Ischias - Sciatica

Ischias
Ostatní jména Ischiatická neuritida, ischiatická neuralgie, bederní radikulopatie, radikulární bolest nohou
Ischiatický nerv2.jpg
Přední pohled ukazující sedací nerv dolů po pravé noze
Výslovnost
Specialita Ortopedie , neurologie
Příznaky Bolest při sestupu z dolní části zad , slabost nebo necitlivost postižené nohy
Komplikace Ztráta kontroly střev nebo močového měchýře
Obvyklý nástup 40–50 let
Doba trvání 90% času méně než 6 týdnů
Příčiny Kýla páteře , spondylolistéza , spinální stenóza , piriformis syndrom , pánevní nádor
Diagnostická metoda Test zvedání rovných nohou
Diferenciální diagnostika Šindle , onemocnění kyčle
Léčba Léky proti bolesti , chirurgie , fyzická rehabilitace
Frekvence 2–40% lidí v určitém čase

Ischias je bolest , která klesá po noze z dolní části zad . Tato bolest může jít dolů po zádech, mimo nebo přední části nohy. Nástup je často náhlý po činnostech, jako je zvedání těžkých břemen, ale může dojít i k postupnému nástupu. Bolest je často popisována jako střelba. Příznaky jsou obvykle pouze na jedné straně těla. Některé příčiny však mohou mít za následek bolest na obou stranách. Někdy je přítomna bolest dolní části zad . V různých částech postižené nohy a chodidla se může objevit slabost nebo necitlivost.

Asi 90% ischias je způsobeno páteřní hernií, která tlačí na jeden z bederních nebo sakrálních nervových kořenů. Spondylolistéza , spinální stenóza , piriformis syndrom , pánevní tumory a těhotenství jsou další možné příčiny ischias. Test při zvedání rovných nohou často pomáhá při diagnostice. Test je pozitivní, pokud při zvednutí nohy, když člověk leží na zádech, bolest vystřelí pod koleno. Lékařské zobrazování ve většině případů není nutné. Zobrazování je však možné získat, pokud je ovlivněna funkce střev nebo močového měchýře, dochází ke značné ztrátě pocitu nebo slabosti, příznaky jsou dlouhodobé nebo existuje obava z nádoru nebo infekce. Stavy, které se mohou projevovat podobně, jsou onemocnění kyčle a infekce, jako je časný pásový opar (před tvorbou vyrážky).

Počáteční léčba obvykle zahrnuje léky proti bolesti . Důkazy pro léky proti bolesti a svalové relaxanci však chybí. Obecně se doporučuje, aby lidé pokračovali v normální činnosti podle svých nejlepších schopností. Často je pro řešení ischias nutný pouze čas; asi u 90% lidí příznaky odezní za méně než šest týdnů. Pokud je bolest silná a trvá déle než šest týdnů, může být volbou chirurgický zákrok. Přestože operace často urychluje zlepšení bolesti, její dlouhodobé přínosy nejsou jasné. Pokud dojde ke komplikacím, jako je ztráta normální funkce střev nebo močového měchýře, může být nutná operace. Mnoho léčebných postupů, včetně kortikosteroidů , gabapentinu , pregabalinu , akupunktury , horka nebo ledu a manipulace s páteří , má omezené nebo slabé důkazy o jejich použití.

V závislosti na tom, jak je definována, má v určitém časovém okamžiku ischias méně než 1% až 40% lidí. Ischias je nejčastější ve věku 40 až 59 let a muži jsou častěji postiženi než ženy. Tento stav je znám již od starověku. První známé použití slova ischias pochází z roku 1451.

Definice

Ischias často vede k bolesti vyzařující po noze

Termín „ischias“ obvykle popisuje spíše symptom - bolest podél cesty sedacího nervu - než konkrétní stav, nemoc nebo nemoc. Někteří to používají k označení jakékoli bolesti začínající v dolní části zad a klesající nohou. Bolest je charakteristicky popsána jako střelba nebo šok, který rychle cestuje po dráze postižených nervů. Jiní používají tento termín jako diagnózu (tj. Označení příčiny a následku) nervové dysfunkce způsobené stlačením jednoho nebo více lumbálních nebo sakrálních nervových kořenů z herniace páteřního disku. Bolest se obvykle vyskytuje v distribuci dermatomu a jde pod kolena k chodidlu. Může být spojena s neurologickou dysfunkcí, jako je slabost a necitlivost.

