcinomy začínají v části slinivky, která produkuje trávicí enzymy . Z těchto buněk může také vzniknout několik dalších typů rakoviny, které společně představují většinu neadenokarcinomů. Asi 1–2% případů rakoviny slinivky jsou neuroendokrinní nádory , které vznikají z buněk pankreatu produkujících hormony . Ty jsou obecně méně agresivní než adenokarcinom pankreatu.

Příznaky a příznaky nejběžnější formy rakoviny slinivky mohou zahrnovat žlutou kůži , bolesti břicha nebo zad , nevysvětlitelné hubnutí , světlou stolici , tmavou moč a ztrátu chuti k jídlu . V počátečních stádiích onemocnění obvykle nejsou pozorovány žádné příznaky a symptomy, které jsou natolik specifické , že naznačují rakovinu slinivky břišní, se obvykle nevyvinou, dokud nemoc nedosáhne pokročilého stádia. V době diagnózy se rakovina pankreatu často rozšířila do jiných částí těla.

Rakovina pankreatu se zřídka vyskytuje před 40. rokem věku a více než polovina případů pankreatického adenokarcinomu se vyskytuje u osob starších 70 let. Mezi rizikové faktory rakoviny pankreatu patří kouření tabáku , obezita , cukrovka a některé vzácné genetické stavy. Asi 25% případů je spojeno s kouřením a 5–10% je spojeno s dědičnými geny . Rakovina pankreatu je obvykle diagnostikována kombinací lékařských zobrazovacích technik, jako je ultrazvuk nebo počítačová tomografie , krevní testy a vyšetření vzorků tkání ( biopsie ). Onemocnění je rozděleno do stádií , od raného (stádium I) do pozdního (stádium IV). Screening obecné populace nebyl shledán účinným.

Riziko vzniku rakoviny slinivky je nižší u nekuřáků a lidí, kteří si udržují zdravou váhu a omezují konzumaci červeného nebo zpracovaného masa . Šance kuřáků na rozvoj onemocnění se sníží, pokud přestanou kouřit a po 20 letech se téměř vrátí ke zbytku populace. Rakovinu pankreatu lze léčit chirurgicky, radioterapií , chemoterapií , paliativní péčí nebo jejich kombinací. Možnosti léčby jsou částečně založeny na stadiu rakoviny. Chirurgie je jedinou léčbou, která může vyléčit adenokarcinom pankreatu, a může být také provedena ke zlepšení kvality života bez možnosti vyléčení. Někdy je nutná léčba bolesti a léky na zlepšení trávení. Včasná paliativní péče se doporučuje i těm, kteří absolvují léčbu, jejímž cílem je vyléčení.

V roce 2015 rakovina pankreatu všech typů způsobila celosvětově 411 600 úmrtí. Rakovina pankreatu je pátou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu ve Spojeném království a třetí nejčastější ve Spojených státech. Onemocnění se vyskytuje nejčastěji v rozvinutém světě, kde přibližně 70% nových případů v roce 2012 vzniklo. Adenokarcinom pankreatu má obvykle velmi špatnou prognózu; po stanovení diagnózy 25% lidí přežije jeden rok a 5% žije pět let. U rakovin diagnostikovaných včasně se pětiletá míra přežití zvýší na zhruba 20%. Neuroendokrinní rakoviny mají lepší výsledky; po pěti letech od diagnózy žije 65% diagnostikovaných, i když přežití se značně liší v závislosti na typu nádoru.

Typy

Pankreas má mnoho funkcí, které slouží endokrinním buňkám na Langerhansových ostrůvcích a exokrinním acinárním buňkám . Rakovina pankreatu může vzniknout z kteréhokoli z nich a narušit jakoukoli jejich funkci.

Mnoho typů rakoviny slinivky břišní lze rozdělit do dvou obecných skupin. Drtivá většina případů (asi 95%) se vyskytuje v části slinivky břišní, která produkuje trávicí enzymy , známé jako exokrinní složka . Je popsáno několik podtypů exokrinních karcinomů pankreatu, ale jejich diagnostika a léčba mají mnoho společného. Malá menšina rakovin, které vznikají v hormonálně produkující ( endokrinní ) tkáni slinivky břišní, má různé klinické charakteristiky a nazývá se jí pankreatické neuroendokrinní nádory , někdy zkráceně „PanNET“. Obě skupiny se vyskytují hlavně (ale ne výlučně) u lidí starších 40 let a jsou o něco častější u mužů, ale některé vzácné podtypy se vyskytují hlavně u žen nebo dětí.

Exokrinní rakoviny

Exokrinní skupině dominuje adenokarcinom pankreatu (variace tohoto názvu mohou přidat „invazivní“ a „duktální“), což je zdaleka nejběžnější typ, který představuje asi 85% všech rakovin pankreatu. Téměř všechny tyto začínají v kanálech pankreatu, jako pankreatický duktální adenokarcinom (PDAC). A to navzdory skutečnosti, že tkáň, ze které vzniká-pankreatický duktální epitel -představuje méně než 10% objemu pankreatu podle objemu buněk, protože tvoří pouze kanály (rozsáhlý, ale kapilárně podobný systém kanálů, který se rozdmýchává) uvnitř slinivka břišní. Tato rakovina pochází z kanálků, které nesou sekreci (jako jsou enzymy a bikarbonát ) pryč ze slinivky břišní. Asi 60–70% adenokarcinomů se vyskytuje v hlavě slinivky břišní .

Další nejběžnější typ, acinární buněčný karcinom pankreatu , vzniká ve shlucích buněk produkujících tyto enzymy a představuje 5% exokrinních karcinomů pankreatu. Stejně jako níže popsané „fungující“ endokrinní rakoviny mohou karcinomy acinárních buněk způsobit nadprodukci určitých molekul, v tomto případě trávicích enzymů, což může způsobit příznaky, jako jsou kožní vyrážky a bolesti kloubů.

Cystadenokarcinomy představují 1% rakovin pankreatu a mají lepší prognózu než ostatní exokrinní typy.

Pankreatoblastom je vzácná forma, většinou se vyskytuje v dětství a má relativně dobrou prognózu. Další exokrinní rakoviny zahrnují adenoskvamózní karcinomy , pečetní prsten karcinomy , hepatoid karcinomy , koloidní karcinom, nediferencované karcinomy a nediferencované karcinomy s osteoklasty -jako obrovských buněk . Solidní pseudopapilární nádor je vzácný novotvar nízkého stupně, který postihuje hlavně mladší ženy a má obecně velmi dobrou prognózu.

Pankreatické mucinózní cystické novotvary jsou širokou skupinou nádorů slinivky břišní, které mají různý maligní potenciál. Jsou detekovány výrazně zvýšeným tempem, protože CT skeny se stávají silnějšími a běžnějšími, a pokračuje diskuse o tom, jak je nejlépe posoudit a léčit, vzhledem k tomu, že mnohé jsou benigní.

Neuroendokrinní

Malá menšina nádorů, které vznikají jinde ve slinivce břišní, jsou hlavně pankreatické neuroendokrinní nádory (PanNET). Neuroendokrinní nádory (NET) jsou různorodou skupinou benigních nebo maligních nádorů, které vznikají z tělních neuroendokrinních buněk , které jsou zodpovědné za integraci nervového a endokrinního systému. NET mohou začít ve většině orgánů těla, včetně pankreatu, kde jsou různé maligní typy považovány za vzácné . PanNETy jsou seskupeny do „funkčních“ a „nefunkčních“ typů podle toho, do jaké míry produkují hormony. Fungující typy vylučují do krevního oběhu hormony, jako je inzulín , gastrin a glukagon , často ve velkých množstvích, což vede k vážným příznakům, jako je nízká hladina cukru v krvi , ale také upřednostňuje relativně včasnou detekci. Nejčastěji fungujícími PanNETy jsou inzulinomy a gastrinomy , pojmenované podle hormonů, které vylučují. Nefunkční typy nevylučují hormony v dostatečném množství, které by vedlo ke zjevným klinickým příznakům, takže nefunkční PanNET jsou často diagnostikovány až poté, co se rakovina rozšíří do jiných částí těla.

Stejně jako u jiných neuroendokrinních nádorů je historie terminologie a klasifikace PanNET složitá. PanNETům se někdy říká „rakovina buněk ostrůvků“, ačkoli je nyní známo, že ve skutečnosti nevznikají z buněk ostrůvků, jak se dříve předpokládalo.

Příznaky a symptomy

Žloutenka může být symptomem, kvůli biliární obstrukci z nádoru pankreatu.

Vzhledem k tomu, že rakovina slinivky břišní obvykle nezpůsobuje rozpoznatelné příznaky v počátečních stádiích, onemocnění není obvykle diagnostikováno, dokud se nerozšíří mimo samotný pankreas. To je jeden z hlavních důvodů obecně nízké míry přežití. Výjimkou jsou fungující PanNET, kde nadměrná produkce různých aktivních hormonů může způsobit příznaky (které závisí na typu hormonu).

Vzhledem k tomu, že onemocnění je zřídka diagnostikováno před dosažením věku 40 let, běžné příznaky adenokarcinomu pankreatu vyskytující se před diagnózou zahrnují:

  • Bolest v horní části břicha nebo zad, často se šíří z okolí žaludku do zad. Umístění bolesti může naznačovat část slinivky břišní, kde se nachází nádor. Bolest může být v noci horší a postupem času se může zvyšovat, aby se stala závažnou a neustupující. Může se mírně ulevit předklonem. Ve Velké Británii je přibližně polovina nových případů rakoviny slinivky diagnostikována po návštěvě nemocnice pro případ bolesti nebo žloutenky. Až u dvou třetin lidí je hlavním příznakem bolest břicha, u 46% z celkového počtu doprovázená žloutenkou, přičemž 13% má žloutenku bez bolesti.
  • Žloutenka , žlutý odstín bělma očí nebo kůže, s bolestí nebo bez bolesti, a případně v kombinaci se zatemněnou močí, vzniká, když rakovina v hlavě slinivky břišní brání společnému žlučovodu , který prochází pankreatem.
  • Nevysvětlitelná ztráta hmotnosti , buď kvůli ztrátě chuti k jídlu , nebo ztrátě exokrinních funkcí, což má za následek špatné trávení .
  • Nádor může stlačit sousední orgány, narušit trávicí procesy a ztěžovat vyprazdňování žaludku , což může způsobit nevolnost a pocit plnosti. Nestrávený tuk vede k páchnoucím, tučným výkalům, které je obtížné spláchnout. Častá je také zácpa .
  • Nejméně 50% lidí s adenokarcinomem pankreatu má v době diagnózy cukrovku . Zatímco dlouhodobý diabetes je známým rizikovým faktorem rakoviny slinivky břišní (viz Rizikové faktory ), rakovina může sama o sobě způsobit diabetes, v takovém případě by nedávný nástup diabetu mohl být považován za časný příznak onemocnění. Lidé nad 50 let, u nichž se rozvine diabetes, mají osmkrát vyšší riziko než obvyklý výskyt adenokarcinomu pankreatu do tří let, poté relativní riziko klesá.

Další nálezy

Mezi další běžné projevy nemoci patří slabost a únava, sucho v ústech , problémy se spánkem a hmatná břišní hmota .

Příznaky šíření

Průřez lidské jater při pitvě , ukazující mnoho velkých bledých nádorových ložisek, což jsou sekundární nádory odvozené z rakoviny slinivky břišní

Šíření rakoviny slinivky břišní do jiných orgánů ( metastázy ) může také způsobit příznaky. Obvykle se pankreatický adenokarcinom nejprve šíří do blízkých lymfatických uzlin a později do jater nebo do peritoneální dutiny , tlustého střeva nebo plic. Méně často se šíří do kostí nebo mozku.

Rakovina slinivky břišní může být také sekundární rakovinou, která se rozšířila z jiných částí těla. To je neobvyklé, vyskytují se pouze asi ve 2% případů rakoviny slinivky. Rakovina ledvin je zdaleka nejčastější rakovinou šířící se do slinivky břišní, následuje rakovina tlustého střeva a konečníku a poté rakovina kůže , prsu a plic . V takových případech lze na slinivce provést chirurgický zákrok, ať už v naději na vyléčení nebo zmírnění symptomů.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pankreatického adenokarcinomu patří:

  • Věk, pohlaví a etnický původ - riziko vzniku rakoviny slinivky břišní se zvyšuje s věkem. Většina případů se vyskytuje po 65. roce, zatímco případy před 40. rokem věku jsou neobvyklé. Onemocnění je o něco častější u mužů než u žen. Ve Spojených státech je to více než 1,5krát častější u afrických Američanů , ačkoli výskyt v Africe je nízký.
  • Kouření cigaret je nejlépe zavedeným rizikovým faktorem rakoviny pankreatu, kterému lze zabránit, přibližně zdvojnásobuje riziko u dlouhodobých kuřáků, riziko narůstá s počtem vykouřených cigaret a let kouření. Po ukončení kouření riziko pomalu klesá , návrat k téměř nekuřákům trvá přibližně 20 let.
  • Obezita - index tělesné hmotnosti vyšší než 35 zvyšuje relativní riziko zhruba o polovinu.
  • Rodinná anamnéza - 5–10% případů rakoviny pankreatu má dědičnou složku, kdy lidé mají rodinnou anamnézu rakoviny pankreatu. Riziko se výrazně stupňuje, pokud měl onemocnění více než jeden příbuzný prvního stupně , a skromněji, pokud se u něj rozvinulo před dosažením věku 50 let. Většina zapojených genů nebyla identifikována. Dědičná pankreatitida dává výrazně zvýšené celoživotní riziko rakoviny slinivky o 30–40% do věku 70 let. Screening na časný karcinom pankreatu může být nabídnut jednotlivcům s dědičnou pankreatitidou na základě výzkumu. Někteří lidé se mohou rozhodnout nechat si chirurgicky odstranit slinivku, aby se v budoucnu zabránilo vzniku rakoviny.
Rakovina slinivky břišní je spojována s těmito dalšími vzácnými dědičnými syndromy: Peutz – Jeghersův syndrom v důsledku mutací v genu pro potlačení nádoru STK11 (velmi vzácný, ale velmi silný rizikový faktor); syndrom dysplastického névusu (nebo familiární atypický syndrom mnohočetných molů a melanomů, FAMMM-PC) v důsledku mutací v genu potlačujícím nádor CDKN2A ; autozomálně recesivní ataxie-telangiektázie a autozomálně dominantně dědičné mutace v genech BRCA2 a PALB2 ; dědičná nepolypózní rakovina tlustého střeva (Lynchův syndrom); a familiární adenomatózní polypóza . PanNET jsou spojovány s mnohočetnými endokrinními neoplaziemi typu 1 (MEN1) a von Hippel Lindau syndromem.
  • Zdá se, že chronická pankreatitida má téměř trojnásobné riziko a stejně jako u diabetu může být nově vzniklá pankreatitida příznakem nádoru. Zvláště vysoké je riziko rakoviny pankreatu u jedinců s familiární pankreatitidou.
  • Diabetes mellitus je rizikovým faktorem rakoviny slinivky břišní a (jak je uvedeno v části Příznaky a příznaky ) nově objevený diabetes může být také časným příznakem onemocnění. Lidé, kteří byli diagnostikováni s diabetem typu 2 déle než 10 let, mohou mít o 50% vyšší riziko ve srovnání s jedinci bez diabetu. V roce 2021 společnost Venturi uvedla, že pankreas je schopen absorbovat ve velkém množství radioaktivní cesium (Cs-134 a Cs-137), což způsobuje chronickou pankreatitidu a pravděpodobně rakovinu slinivky břišní s poškozením pankreatických ostrovů, což způsobuje diabetes typu 3c (pankreatogenní) diabetes . Chronická pankreatitida, rakovina pankreatu a diabetes mellitus se zvýšily v kontaminované populaci, zejména u dětí a mladistvých, po jaderných haváriích ve Fukušimě a Černobylu. Současně celosvětově přibývají nemoci pankreatu, cukrovka a radiocesium v ​​životním prostředí.
  • Specifické druhy potravin (na rozdíl od obezity) jasně neprokázaly zvýšení rizika rakoviny slinivky břišní. Mezi dietní faktory, u nichž některé důkazy ukazují mírně zvýšené riziko, patří zpracované maso , červené maso a maso vařené při velmi vysokých teplotách (např. Smažením, grilováním nebo grilováním).

Alkohol

Nadměrné pití alkoholu je hlavní příčinou chronické pankreatitidy , která je naopak predisponována k rakovině slinivky, ale značný výzkum nedokázal pevně stanovit konzumaci alkoholu jako přímý rizikový faktor rakoviny slinivky. Celkově je asociace trvale slabá a většina studií nenalezla žádnou souvislost, přičemž kouření je silným matoucím faktorem. Důkazy jsou silnější v souvislosti s těžkým pitím, nejméně šesti nápojů denně.

Patofyziologie

Mikrofotografie duktálního adenokarcinomu pankreatu (nejběžnější typ rakoviny pankreatu), barvení H&E

Prekancer

Mikrofotografie normálního pankreatu, pankreatické intraepiteliální neoplázie (prekurzory pankreatického karcinomu) a pankreatického karcinomu. H&E skvrna

Exokrinní rakovin je myšlenka, že vzniknou z několika typů prekancerózních lézí v pankreatu, ale tyto léze ne vždy postupovat k rakovině, a zvýšené počty detekován jako vedlejší produkt z rostoucího používání CT skenuje z jiných důvodů nejsou všechny léčeny. Kromě pankreatických serózních cystadenomů , které jsou téměř vždy benigní, jsou rozpoznávány čtyři typy prekancerózních lézí.

První je pankreatická intraepiteliální neoplázie . Tyto léze jsou mikroskopickými abnormalitami ve slinivce břišní a často se vyskytují při pitvách lidí bez diagnostikované rakoviny. Tyto léze mohou postupovat z nízkého do vysokého stupně a poté do nádoru. Více než 90% případů ve všech stupních nese vadný gen KRAS , zatímco ve stupních 2 a 3  se stále častěji vyskytuje poškození tří dalších genů - CDKN2A ( p16 ), p53 a SMAD4 .

Druhým typem je intraduktální papilární mucinózní novotvar (IPMN). Jedná se o makroskopické léze, které se nacházejí asi u 2% všech dospělých. Tato míra stoupá na přibližně 10% ve věku 70 let. Tyto léze mají asi 25% riziko rozvoje do invazivní rakoviny. Mohou mít genové mutace KRAS (40–65% případů) a v alfa podjednotce GNAS Gs alfa a RNF43 ovlivňující signální dráhu Wnt . I když je chirurgicky odstraněn, zůstává podstatně zvýšené riziko vzniku rakoviny slinivky.

Třetí typ, pankreatický mucinózní cystický novotvar (MCN), se vyskytuje hlavně u žen a může zůstat benigní nebo progredovat do rakoviny. Pokud se tyto léze zvětší, způsobí příznaky nebo mají podezřelé rysy, lze je obvykle úspěšně odstranit chirurgickým zákrokem.

Čtvrtým typem rakoviny, která vzniká ve slinivce břišní, je intraduktální tubulopapilární novotvar. Tento typ byl uznán WHO v roce 2010 a tvoří asi 1–3% všech novotvarů pankreatu. Průměrný věk při diagnostice je 61 let (rozmezí 35–78 let). Asi 50% těchto lézí se stává invazivními. Diagnóza závisí na histologii, protože tyto léze je velmi obtížné odlišit od ostatních lézí, ať už z klinického nebo radiačního důvodu.

Invazivní rakovina

Genetické události nalezené v duktálním adenokarcinomu byly dobře charakterizovány a pro běžné typy nádorů bylo provedeno kompletní sekvenování exomu . U většiny adenokarcinomů byly nalezeny mutované čtyři geny: KRAS (v 95%případů), CDKN2A (také v 95%), TP53 (75%) a SMAD4 (55%). Poslední z nich je spojen zejména se špatnou prognózou. Mutace/ delece SWI/ SNF se vyskytují asi u 10–15% adenokarcinomů. Byly také zkoumány genetické změny u několika dalších typů rakoviny slinivky a prekanceróz. Transkriptomické analýzy a sekvenování mRNA u běžných forem rakoviny slinivky zjistily, že 75% lidských genů je exprimováno v nádorech, přičemž přibližně 200 genů je specifičtěji exprimováno v rakovině pankreatu ve srovnání s jinými typy nádorů.

