Poporodní infekce - Postpartum infections

Poporodní infekce
Ostatní jména Puerperální horečka, dětská horečka, sepse matky, infekce matky, infekce šestinedělí
Streptococcus pyogenes.jpg
Streptococcus pyogenes (červeně zbarvené koule) je zodpovědný za mnoho případů těžké puerperální horečky. (900 × zvětšení)
Specialita Porodnictví
Příznaky Horečka, bolesti dolní části břicha, špatně páchnoucí vaginální výtok
Příčiny Typicky více druhů bakterií
Rizikové faktory Císařský řez , předčasné prasknutí membrán , prodloužený porod , podvýživa , cukrovka
Léčba Antibiotika
Frekvence 11,8 milionu
Úmrtí 17 900

Poporodní infekce , také známý jako šestinedělí horečky a puerperální horečka , jsou všechny bakteriální infekce ze samičího reprodukčního ústrojí po porodu nebo potratu . Známky a příznaky obvykle zahrnují horečku vyšší než 38,0 ° C (100,4 ° F), zimnici, bolesti dolní části břicha a možná špatně páchnoucí vaginální výtok . Obvykle k tomu dochází po prvních 24 hodinách a během prvních deseti dnů po porodu.

Nejběžnější infekcí je infekce dělohy a okolních tkání známá jako puerperální sepse , poporodní metritida nebo poporodní endometritida . Mezi rizikové faktory patří císařský řez (C-řez), přítomnost určitých bakterií, jako je streptokok skupiny B ve vagině, předčasné prasknutí membrán , několikanásobné vaginální vyšetření , manuální odstranění placenty a prodloužený porod . Většina infekcí zahrnuje řadu druhů bakterií. Diagnóze zřídka pomáhá kultivace pochvy nebo krve. U těch, kteří se nezlepšují, může být nutné lékařské zobrazování . Mezi další příčiny horečky po porodu patří překrvení prsou , infekce močových cest , infekce břišního řezu nebo epiziotomie a atelektáza .

Vzhledem k rizikům po císařském řezu se doporučuje, aby všechny ženy dostávaly preventivní dávku antibiotik, jako je ampicilin, v době operace. Léčba prokázaných infekcí probíhá pomocí antibiotik, u většiny lidí dochází ke zlepšení během dvou až tří dnů. U pacientů s mírným onemocněním lze použít perorální antibiotika; jinak se doporučují intravenózní antibiotika. Běžná antibiotika zahrnují kombinaci ampicilinu a gentamicinu po vaginálním porodu nebo klindamycin a gentamicin u těch, kteří podstoupili C-řez. U těch, kteří se nezlepšují vhodnou léčbou, je třeba zvážit další komplikace, jako je absces .

V roce 2015 došlo k přibližně 11,8 milionu mateřských infekcí. V rozvinutém světě se u jednoho až dvou procent vyvinou děložní infekce po vaginálním porodu . To se zvyšuje na pět až třináct procent u těch, kteří mají obtížnější porody, a na 50 procent u řezů C před použitím preventivních antibiotik. V roce 2015 vedly tyto infekce k 17 900 úmrtím oproti 34 000 úmrtím v roce 1990. Jsou příčinou přibližně 10% úmrtí v době těhotenství. První známé popisy stavu pocházejí přinejmenším z 5. století př. N. L. Ve spisech Hippokrata . Tyto infekce byly velmi častou příčinou úmrtí v době porodu počínaje přinejmenším v 18. století až do 30. let, kdy byla zavedena antibiotika. V roce 1847, maďarský lékař Ignaz Semmelweiss snížila úmrtí na nemoci v první porodnické klinice ve Vídni z téměř dvacet procent až dvě procenta pomocí umyvadel s chlornan vápenatý .

Příznaky a symptomy

Známky a příznaky obvykle zahrnují horečku vyšší než 38,0 ° C (100,4 ° F), zimnici, bolesti břicha a případně špatně páchnoucí vaginální výtok. Obvykle k tomu dochází po prvních 24 hodinách a během prvních deseti dnů po dodání.

Příčiny

Po porodu má ženský genitální trakt velký holý povrch, který je náchylný k infekci. Infekce může být omezena na dutinu a stěnu její dělohy , nebo se může šířit dále a způsobit septikemii (otravu krve) nebo jiná onemocnění, zvláště pokud byl její odpor snížen dlouhým porodem nebo silným krvácením. Puerperální infekce je nejběžnější na surovém povrchu vnitřku dělohy po oddělení placenty (po narození), ale patogenní organismy mohou také ovlivnit tržné rány kterékoli části pohlavního ústrojí. Na jakémkoli portálu mohou napadnout krevní oběh a lymfatický systém a způsobit sepsi , celulitidu (zánět pojivové tkáně) a pánevní nebo generalizovanou peritonitidu (zánět břišní výstelky). Závažnost onemocnění závisí na virulenci infikujícího organismu, odolnosti napadených tkání a celkovém zdraví ženy. Organismy běžně produkující tuto infekci jsou Streptococcus pyogenes ; stafylokoky (obyvatelé kůže a pupínků , carbuncles a mnoho dalších pustulárních erupcí); anaerobní streptokoky , které mávání v devitalizovaná tkáních, které mohou být přítomny po dlouhé a újmu práce a nekvalifikované instrumentální dodání; Escherichia coli a Clostridium perfringens (obyvatelé dolního střeva); a Clostridium tetani .

Rizikové faktory

Mezi příčiny (uvedené v pořadí podle klesající frekvence) patří endometritida , infekce močových cest , pneumonie / atelektáza , infekce ran a septická pánevní tromboflebitida . Septické rizikové faktory pro každý stav jsou uvedeny v pořadí poporodní den (PPD), ve kterém se stav obvykle vyskytuje.

  • PPD 0: Mezi rizikové faktory atelektázy patří celková anestézie , kouření cigaret a obstrukční plicní onemocnění .
  • PPD 1–2: Mezi rizikové faktory infekcí močových cest patří mnohonásobná katetrizace během porodu, několikanásobné vaginální vyšetření během porodu a neléčená bakteriurie .
  • PPD 2–3: endometritida (nejčastější příčina) rizikové faktory zahrnují urgentní císařský řez, prodloužené prasknutí membrány, prodloužený porod a několikanásobné vaginální vyšetření během porodu.
  • PPD 4–5: Mezi rizikové faktory infekce rány patří urgentní císařský řez , prodloužené protržení membrány , prodloužený porod a vícečetné vaginální vyšetření během porodu.
  • PPD 5–6: Mezi rizikové faktory septické pánevní tromboflebitidy patří urgentní císařský řez, prodloužené protržení membrány, prodloužený porod a difúzní obtížný vaginální porod.
  • PPD 7–21: Mezi rizikové faktory mastitidy patří poranění bradavek při kojení .

Diagnóza

Puerperální horečka je diagnostikována:

  • Nárůst teploty nad 38 ° C (100,4 ° F) udržovaný po dobu 24 hodin nebo opakující se v období od konce prvního do konce 10. dne po porodu nebo potratu. (ICD-10)
  • Orální teplota 38 ° C (100,4 ° F) nebo více v kterémkoli ze dvou prvních deseti dnů po porodu. (USJCMW)

Puerperální horečka (z latinského puer , mužské dítě (chlapec) ), již není upřednostňována jako diagnostická kategorie. Místo toho současná terminologie specifikuje:

  1. specifický cíl infekce: endometritida (zánět vnitřní výstelky dělohy), metrophlebitis (zánět žil dělohy) a peritonitida (zánět membránové výstelky břicha).
  2. závažnost infekce: méně závažná infekce (obsahuje množení mikrobů) nebo možná život ohrožující sepse (nekontrolované a nekontaminované množení mikrobů v krevním oběhu).

Endometritida je polymikrobiální infekce. Často zahrnuje organismy, jako je Ureaplasma , Streptococcus , Mycoplasma a Bacteroides , a může také zahrnovat organismy, jako je Gardnerella , Chlamydia , Lactobacillus , Escherichia a Staphylococcus .

Diferenciální diagnostika

Řada dalších stavů může způsobit horečku po porodu, mimo jiné: infekce močových cest , překrvení prsou , atelektáza a chirurgické řezy.

Řízení

Antibiotika se používají k prevenci a léčbě těchto infekcí - zneužívání antibiotik je však vážným problémem pro globální zdraví. Doporučuje se dodržovat pokyny, které naznačují, kdy je vhodné podávat antibiotika a která antibiotika jsou nejúčinnější.

Atelektáza : mírná až středně těžká horečka, žádné změny nebo mírný vzruch při poslechu hrudníku .


Řízení: plicní cvičení, pohyb (hluboké dýchání a chůze).

Infekce močových cest : vysoká horečka, malátnost, citlivost na kosti , pozitivní kultivace moči.

Léčba: antibiotika podle citlivosti kultury (cefalosporin).

Endometritida : mírná horečka, vynikající citlivost dělohy, minimální břišní nálezy.

Léčba: antibiotika s více látkami IV k pokrytí polymikrobiálních organismů: klindamycin, gentamicin, přidání ampicilinu, pokud není odpověď, nejsou nutné žádné kultury.

Infekce ran : přetrvávající horečka navzdory antibiotikům, erytém nebo fluktuace rány, drenáž rány.

Léčba: antibiotika proti celulitidě, otevřená a drenážní rána, obaly nasáklé solným roztokem dvakrát denně, sekundární uzávěr.

Septická pánevní tromboflebitida : přetrvávající výkyvy široké horečky navzdory antibiotikům, obvykle normální vyšetření břicha nebo pánve.


Management: IV heparin po dobu 7–10 dnů v dávkách dostatečných k prodloužení PTT na dvojnásobek základních hodnot.

Mastitida : jednostranný, lokalizovaný erytém, otoky , citlivost.

Léčba: antibiotika na celulitidu, otevřený a odtokový absces, pokud jsou přítomny.

Epidemiologie

Počet případů šestinedělí za rok ukazuje velké rozdíly mezi publikovanou literaturou - může to souviset s různými definicemi, záznamy atd. Celosvětově jsou bakteriální infekce příčinou 10% úmrtí matek - to je častější v zemích s nízkými příjmy je také přímou příčinou úmrtí matek v zemích s vysokými příjmy.

Ve Spojených státech se předpokládá, že puerperální infekce se vyskytují u jednoho až osmi procent všech porodů. Asi tři zemřou na puerperální sepsi na každých 100 000 porodů. Nejdůležitějším rizikovým faktorem je císařský řez . Počet úmrtí matek ve Spojených státech je přibližně 13 ze 100 000. Tvoří přibližně 11% úmrtí souvisejících s těhotenstvím ve Spojených státech.

Ve Velké Británii v letech 1985–2005 činil počet přímých úmrtí souvisejících se sepsí genitálního traktu na 100 000 těhotenství 0,40–0,85. V letech 2003–2005 tvořila sepse pohlavních orgánů 14% přímých příčin úmrtí matek.

Infekce Puerperal v 18. a 19. století postihly v průměru 6 až 9 žen z každých 1 000 narozených dětí, přičemž dvě až tři z nich zabily peritonitidou nebo sepsí. Byla to jediná nejčastější příčina úmrtnosti matek , která představuje přibližně polovinu všech úmrtí souvisejících s porodem , a byla druhá za tuberkulózou při zabíjení žen v plodném věku. Hrubý odhad je, že jen v Anglii a Walesu zemřelo v 18. a 19. století asi 250 000–500 000 na puerperální horečku.

Dějiny

Ačkoli již v době Hippokratova korpusu bylo známo, že ženy v dětském věku mají sklon k horečkám, zřetelný název „šestinedělí“ se v historických záznamech objevuje až od počátku 18. století.

Míra úmrtí žen při porodu se ve 20. století ve vyspělých zemích snížila . Pokles lze částečně připsat zlepšeným podmínkám prostředí, lepší porodnické péči a používání antibiotik . Dalším důvodem se zdá být snížení virulence nebo invazivity Streptococcus pyogenes. Tento organismus je také příčinou spálu , která ve stejném období poklesla, ale v posledním desetiletí celosvětově vzrostla, zejména v Asii s menšími ohnisky v USA a Kanadě. Spojené království nahlásilo v období od září 2015 do dubna 2016 12 906 případů, což je největší ohnisko od roku 1969.

„Doktorův mor“

Ve své knize z roku 1861 Ignaz Semmelweis předložil důkazy, které dokazují, že nástup patologické anatomie ve Vídni v roce 1823 (svislá čára) souvisí s výskytem fatální dětské horečky. Nástup chlorového ručního praní v roce 1847 označený svislou čarou. Pro srovnání jsou uvedeny sazby pro dublinskou porodnici, která neměla patologickou anatomii ( míry zhlédnutí ). Jeho úsilí však bylo marné.

Od 1600 do poloviny 18. století byla většina případů dětské horečky způsobena samotnými lékaři. Bez znalosti bakterií lékaři nevěřili, že je třeba mytí rukou.

Nemocnice pro porod se staly běžnými v 17. století v mnoha evropských městech. Tyto „ležící“ nemocnice byly založeny v době, kdy neexistovaly žádné znalosti o antisepse nebo epidemiologii a ženy byly podrobeny vytěsňování, častým vaginálním vyšetřením a používání kontaminovaných nástrojů, obvazů a lůžkovin. Bylo běžné, že lékař porodil jedno dítě za druhým, aniž by si mezi pacienty umyl ruce nebo se převlékl.

První zaznamenaná epidemie puerperální horečky nastala v Hôtel-Dieu de Paris v roce 1646. Nemocnice v celé Evropě a Americe trvale uváděly úmrtnost mezi 20% až 25% všech žen, které porodily, přerušované občasnými epidemiemi s až 100% úmrtí ženy rodící na porodních odděleních.

V roce 1800 si Ignaz Semmelweis všiml, že ženy, které rodí doma, mají mnohem nižší výskyt dětské horečky než ženy, které rodí v porodnici lékaře . Jeho vyšetřování zjistilo, že mytí rukou antiseptikem , v tomto případě roztokem chlornanu vápenatého , před porodem snížilo úmrtnost na dětskou horečku o 90%. Publikace jeho nálezů nebyla lékařskou profesí dobře přijata. Myšlenka byla v rozporu jak s existujícími lékařskými koncepty, tak s představou lékařů o sobě. Pohrdání a výsměch lékařů bylo tak extrémní, že se Semmelweis přestěhoval z Vídně a poté, co utrpěl poruchu, byl nakonec spáchán v psychiatrickém ústavu, kde zemřel.

Semmelweis nebyl jediným lékařem, který byl ignorován poté, co zazněl varování před touto otázkou: v Pojednání o epidemii horečky Puerperal (1795 ) varoval ex-námořní chirurg a aberdonský porodník Alexander Gordon (1752–1799), že nemoc byla přenesena z jednoho případu k druhému porodními asistentkami a lékaři. Gordon napsal: „Je to nepříjemné prohlášení, abych zmínil, že já sám jsem byl prostředkem přenosu infekce k velkému počtu žen.“

Thomas Watson (1792–1882), profesor medicíny v King's College Hospital v Londýně, napsal v roce 1842: „Kdekoli je puerperální horečka častá, nebo když se praktikant zúčastní některého z jejích příkladů, měl by používat nejopatrnější očistu .“ Watson doporučil mytí rukou roztokem chloru a převlékání pro porodnické ošetřovatele, „aby se lékař nestal prostředkem nákazy a smrti mezi jedním pacientem a druhým“.

Hygienická opatření

Ignaz Semmelweis, objevitel některých příčin puerperální horečky

V roce 1843 publikoval Oliver Wendell Holmes st . Nakažlivost puerperální horečky a kontroverzně dospěl k závěru, že puerperální horečka byla často přenášena z pacienta na pacienta lékaři a sestrami; navrhl, že čisté oblečení a vyhýbání se pitvám těmi, kteří pomáhají při porodu, by zabránily šíření šestinedělí. Holmes citoval Dr. Jamese Blundella, když uvedl: „... ve své vlastní rodině jsem měl raději to, že ti, kterých si nejvíce vážím, by měli být doručeni bez pomoci, ve stáji, v ústředí, než že by měli dostat nejlepší pomoc, v nejkrásnější byt, ale vystavený výparům této nemilosrdné nemoci. “

Holmesovy závěry byly zesměšňovány mnoha současníky, včetně Charlese Deluceny Meigse , známého porodníka, který uvedl: „Lékaři jsou pánové a pánové mají čisté ruce.“ Richard Gordon uvádí, že Holmesova nabádání „pobouřila porodníky, zejména ve Filadelfii“. V té době „chirurgové operovali v krví vyztužených šatech - čím tužší byl kabát, tím pyšnější byl zaneprázdněný chirurg“, „hnis byl neoddělitelný od chirurgie jako krev“ a „Čistota byla vedle obezřetnosti“. Cituje sira Fredericka Trevesa z té doby: „Čistý nebyl žádný předmět. Čistota ve skutečnosti nebyla na místě. Bylo to považováno za dokonalé a ovlivněné. Popravce by si také mohl udělat nehty, než si usekne hlavu.“

V roce 1844 byl Ignaz Semmelweis jmenován asistentem lektora v první porodnické divizi vídeňské všeobecné nemocnice (Allgemeines Krankenhaus), kde absolvovali školení studenti medicíny. Při práci bez znalosti Holmesovy eseje si Semmelweis všiml, že 16% úmrtnost svého sboru na horečku byla podstatně vyšší než 2% úmrtnost ve druhé divizi, kde byli školeni studenti porodní asistence. Semmelweis si také všiml, že puerperální horečka byla u žen, které porodily před příjezdem do nemocnice, vzácná. Semmelweis poznamenal, že lékaři z první divize prováděli pitvy každé ráno u žen, které zemřely předchozí den, ale porodní asistentky takové pitvy neměly ani neměly povolovat. Spojil pitvy s puerperální horečkou poté, co kolega Jakob Kolletschka zemřel na sepsi poté, co si při pitvě omylem podřezal ruku.

Semmelweis začal experimentovat s různými čisticími prostředky a od května 1847 nařídil všem lékařům a studentům pracujícím v první divizi, aby si před zahájením práce na oddělení a později před každým vaginálním vyšetřením umyli ruce v roztoku chlorovaného vápna. Úmrtnost na puerperální horečku v divizi klesla z 18% v květnu 1847 na méně než 3% v červnu – listopadu téhož roku. I když byly jeho výsledky mimořádné, byl vůči němu zacházen skepticky a zesměšňován (viz Reakce na Semmelweise ).

Stejnou práci udělal v nemocnici St. Rochus v maďarské Pešti a své nálezy publikoval v roce 1860, ale jeho objev byl opět ignorován.

V roce 1935 Leonard Colebrook prokázal, že Prontosil je účinný proti hemolytickému streptokokovi, a proto léčí puerperální horečku.

Pozoruhodné případy

Viz též: Seznam žen, které zemřely při porodu

Jak svědčí smrt několika anglických královen, elitní status nebyl ochranou proti poporodním infekcím. Alžběta z Yorku , choť královny Jindřicha VII. , Zemřela na horečku šestnáctého týdne po porodu dcery, která také zemřela. Její syn Henry VIII měl dvě manželky, které takto zemřely, Jane Seymour a Catherine Parr .

Suzanne Barnardová, matka filozofa Jeana-Jacquese Rousseaua , dostala po porodu dětskou horečku a o devět dní později zemřela. Její syn byl po porodu také v ohrožení zdraví; dospělý Rousseau později napsal, že „přišel jsem na svět s tak malými známkami života, že se bavila malá naděje na to, že mě zachová“. Zdravila ho teta. Francouzská přírodní filosofka Émilie du Châtelet zemřela v roce 1749. Mary Wollstonecraft , autorka Obhájení práv ženy , zemřela deset dní po porodu své druhé dcery , která vyrostla v psaní Frankensteina . Mezi další významné oběti patří afroamerický básník Phillis Wheatley (1784), britská úklidová autorita Isabella Beeton a americká autorka Jean Webster v roce 1916 zemřela na šestinedělí.

V románu Charlese Dickense Vánoční koleda je naznačeno, že jak Scroogeova matka, tak mladší sestra zahynula z tohoto stavu, což vysvětlovalo nepřátelství postavy vůči synovci Fredovi a také jeho špatný vztah s jeho vlastním otcem.

Viz také

Reference

Další čtení

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje