Chyba pilota - Pilot error

1994 Havárie letecké základny Fairchild B-52 , způsobená letem letadla mimo jeho provozní limity. Zde je letadlo vidět v neobnovitelné bance, zlomek sekundy před havárií. Tento incident je nyní použit ve vojenském a civilním leteckém prostředí jako případová studie při výuce správy zdrojů posádky.

Skutečná dráha letu (červená) letu TWA 3 od odletu do bodu srážky ( řízený let do terénu ). Modrá čára ukazuje nominální kurz Las Vegas, zatímco zelená je typickým hřištěm od Boulderu. Pilot nechtěně použil odchozí kurz Boulder místo příslušného kurzu Las Vegas.

Letiště Maraba

Letiště Belem

Odletová/cílová letiště a umístění místa havárie letu Varig 254 (hlavní navigační chyba vedoucí k vyčerpání paliva). Letový plán byl později ukázán 21 pilotům velkých leteckých společností. Stejnou chybu spáchalo ne méně než 15 pilotů.

Mapa katastrofy na letišti Linate způsobené nesprávným pojezdem (červená místo zelená), protože řídicí věž nedala jasné pokyny. K nehodě došlo v husté mlze.

Letiště katastrofa Tenerife dnes slouží jako příklad učebnice. Kvůli několika nedorozuměním se let KLM pokusil vzlétnout, když byl let Pan Am stále na dráze. Na letišti se nacházelo neobvykle velké množství komerčních letadel, což mělo za následek narušení normálního používání pojezdových drah.

„Tříbodový“ designový výškoměr je jedním z nejvíce náchylných k tomu, aby jej piloti špatně přečetli (příčina havárií UA 389 a G-AOVD ).

Chyba pilota se obecně vztahuje k nehodě, při níž byla příčinou nebo přispívajícím faktorem, který k nehodě vedl, čin nebo rozhodnutí učiněné pilotem , ale zahrnuje také selhání pilota správně se rozhodnout nebo podniknout náležitá opatření. Chyby jsou úmyslné akce, které nedosahují svých zamýšlených výsledků. Chicagská úmluva definuje nehodu jako „Událost spojenou s provozem letadla [...], při které [...] je osoba smrtelně nebo vážně zraněna [...] kromě případů, kdy jsou zranění [...] způsobena jinými osobami. " Definice „chyby pilota“ proto nezahrnuje záměrné havárie (a taková nehoda není nehodou).

Příčiny chyby pilota zahrnují psychologická a fyziologická omezení člověka. Do výcvikových programů pilotů byly implementovány různé formy řízení hrozeb a chyb, které mají členy posádky naučit, jak se vypořádat s blížícími se situacemi, které nastanou v průběhu letu.

Účtování o tom, jak lidské faktory ovlivňují činnost pilotů, nyní vyšetřovatelé nehod považují za standardní postup při zkoumání řetězce událostí, které vedly k nehodě.

Popis

Moderní vyšetřovatelé nehod se vyhýbají slovům „chyba pilota“, protože náplní jejich práce je určení příčiny nehody, nikoli obviňování. Jakýkoli pokus o obvinění pilotů navíc nepovažuje za součást širšího systému, což může být odpovědné za jejich únavu, pracovní tlak nebo nedostatek školení. Mezinárodní organizace pro civilní letectví (ICAO), a její členské státy, a proto přijala Jamese Důvodem je model příčinné souvislosti v roce 1993 ve snaze lépe pochopit roli lidského faktoru v leteckých nehod.

Chyba pilota je nicméně hlavní příčinou leteckých nehod. V roce 2004 byl identifikován jako hlavní důvod 78,6% katastrofálních nehod všeobecného letectví (GA) a jako hlavní příčina 75,5% nehod GA ve Spojených státech . Chybu pilota může způsobit několik faktorů; chyby v rozhodovacím procesu mohou být způsobeny obvyklými tendencemi, předsudky a také poruchou zpracování přicházejících informací. U pilotů letadel je v extrémních případech velmi pravděpodobné, že tyto chyby povedou k úmrtí.

Příčiny chyby pilota

Piloti pracují ve složitých prostředích a jsou rutinně vystaveni velkému množství situačního stresu na pracovišti, což vyvolává chyby pilota, které mohou mít za následek ohrožení bezpečnosti letu. Přestože letecké nehody nejsou časté, jsou dobře viditelné a často si vyžádají značný počet úmrtí. Z tohoto důvodu je výzkum kauzálních faktorů a metodik snižování rizika spojeného s chybou pilota vyčerpávající. Pilotní chyba je důsledkem fyziologických a psychologických omezení, která jsou člověku vlastní. "Příčiny chyb zahrnují únavu , pracovní zátěž a strach, stejně jako kognitivní přetížení , špatnou mezilidskou komunikaci , nedokonalé zpracování informací a chybné rozhodování." V průběhu každého letu jsou posádky vnitřně vystaveny řadě vnějších hrozeb a dopouštějí se řady chyb, které mají potenciál negativně ovlivnit bezpečnost letadla.