PanNETy

Geny často nalezené mutované v PanNET jsou jiné než v exokrinním karcinomu pankreatu. Například mutace KRAS obvykle chybí. Místo toho dědičné mutace genu MEN1 vedou ke vzniku syndromu MEN1 , kdy se primární nádory vyskytují ve dvou nebo více endokrinních žlázách . Asi 40–70% lidí narozených s mutací MEN1 nakonec vyvine PanNet. Mezi další geny, které jsou často mutované, patří DAXX , mTOR a ATRX .

Diagnóza

Hlava, tělo a ocas slinivky břišní: Na tomto obrázku je žaludek vybledlý a ukazuje celou slinivku, z níž tělo a ocas leží za žaludkem a krk částečně za.
Axiální CT obraz s IV kontrastem a přidanou barvou: Křížové čáry směrem vlevo nahoře obklopují makrocystický adenokarcinom hlavy pankreatu.
Břišní ultrasonografie rakoviny slinivky břišní (pravděpodobně adenokarcinom), s rozšířeným vývodem pankreatu vpravo.

Příznaky adenokarcinomu pankreatu se obvykle neobjevují v počátečních stádiích onemocnění a nejsou pro nemoc individuální. Příznaky při diagnostice se liší podle lokalizace rakoviny v pankreatu, kterou anatomové rozdělují (na většině diagramů zleva doprava) na tlustou hlavu, krk a zužující se tělo, končící v ocasu.

Bez ohledu na umístění nádoru je nejčastějším příznakem nevysvětlitelná ztráta hmotnosti, která může být značná. Velká menšina (mezi 35% a 47%) lidí s diagnostikovanou chorobou bude mít nevolnost, zvracení nebo pocit slabosti. Nádory v hlavě slinivky břišní obvykle také způsobují žloutenku, bolest, ztrátu chuti k jídlu , tmavou moč a světlou stolici. Nádory v těle a ocasu obvykle také způsobují bolest.

Lidé někdy mají nedávný nástup atypického diabetu 2. typu, který je obtížné kontrolovat, v anamnéze nedávný, ale nevysvětlitelný zánět krevních cév způsobený krevními sraženinami ( tromboflebitida ) známý jako Trousseauův znak nebo předchozí záchvat pankreatitidy . Lékař může mít podezření na rakovinu slinivky, pokud je nástup cukrovky u někoho staršího 50 let doprovázen typickými příznaky, jako je nevysvětlitelná ztráta hmotnosti, přetrvávající bolesti břicha nebo zad, poruchy trávení, zvracení nebo mastné výkaly. Žloutenka doprovázená bezbolestně oteklým žlučníkem (známým jako Courvoisierův znak ) může také vzbuzovat podezření a může pomoci odlišit rakovinu slinivky od žlučových kamenů .

Lékařské zobrazovací techniky, jako je počítačová tomografie (CT) a endoskopický ultrazvuk (EUS), se používají jak k potvrzení diagnózy, tak k rozhodnutí, zda lze nádor chirurgicky odstranit („jeho resekabilita “). Na kontrastu CT skenování rakovina pankreatu obvykle vykazuje postupně rostoucí příjem radiokontrastu, spíše než rychlé vymývání, jak je vidět u normálního pankreatu, nebo opožděné vymývání, jak je vidět u chronické pankreatitidy. Lze také použít zobrazování magnetickou rezonancí a pozitronovou emisní tomografii a v některých případech může být užitečná cholangiopancreatografie s magnetickou rezonancí . Ultrazvuk břicha je méně citlivý a bude chybět malé nádory, ale dokáže identifikovat rakoviny, které se rozšířily do jater a nahromadění tekutiny v peritoneální dutině ( ascites ). Může být použit pro rychlé a levné první vyšetření před dalšími technikami.

Jemná jehlová aspirace dobře diferencovaného adenokarcinomu pankreatu s plochým listem s výrazným voštinovým plástem. Neorganizovanost, překrývání jader a nedostatek jednotných jaderných mezer poskytuje vodítko, kterým je tento adenokarcinom (na rozdíl od ne-neoplastického epitelu potrubí).

Biopsie jemnou aspirací jehlou , často vedená endoskopickým ultrazvukem, může být použita tam, kde existuje nejistota ohledně diagnózy, ale histologická diagnóza není obvykle nutná k odstranění nádoru chirurgickým zákrokem.

Testy jaterních funkcí mohou vykazovat kombinaci výsledků indikujících obstrukci žlučovodů (zvýšené hladiny konjugovaného bilirubinu , γ-glutamyl transpeptidázy a alkalické fosfatázy ). CA19-9 (uhlovodíkový antigen 19.9) je nádorový marker, který je často zvýšený u rakoviny slinivky. Postrádá však citlivost a specificitu , v neposlední řadě proto, že 5% lidí postrádá antigen Lewis (a) a nemohou produkovat CA19-9. Má senzitivitu 80% a specificitu 73% při detekci adenokarcinomu pankreatu a používá se spíše pro sledování známých případů než pro diagnostiku.

Histopatologie

Nejběžnější forma rakoviny slinivky břišní (adenokarcinom) je při mikroskopickém vyšetření typicky charakterizována středně až špatně diferencovanými žlázovými strukturami. Typicky dochází ke značné desmoplazii nebo tvorbě hustého vláknitého stromatu nebo strukturální tkáně sestávající z řady buněčných typů (včetně myofibroblastů , makrofágů , lymfocytů a žírných buněk ) a uloženého materiálu (jako je kolagen typu I a kyselina hyaluronová ). To vytváří nádorové mikroprostředí, které má nedostatek krevních cév (hypovaskulární) a tedy kyslíku ( nádorová hypoxie ). Předpokládá se, že to brání mnoha chemoterapeutickým lékům dostat se k nádoru, což je jeden z faktorů, díky kterým je rakovina obzvláště obtížně léčitelná.

Typ rakoviny Relativní výskyt Mikroskopické nálezy Mikrograf Imunohistochemické markery Genetické změny
Pankreatický duktální adenokarcinom (PDAC) 90% Žlázy a desmoplazie Histopatologie pankreatického duktálního adenokarcinomu.jpg
Karcinom pankreatických acinárních buněk (ACC) 1% až 2% Granulovaný vzhled Histopatologie karcinomu acinárních buněk pankreatu. Jpg
Adenoskvamózní karcinom 1% až 4% Kombinace buněk podobných žlázám a skvamózních epiteliálních buněk. Histopatologie adenoskvamózního karcinomu pankreatu. Jpg Pozitivní pro:

Negativní pro:

Pankreatický neuroendokrinní nádor 5% Mnohočetná hnízda nádorových buněk
Gastrinoma.jpg
Gastrinom
Pre-rakovina níže pro srovnání:
Prekanceróza:
Intraduktální papilární mucinózní novotvar (IPMN)
3% Mucinózní epiteliální buňky. Růst v pankreatických kanálech . Histopatologie pankreatobiliárního intraduktálního papilárního mucinózního novotvaru ve slinivce břišní. Jpg

Inscenace

Exokrinní rakoviny

Rakovina slinivky je obvykle koná na základě CT . Nejpoužívanějším systémem stagingu rakoviny u rakoviny slinivky břišní je ten, který sestavil americký smíšený výbor pro rakovinu (AJCC) společně s Unií pro mezinárodní kontrolu rakoviny (UICC). Systém určení stádia AJCC-UICC označuje čtyři hlavní fáze celkově, od brzy k pokročilým onemocněním, na základě klasifikace TNM z T umor velikosti, které jsou rozloženy do lymfatických N ód a M etastasis.

