Hysterektomie - Hysterectomy

Hysterektomie
Diagram zobrazující části těla odstraněné radikální hysterektomií CRUK 180.svg
Diagram ukazující, co je odstraněno radikální hysterektomií
Specialita gynekologie
ICD-9-CM 68,9
Pletivo D007044
MedlinePlus 002915

Hysterektomie je chirurgické odstranění dělohy . Může také zahrnovat odstranění děložního čípku , vaječníků ( ooforektomie ), vejcovodů ( salpingektomie ) a dalších okolních struktur.

Hysterektomii obvykle provádí gynekolog , hysterektomie může být úplná (odstranění těla, očního pozadí a děložního čípku; často se nazývá „kompletní“) nebo částečná (odstranění děložního těla při ponechání děložního čípku nedotčeného; nazývá se také „suprakervikální“) . Odstranění dělohy způsobuje, že pacientka není schopna porodit děti (stejně jako odstranění vaječníků a vejcovodů ) a má chirurgická rizika i dlouhodobé účinky, takže chirurgický zákrok se obvykle doporučuje pouze tehdy, když jiné možnosti léčby nejsou k dispozici nebo pokud selhaly. . Jedná se o druhý nejčastěji prováděný gynekologický chirurgický zákrok po císařském řezu v USA. Téměř 68 procent bylo provedeno pro benigní stavy, jako je endometrióza , nepravidelné krvácení a děložní myomy . Očekává se, že frekvence hysterektomií u nezhoubných indikací bude nadále klesat s ohledem na vývoj alternativních možností léčby.

Lékařské využití

Hysterektomie

Hysterektomie je hlavní chirurgický zákrok, který má rizika a přínosy. Ovlivňuje hormonální rovnováhu a celkový zdravotní stav pacientů. Z tohoto důvodu je hysterektomie obvykle doporučována jako poslední možnost po vyčerpání farmaceutických nebo jiných chirurgických možností k nápravě určitých nezvladatelných a závažných stavů dělohy/reprodukčního systému. Pro provedení hysterektomie mohou být jiné důvody. Takové podmínky a/nebo indikace zahrnují, ale nejsou omezeny na:

  • Endometrióza : růst děložní sliznice mimo děložní dutinu. Tento nevhodný růst tkáně může vést k bolesti a krvácení.
  • Adenomyóza : forma endometriózy, kdy děložní výstelka narostla do svalstva děložní stěny a někdy přes něj. To může zesílit stěny dělohy a také přispět k bolesti a krvácení.
  • Silné menstruační krvácení : nepravidelné nebo nadměrné menstruační krvácení delší než týden. Může narušit pravidelnou kvalitu života a může naznačovat vážnější stav.
  • Děložní myomy : nezhoubné výrůstky na stěně dělohy. Tyto svalové nerakovinové nádory mohou růst v jedné formě nebo ve shlucích a mohou způsobit extrémní bolest a krvácení.
  • Prolaps dělohy : když se děloha propadá v důsledku oslabených nebo natažených svalů pánevního dna, což v závažnějších případech potenciálně způsobuje, že děloha vyčnívá z pochvy.
  • Prevence rakoviny reprodukčního systému : zvláště pokud existuje silná rodinná anamnéza rakovin reprodukčního systému (zejména rakoviny prsu ve spojení s mutací BRCA1 nebo BRCA2 ), nebo jako součást zotavení z takových rakovin.
  • Gynekologická rakovina : v závislosti na typu hysterektomie může pomoci při léčbě rakoviny nebo prekancerózy endometria, děložního čípku nebo dělohy. Aby bylo možné chránit nebo léčit rakovinu vaječníků, bude potřebovat ooforektomii .
  • Transgender (trans) mužská afirmace : pomáhá při genderové dysforii , prevenci budoucích gynekologických problémů a přechodu k získání nové legální genderové dokumentace.
  • Těžké vývojové postižení : tato léčba je přinejlepším kontroverzní. Ve Spojených státech byly nejvyššími soudy na státní úrovni zjištěny konkrétní případy sterilizace v důsledku vývojových vad, které porušují ústavní a obecná práva pacienta.
  • Poporodní : odstranit buď závažný případ placenty praevia (placenta, která se vytvořila buď nad nebo uvnitř porodních cest), nebo placenta percreta (placenta, která prorostla do stěny dělohy a skrz ni, aby se připojila k jiným orgánům), stejně jako poslední možnost v případě nadměrného porodnického krvácení .
  • Chronická pánevní bolest : měla by se pokusit získat etiologii bolesti, i když nemusí mít žádnou známou příčinu.

Rizika a nežádoucí účinky

V roce 1995 byla krátkodobá úmrtnost (do 40 dnů po operaci) hlášena u 0,38 případů na 1000 při provádění z benigních příčin. Riziky chirurgických komplikací byla přítomnost myomů, mladší věk (cévní pánev s vyšším rizikem krvácení a větší dělohou), nefunkční děložní krvácení a parita.

Úmrtnost je několikanásobně vyšší, pokud je prováděna u pacientek, které jsou těhotné, mají rakovinu nebo jiné komplikace.

Dlouhodobý účinek na úmrtnost všech případů je relativně malý. Ženy mladší 45 let mají výrazně zvýšenou dlouhodobou úmrtnost, která je údajně způsobena vedlejšími hormonálními účinky hysterektomie a profylaktické ooforektomie. Tento účinek není omezen na ženy před menopauzou; dokonce i ženám, které již vstoupily do menopauzy, bylo prokázáno snížení dlouhodobé schopnosti přežití po ooforektomii.

Přibližně 35% žen po hysterektomii podstoupí další související operaci do 2 let.

Ureterální poranění není neobvyklé a vyskytuje se u 0,2 na 1000 případů vaginální hysterektomie a 1,3 na 1000 případů abdominální hysterektomie. Zranění se obvykle vyskytuje v distálním močovodu v blízkosti infundibulopelvického vazu nebo jako ureter přechází pod děložní tepnu, často od slepého upnutí a umístění ligatury ke kontrole krvácení.

Zotavení

Pobyt v nemocnici je 3 až 5 dní nebo déle při břišním výkonu a 1 až 2 dny (ale možná i déle) při vaginálních nebo laparoskopicky asistovaných vaginálních výkonech.

Neúmyslná ooforektomie a předčasné selhání vaječníků

Odstranění jednoho nebo obou vaječníků se provádí u značného počtu hysterektomií, které měly šetřit vaječníky.

Průměrný věk nástupu menopauzy po hysterektomii se zachováním vaječníků je o 3,7 roku dříve než průměr. Bylo navrženo, že je to kvůli narušení přívodu krve do vaječníků po hysterektomii nebo kvůli chybějící endokrinní zpětné vazbě dělohy. Funkce zbývajících vaječníků je výrazně ovlivněna asi u 40% žen, některé z nich dokonce vyžadují hormonální substituční terapii . Překvapivě byl podobný a jen mírně slabší účinek pozorován u ablace endometria, která je často považována za alternativu hysterektomie.

Po hysterektomii se u značného počtu žen vyvinou benigní ovariální cysty.

Účinky na sexuální život a pánevní bolest

Po hysterektomii pro benigní indikace většina žen uvádí zlepšení sexuálního života a pánevní bolesti. Menší podíl žen uvádí zhoršení sexuálního života a další problémy. Obrázek je výrazně odlišný u hysterektomie prováděné z maligních důvodů; postup je často radikálnější s podstatnými vedlejšími účinky. Část pacientů, kteří podstoupili hysterektomii pro chronickou pánevní bolest, nadále trpí bolestí pánve po hysterektomii a vyvíjí se dyspareunie (bolestivý pohlavní styk).

Předčasná menopauza a její účinky

Hladiny estrogenu po odstranění vaječníků prudce klesají, čímž se odstraní ochranné účinky estrogenu na kardiovaskulární a kosterní systémy. Tento stav je často označován jako „chirurgická menopauza“, i když se podstatně liší od přirozeně se vyskytujícího menopauzálního stavu; první je náhlý hormonální šok v těle, který způsobuje rychlý nástup menopauzálních symptomů, jako jsou návaly horka, zatímco druhý je postupně se vyskytující pokles hormonálních hladin v průběhu let s neporušenou dělohou a vaječníky schopnými produkovat hormony i po zastavení menstruace.

Jedna studie ukázala, že riziko následných kardiovaskulárních onemocnění je podstatně zvýšené u žen, které měly hysterektomii ve věku 50 let nebo mladší. Nebyla nalezena žádná souvislost u žen podstupujících zákrok po 50. roce věku. Riziko je vyšší, když jsou odstraněny vaječníky, ale stále je patrné, i když jsou vaječníky zachovány.

Několik dalších studií zjistilo, že osteoporóza (snížení hustoty kostí) a zvýšené riziko zlomenin kostí jsou spojeny s hysterektomií. To bylo přičítáno modulačnímu účinku estrogenu na metabolismus vápníku a pokles hladin estrogenu v séru po menopauze může způsobit nadměrné ztráty vápníku vedoucí k ochabování kostí.

Hysterektomie byla také spojena s vyšší mírou srdečních chorob a oslabením kostí. Ti, kteří podstoupili hysterektomii s odstraněnými oběma vaječníky, mají obvykle snížené hladiny testosteronu ve srovnání s těmi, které zůstaly neporušené. Snížené hladiny testosteronu u žen předpovídají ztrátu výšky, ke které může dojít v důsledku snížené hustoty kostí, zatímco zvýšené hladiny testosteronu u žen jsou spojeny s větším smyslem pro sexuální touhu.

Ooforektomie před 45. rokem je spojena s pětinásobnou úmrtností na neurologické a duševní poruchy.

Močová inkontinence a vaginální prolaps

Inkontinence moči a vaginální prolaps jsou dobře známé nežádoucí účinky, které se s vysokou frekvencí vyvíjejí velmi dlouho po operaci. Tyto komplikace se obvykle vyvinou 10–20 let po operaci. Z tohoto důvodu nejsou známa přesná čísla a rizikové faktory jsou špatně pochopeny. Není také známo, zda má volba chirurgické techniky nějaký účinek. Bylo zhodnoceno, že riziko močové inkontinence se přibližně zdvojnásobí do 20 let po hysterektomii. Jedna dlouhodobá studie zjistila 2,4krát zvýšené riziko chirurgického zákroku k nápravě stresové inkontinence moči po hysterektomii.

Riziko vaginálního prolapsu závisí na faktorech, jako je počet vaginálních porodů, obtížnost těchto porodů a typ práce. Celková incidence je po hysterektomii přibližně dvojnásobná.

Tvorba adheze a neprůchodnost střev

Pooperační adheze je zvláštním rizikem po hysterektomii vzhledem k rozsahu postižené disekce a skutečnosti, že hysterektomická rána je v části pánve, která nejvíce závisí na gravitaci, do které může snadno spadnout smyčka střeva. V jednom hodnocení, výskyt z obstrukce tenkého střeva bylo zjištěno, vzhledem k intestinální adhezi, že 15,6% v non-laparoskopických celkových abdominální hysterektomií oproti 0,0% v laparoskopických hysterektomií.

Infekce ran

Infekce rány se vyskytuje přibližně ve 3% případů abdominální hysterektomie. Riziko zvyšuje obezita, cukrovka, porucha imunodeficience, užívání systémových kortikosteroidů, kouření, hematom z rány a již existující infekce, jako je chorioamnionitida a zánětlivé onemocnění pánve . Takové infekce ran mají převážně formu incizního abscesu nebo celulitidy rány . Obvykle způsobují erytém , ale pouze incizální absces propůjčuje hnisavou drenáž. Doporučená léčba incizálního abscesu po hysterektomii je řez a drenáž a poté pokrytí tenkou vrstvou gázy následované sterilním obvazem . Obvaz by měl být vyměněn a rána by měla být zavlažována normálním fyziologickým roztokem nejméně dvakrát denně. Kromě toho se doporučuje podávat antibiotikum účinné proti stafylokokům a streptokokům, nejlépe vankomycin, pokud existuje riziko MRSA . Ránu lze nechat zavřít sekundárním záměrem . Alternativně, pokud je infekce odstraněna a zdravá granulační tkáň je patrná na spodní části rány, okraje řezu lze znovu přiblížit, například pomocí motýlových stehů , spon nebo stehů . Po hysterektomii je možný pohlavní styk. Rekonstrukční chirurgie zůstává možností pro ženy, které zažily benigní a maligní stavy.

Další vzácné problémy

Hysterektomie může způsobit zvýšené riziko relativně vzácného renálního karcinomu . Zvýšené riziko je zvláště výrazné u mladých žen; riziko bylo nižší po vaginálně provedených hysterektomiích. Za možná vysvětlení byly považovány hormonální efekty nebo poranění močovodu. V některých případech může být karcinom ledvinových buněk projevem nediagnostikované dědičné leiomyomatózy a syndromu rakoviny ledvinových buněk .

Odstranění dělohy bez vyjmutí vaječníků může způsobit situaci, která může ve vzácných případech vést k mimoděložnímu těhotenství v důsledku nezjištěného oplodnění, které do chirurgického zákroku ještě muselo sestoupit. Ve vydání Blackwell Journal of Obstetrics and Gynecology byly identifikovány a profilovány dva případy ; více než 20 dalších případů bylo projednáno v další lékařské literatuře. Možná existuje další případ mimoděložního těhotenství po hysterektomii , ke kterému došlo v roce 2016, ačkoli nebyly předloženy žádné další informace. Ve velmi vzácných případech může pohlavní styk po hysterektomii způsobit transvaginální vykuchání tenkého střeva. Vaginální manžeta je nejvyšší oblast pochvy, která byla přišije uzavřený. Vzácná komplikace, která může dehiscit a umožnit vykuchání tenkého střeva do pochvy.

Alternativy

Myomektomie
Sešitá děloha po myomektomii

V závislosti na indikaci existují alternativy k hysterektomii:

Silné krvácení

Nitroděložní tělíska Levonorgestrel jsou vysoce účinná při kontrole dysfunkčního děložního krvácení (DUB) nebo menoragie a měla by být zvážena před jakoukoli operací.

Menorrhagie (silné nebo abnormální menstruační krvácení) může být také léčena méně invazivní ablací endometria, což je ambulantní výkon, při kterém je výstelka dělohy zničena teplem, mechanicky nebo radiofrekvenční ablací. Ablace endometria výrazně snižuje nebo zcela eliminuje měsíční krvácení u devadesáti procent pacientů s DUB. Není účinný u pacientek s velmi tlustou děložní výstelkou nebo děložních myomů.

Děložní myomy

Nitroděložní tělíska Levonorgestrel jsou vysoce účinná při omezování menstruačního průtoku krve a zlepšování dalších symptomů. Nežádoucí účinky jsou obvykle velmi mírné, protože levonorgestrel ( progestin ) se lokálně uvolňuje v nízké koncentraci. Nyní existují podstatné důkazy o tom, že IUD Levongestrel poskytují dobrou symptomatickou úlevu ženám s myomy.

Děložní myomy mohou být odstraněny a děloha rekonstruována postupem nazývaným „ myomektomie “. Myomektomii lze provést otevřeným řezem, laparoskopicky nebo vagínou (hysteroskopie).

Embolizace děložní tepny (UAE) je minimálně invazivní zákrok k léčbě děložních myomů . Při lokální anestezii se katétr zavede do stehenní tepny ve slabinách a postupuje pod rentgenovou kontrolou do děložní tepny. Množství mikrosfér nebo materiálu z polyvinylalkoholu (PVA) ( embolus ) se vstřikuje do děložních tepen, aby se zablokoval průtok krve těmito cévami. Omezení krevního zásobení obvykle vede k významné redukci myomů a zlepšení tendence k silnému krvácení. Přezkum Cochrane z roku 2012 porovnávající hysterektomii a SAE nenalezl žádnou zásadní výhodu ani u jednoho postupu. Přestože jsou SAE spojeny s kratším pobytem v nemocnici a rychlejším návratem k běžným denním aktivitám, byly také spojeny s vyšším rizikem menších komplikací později. Pokud jde o závažné komplikace, nebyly mezi UAE a hysterektomií žádné rozdíly.

Děložní fibroidy lze odstranit neinvazivním postupem zvaným fokusovaný ultrazvuk s řízenou magnetickou rezonancí (MRgFUS).

Prolaps dělohy

Prolaps lze také opravit chirurgicky bez odstranění dělohy. Existuje několik strategií, které lze využít k posílení svalů pánevního dna a prevenci zhoršení prolapsu. Patří mezi ně, ale bez omezení na ně, „ kegelová cvičení “, vaginální pesar, úleva od zácpy, řízení hmotnosti a péče při zvedání těžkých předmětů.

Typy

Schematická kresba typů hysterektomie

Hysterektomie, v doslovném slova smyslu, znamená pouze odstranění dělohy. V rámci chirurgického zákroku jsou však velmi často odstraňovány další orgány, jako jsou vaječníky, vejcovody a děložní hrdlo.

  • Radikální hysterektomie : úplné odstranění dělohy, děložního čípku, horní pochvy a parametria . Indikováno pro rakovinu. Lymfatické uzliny, vaječníky a vejcovody jsou v této situaci také obvykle odstraněny, například v Wertheimova hysterektomie .
  • Celková hysterektomie : úplné odstranění dělohy a děložního čípku, s nebo bez ooforektomie .
  • Mezisoučet hysterektomie : odstranění dělohy, ponechání děložního hrdla in situ.

Subtotální (suprakervikální) hysterektomie byla původně navržena s očekáváním, že může zlepšit sexuální funkce po hysterektomii, bylo postulováno, že odstranění děložního čípku způsobuje nadměrné neurologické a anatomické narušení, což vede k vaginálnímu zkrácení, prolapsu vaginální klenby a granulacím vaginální manžety. Tyto teoretické výhody nebyly v praxi potvrzeny, ale objevily se další výhody oproti totální hysterektomii. Zásadní nevýhodou je, že není eliminováno riziko rakoviny děložního čípku a ženy mohou pokračovat v cyklickém krvácení (i když podstatně menší než před operací). Tyto problémy byly řešeny v systematickém přehledu celkové versus suprakervikální hysterektomie u benigních gynekologických stavů, který uváděl následující zjištění:

  • Nebyl žádný rozdíl v míře inkontinence, zácpy, míry sexuální funkce nebo zmírnění symptomů před operací.
  • Délka chirurgického zákroku a množství krve ztracené během chirurgického zákroku byly během suprakervikální hysterektomie významně sníženy ve srovnání s celkovou hysterektomií, ale nebyl žádný rozdíl v pooperační rychlosti transfuze.
  • Febrilní morbidita byla méně pravděpodobná a pokračující cyklické vaginální krvácení rok po operaci bylo pravděpodobnější po suprakervikální hysterektomii.
  • Nebyl žádný rozdíl v míře dalších komplikací, zotavení z chirurgického zákroku ani v míře zpětného přebírání.

V krátkodobých randomizovaných studiích bylo prokázáno, že uchování nebo odstranění děložního čípku neovlivňuje rychlost následného prolapsu pánevních orgánů.

Supracervikální hysterektomie nevylučuje možnost rakoviny děložního čípku, protože samotný děložní čípek zůstává nedotčen a může být kontraindikován u žen se zvýšeným rizikem této rakoviny; stále jsou nutné pravidelné stěrové papíry ke kontrole cervikální dysplazie nebo rakoviny .

Technika

Hysterektomii lze provést různými způsoby. Nejstarší známou technikou je vaginální hysterektomie. První plánovanou hysterektomii provedl Konrad Langenbeck - chirurgický generál hannovarské armády, přestože existují záznamy o vaginální hysterektomii prolapsu sahající až do roku 50 př. N. L.

První zaznamenanou abdominální hysterektomií byl Ephraim McDowell. Proceduru provedl v roce 1809 pro matku pěti dětí za velkou ovariální hmotu na jejím kuchyňském stole.

V moderní medicíně dnes byly vyvinuty laparoskopické vaginální (s dalšími nástroji procházejícími porty v malých břišních řezech, blízko nebo v pupku) a totální laparoskopické techniky.

Břišní hysterektomie

Většina hysterektomií ve Spojených státech se provádí laparotomií (břišní řez, nezaměňovat s laparoskopií ). Příčný (Pfannenstiel) řez se provádí přes břišní stěnu, obvykle nad stydkou kostí , co nejblíže k horní linie vlasů jednotlivých letech nižší pánev je to možné, podobný řezu z pro císařským řezem . Tato technika umožňuje lékařům největší přístup k reprodukčním strukturám a běžně se provádí pro odstranění celého reprodukčního komplexu. Doba zotavení po otevřené hysterektomii je 4–6 týdnů a někdy i delší kvůli potřebě proříznout břišní stěnu . Historicky největším problémem této techniky byly infekce, ale míra infekce je dobře kontrolovaná a není v moderní lékařské praxi velkým problémem. Otevřená hysterektomie poskytuje nejúčinnější způsob, jak prozkoumat břišní dutinu a provádět komplikované operace. Před zdokonalením vaginálních a laparoskopických vaginálních technik to byla také jediná možnost, jak dosáhnout mezisoučtové hysterektomie; mezitím je vaginální cesta preferovanou technikou ve většině případů.

Vaginální hysterektomie

Vaginální hysterektomie se provádí výhradně vaginálním kanálem a má oproti břišní chirurgii jasné výhody, jako je méně komplikací, kratší hospitalizace a kratší doba hojení. Abdominální hysterektomie, nejběžnější metoda, se používá v případech, jako je například po císařském porodu, kdy je indikací rakovina, kdy se očekávají komplikace nebo je vyžadován chirurgický průzkum.

Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

S rozvojem laparoskopických technik v 70. a 80. letech si „laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie“ (LAVH) získala velkou oblibu u gynekologů, protože ve srovnání s abdominálním postupem je méně invazivní a pooperační zotavení je mnohem rychlejší. Umožňuje také lepší průzkum a mírně komplikovanější operace než vaginální postup. LAVH začíná laparoskopií a je dokončena tak, že konečné odstranění dělohy (s odstraněním vaječníků nebo bez něj) probíhá vaginálním kanálem. LAVH je tedy také totální hysterektomie; děložní hrdlo je odstraněno s dělohou. Pokud je děložní hrdlo odstraněno spolu s dělohou, horní část pochvy je sešita dohromady a nazývá se vaginální manžeta .

Laparoskopicky asistovaná suprakervikální hysterektomie

„Laparoskopicky asistovaná suprakervikální hysterektomie“ (LASH) byla později vyvinuta k odstranění dělohy bez odstranění děložního čípku pomocí morcelátoru, který dělohu dělí na malé kousky, které lze odstranit z břišní dutiny pomocí laparoskopických portů.

Totální laparoskopická hysterektomie

Celková laparoskopická hysterektomie (TLH) byla vyvinuta na počátku 90. let Prabhat K. Ahluwalia ve státě New York. TLH se provádí výhradně prostřednictvím laparoskopů v břiše, počínaje v horní části dělohy, obvykle pomocí děložního manipulátoru. Celá děloha je odpojena od svých úponů pomocí dlouhých tenkých nástrojů přes „porty“. Poté se veškerá tkáň, která má být odstraněna, nechá projít malými břišními řezy.

Jiné techniky

Supracervikální (subtotální) laparoskopická hysterektomie (LSH) se provádí podobně jako při celkové laparoskopické operaci, ale děloha je amputována mezi děložním čípkem a fundusem.

Dvouportová laparoskopie je formou laparoskopické chirurgie využívající dva 5mm středové řezy: děloha je oddělena dvěma porty a odstraněna pochvou.

„Robotická hysterektomie“ je variantou laparoskopické chirurgie využívající speciální dálkově ovládané nástroje, které umožňují chirurgovi jemnější ovládání a také trojrozměrné zvětšené vidění.

Porovnání technik

Charakteristiky pacienta, jako je důvod potřeby hysterektomie, velikost dělohy, sestup dělohy, přítomnost nemocných tkání obklopujících dělohu, předchozí operace v pánevní oblasti, obezita, anamnéza těhotenství, možnost endometriózy nebo potřeba ooforektomie , ovlivní chirurgický přístup chirurga při provádění hysterektomie.

Vaginální hysterektomie se doporučuje před jinými variantami, pokud je to možné, pro ženy s benigními chorobami. Ukázalo se, že vaginální hysterektomie je lepší než LAVH a některé typy laparoskopických operací, které způsobují méně krátkodobých a dlouhodobých komplikací, příznivější účinek na sexuální zážitky s kratší dobou zotavení a nižšími náklady.

Laparoskopická chirurgie nabízí určité výhody, když vaginální chirurgie není možná, ale má také nevýhodu v podstatně delší době potřebné k operaci.

V jedné studii z roku 2004 provedené ve Velké Británii srovnávající břišní (laparotomické) a laparoskopické techniky bylo zjištěno, že laparoskopická chirurgie způsobuje delší dobu operace a vyšší míru závažných komplikací, přičemž nabízí mnohem rychlejší hojení. V jiné studii provedené v roce 2014 bylo zjištěno, že laparoskopie je „bezpečnou alternativou k laparotomii“ u pacientek, které dostaly celkovou hysterektomii pro rakovinu endometria. Vědci dospěli k závěru, že postup „nabízí výrazně zlepšené perioperační výsledky s nižší mírou reoperace a menším počtem pooperačních komplikací, když se standard péče přesune z otevřené chirurgie na laparoskopii ve fakultní nemocnici“.

Vaginální hysterektomie je jedinou dostupnou možností, která je uskutečnitelná bez celkové anestezie nebo v ambulantních podmínkách (ačkoli bez anestezie se doporučuje pouze ve výjimečných případech).

Břišní technika se velmi často používá v obtížných podmínkách nebo když se očekávají komplikace. Za těchto okolností je míra komplikací a doba nutná k chirurgickému zákroku velmi příznivě srovnatelná s jinými technikami, doba potřebná k hojení je však mnohem delší.

Hysterektomie břišní laparotomií koreluje s mnohem vyšším výskytem střevních adhezí než jiné techniky.

Čas potřebný k dokončení operace ve studii eVAL je hlášen následovně:

  • břišní průměr 55,2 minut, rozmezí 19–155
  • vaginální průměr 46,6 minut, rozmezí 14–168
  • laparoskopický (všechny varianty) průměr 82,5 minuty, rozsah 10–325 (kombinovaná data z obou pokusných ramen)

Morcellace byla široce používána zejména v laparoskopických technikách a někdy i pro vaginální techniku, ale nyní se zdá, že je spojena se značným rizikem šíření benigních nebo maligních nádorů. V dubnu 2014 FDA vydal poznámku upozorňující lékaře na rizika morcellace moci.

Robotická asistovaná chirurgie se v současné době používá v několika zemích k hysterektomii. Ve srovnání s konvenční laparoskopickou chirurgií je nutný další výzkum k určení přínosů a rizik s tím spojených.

Přezkum Cochrane z roku 2014 zjistil, že robotická asistovaná chirurgie může mít podobnou míru komplikací ve srovnání s konvenční laparoskopickou chirurgií. Kromě toho existují důkazy, které naznačují, že ačkoli operace trvá déle, robotická asistovaná chirurgie může mít za následek kratší pobyty v nemocnici. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistilo, zda jsou roboticky asistované hysterektomie prospěšné pro lidi s rakovinou.

Dříve hlášené okrajové výhody roboticky asistované chirurgie nebylo možné potvrdit; statisticky významné zůstávají pouze rozdíly v pobytu v nemocnici a nákladech. Kromě toho byly vzneseny obavy z rozšířených zavádějících marketingových tvrzení.

Shrnutí — Výhody a nevýhody různých technik hysterektomie
Technika Výhody Nevýhody
Břišní hysterektomie
  • Žádné omezení velikosti dělohy
  • Kombinace s redukční a inkontinenční operací možná
  • Žádné zvýšení pooperačních komplikací ve srovnání s vaginálním
  • Nejdelší doba zotavení a návrat k běžným aktivitám
  • Ve srovnání s laparoskopickou operací může mít vyšší riziko krvácení
  • Vaginální nebo laparoskopická technika je preferována u lidí s obezitou
Vaginální hysterektomie
  • Nejkratší doba provozu
  • Krátké období zotavení a propuštění z nemocnice
  • Méně léků na bolest a nižší náklady na hospitalizaci ve srovnání s laparoskopickou technikou
  • Nejnižší náklady
  • Omezeno velikostí dělohy a předchozí operací
  • Omezená schopnost hodnotit vejcovody a vaječníky
Laparoskopická suprakervikální hysterektomie (subtotální hysterektomie)
  • Není jasné, zda mezisoučet přístup vede ke snížení prolapsu pánevních orgánů v dlouhodobém horizontu
  • Neexistuje žádný důkaz, že tato technika zlepšuje sexuální funkce nebo snižuje operační riziko poškození moči nebo střev
  • Rychlejší návrat k běžným aktivitám
  • Ženy musí po operaci podstoupit pravidelný screening rakoviny děložního čípku
  • Možnost cyklického krvácení po mezisoučtu
Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH)
  • Možné s větší dělohou, podle schopností chirurga
  • Je možná kombinace s redukčními operacemi
  • Vyšší náklady než vaginální přístup
  • Malignity lze tímto přístupem odstranit, pouze pokud jsou neporušené
  • Není doporučeno pro osoby s kardiopulmonálním onemocněním
Totální laparoskopická hysterektomie
  • Krátké trvání hospitalizace ve srovnání s abdominálním
  • Umožňuje diagnostikovat a léčit jiná pánevní onemocnění
  • Rychlejší návrat k běžným aktivitám ve srovnání s břišními
  • Méně krvácení, horečky, infekce ve srovnání s operací břicha
  • Ve srovnání s břišní je spojena s vysokou kvalitou života v dlouhodobém horizontu
  • Prodloužená operace
  • Vyžaduje vysoký stupeň laparoskopických chirurgických dovedností
  • Může mít vyšší riziko poranění močového měchýře nebo močovodu
Jednoportová laparoskopická hysterektomie / mini laparoskopická hysterektomie
  • Vylepšené kosmetické výsledky ve srovnání s konvenční laparoskopickou hysterektomií
  • Je zapotřebí dalšího výzkumu
  • Ve srovnání s konvenční laparoskopickou hysterektomií žádné významné klinické zlepšení
Roboticky asistovaná hysterektomie
  • Může mít za následek kratší dobu hospitalizace
  • Je zapotřebí dalšího výzkumu
  • Podobná míra komplikací ve srovnání s konvenčními laparoskopickými
  • Delší chirurgické časy
  • Zvýšené náklady
  • Je zapotřebí dalšího výzkumu

Incidence

Kanada

V Kanadě byl počet hysterektomií mezi lety 2008 a 2009 téměř 47 000. Národní sazba za stejnou časovou osu byla 338 na 100 000 obyvatel, oproti 484 na 100 000 v roce 1997. Důvody hysterektomií se lišily podle toho, zda žena žila v městském nebo venkovském prostředí. Městské ženy se rozhodly pro hysterektomii kvůli děložním myomům a venkovské ženy měly hysterektomii většinou kvůli menstruačním poruchám .

Spojené státy

Hysterektomie je druhým nejčastějším velkým chirurgickým zákrokem u žen ve Spojených státech (první je císařský řez). V 80. a 90. letech byla tato statistika zdrojem obav mezi některými skupinami spotřebitelských práv a nejasností mezi lékařskou komunitou a přinesla skupiny obhájců informované volby, jako je nadace Hysterectomy Educational Resources and Services (HERS) , kterou založila Nora W. Coffey v 1982.

Podle National Center for Health Statistics z 617 000 hysterektomií provedených v roce 2004 zahrnovalo 73% také chirurgické odstranění vaječníků. Ve Spojených státech lze očekávat, že u 1 ze 3 žen bude provedena hysterektomie do věku 60 let. V současné době je ve Spojených státech odhadem 22 milionů žen, které podstoupily tento postup. Téměř 68 procent bylo provedeno pro benigní stavy, jako je endometrióza, nepravidelné krvácení a děložní myomy. Takové míry, že jsou nejvyšší v průmyslovém světě, vedly ke kontroverzi, že hysterektomie jsou do značné míry prováděny z neopodstatněných důvodů. Novější údaje naznačují, že počet provedených hysterektomií klesl v každém státě v USA. Od roku 2010 do roku 2013 bylo provedeno o 12 procent méně hysterektomií a typy hysterektomií byly v přírodě minimálně invazivní, což se projevilo 17procentním nárůstem laparoskopických výkonů.

Spojené království

Ve Velké Británii má 1 z 5 žen pravděpodobně hysterektomii do věku 60 let a vaječníky se odstraní asi u 20% hysterektomií.

Německo

Počet hysterektomií v Německu je již mnoho let konstantní. V roce 2006 bylo provedeno 149 456 hysterektomií. Kromě toho 126 743 (84,8%) úspěšně prospělo pacientovi bez incidentu. Ženy ve věku 40 až 49 let představovaly 50 procent hysterektomií a ženy ve věku 50 až 59 let 20 procent. V roce 2007 se počet hysterektomií snížil na 138 164. V posledních letech se do popředí dostává technika laparoskopických nebo laparoskopicky asistovaných hysterektomií.

Dánsko

V Dánsku se počet hysterektomií od 80. do 90. let minulého století snížil o 38 procent. V roce 1988 bylo 173 takových operací na 100 000 žen a do roku 1998 byl tento počet snížen na 107. Podíl abdominálních suprakervikálních hysterektomií ve stejném časovém období vzrostl ze 7,5 na 41 procent. V těchto letech podstoupilo hysterektomii celkem 67 096 žen.

Viz také

Reference

externí odkazy

Klasifikace