Hrozby

Pojem „hrozba“ je definován jako jakákoli událost „mimo vliv letové posádky, která může zvýšit provozní složitost letu“. Hrozby mohou být dále rozděleny na hrozby pro životní prostředí a letecké hrozby. Ohrožení životního prostředí se v konečném důsledku vymklo z rukou členů posádky a letecké společnosti, protože nemají žádný vliv na „nepříznivé povětrnostní podmínky , nedostatky v řízení letového provozu , stávky ptáků a vysoký terén“. Naopak ohrožení leteckou společností není letovou posádkou zvládnutelné, ale může být řízeno vedením letecké společnosti. Mezi tyto hrozby patří „poruchy letadel, přerušení kabiny, provozní tlak, chyby/události na zemi/na rampě, události a přerušení v kabině, chyby v údržbě země a nedostatečnost příruček a tabulek“.

Chyby

Pojem „chyba“ je definován jako jakákoli akce nebo nečinnost vedoucí k odchylce od týmových nebo organizačních záměrů. Chyba pramení z fyziologických a psychologických omezení člověka, jako jsou nemoc, léky, stres, zneužívání alkoholu/drog, únava, emoce atd. Chybě je u lidí nevyhnutelný a souvisí především s provozními a behaviorálními nehodami. Chyby se mohou lišit od nesprávného nastavení výškoměru a odchylek od letového kurzu až po závažnější chyby, jako je překročení maximální konstrukční rychlosti nebo zapomnění odložit přistávací nebo vzletové klapky.

Rozhodování

Mezi důvody negativního hlášení nehod patří přílišná zaneprázdněnost zaměstnanců, matoucí formuláře pro zadávání údajů, nedostatek školení a menšího vzdělání, nedostatek zpětné vazby na zaměstnance ohledně vykazovaných údajů a represivní organizační kultury. Wiegmann a Shappell vynalezli tři kognitivní modely k analýze přibližně 4 000 pilotních faktorů spojených s více než 2 000 leteckými nehodami amerického námořnictva. Ačkoli tyto tři kognitivní modely mají malé rozdíly v typech chyb, všechny tři vedou ke stejnému závěru: chyby v úsudku. Tyto tři kroky jsou chyby při rozhodování, stanovování cílů a výběru strategie, z nichž všechny velmi souvisely s primárními nehodami. Například 28. prosince 2014 letadlo AirAsia Flight 8501 , které přepravovalo sedm členů posádky a 155 cestujících, narazilo do Jávského moře kvůli několika fatálním chybám, kterých se kapitán za špatných povětrnostních podmínek dopustil. V tomto případě se kapitán rozhodl překročit maximální stoupavost u komerčních letadel, což způsobilo kritické zastavení, ze kterého se nemohl vzpamatovat.

Správa hrozeb a chyb (TEM)

TEM zahrnuje efektivní detekci a reakci na interní nebo externí faktory, které mají potenciál snížit bezpečnost provozu letadla. Metody výuky replikovatelnosti stresu TEM nebo spolehlivosti výkonu v opakujících se situacích. Cílem TEM je připravit posádky s „koordinační a kognitivní schopností zvládnout rutinní i nepředvídaná překvapení a anomálie“. Požadovaným výsledkem školení TEM je rozvoj „odolnosti“. Odolnost je v tomto kontextu schopnost rozpoznat a adaptivně reagovat na narušení, se kterými se lze setkat během letového provozu. Školení TEM probíhá v různých formách s různou úrovní úspěchu. Některé z těchto tréninkových metod zahrnují sběr dat pomocí auditu bezpečnosti provozu na trati (LOSA), implementaci správy zdrojů posádky (CRM), řízení úkolů v kokpitu (CTM) a integrované používání kontrolních seznamů v komerčním i obecném letectví . Některé další zdroje zabudované do nejmodernějších letadel, které pomáhají minimalizovat rizika a zvládat hrozby a chyby, jsou systémy vzdušných srážek a vyhýbání se (ACAS) a varovné systémy blízkosti země (GPWS). S konsolidací palubních počítačových systémů a zavedením řádného výcviku pilotů se letecké společnosti a členové posádky snaží zmírnit inherentní rizika spojená s lidskými faktory.

Audit bezpečnosti provozu na trati (LOSA)

LOSA je strukturovaný pozorovací program určený ke shromažďování dat pro vývoj a zlepšování protiopatření proti provozním chybám. Prostřednictvím procesu auditu mohou vyškolení pozorovatelé shromažďovat informace o běžných postupech, protokolu a rozhodovacích procesech, které letové posádky provádějí, když čelí hrozbám a chybám během normálního provozu. Tato datová analýza řízení hrozeb a chyb je užitečná pro zkoumání chování pilota ve vztahu k situační analýze. Poskytuje základ pro další implementaci bezpečnostních postupů nebo školení, která pomohou zmírnit chyby a rizika. Pozorovatelé letů, které jsou auditovány, obvykle pozorují následující:

Potenciální ohrožení bezpečnosti
Jak jsou hrozby řešeny členy posádky
Chyby, které hrozby generují
Jak členové posádky zvládají tyto chyby (akce nebo nečinnost)
Specifické chování, o kterém je známo, že je spojeno s leteckými nehodami a incidenty

LOSA byla vyvinuta tak, aby pomáhala postupům správy zdrojů posádky při snižování lidské chyby při složitých letových operacích. LOSA vytváří užitečná data, která odhalují, kolik chyb nebo hrozeb se vyskytlo na jeden let, počet chyb, které mohly mít za následek vážné ohrožení bezpečnosti, a správnost činnosti nebo nečinnosti posádky. Tato data se ukázala být užitečná při vývoji technik CRM a identifikaci problémů, které je třeba při školení řešit.

Správa zdrojů posádky (CRM)

CRM je „efektivní využívání všech dostupných zdrojů jednotlivci a posádkami k bezpečnému a efektivnímu plnění mise nebo úkolu, jakož i k identifikaci a správě podmínek, které vedou k chybě“. Školení CRM bylo integrováno a povinné pro většinu programů výcviku pilotů a je uznávaným standardem pro rozvoj dovedností lidských faktorů pro letecké posádky a letecké společnosti. Ačkoli neexistuje žádný univerzální CRM program, letecké společnosti obvykle přizpůsobují své školení tak, aby co nejlépe vyhovovalo potřebám organizace. Principy každého programu jsou obvykle úzce sladěny. Podle amerického námořnictva existuje sedm kritických dovedností CRM:

Rozhodování - využití logiky a úsudku při rozhodování na základě dostupných informací
Asertivita - ochota zúčastnit se a uvést danou pozici, dokud nebude přesvědčena fakty, že správnější je jiná možnost
Analýza poslání - schopnost vypracovat krátkodobé a dlouhodobé pohotovostní plány
Komunikace - jasné a přesné odesílání a přijímání informací, pokynů, příkazů a užitečné zpětné vazby
Vedení - schopnost řídit a koordinovat činnosti pilotů a členů posádky
Adaptabilita /flexibilita - schopnost změnit postup v důsledku měnících se situací nebo dostupnosti nových informací
Situační povědomí - schopnost vnímat prostředí v čase a prostoru a porozumět jeho významu

Těchto sedm dovedností tvoří kritický základ pro efektivní koordinaci posádky letadla. S rozvojem a používáním těchto základních dovedností letové posádky „zdůrazňují důležitost identifikace lidských faktorů a dynamiky týmu pro snížení lidských chyb, které vedou k leteckým nehodám“.

Aplikace a účinnost CRM

Od zavedení CRM kolem roku 1979, v návaznosti na potřebu zvýšeného výzkumu v oblasti správy zdrojů NASA , zaznamenal letecký průmysl obrovský vývoj v uplatňování postupů výcviku CRM. Aplikace CRM byly vyvinuty v řadě generací:

První generace: zdůrazněna individuální psychologie a testování, kde je možné provádět úpravy chování.
Druhá generace: došlo k posunu zaměření na dynamiku skupiny kokpitů.
Třetí evoluce: diverzifikace rozsahu a důraz na výcvik posádek v tom, jak musí fungovat v kokpitu i mimo něj.
Čtvrtá generace: CRM integrovaný postup do školení, umožňující organizacím přizpůsobit školení svým potřebám.
Pátá generace (aktuální): uznává, že lidská chyba je nevyhnutelná a poskytuje informace ke zlepšení bezpečnostních standardů.

Dnes je CRM implementováno prostřednictvím školení pilotů a posádky, simulací a prostřednictvím interakcí s vedoucím personálem a letovými instruktory, jako jsou instruktážní a debriefingové lety. Ačkoli je obtížné měřit úspěšnost programů CRM, studie prokázaly, že existuje souvislost mezi programy CRM a lepším řízením rizik.

Správa úkolů v kokpitu (CTM)

Z jednoho rozhraní lze získat více zdrojů informací, známých jako PFD, nebo z primárního letového displeje, ze kterého piloti dostávají všechna nejdůležitější data.

Správa úkolů v kokpitu (CTM) je „pilotní aktivita na úrovni řízení, kterou provádějí při zahájení, sledování, stanovení priorit a ukončení úkolů v kokpitu“. „Úkol“ je definován jako proces prováděný za účelem dosažení cíle (tj. Let na bod na trase, sestup do požadované nadmořské výšky). Výcvik CTM se zaměřuje na výuku členů posádky, jak zvládat souběžné úkoly, které soutěží o jejich pozornost. To zahrnuje následující procesy:

Zahájení úkolu - pokud existují vhodné podmínky
Monitorování úkolů - hodnocení průběhu a stavu úkolu
Stanovení priority úkolů - vzhledem k důležitosti a naléhavosti bezpečnosti
Přidělení zdrojů - přiřazení lidských a strojních zdrojů k úkolům, které je třeba dokončit
Přerušení úkolu - pozastavení úkolů s nižší prioritou pro zdroje, které mají být přiděleny úkolům s vyšší prioritou
Obnovení úlohy - pokračování dříve přerušených úkolů
Ukončení úkolu - dokončení nebo nedokončení úkolů

Potřeba školení CTM je výsledkem kapacity zařízení pro lidskou pozornost a omezení pracovní paměti. Členové posádky mohou věnovat více mentálních nebo fyzických zdrojů konkrétnímu úkolu, který vyžaduje prioritu nebo vyžaduje okamžitou bezpečnost letadla. CTM byla integrována do výcviku pilotů a jde ruku v ruce s CRM. Některé operační systémy letadel dosáhly pokroku v pomoci CTM spojením přístrojových měřidel do jedné obrazovky. Příkladem toho je digitální ukazatel polohy, který pilotovi současně ukazuje směr, rychlost letu, rychlost klesání nebo stoupání a spoustu dalších souvisejících informací. Implementace, jako jsou tyto, umožňují posádkám rychle a přesně shromažďovat více zdrojů informací, což uvolňuje mentální kapacitu soustředit se na jiné, prominentnější úkoly.

Vojenský pilot si před misí přečte kontrolní seznam před letem. Kontrolní seznamy zajišťují, že piloti jsou schopni sledovat operační postup a pomůcky při vyvolávání paměti.

Kontrolní seznamy

Použití kontrolních seznamů před lety, během letů a po nich vytvořilo silnou přítomnost ve všech typech letectví jako prostředku řízení chyb a snížení možnosti rizika. Kontrolní seznamy jsou vysoce regulované a skládají se z protokolů a postupů pro většinu akcí požadovaných během letu. Mezi cíle kontrolních seznamů patří „vyvolání paměti, standardizace a regulace procesů nebo metodik“. Používání kontrolních seznamů v letectví se stalo standardní průmyslovou praxí a vyplňování kontrolních seznamů z paměti je považováno za porušení protokolu a chyby pilota. Studie ukázaly, že zvýšená chyba v úsudku a kognitivních funkcích mozku spolu se změnami paměťové funkce jsou některé z účinků stresu a únavy. Oba jsou nevyhnutelnými lidskými faktory, se kterými se setkáváme v komerčním leteckém průmyslu. Použití kontrolních seznamů v nouzových situacích také přispívá k odstraňování problémů a zpětnému zkoumání řetězce událostí, které mohly vést ke konkrétnímu incidentu nebo havárii. Kromě kontrolních seznamů vydaných regulačními orgány, jako jsou FAA nebo ICAO , nebo kontrolních seznamů vytvořených výrobci letadel, mají piloti také osobní kvalitativní kontrolní seznamy, jejichž cílem je zajistit jejich způsobilost a schopnost létat s letadlem. Příkladem je kontrolní seznam IM SAFE (nemoc, léky, stres, alkohol, únava/jídlo, emoce) a řada dalších kvalitativních hodnocení, která mohou piloti provést před letem nebo během letu, aby zajistili bezpečnost letadla a cestujících. Tyto kontrolní seznamy spolu s řadou dalších propouštění integrovaných do většiny moderních operačních systémů letadel zajišťují, že pilot zůstane ostražitý, a na druhé straně mají za cíl snížit riziko chyb pilota.

Pozoruhodné příklady

Jedním z nejslavnějších příkladů letecké katastrofy, která byla přičítána chybě pilota, byla noční havárie letu Eastern Air Lines Flight 401 poblíž Miami na Floridě dne 29. prosince 1972. Kapitán, první důstojník a palubní inženýr se zafixovali na vadné světlo podvozku a nepochopil, že jeden z členů posádky omylem narazil do ovládacích prvků letu a změnil nastavení autopilota z vodorovného letu do pomalého klesání. Když jim ATC řeklo, aby se držely nad řídce osídlenou oblastí daleko od letiště, zatímco se s problémem vypořádaly (v důsledku toho na zemi vidělo jen velmi málo světel, aby fungovaly jako externí reference), roztržitá letová posádka si nevšimla letadlo ztrácí výšku a letoun nakonec narazil na zem v Everglades , přičemž zahynulo 101 ze 176 cestujících a členů posádky. Následná zpráva Národní rady pro bezpečnost dopravy (NTSB) o incidentu vinila letovou posádku z toho, že řádně nesledovala přístroje letadla. Podrobnosti o incidentu jsou nyní často používány jako případová studie při výcviku posádek letadla a řídících letového provozu.

V průběhu roku 2004 ve Spojených státech byla chyba pilota uvedena jako primární příčina 78,6% smrtelných nehod všeobecného letectví a celkově jako hlavní příčina 75,5% nehod všeobecného letectví. V případě pravidelné letecké dopravy představuje chyba pilota obvykle jen více než polovinu celosvětových nehod se známou příčinou.

28. července 1945- Americký armádní letecký bombardér B-25 mířící na letiště Newark narazil do 79. patra Empire State Building poté, co se pilot ztratil v těžké mlžné bance nad Manhattanem . Všichni tři členové posádky byli zabiti, stejně jako jedenáct administrativních pracovníků v budově.
24. prosince 1958- BOAC Bristol Britannia 312, registrace G-AOVD , havaroval v důsledku řízeného letu do terénu ( CFIT ) poblíž Winktonu v Anglii při zkušebním letu. Havárii způsobila kombinace špatného počasí a selhání obou pilotů správně přečíst výškoměr. První důstojník a další dva lidé havárii přežili.
3. ledna 1961 - Aero Flight 311 havaroval poblíž Kvevlaxu ve Finsku . Při nehodě, která byla nejsmrtelnější ve finské historii, zahynulo všech pětadvacet cestujících. Vyšetřování později zjistilo, že oba piloti byli během letu pod vlivem alkoholu a v době havárie je mohl přerušit cestující.
28. února 1966- Američtí astronauti Elliot See a Charles Bassett byli zabiti, když jejich T-38 Talon narazil do budovy v Lambert – St. Mezinárodní letiště Louis za špatného počasí. NASA šetření dospělo k závěru, že Viz letěl příliš nízko na jeho přistání přístup.
5. května 1972 - Let Alitalia Flight 112 narazil do Mount Longa poté, co letová posádka nedodržela postupy přiblížení stanovené ATC. Zahynulo všech 115 cestujících. Jedná se o nejhorší katastrofu jednoho letadla v italské historii.
29. prosince 1972 - Let 401 společnosti Eastern Air Lines narazil do Floridy Everglades poté, co si letová posádka nevšimla deaktivace autopilota letadla , který byl rozptylován vlastními pokusy vyřešit problém s podvozkem. Havárii přežilo 75 ze 176 cestujících.
27. března 1977 - Katastrofa na letišti Tenerife : starší pilot KLM neslyšel, nerozuměl ani nedodržoval pokyny z řídící věže, což způsobilo srážku dvou letadel Boeing 747 na dráze na Tenerife . Při nejsmrtelnější letecké nehodě v historii zahynulo celkem 583 lidí.
28. prosince 1978- United Airlines Flight 173 : kapitán instruktora letového simulátoru dovolil svému Douglasovi DC-8 dojít palivo při vyšetřování problému s podvozkem. Společnost United Airlines následně změnila své zásady tak, aby při výpočtu „celkové doby letu“ pilota nepovolovaly „čas instruktora simulátoru“. Předpokládalo se, že k nehodě přispívá to, že instruktor může kontrolovat množství paliva při výcviku na simulátoru tak, aby nikdy nedojel.
13. ledna 1982- Air Florida Flight 90 , Boeing 737-200 se 79 pasažéry a posádkou, narazil do mostu 14. ulice a vrhl se do řeky Potomac krátce po startu z washingtonského národního letiště , zabil 75 cestujících a členů posádky a čtyři motoristy na mostě. Zpráva NTSB vinila letovou posádku z toho, že řádně nepoužívala odmrazovací systém letadla .
19. února 1985 - Posádka letu 006 China Airlines ztratila kontrolu nad svým Boeingem 747SP nad Tichým oceánem poté, co vypálil motor č. 4. Letoun sestoupil 30 000 stop za dvě a půl minuty, než byla kontrola znovu získána. Nedošlo k žádnému úmrtí, ale došlo k několika zraněním a letadlo bylo vážně poškozeno.
16. srpna 1987 - Posádka letu Northwest Airlines Flight 255 vynechala kontrolní seznam taxi a nedokázala nasadit klapky a lamely letadla. Následně McDonnell Douglas MD-82 při vzletu nezvedl dostatečný vztlak a narazil do země, přičemž zahynul kromě 155 lidí na palubě kromě jednoho i dva lidé na zemi. Jediný přeživší byl čtyři-letá dívka jménem Cecelia Cichan, který byl vážně zraněn.
28. srpna 1988- Katastrofa letecké show Ramstein : člen italského akrobatického týmu špatně odhadl manévr, což způsobilo srážku ve vzduchu. Byli zabiti tři piloti a 67 diváků na zemi.
31. srpna 1988 - Let Delta Air Lines 1141 havaroval při vzletu poté, co posádka zapomněla nasadit vztlakové klapky pro zvýšení vztlaku. Ze 108 cestujících a členů posádky na palubě bylo čtrnáct zabito.
8. ledna 1989-Při letecké katastrofě v Kegworthu se u levého motoru nového Boeingu 737-400 odlomil list ventilátoru , ale piloti omylem vypnuli pravý motor. Levý motor nakonec úplně selhal a posádka nebyla schopna restartovat pravý motor, než letadlo havarovalo. Přístrojové vybavení na 737-400 se lišilo od předchozích modelů, ale v Británii nebyl pro nový model k dispozici žádný letový simulátor.
3. září 1989-Posádka letu Varig 254 udělala řadu chyb, takže jejich Boeingu 737 došly pohonné hmoty stovky mil mimo hřiště nad amazonskou džunglí. Třináct zemřelo při následném nouzovém přistání.
21. října 1989 -Let Tan-Sahsa 414 narazil do kopce poblíž mezinárodního letiště Toncontin v Tegucigalpa, Honduras, kvůli špatnému postupu přistání pilotem, zahynulo 131 ze 146 cestujících a členů posádky.
14. února 1990 - Let 605 společnosti Indian Airlines narazil do golfového hřiště kousek od přistávací dráhy poblíž letiště Hindustan v Indii. Letová posádka se nedokázala zastavit po rádiových popiscích, jak blízko byli k zemi. Letadlo zasáhlo golfové hřiště a nábřeží a začalo hořet. Ze 146 cestujících v letadle 92 zemřelo, včetně obou letových posádek. Srážku přežilo 54 cestujících.
24. listopadu 1992- Let China Southern Airlines 3943 odletěl z Kantonu 55minutovým letem do Guilinu. Během sestupu směrem na Guilin, ve výšce 7 000 stop (2 100 m), se kapitán pokusil vyrovnat letadlo zvednutím nosu a automatické sešlápnutí letadla bylo zapojeno pro sestup. Posádka si však nevšimla, že napájecí páka číslo 2 byla na volnoběh, což vedlo k asymetrickému stavu napájení. Letadlo havarovalo při sestupu na letiště Guilin a zahynulo všech 141 na palubě.
23. března 1994- Aeroflot Flight 593 , Airbus A310-300 , havaroval na cestě do Hongkongu . Kapitán Yaroslav Kudrinsky pozval své dvě děti do kokpitu a dovolil jim sedět u ovládání, proti předpisům leteckých společností. Jeho patnáctiletý syn Eldar Kudrinsky omylem odpojil autopilota, což způsobilo, že se letadlo před potápěním naklonilo doprava. Druhý pilot vynesl letadlo příliš daleko, což způsobilo, že se zastavilo a začalo ploché točení. Piloti nakonec letadlo vzpamatovali, ale to narazilo do lesa a zahynulo všech 75 lidí na palubě.
24. června 1994- B-52 havaroval na letecké základně Fairchild. Srážka byla do značné míry přičítána osobnosti a chování podplukovníka Arthura „Bud“ Hollanda, velícího pilota, a zpožděným reakcím na dřívější incidenty týkající se tohoto pilota. Po minulé historii podplukovník Mark McGeehan, velitel letky USAF, odmítl umožnit kterémukoli ze svých členů letky letět s Holandskem, pokud nebyl (McGeehan) také v letadle. Tato havárie se nyní používá ve vojenském a civilním leteckém prostředí jako případová studie při výuce správy zdrojů posádky.
30. června 1994- Airbus Industrie Flight 129 , certifikační testovací let Airbusu A330-300 , havaroval na letišti Toulouse-Blagnac . Při simulaci nouzového vypnutí motoru těsně po vzletu s extrémním umístěním těžiště zvolili piloti nevhodná manuální nastavení, která způsobila, že autopilot nebyl schopen udržet letadlo ve vzduchu, a než kapitán znovu získal manuální ovládání, bylo to také pozdě. Letoun byl zničen a zabil letovou posádku, zkušebního inženýra a čtyři cestující. Vyšetřovací rada dospěla k závěru, že kapitán byl toho dne přepracován z dřívějších letových zkoušek a nebyl schopen věnovat dostatečně dlouho předletovému briefingu. V důsledku toho musel Airbus zrevidovat nouzové postupy při vypnutí motoru.
2. července 1994 - USAir Flight 1016 narazil z důvodu prostorové dezorientace do obytného domu. Zahynulo 37 cestujících a letoun byl zničen.
20. prosince 1995- Let American Airlines Flight 965 , Boeing 757-200 se 155 cestujícími a osmi členy posádky, odletěl z Miami přibližně dvě hodiny za plánovaným časem v 1835 východního standardního času (EST). Vyšetřovatelé se domnívají, že roli mohla hrát neznalost pilota s moderní technologií instalovanou v Boeingu 757-200. Piloti nevěděli svou polohu ve vztahu k rádiovému majáku v Tulua. Letoun byl vybaven k poskytování těchto informací elektronicky, ale podle zdrojů obeznámených s vyšetřováním pilot zjevně nevěděl, jak se k informacím dostat. Kapitán zadal nesprávné souřadnice a letadlo narazilo do hor a zabilo 159 ze 163 lidí na palubě.
08.05.1997 - China Southern Airlines Flight 3456 narazil do dráhy na Shenzhen Huangtian Airport během druhého průletu posádky pokus, zabíjení 35 74 lidí na palubě. Kvůli nepříznivému počasí posádka nevědomky porušila postupy přistání.
06.08.1997- Korean Air Flight 801 , Boeing 747-300 , narazil do Nimitz Hill, tři míle od mezinárodního letiště Guam , zahynulo 228 z 254 lidí na palubě. K nehodě přispělo kapitánovo nesprávné provedení nepřesného přístupu. NTSB uvedl pilot únava byl možný faktor.
26. září 1997 - Garuda Indonesia Flight 152 , Airbus A300 , narazil do rokle a zabil všech 234 lidí na palubě. NTSC dospěl k závěru, že srážka byla způsobena, když piloti otočil letoun ve špatném směru, spolu s chybou ATC. Jako faktory přispívající k nehodě byla uváděna nízká viditelnost a neschopnost GPWS aktivovat.
12. října 1997-Zpěvák John Denver zemřel, když jeho nově získané letadlo Rutan Long-EZ podomácku vyrobeného letadla narazilo do Tichého oceánu u Pacific Grove v Kalifornii . NTSB uvedla, že Denver ztratil kontrolu nad letadlem při pokusu manipulovat s rukojetí voliče paliva, kterou stavitel letadla umístil do nepřístupné polohy. NTSB uvedla jako příčinu havárie Denverovu neznalost konstrukce letadla.
16. února 1998- Let China Airlines č. 676 se pokoušel přistát na mezinárodním letišti Chiang Kai-Shek, ale kvůli špatným povětrnostním podmínkám zahájil průlet. Piloti však autopilota omylem odpojili a 11 sekund si toho nevšimli. Když si toho všimli, Airbus A300 vstoupil do stánku. Letoun narazil do dálnice a obytné oblasti a explodoval, přičemž zahynulo všech 196 lidí na palubě a sedm lidí na zemi.
16. července 1999 - John F. Kennedy, Jr. zemřel, když jeho letadlo, Piper Saratoga , narazilo do Atlantského oceánu u pobřeží Marthiny vinice v Massachusetts . NTSB oficiálně prohlásila, že pád byl způsoben „neschopností pilota udržet kontrolu nad svým letadlem během nočního sestupu nad vodou, což bylo důsledkem prostorové dezorientace “. Kennedy nebyl držitelem certifikace pro let IFR , ale pokračoval v létání poté, co povětrnostní podmínky zakryly vizuální orientační body .
31. srpna 1999- Let 3142 Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) havaroval po pokusu o vzlet se zataženými klapkami, při nichž zahynulo 63 ze 100 cestujících v letadle a dva lidé na zemi.
31. října 2000- Singapore Airlines Flight 006 byl Boeing 747-412, který odstartoval ze špatné dráhy na tehdejším mezinárodním letišti Chiang Kai-Shek. Na dráze se srazil se stavebním vybavením, vzplál a zabil 83 z jeho 179 cestujících.
12. listopadu 2001- Let American Airlines č. 587 narazil na silné turbulence a druhý pilot přehnal kormidelní pedál a otočil Airbus A300 ze strany na stranu. Nadměrné napětí způsobilo selhání kormidla. A300 se roztočil a zasáhl obytnou oblast, rozdrtil pět domů a zabil 265 lidí. Přispívající faktory zahrnovaly turbulence probuzení a výcvik pilotů .
24. listopadu 2001 - Crossair Flight 3597 narazil do lesa při přiblížení na dráhu 28 na curyšském letišti . To bylo způsobeno tím, že kapitán Lutz sestoupil pod minimální bezpečnou výškou 2400 stop při přiblížení na přistávací dráhu.
15. dubna 2002- Air China Flight 129 , Boeing 767-200 , havaroval poblíž jihokorejského Pusanu a zabil 128 ze 166 lidí na palubě. Pilot a druhý pilot letěli příliš nízko.
25. října 2002 - Osm lidí, včetně amerického senátora Paula Wellstone , bylo zabito při nehodě poblíž Eveleth v Minnesotě . NTSB dospěla k závěru, že „letová posádka nesledovala a udržovala minimální rychlost“.
26. února 2004 - Buk 200 nesoucí makedonského prezidenta Borise Trajkovského havaroval a zabil prezidenta a dalších osm cestujících. Vyšetřování havárie rozhodlo, že nehodu způsobily „procedurální chyby posádky“ při přiblížení na přistání.
3. ledna 2004 - Flash Airlines Flight 604 se krátce po startu ponořil do Rudého moře a zabilo všech 148 lidí na palubě. Kapitán měl závratě a nevšiml si, že jeho kontrolní sloupek byl šikmo vpravo. Boeing 737 se nakláněl, dokud už nebyl schopen zůstat ve vzduchu. Vyšetřovací zpráva však byla sporná.
14. srpna 2005-Piloti letu Helios Airways 522 ztratili vědomí, s největší pravděpodobností kvůli hypoxii způsobené tím, že během předletové přípravy nebylo přepnuto natlakování kabiny na „Auto“. Boeing 737-300 havaroval po vyčerpání paliva, zabíjet všechny na desce.
16. srpna 2005-Posádka letu 708 společnosti West Caribbean Airways nevědomky (a nebezpečně) snížila rychlost McDonnell Douglas MD-82 , což způsobilo, že vstoupil do stáje. Situace byla nesprávně zvládnuta posádkou, přičemž kapitán věřil, že motory vypukly, zatímco první důstojník, který si byl vědom stání, se ho pokusil napravit. Letoun narazil do země poblíž Machiques ve Venezuele a zabil všech 160 lidí na palubě.
03.05.06 - Armavia Flight 967 ztratil kontrolu a narazil do Černého moře, když se blížil k letišti Soči-Adler v Rusku, přičemž zahynulo všech 113 lidí na palubě. Piloti byli unavení a létali ve stresových podmínkách. Jejich úroveň stresu byla překročena, což způsobilo, že ztratili své situační povědomí.
27. srpna 2006 - Comair Flight 5191 se nedokázal dostat do vzduchu a havaroval na letišti Blue Grass poté, co se letová posádka omylem pokusila vzlétnout ze sekundární dráhy, která byla mnohem kratší než zamýšlená vzletová a přistávací dráha. Všichni kromě jednoho z 50 lidí na palubě letadla zemřeli, včetně 47 cestujících. Jediným přeživším byl první důstojník letu James Polhinke.
1. ledna 2007 - Posádka letu Adam Air Flight 574 se zabývala poruchou inerciálního referenčního systému , který odváděl jejich pozornost od letových přístrojů, což umožňovalo zvyšující se klesání a úhel náklonu bez povšimnutí. Zdálo se, že se stali prostorově dezorientovaní, piloti nezjistili a vhodně nezastavili sestup dostatečně brzy, aby zabránili ztrátě kontroly . To způsobilo, že se letadlo rozpadlo ve vzduchu a narazilo do vody, přičemž zahynulo všech 102 lidí na palubě.
7. března 2007 - Let 200 společnosti Garuda Indonesia : špatná správa zdrojů posádky a neprodloužení klapek vedly letadlo k přistání „nepředstavitelnou“ rychlostí a po přistání odletělo z konce dráhy. Ze 140 cestujících bylo 22 zabito.
17. července 2007 - Let TAM Airlines 3054 : obraceč tahu na pravém motoru Airbusu A320 byl zaseknutý. Ačkoli oba členové posádky věděli, kapitán použil zastaralý postup brzdění a letadlo přestřelilo přistávací dráhu a narazilo do budovy, přičemž zahynulo všech 187 lidí na palubě a také 12 lidí na zemi.
20. srpna 2008-Posádka Spanair Flight 5022 nedokázala nasadit klapky a lamely MD-82. Let se po startu zřítil a zahynulo 154 ze 172 cestujících a členů posádky na palubě.
12.02.2009 - Colgan Air Flight 3407 (létající jako Continental Connection) vstoupil do stánku a narazil do domu v Clarence Center v New Yorku, kvůli nedostatku situačního povědomí o rychlosti vzduchu kapitánem a prvním důstojníkem a kapitánově nesprávné reakci na varovný systém zastavení palice letadla. Zahynulo všech 49 lidí na palubě letadla a jedna osoba uvnitř domu.
01.06.09 - Air France Flight 447 vstoupil do stáje a havaroval do Atlantského oceánu po poruchách Pitotovy trubice a nevhodných ovládacích vstupech prvního důstojníka . Zahynulo všech 216 cestujících a dvanáct členů posádky.
10. dubna 2010-2010 Havárie polského letectva Tu-154 : během sestupu na ruské letiště Smolensk North letová posádka polského prezidentského letadla ignorovala automatická varování a pokusila se o riskantní přistání v husté mlze. Tupolev Tu-154M sestoupil příliš nízko a narazil do blízkého lesa; všichni okupanti byli zabiti, včetně polského prezidenta Lecha Kaczynského , jeho manželky Marie Kaczynské a mnoha vládních a vojenských činitelů.
12.05.2010 - Afriqiyah Airways Flight 771 Letoun havaroval asi 1 200 metrů (1300 yardů; 3900 stop) kousek od dráhy 09, mimo obvod mezinárodního letiště v Tripolisu, přičemž zahynulo kromě jednoho ze 104 lidí na palubě. Jediný přeživší byl 9-letý chlapec jménem Ruben Van Assouw. Dne 28. února 2013 libyjský úřad pro civilní letectví oznámil, že havárii způsobila chyba pilota. Faktory, které přispěly ke srážce, byly chybějící/nedostatečné řízení zdrojů posádky, senzorické iluze a vstupy prvního důstojníka do boční tyče letadla; při nehodě mohla hrát roli i únava. Závěrečná zpráva uváděla následující příčiny: nedostatek společného akčního plánu pilotů během přiblížení, přičemž konečné přiblížení pokračovalo pod minimální rozhodovací nadmořskou výškou, aniž by byla získána pozemní vizuální reference; nevhodné použití vstupů řízení letu během průletu a po aktivaci systému pro informování a varování v terénu; a neschopnost letové posádky sledovat a kontrolovat dráhu letu.
22. května 2010 - Air India Express Flight 812 přestřelil přistávací dráhu na letišti Mangalore a zabil 158 lidí. Letadlo se po prudkém klesání dotklo 610 metrů od obvyklého bodu přistání. Záznamy CVR ukázaly, že kapitán spal a probudil se jen několik minut před přistáním. Jeho nedostatek bdělosti způsobil, že letadlo přistálo velmi rychle a strmě a sjelo z konce stolní dráhy.
28. července 2010 - Kapitán letu 202 společnosti Airblue byl zmaten otočným knoflíkem a myslel si, že provedl správnou akci k otočení letadla. Vzhledem k tomu, že nedokázal vytáhnout hlavičkový knoflík, obrat nebyl proveden. Airbus A321 zabloudil a narazil do kopců Margalla a zabil všech 152 lidí na palubě.
20. června 2011 - RusAir Flight 9605 narazil na dálnici při svém konečném přiblížení na letiště Petrozavodsk v západním Rusku poté, co opilý navigátor povzbudil kapitána, aby přistál v husté mlze. Srážku přežilo pouze pět z 52 lidí na palubě letadla.
06.07.2013 - Asiana Airlines Flight 214 tail narazil na pobřežní stěnu krátkou dráhu 28L na mezinárodním letišti v San Francisku . Z 307 cestujících a členů posádky zemřeli tři lidé a 187 bylo zraněno, když letadlo sklouzlo po přistávací dráze. Vyšetřovatelé uvedli, že nehodu způsobila nižší než normální rychlost přiblížení a nesprávná cesta přiblížení během přistání.
23. července 2014 - TransAsia Airways Flight 222 kartáčovala stromy a narazila do šesti domů ve vilové čtvrti ve vesnici Xixi na ostrově Penghu na Tchaj -wanu . Z 58 lidí na palubě letu havárii přežilo pouze deset lidí. Kapitán byl se svými schopnostmi příliš sebevědomý a záměrně sestoupil a převalil letadlo doleva. Členové posádky si uvědomili, že se nacházejí v nebezpečně nízké výšce a letadlo se chystalo zasáhnout terén až dvě sekundy před havárií.
28. prosince 2014 - Indonéský let AirAsia 8501 narazil do Jávského moře v důsledku aerodynamického zastavení kvůli chybě pilota. Letoun překročil rychlost stoupání, daleko za svými provozními limity. Zahynulo všech 155 cestujících a 7 členů posádky na palubě.
06.02.2015 - TransAsia Airways Flight 235 : jeden z motorů ATR 72 zažil plamen. Protože jsou letadla schopna létat pouze na jeden motor, pilot poté jeden z motorů vypnul. Omylem však vypnul motor, který fungoval správně, a nechal letadlo bez síly, v tu chvíli se neúspěšně pokusil restartovat oba motory. Když se pilot pokoušel vyhýbat městskému terénu, letoun poté připnul most a spadl do řeky Keelung, přičemž zahynulo 43 z 58 na palubě.

Languages

In other projects