Aby se pomohlo rozhodnout o léčbě, jsou nádory také rozděleny do tří širších kategorií podle toho, zda se chirurgické odstranění jeví jako možné: tímto způsobem jsou nádory posouzeny jako „resekovatelné“, „hraniční resekovatelné“ nebo „neresekovatelné“. Když je nemoc stále v rané fázi (AJCC-UICC fáze I a II), bez rozšíření do velkých cév nebo vzdálených orgánů, jako jsou játra nebo plíce, lze normálně provést chirurgickou resekci nádoru, pokud je pacient ochotný podstoupit tuto hlavní operaci a je považován za dostatečně fit.

Stagingový systém AJCC-UICC umožňuje rozlišení mezi nádory stádia III, které jsou považovány za „hraničně resekovatelné“ (kde je chirurgický zákrok technicky proveditelný, protože celiakální osa a horní mezenterická tepna jsou stále zdarma), a nádory, které jsou „neresekovatelné“ (kvůli více lokálně pokročilé onemocnění); pokud jde o podrobnější klasifikaci TNM, tyto dvě skupiny odpovídají T3, respektive T4.

Metastázovaný karcinom pankreatu - stadium M1

Lokálně pokročilé adenokarcinomy se rozšířily do sousedních orgánů, což může být kterýkoli z následujících (ve zhruba klesajícím pořadí frekvence): duodenum , žaludek , příčné tračník , slezina , nadledvina nebo ledvina . Velmi často se také šíří do důležitých krevních nebo lymfatických cév a nervů, které probíhají blízko pankreatu, což značně ztěžuje operaci. Typickými místy pro metastatické šíření (stádium IV) jsou játra, peritoneální dutina a plíce , které se vyskytují v 50% a více plně pokročilých případů.

PanNETy

Klasifikace nádorů trávicího systému WHO z roku 2010 klasifikuje všechny pankreatické neuroendokrinní tumory (PanNET) do tří kategorií na základě stupně buněčné diferenciace (od „NET G1“ až po špatně diferencovaný „NET G3“). US National Comprehensive Cancer Network doporučuje použít stejný stagingový systém AJCC-UICC jako pankreatický adenokarcinom. Pomocí tohoto schématu jsou výsledky pro PanNET v jednotlivých fázích odlišné od výsledků exokrinních rakovin. Evropská společnost pro neuroendokrinní nádor navrhla jiný systém TNM pro PanNET.

Prevence a screening

Kromě nekuření doporučuje Americká rakovinová společnost udržovat si zdravou váhu a zvyšovat spotřebu ovoce, zeleniny a celozrnných produktů a současně snižovat spotřebu červeného a zpracovaného masa , ačkoli neexistují žádné konzistentní důkazy, které by konkrétně zabránily rakovině pankreatu nebo ji omezily . Přezkum výzkumu z roku 2014 dospěl k závěru, že existují důkazy, že konzumace citrusových plodů a kurkuminu snižuje riziko rakoviny slinivky břišní, přičemž možná existuje příznivý účinek celých zrn, folátu , selenu a nesmažených ryb.

V obecné populaci není screening velkých skupin považován za účinný a od roku 2019 může být škodlivý, přestože jsou hodnoceny novější techniky a screening úzce zaměřených skupin. Přesto je u osob s vysokým rizikem dědičné genetiky doporučován pravidelný screening s endoskopickým ultrazvukem a zobrazováním MRI/CT.

Řízení

Exokrinní rakovina

Klíčové posouzení, které se provádí po diagnostice, je, zda je možné chirurgické odstranění nádoru (viz Staging ), protože toto je jediný lék na tuto rakovinu. Zda může být nabídnuta chirurgická resekce, závisí na tom, jak moc se rakovina rozšířila. Přesné umístění nádoru je také významným faktorem a CT může ukázat, jak souvisí s hlavními cévami procházejícími blízko pankreatu. Rovněž je třeba posoudit celkový zdravotní stav osoby, ačkoli věk sám o sobě není překážkou chirurgického zákroku.

Chemoterapie a v menší míře radioterapie bude pravděpodobně nabízena většině lidí, bez ohledu na to, zda je chirurgický zákrok možný nebo ne. Specialisté doporučují, aby léčba rakoviny slinivky břišní byla v rukou multidisciplinárního týmu zahrnujícího specialisty na několik aspektů onkologie , a proto je nejlépe prováděna ve větších centrech.

Chirurgická operace

Části těla odstraněny při Whippleově operaci

Chirurgie se záměrem vyléčení je možná pouze v přibližně pětině (20%) nových případů. Přestože CT vyšetření pomáhá, v praxi může být obtížné určit, zda lze nádor zcela odstranit (jeho „resekovatelnost“), a pouze během operace se může ukázat, že není možné nádor úspěšně odstranit bez poškození jiných životně důležitých tkání . Zda lze nabídnout chirurgickou resekci, závisí na různých faktorech, včetně přesného rozsahu lokální anatomické přilnavosti k žilním nebo arteriálním cévám nebo jejich zapojení , jakož i chirurgických znalostí a pečlivého zvážení předpokládaného pooperačního zotavení. Věk osoby sám o sobě není důvodem k neoperování, ale jeho celkový výkonnostní stav musí být adekvátní pro velkou operaci.

Jedním zvláštním rysem, který je hodnocen, je povzbuzující přítomnost nebo odrazující absence jasné vrstvy nebo roviny tuku vytvářející bariéru mezi nádorem a cévami. Tradičně se hodnotí blízkost nádoru k hlavním žilním nebo arteriálním cévám, pokud jde o „abutment“ (definovaný jako nádor, který se nedotýká více než poloviny obvodu cévy bez tuku, který by jej oddělil), „encasement“ (když nádor uzavírá většinu obvodu cévy), nebo plné postižení cévy. V některých případech může být možná resekce zahrnující uzavřené části krevních cév, zvláště pokud je možná předběžná neoadjuvantní terapie pomocí chemoterapie a/nebo radioterapie.

I když se zdá, že operace byla úspěšná, rakovinné buňky se často nacházejí kolem okrajů („ okrajů “) odebrané tkáně, když je patolog mikroskopicky vyšetří (to se vždy provede), což naznačuje, že rakovina nebyla zcela odstraněna . Kromě toho rakovinné kmenové buňky obvykle nejsou mikroskopicky patrné a pokud jsou přítomny, mohou se dále vyvíjet a šířit. Pro získání jasnější představy o výsledku plné operace je proto možné provést explorativní laparoskopii (malý chirurgický zákrok vedený kamerou).

Jak jsou slinivka a střevo spojeny zpět dohromady po Whippleově operaci

U nádorů postihujících hlavu slinivky břišní je Whippleův postup nejčastěji zkoušenou kurativní chirurgickou léčbou. Jedná se o hlavní operaci, která zahrnuje vyjmutí hlavy pankreatu a křivky duodena dohromady („pankreato-duodenektomie“), vytvoření bypassu ze žaludku do jejuna („gastro-jejunostomie“) a připojení smyčky jejuna do cystického kanálu k odtoku žluči („cholecysto-jejunostomy“). Lze ji provést pouze v případě, že je pravděpodobné, že dotyčný přežije velkou operaci, a pokud je rakovina lokalizována bez invaze do místních struktur nebo metastázování. Lze jej tedy provést pouze v menšině případů. Rakovinu ocasu slinivky lze resekovat pomocí postupu známého jako distální pankreatektomie , který často také zahrnuje odstranění sleziny . V dnešní době to lze často provést pomocí minimálně invazivní chirurgie .

Ačkoli léčebná chirurgie již nezahrnuje velmi vysokou úmrtnost, ke které došlo až do 80. let 20. století, vysoký podíl lidí (asi 30–45%) musí být stále léčen z pooperační nemoci, která není způsobena rakovinou samotnou. Nejčastější komplikací chirurgického zákroku jsou potíže s vyprazdňováním žaludku. Ke zmírnění symptomů lze také použít některé omezenější chirurgické postupy (viz paliativní péče ): například pokud rakovina napadá nebo stlačuje dvanáctník nebo tlusté střevo . V takových případech by bypass mohl překonat překážku a zlepšit kvalitu života, ale není určen jako lék.

Chemoterapie

Po chirurgickém zákroku může být nabídnuta adjuvantní chemoterapie s gemcitabinem nebo 5-FU , pokud je osoba dostatečně fit , po období zotavení jeden až dva měsíce. U lidí nevhodných pro léčebnou chirurgii může být chemoterapie použita k prodloužení života nebo zlepšení jeho kvality . Před chirurgickým zákrokem lze v případech, které jsou považovány za „hraničně resekovatelné“ (viz Staging ) , použít neoadjuvantní chemoterapii nebo chemoradioterapii , aby se rakovina snížila na úroveň, kde by operace mohla být prospěšná. V ostatních případech zůstává neoadjuvantní terapie kontroverzní, protože oddaluje operaci.

Gemcitabin byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 1997 poté, co klinická studie zaznamenala zlepšení kvality života a 5týdenní zlepšení střední doby přežití u lidí s pokročilým karcinomem pankreatu. Jednalo se o první chemoterapeutický lék schválený FDA primárně pro koncový bod klinického hodnocení bez přežití. Chemoterapie s použitím samotného gemcitabinu byla standardem asi deset let, protože řada pokusů testujících jej v kombinaci s jinými léky neprokázala výrazně lepší výsledky. Bylo však zjištěno , že kombinace gemcitabinu s erlotinibem mírně zvyšuje přežití a erlotinib byl v roce 2005 licencován FDA pro použití při rakovině slinivky břišní.

Tyto FOLFIRINOX chemoterapie používající čtyři drogy bylo zjištěno, účinnější než gemcitabin, ale se značnými vedlejšími účinky, a je tedy vhodná pouze pro lidi s dobrým stavem výkonnosti. To platí také pro paklitaxel vázaný na bílkoviny (nab-paklitaxel), který byl v roce 2013 licencován FDA pro použití s ​​gemcitabinem při rakovině slinivky břišní. Do konce roku 2013 byly FOLFIRINOX i nab-paclitaxel s gemcitabinem považovány za dobrou volbu pro ty, kteří jsou schopni tolerovat vedlejší účinky, a gemcitabin zůstal efektivní volbou pro ty, kteří nebyli. Čeká se na souboj mezi dvěma novými možnostmi a pokračují zkoušky zkoumající další varianty. Změny v posledních několika letech však prodloužily dobu přežití pouze o několik měsíců. Klinické studie se často provádějí pro nové adjuvantní terapie.

Radioterapie

Role radioterapie jako pomocné (adjuvantní) léčby po potenciálně kurativní chirurgii je kontroverzní od 80. let minulého století. European Society for Medical Oncology doporučuje, aby adjuvantní radioterapie by měla být použita pouze u lidí se zapsal do klinických studií. Kliničtí lékaři v USA však mají tendenci být připravenější používat pomocnou radioterapii než evropští lékaři. Mnoho klinických studií od 80. let minulého století testovalo různé léčebné kombinace, ale nepodařilo se jim tuto záležitost jednoznačně vyřešit.

Radioterapie může být součástí léčby pokusu zmenšit nádor na resekovatelný stav, ale jeho použití u neresekovatelných nádorů zůstává kontroverzní, protože z klinických studií existují protichůdné výsledky. Předběžné výsledky jedné studie, představené v roce 2013, „výrazně snížily nadšení“ pro její použití na lokálně pokročilé nádory.

PanNETy

Léčba PanNET, včetně méně běžných maligních typů, může zahrnovat řadu přístupů. Některé malé nádory menší než 1 cm. které jsou identifikovány náhodně, například na CT vyšetření provedeném pro jiné účely, může následovat ostražité čekání . To závisí na vyhodnoceném riziku chirurgického zákroku, které je ovlivněno místem nádoru a přítomností dalších zdravotních problémů . Nádory pouze ve slinivce břišní (lokalizované nádory) nebo s omezenými metastázami, například do jater, lze odstranit chirurgicky. Typ operace závisí na umístění nádoru a stupni rozšíření do lymfatických uzlin.

U lokalizovaných nádorů může být chirurgický zákrok mnohem méně rozsáhlý než výše popsané typy chirurgických zákroků k léčbě adenokarcinomu pankreatu, ale jinak jsou chirurgické postupy podobné těm u exokrinních nádorů. Rozsah možných výsledků se velmi liší; některé typy mají velmi vysokou míru přežití po operaci, zatímco jiné mají špatný výhled. Protože všechny tyto skupiny jsou vzácné, pokyny zdůrazňují, že léčba by měla být prováděna ve specializovaném centru. V určitých případech jaterních metastáz lze zvážit použití transplantace jater.

U fungujících nádorů může somatostatinová analogová třída léků, jako je oktreotid , snížit nadměrnou produkci hormonů. Lanreotid může zpomalit růst nádoru. V případě, že nádor není přístupné chirurgickému odstranění a je příčinou příznaků, cílené terapie s everolimem nebo sunitinibu může snížit příznaky a pomalou progresi onemocnění. Standardní cytotoxická chemoterapie obecně není pro PanNET příliš účinná, ale může být použita v případě, že léčba jinými léky nezabrání progresi onemocnění nebo u špatně diferencovaných rakovin PanNET.

Radiační terapie se příležitostně používá v případě bolesti způsobené anatomickým rozšířením, jako jsou metastázy do kosti. Některé PanNET absorbují specifické peptidy nebo hormony a tyto PanNET mohou reagovat na terapii nukleární medicíny pomocí radioaktivně značených peptidů nebo hormonů, jako je iobenguane (jod-131-MIBG). Lze také použít radiofrekvenční ablaci (RFA), kryoablaci a embolizaci jaterní tepny .

Paliativní péče

Paliativní péče je lékařská péče, která se zaměřuje na léčbu symptomů vážných onemocnění, jako je rakovina, a zlepšení kvality života. Protože pankreatický adenokarcinom je obvykle diagnostikován poté, co pokročil do pokročilého stadia, paliativní péče jako léčba symptomů je často jedinou možnou léčbou.

Paliativní péče se nezaměřuje na léčbu základní rakoviny, ale na léčbu symptomů, jako je bolest nebo nevolnost, a může pomoci při rozhodování, včetně toho, kdy a zda bude hospicová péče prospěšná. Bolest lze zvládnout léky, jako jsou opioidy, nebo procedurální intervencí, nervovým blokem na celiakálním plexu (CPB). To mění nebo, v závislosti na použité technice, ničí nervy, které přenášejí bolest z břicha. CPB je bezpečný a účinný způsob snížení bolesti, který obecně snižuje potřebu používat opioidní léky proti bolesti, které mají významné negativní vedlejší účinky.

Dalšími příznaky nebo komplikacemi, které lze léčit paliativní chirurgií, je obstrukce nádorem střev nebo žlučovodů . U posledně uvedeného, ​​který se vyskytuje ve více než polovině případů, může být endoskopem vložena malá kovová trubice nazývaná stent, aby se kanály odváděly. Paliativní péče může také pomoci při léčbě deprese, která často přichází s diagnózou rakoviny slinivky.

Operace i pokročilé neoperovatelné nádory často vedou k poruchám trávicího systému z nedostatku exokrinních produktů pankreatu (exokrinní insuficience). Ty lze léčit podáním pankreatinu, který obsahuje vyrobené pankreatické enzymy, a je nejlepší jej užívat s jídlem. Obtížné vyprazdňování žaludku (opožděné vyprazdňování žaludku) je běžné a může představovat vážný problém zahrnující hospitalizaci. Léčba může zahrnovat různé přístupy, včetně drenáže žaludku nazogastrickou aspirací a léků nazývaných inhibitory protonové pumpy nebo antagonisté H2 , které oba snižují produkci žaludeční kyseliny . Léky jako metoklopramid lze také použít k čištění obsahu žaludku.

Výsledky

Výsledky u rakoviny slinivky břišní podle klinického stadia
Klinické stadium USA pětileté přežití (%)
u diagnóz 1992–1998
Exokrinní rakovina pankreatu Neuroendokrinní léčba chirurgická
IA / I 14 61
IB 12
IIA / II 7 52
IIB 5
III 3 41
IV 1 16

Adenokarcinom pankreatu a další méně časté exokrinní rakoviny mají velmi špatnou prognózu , protože jsou obvykle diagnostikovány v pozdním stádiu, kdy je rakovina již lokálně pokročilá nebo se rozšířila do jiných částí těla. Výsledky jsou pro PanNET mnohem lepší: Mnoho z nich je benigních a zcela bez klinických příznaků, a dokonce i ty případy, které nelze léčit chirurgickým zákrokem, mají průměrnou pětiletou míru přežití 16%, i když výhled se podle typu značně liší.

U lokálně pokročilých a metastatických pankreatických adenokarcinomů, které dohromady představují více než 80% případů, četné studie srovnávající režimy chemoterapie prokázaly prodloužení doby přežití, ale ne déle než jeden rok. Celkově se pětileté přežití u rakoviny slinivky v USA zlepšilo z 2% v případech diagnostikovaných v letech 1975–1977 a 4% u diagnóz 1987–1989 na 6% v letech 2003–2009. V méně než 20% případů pankreatického adenokarcinomu s diagnózou lokalizovaného a malého rakovinného bujení (méně než 2 cm ve stadiu T1) přežije asi 20% Američanů pět let.

Asi 1500 genů je spojeno s výsledky adenokarcinomu pankreatu. Patří sem jak nepříznivé geny, kde vysoká exprese souvisí se špatným výsledkem, například C-Met a MUC-1 , tak příznivé geny, kde je vysoká exprese spojena s lepším přežitím, například transkripční faktor PELP1 .

Rozdělení

Úmrtí na rakovinu slinivky na milion osob v roce 2012
  0–4
  5–6
  7–9
  10–15
  16–25
  26–33
  34–70
  71–121
  122–162
  163–235

V roce 2015 rakovina pankreatu všech typů způsobila celosvětově 411 600 úmrtí. V roce 2014 se odhaduje, že v USA bude diagnostikováno 46 000 lidí s rakovinou slinivky a 40 000 na ni zemře. Ačkoli to představuje pouze 2,5% nových případů, rakovina slinivky břišní je zodpovědná za 6% úmrtí na rakovinu každý rok. Jedná se o sedmou nejvyšší příčinu úmrtí na rakovinu na celém světě. Rakovina pankreatu je pátou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu ve Spojeném království a třetí nejčastější ve Spojených státech.

Celosvětově je karcinom pankreatu 11. nejčastějším nádorovým onemocněním u žen a 12. nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů. Většina zaznamenaných případů se vyskytuje ve vyspělých zemích . Lidé ze Spojených států mají průměrné celoživotní riziko vzniku onemocnění přibližně u 1 z 67 (nebo 1,5%), což je o něco více než ve Velké Británii. Onemocnění je častější u mužů než u žen, ačkoli rozdíl v sazbách se v posledních desetiletích zúžil, což pravděpodobně odráží dřívější nárůst kouření žen. Ve Spojených státech je riziko pro Afroameričany o 50% vyšší než pro bílé , ale míry v Africe a východní Asii jsou mnohem nižší než v Severní Americe nebo Evropě. Spojené státy, střední a východní Evropa a Argentina a Uruguay mají vysoké sazby.

PanNETy

Roční výskyt klinicky uznávaných PanNET je nízký (asi 5 na jeden milion osoboroků) a dominují nefunkční typy. Předpokládá se, že 45% až 90% PanNETů je nefunkčních typů. Studie pitvy mají odkryté malé PanNETs poměrně často, což naznačuje, že výskyt nádorů, které zůstávají inertní a asymptomatická mohou být relativně vysoké. Celkově se předpokládá, že PanNET představují asi 1 až 2% všech nádorů pankreatu. Definice a klasifikace PanNET se v průběhu času měnila, což ovlivňuje to, co je známo o jejich epidemiologii a klinickém významu.