Příčiny

Rizikové faktory

Mezi modifikovatelné rizikové faktory ischias patří kouření , obezita , zaměstnání a fyzické sporty, kde jsou zapojeny zádové svaly a těžké váhy. Mezi nemodifikovatelné rizikové faktory patří zvyšující se věk, mužství a osobní anamnéza bolestí zad.

Kýla páteře

Kýla páteře přitlačující na jeden z lumbálních nebo sakrálních nervových kořenů je nejčastější příčinou ischias, je přítomna asi v 90% případů. To platí zejména pro osoby mladší 50 let. K herniaci disku dochází nejčastěji při zvedání těžkých břemen. Bolest se obvykle zvyšuje při předklonu nebo v sedě a snižuje se při ležení nebo chůzi.

Spinální stenóza

Mezi další příčiny kompresivní páteře patří bederní spinální stenóza , stav, při kterém mícha , prostor, kterým mícha prochází, zužuje a stlačuje míchu, cauda equina nebo kořeny sedacího nervu. Toto zúžení může být způsobeno kostními ostruhami, spondylolistézou , zánětem nebo herniovaným kotoučem , který zmenšuje dostupný prostor pro míchu, a tak skřípne a dráždí nervy z míchy, které se stávají ischiatickým nervem. Toto je nejčastější příčina po 50. roce věku. Ischiatická bolest způsobená spinální stenózou se nejčastěji projevuje dlouhodobým stáním, chůzí nebo sezením a snižuje se při předklonu. V závažných případech však může bolest vzniknout při jakékoli poloze nebo aktivitě. Bolest se nejčastěji zmírňuje odpočinkem.

Piriformisův syndrom

Piriformisův syndrom je stav, který se v závislosti na analýze liší od „velmi vzácné“ příčiny až po 8% bolesti dolní části zad nebo hýždí. U 17% lidí prochází sedací nerv spíše svalem piriformis než pod ním. Když se piriformis zkracuje nebo křeče v důsledku traumatu nebo nadměrného používání, předpokládá se, že to způsobí stlačení sedacího nervu. Piriformisův syndrom byl hovorově označován jako "ischias peněženky", protože peněženka nesená v zadní kapse na boku stlačuje svaly hýždí a sedacího nervu, když si nositel sedá. Syndrom Piriformis může být podezřelý jako příčina ischias, pokud jsou kořeny míšních nervů přispívající k ischiatickému nervu normální a není patrná žádná hernie páteřního disku.

Endometrióza

Ischiatická endometrióza nazývaná také katameniální nebo cyklická ischias je ischias, jehož příčinou je endometrióza a jejíž výskyt není znám. Diagnóza se obvykle provádí pomocí MRI nebo CT-myelografie.

Těhotenství

Ischias se může objevit také během těhotenství, zejména v pozdějších fázích, v důsledku tlaku plodu na sedací nerv při sezení nebo při křečích nohou. Zatímco většina případů nepoškodí přímo ženu nebo plod, nepřímé poškození může pocházet z necitlivého účinku na nohy, což může způsobit ztrátu rovnováhy a pády. Ischias vyvolaný těhotenstvím neexistuje standardní léčba.

jiný

Bolest, která se při ležení nezlepšuje, naznačuje nemechanickou příčinu, jako je rakovina , zánět nebo infekce . Ischias může být způsoben nádory narážejícími na míchu nebo nervové kořeny. Silná bolest zad zasahující do boků a chodidel, ztráta kontroly nad močovým měchýřem nebo střevem nebo svalová slabost mohou být důsledkem nádorů páteře nebo syndromu cauda equina . Trauma páteře, například při dopravní nehodě nebo tvrdém pádu na patu nebo hýždě, může také vést k ischias. Byl navržen vztah s latentní infekcí Cutibacterium acnes v meziobratlových ploténkách, ale role, kterou hraje, zatím není jasná.

Patofyziologie

Vlevo: Ilustrace herniovaného páteřního disku, lepší pohled. Vpravo: MRI zobrazující herniovaný disk L5-S1 (hrot červené šipky), sagitální pohled.

Ischias je obecně způsoben stlačením bederních nervů L4 nebo L5 nebo sakrálního nervu S1. Méně často mohou ischias způsobit sakrální nervy S2 nebo S3 nebo komprese ischiatického nervu . V 90% případů ischias může k tomu dojít v důsledku vyboulení páteře nebo hernie . Meziobratlové ploténky se skládají z vnějšího anulus fibrosus a vnitřního jádra pulposus . Anulus fibrosus tvoří tuhý prstenec kolem dřeňového jádra počátku v lidském vývoji, a želatinové obsah dřeňové jádro jsou tak obsaženy v disku. Disky oddělují páteřní obratle, čímž se zvyšuje stabilita páteře a umožňují kořenům nervů řádně vystoupit mezerami mezi obratli z míchy. Jak jedinec stárne, anulus fibrosus slábne a stává se méně tuhým, čímž je vystaveno většímu riziku slzení. Když dojde k natržení anulus fibrosus , může se nucleus pulposus protlačit slzou a tlačit na míchy v míše, cauda equina nebo vystupovat z nervových kořenů, což způsobuje zánět, necitlivost nebo nesnesitelnou bolest. Zánět páteřní tkáně se pak může rozšířit na sousední fazetové klouby a způsobit fazetový syndrom , který je charakterizován bolestí dolní části zad a bolestmi v zadní části stehna.

Mezi další příčiny ischiasu sekundárního po zachycení míšního nervu patří zdrsnění, zvětšení nebo nesouosost ( spondylolistéza ) obratlů nebo degenerace ploténky, která zmenšuje průměr laterálního foramenu, kterým nervové kořeny vystupují z páteře. Pokud je ischias způsoben stlačením hřbetního nervového kořene , je považován za lumbální radikulopatii nebo radikulitidu doprovázenou zánětlivou reakcí. Bolesti podobné ischiasu nápadně zaostřené v hýždích mohou být také způsobeny stlačením periferních částí sedacího nervu obvykle z napětí měkkých tkání v piriformis nebo souvisejících svalech .

Diagnóza

Test rovné nohy se někdy používá k diagnostice bederního herniovaného disku

Ischias je obvykle diagnostikován fyzickým vyšetřením a historií příznaků.

Fyzikální testy

Obecně platí, že pokud osoba hlásí typickou vyzařující bolest v jedné noze a jednu nebo více neurologických indikací napětí nervových kořenů nebo neurologického deficitu, lze diagnostikovat ischias.

Nejpoužívanějším diagnostickým testem je zvednutí rovné nohy za vzniku Lasègueova znamení , které je považováno za pozitivní, pokud je bolest v distribuci sedacího nervu reprodukována s pasivní flexí rovné nohy mezi 30 a 70 stupni. Zatímco tento test je pozitivní u přibližně 90% lidí s ischiasem, přibližně 75% lidí s pozitivním testem nemá ischias. Rovné zvedání nohy neovlivněné ischiasem může způsobit ischias v noze na postižené straně; toto je známé jako znamení Fajersztajn. Přítomnost znamení Fajersztajn je konkrétnějším nálezem pro herniovaný disk než Lasègueův znak . Manévry, které zvyšují intraspinální tlak, jako je kašel, flexe krku a oboustranná komprese jugulárních žil, mohou ischias zhoršit.

Lékařské zobrazování

Zobrazovací modality, jako je počítačová tomografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí, mohou pomoci s diagnostikou hernie bederního disku. Užitečnost MR neurografie v diagnostice syndromu piriformis je kontroverzní.

Mohla by být zvážena diskografie k určení role konkrétního disku při bolesti jednotlivce. Diskografie zahrnuje vložení jehly do disku k určení tlaku v prostoru disku. Radiocontrast se poté injektuje do prostoru disku, aby se vyhodnotily vizuální změny, které mohou naznačovat anatomické abnormality disku. Diagnostická je také reprodukce bolesti jedince během diskografie .

Diferenciální diagnostika

Rakovina by měla být podezřelá, pokud existuje její předchozí historie, nevysvětlitelné hubnutí nebo neustávající bolest. Spinální epidurální absces je častější u pacientů s diabetes mellitus nebo s oslabenou imunitou nebo u těch, kteří podstoupili operaci páteře , injekci nebo katétr ; typicky způsobuje horečku , leukocytózu a zvýšenou rychlost sedimentace erytrocytů . Při podezření na rakovinu nebo spinální epidurální absces je pro potvrzení doporučeno urgentní zobrazení magnetickou rezonancí . Proximální diabetická neuropatie typicky postihuje lidi středního a staršího věku s dobře kontrolovaným diabetes mellitus 2. typu ; nástup je náhlý a způsobuje bolest, obvykle u více dermatomů, rychle následovanou slabostí. Diagnóza obvykle zahrnuje elektromyografii a bederní punkci . Pásový opar je častější u starších osob a osob s oslabenou imunitou; obvykle (ale ne vždy) bolest je následována výskytem vyrážky s malými puchýři podél jednoho dermatomu . Akutní lymská radikulopatie může sledovat historii venkovních aktivit v teplejších měsících na pravděpodobných stanovištích klíšťat v předchozích 1–12 týdnech. V USA je Lyme nejběžnější v Nové Anglii a středoatlantických státech a částech Wisconsinu a Minnesoty , ale rozšiřuje se do dalších oblastí. Prvním projevem je obvykle rozšiřující se vyrážka možná doprovázená příznaky podobnými chřipce. Lyme může také způsobit mírnější, chronickou radikulopatii v průměru 8 měsíců po akutním onemocnění.

Řízení

Ischias lze léčit řadou různých léčebných postupů s cílem obnovit normální funkční stav člověka a kvalitu života . Pokud je příčinou ischiasu herniace bederního disku (90% případů), většina případů spontánně odezní během týdnů až měsíců. Léčba v prvních 6–8 týdnech by měla být konzervativní. Více než 75% případů ischias je zvládnuto bez chirurgického zákroku. U osob, které kouří a mají ischias, by mělo být silně zváženo ukončení kouření. Léčba základní příčiny nervové komprese je nutná v případech epidurálního abscesu , epidurálních nádorů a syndromu cauda equina .

Fyzická aktivita

Fyzická aktivita je často doporučována pro konzervativní léčbu ischias pro osoby, které jsou fyzicky schopné. Rozdíl ve výsledcích mezi fyzickou aktivitou ve srovnání s odpočinkem na lůžku však nebyl zcela objasněn. Důkazy o fyzikální terapii ischias nejsou jasné, přestože se takové programy zdají bezpečné. Fyzikální terapie se běžně používá. Techniky nervové mobilizace ischiatického nervu podporují předběžné důkazy.

Léky

Neexistuje žádný léčebný režim používaný k léčbě ischias. Důkazy podporující užívání opioidů a svalových relaxancií jsou chudé. Důkazy nízké kvality naznačují, že se zdá, že NSAID nezlepšují okamžitou bolest a že všechny NSAID mají přibližně stejnou schopnost zmírňovat ischias. Přesto se NSAID běžně doporučují jako léčba první linie při ischiasu. U pacientů s ischiasem v důsledku syndromu piriformis mohou injekce botulotoxinu zlepšit bolest a funkci. I když existuje jen málo důkazů podporujících použití epidurálních nebo systémových steroidů, systémové steroidy mohou být nabízeny osobám s potvrzenou hernií disku, pokud existuje kontraindikace užívání NSAID. Důkazy nízké kvality podporují použití gabapentinu k akutní úlevě od bolesti u pacientů s chronickým ischiasem. Nebylo prokázáno, že by antikonvulziva a biologika zlepšovaly akutní nebo chronický ischias. Antidepresiva prokázala určitou účinnost při léčbě chronického ischias a mohou být nabízena jednotlivcům, kteří nejsou přístupní NSAID nebo kteří selhali v léčbě NSAID.

Chirurgická operace

Pokud je ischias způsoben herniovaným ploténkou, částečné nebo úplné odstranění disku, známé jako discektomie , má předběžný důkaz prospěchu v krátkodobém horizontu. Pokud je příčinou spondylolistéza nebo spinální stenóza, zdá se, že chirurgický zákrok poskytuje úlevu od bolesti až na dva roky.

Alternativní medicína

Důkazy nízké až střední kvality naznačují, že manipulace s páteří je účinnou léčbou akutního ischiasu. U chronického ischiasu jsou důkazy podporující manipulaci s páteří jako léčba špatné. Bylo zjištěno, že spinální manipulace je obecně bezpečná pro léčbu bolesti související s ploténkou; kazuistiky však našly souvislost se syndromem cauda equina a je kontraindikováno, pokud existují progresivní neurologické deficity.

Prognóza

Asi 39 až 50% lidí má stále příznaky po 1 až 4 letech. Asi 20% v jedné studii bylo rok neschopných pracovat a 10% podstoupilo operaci.

Epidemiologie

V závislosti na tom, jak je definována, má v určitém časovém okamžiku ischias méně než 1% až 40% lidí. Ischias je nejčastější ve věku 40 až 59 let a muži jsou častěji postiženi než ženy.

Reference

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje
  • „Ischias“ . MedlinePlus . Americká národní lékařská knihovna.