Dějiny

Rozpoznávání a diagnostika

Nejčasnější uznání rakoviny slinivky břišní bylo přičítáno italskému vědci z 18. století Giovannim Battistovi Morgagnimu , historickému otci moderní anatomické patologie , který tvrdil, že vystopoval několik případů rakoviny slinivky břišní. Mnoho lékařů z 18. a 19. století bylo skeptických ohledně existence této choroby, vzhledem k podobnému vzhledu pankreatitidy. Některé kazuistiky byly publikovány ve dvacátých a třicátých letech 19. století a skutečnou histopatologickou diagnózu nakonec zaznamenal americký klinik Jacob Mendes Da Costa , který také pochyboval o spolehlivosti Morgagniho interpretací. Počátkem 20. století se rakovina hlavy slinivky břišní stala uznávanou diagnózou.

Pokud jde o rozpoznávání PanNET, možnost rakoviny buněk ostrůvků byla původně navržena v roce 1888. První případ hyperinzulinismu způsobeného nádorem tohoto typu byl zaznamenán v roce 1927. Rozpoznání typu PanNET, který nevylučuje inzulín, je obecně připsáno americkým chirurgům RM Zollingerovi a EH Ellisonovi, kteří dali svá jména Zollinger-Ellisonovu syndromu poté, co postulovali existenci pankreatického tumoru vylučujícího gastrin ve zprávě o dvou případech neobvykle závažných peptických vředů publikovaných v roce 1955. V roce 2010 WHO doporučila, aby PanNET byly označovány spíše jako „neuroendokrinní“ než „endokrinní“ nádory.

Moderní lékařské zobrazování detekuje malé prekancerózní novotvary pro mnoho rakovin slinivky břišní ve značně zvýšené míře. Jeden typ, intraduktální papilární mucinózní novotvar (IPMN) byl poprvé popsán japonskými vědci v roce 1982. V roce 2010 bylo zaznamenáno, že: „V příštím desetiletí byla této zprávě věnována malá pozornost; během následujících 15 let však byla virtuální explozí v rozpoznávání tohoto nádoru. "

Chirurgická operace

První hlášenou částečnou pankreatikoduodenektomii provedl italský chirurg Alessandro Codivilla v roce 1898, ale pacient přežil pouze 18 dní, než podlehl komplikacím. Počáteční operace byly kompromitovány částečně kvůli mylnému přesvědčení, že lidé by zemřeli, pokud by jim byl odstraněn dvanáctník, a také zpočátku, kdyby se zastavil tok pankreatických šťáv. Později se také mylně domnívalo, že pankreatický vývod lze jednoduše svázat bez vážných nežádoucích účinků; ve skutečnosti to později velmi často unikne. V letech 1907–1908, po několika neúspěšných operacích jinými chirurgy, byly francouzskými chirurgy vyzkoušeny experimentální postupy na mrtvolách.

V roce 1912 německý chirurg Walther Kausch jako první odstranil velké části duodena a pankreatu dohromady ( en bloc ). To bylo v Breslau, nyní Wrocław v Polsku. V roce 1918 se při operacích na psech ukázalo, že je možné přežít i po úplném odstranění dvanáctníku, ale žádný takový výsledek nebyl zaznamenán v lidské chirurgii až do roku 1935, kdy americký chirurg Allen Oldfather Whipple publikoval výsledky série ze tří operací v nemocnici Columbia Presbyterian Hospital v New Yorku. Pouze jednomu z pacientů byl dvanáctník zcela odstraněn, ale přežil dva roky, než zemřel na metastázy v játrech.

První operace byla neplánovaná, protože rakovina byla objevena až na operačním sále. Whippleův úspěch ukázal cestu do budoucnosti, ale operace zůstala obtížnou a nebezpečnou až do posledních desetiletí. Publikoval několik vylepšení svého postupu, včetně prvního úplného odstranění dvanáctníku v roce 1940, ale provedl pouze celkem 37 operací.

Objev na konci třicátých let, že vitamín K zabránil krvácení se žloutenkou , a vývoj krevní transfuze jako každodenní proces, zlepšily pooperační přežití, ale asi 25% lidí nikdy neopustilo nemocnici živých až v 70. letech minulého století. V sedmdesátých letech skupina amerických chirurgů napsala, že tento postup je příliš nebezpečný a měl by být upuštěn. Od té doby se výsledky ve větších centrech výrazně zlepšily a úmrtnost na operaci je často nižší než 4%.

V roce 2006 byla zveřejněna zpráva o sérii 1 000 po sobě jdoucích pankreaticoduodenektomií prováděných jediným chirurgem z nemocnice Johns Hopkins v letech 1969 až 2003. Míra těchto operací se v tomto období neustále zvyšovala, přičemž do roku 1980 byly pouze tři z nich a medián doby provozu se snížil z 8,8 hodiny v 70. letech na 5,5 hodiny v roce 2000 a úmrtnost do 30 dnů nebo v nemocnici byla pouze 1%. Další série 2050 operací ve všeobecné nemocnici v Massachusetts v letech 1941 až 2011 ukázala podobný obraz zlepšení.

Výzkumné směry

Výzkum rakoviny slinivky v počáteční fázi zahrnuje studie genetiky a včasné detekce, léčbu v různých stádiích rakoviny, chirurgické strategie a cílené terapie , jako je inhibice růstových faktorů , imunitní terapie a vakcíny .

Klíčovou otázkou je načasování událostí, jak se nemoc vyvíjí a postupuje - zejména role diabetu a jak a kdy se nemoc šíří. Vědomí, že nový nástup diabetu může být časným příznakem onemocnění, by mohlo usnadnit včasnou diagnostiku a prevenci, pokud bude možné vyvinout fungující screeningovou strategii. Studie Evropského registru hereditární pankreatitidy a familiárního karcinomu pankreatu (EUROPAC) má za cíl zjistit, zda je pravidelný screening vhodný pro osoby s rodinnou anamnézou onemocnění.

Operace klíčové dírky ( laparoskopie ) se hodnotí spíše než Whippleův postup , zejména pokud jde o dobu zotavení. Ireverzibilní elektroporace je relativně nová ablační technika s potenciálem downstagingu a prodloužení přežití u osob s lokálně pokročilým onemocněním, zejména u nádorů v blízkosti peri-pankreatických cév bez rizika cévního traumatu.

Vyvíjí se úsilí o vývoj nových léků, včetně těch, které se zaměřují na molekulární mechanismy vzniku rakoviny, kmenových buněk a buněčné proliferace . Další přístup zahrnuje použití imunoterapie , jako jsou onkolytické viry . Mechanismy mikroprostředí nádoru specifické pro galektin jsou studovány.

Viz také

Reference

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje