Disociativní porucha identity -Dissociative identity disorder

Disociativní porucha identity
Ostatní jména Mnohočetná porucha osobnosti, rozdvojená osobnost
Specialita Psychiatrie , klinická psychologie
Příznaky Alespoň dva odlišné a relativně trvalé stavy osobnosti , potíže se zapamatováním určitých událostí
Komplikace Sebevražda , sebepoškozování
Doba trvání Dlouhodobý
Příčiny Trauma z dětství
Diferenciální diagnostika Jiná specifikovaná disociativní porucha , velká depresivní porucha , bipolární porucha zejména bipolární II , PTSD , psychotická porucha , porucha užívání návykových látek záchvatová porucha , porucha osobnosti
Léčba Podpůrná péče , psychoterapie
Frekvence ~1,5–2 % psychiatrických pacientů

Disociativní porucha identity ( DID ), dříve známá jako mnohočetná porucha osobnosti ( MPD ) a hovorově známá jako porucha rozštěpené osobnosti ( SPD ), je duševní porucha charakterizovaná udržováním alespoň dvou odlišných a relativně trvalých stavů osobnosti . Porucha je doprovázena paměťovými mezerami nad rámec toho, co by bylo vysvětleno běžnými problémy s pamětí. Stavy osobnosti se střídavě projevují v chování člověka; prezentace poruchy se však liší. Mezi další stavy, které se často vyskytují u lidí s DID, patří posttraumatická stresová porucha , poruchy osobnosti (zejména hraniční a vyhýbavé ), deprese , poruchy užívání návykových látek , konverzní porucha , somatické symptomy , poruchy příjmu potravy , obsedantně-kompulzivní poruchy a poruchy spánku . Časté jsou také sebepoškozování , neepileptické záchvaty , flashbacky s amnézií na obsah flashbacků, úzkostné poruchy a sebevražda .

DID je spojeno s ohromujícími traumaty nebo zneužíváním v dětství. Přibližně v 90 % případů se v minulosti vyskytlo zanedbávání nebo zneužívání v dětství , zatímco jiné případy jsou spojeny se zkušenostmi z války nebo lékařskými postupy v dětství. Předpokládá se, že roli hrají i genetické a biologické faktory. Diagnóza by neměla být stanovena, pokud je stav osoby lépe vysvětlen poruchou užívání návykových látek , záchvaty , jinými problémy duševního zdraví, hravou představivostí u dětí nebo náboženskými praktikami .

Léčba obecně zahrnuje podpůrnou péči a psychoterapii . Stav většinou přetrvává bez léčby. Předpokládá se, že postihuje asi 1,5 % obecné populace (na základě malého vzorku komunity v USA) a 3 % těch, kteří jsou přijati do nemocnic s duševními problémy v Evropě a Severní Americe. DID je diagnostikována asi šestkrát častěji u žen než u mužů. Počet zaznamenaných případů výrazně vzrostl ve druhé polovině 20. století spolu s počtem identit hlášených postiženými.

DID je kontroverzní jak v oblasti psychiatrie , tak v právním systému. Zřídka to bylo použito u soudu k argumentaci trestního šílenství . Není jasné, zda je zvýšený výskyt této poruchy způsoben lepším rozpoznáním nebo sociokulturními faktory, jako je zobrazování v masmédiích . Typické symptomy projevující se v různých oblastech světa se mohou také lišit v závislosti na kultuře, například změnit identity ve formě posedlých duchů, božstev , duchů nebo mýtických postav v kulturách, kde jsou běžné stavy normativního vlastnictví. Disociativní porucha identity ve formě posednutí je nedobrovolná a stresující a vyskytuje se způsobem, který porušuje kulturní nebo náboženské normy.

Definice

Disociace , termín, který je základem disociativních poruch včetně DID, postrádá přesnou, empirickou a obecně dohodnutou definici.

Velké množství různých zkušeností bylo označeno jako disociativní, od normálních selhání pozornosti až po poruchy v paměťových procesech charakterizovaných disociativními poruchami. Není tedy známo, zda existuje shoda mezi všemi disociativními zkušenostmi, nebo zda je rozsah mírných až závažných příznaků výsledkem různých etiologií a biologických struktur. Jiné termíny používané v literatuře, včetně osobnosti , stavu osobnosti, identity , stavu ega a amnézie , také nemají žádné dohodnuté definice. Existuje mnoho konkurenčních modelů, které zahrnují některé nedisociativní symptomy a vylučují ty disociativní.

Kvůli nedostatku konsenzu ohledně terminologie při studiu DID bylo navrženo několik termínů. Jedním je stav ega (chování a zkušenosti mající prostupné hranice s jinými takovými stavy, ale sjednocené společným pocitem já), zatímco druhým termínem jsou změny (každý z nich může mít samostatnou autobiografickou paměť , nezávislou iniciativu a pocit vlastnictví nad individuální chování).

Ellert Nijenhuis a kolegové navrhují rozdíl mezi osobnostmi zodpovědnými za každodenní fungování (spojené s otupělými fyziologickými reakcemi a sníženou emoční reaktivitou , označované jako „zdánlivě normální část osobnosti“ nebo ANP) a těmi, které se objevují v situacích přežití ( zahrnující reakce bojuj nebo uteč , živé traumatické vzpomínky a silné, bolestivé emoce, „emocionální část osobnosti“ neboli EP). "Strukturální disociace osobnosti" používá Otto van der Hart a kolegové k rozlišení disociace, kterou připisují traumatickým nebo patologickým příčinám, a které se zase dělí na primární, sekundární a terciární disociaci. Podle této hypotézy primární disociace zahrnuje jeden ANP a jeden EP, zatímco sekundární disociace zahrnuje jeden ANP a alespoň dva EP a terciární disociace, která je jedinečná pro DID, je popsána jako disociace s alespoň dvěma ANP a alespoň dvěma EP. Jiní navrhli, že disociace může být rozdělena do dvou odlišných forem, oddělení a kompartmentalizace , z nichž druhá, zahrnující selhání kontroly normálně ovladatelných procesů nebo akcí, je nejzřetelnější u DID. Bylo vyvinuto úsilí o psychometrické rozlišení mezi normální a patologickou disociací.

Příznaky a symptomy

Podle pátého vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch ( DSM-5 ) symptomy DID zahrnují „přítomnost dvou nebo více odlišných stavů osobnosti“ doprovázené neschopností vybavit si osobní informace nad rámec toho, co se očekává prostřednictvím normální paměti. problémy. Mezi další symptomy DSM-5 patří ztráta identity související s individuálními odlišnými osobnostními stavy, ztráta subjektivního prožívání plynutí času a degradace pocitu sebe sama a vědomí. U každého jedince se klinický obraz liší a úroveň fungování se může změnit od vážného poškození k minimálnímu poškození. Symptomy disociativní amnézie jsou zahrnuty pod diagnózu DID, a proto by neměly být diagnostikovány samostatně, pokud jsou splněna kritéria DID. Jedinci s DID mohou pociťovat úzkost jak z příznaků DID (vtíravé myšlenky nebo emoce), tak z důsledků doprovodných příznaků (disociace, která jim znemožňuje zapamatovat si konkrétní informace). Většina pacientů s DID uvádí v dětství sexuální nebo fyzické zneužívání , ačkoli přesnost těchto zpráv je kontroverzní. Amnézie mezi identitami může být asymetrická; identita si může nebo nemusí být vědoma toho, co zná druhý. Jedinci s DID se mohou zdráhat diskutovat o symptomech kvůli asociaci se zneužíváním, studem a strachem. Pacienti s DID mohou také často a intenzivně zažívat časové poruchy.

Přibližně polovina lidí s DID má méně než 10 identit a většina má méně než 100; ačkoliv jich bylo hlášeno až 4500. Průměrný počet identit se za posledních několik desetiletí zvýšil ze dvou nebo tří na současných v průměru přibližně 16. Není však jasné, zda je to způsobeno skutečným nárůstem identit, nebo jednoduše tím, že psychiatrická komunita se stala více přijímání velkého počtu komponent rozdělené paměti.

Komorbidní poruchy

Psychiatrická anamnéza často obsahuje několik předchozích diagnóz různých poruch a selhání léčby . Nejčastějším příznakem DID je deprese , přičemž bolesti hlavy jsou běžným neurologickým symptomem. Komorbidní poruchy mohou zahrnovat poruchu užívání návykových látek , poruchy příjmu potravy , úzkostné poruchy , bipolární poruchu a poruchy osobnosti . Významné procento osob s diagnózou DID má v minulosti hraniční poruchu osobnosti a posttraumatickou stresovou poruchu (PTSD). Prezentace disociace u lidí se schizofrenií se liší od těch s DID tím, že nemají kořeny v traumatu, a toto rozlišení lze účinně testovat, ačkoli oba stavy sdílejí vysokou míru disociativních sluchových halucinací. Další poruchy, u kterých bylo zjištěno, že jsou komorbidní s DID, jsou somatizační poruchy, velká depresivní porucha , stejně jako předchozí pokus o sebevraždu v minulosti ve srovnání s těmi bez diagnózy DID. Jedinci s diagnózou DID vykazují nejvyšší hypnotizovatelnost ze všech klinických populací. Ačkoli má DID vysokou komorbiditu a její rozvoj souvisí s traumatem, existují důkazy, které naznačují, že DID si zaslouží samostatnou diagnózu od jiných stavů, jako je PTSD.

Hraniční porucha osobnosti

DSM-IV-TR uvádí, že sebepoškozování , impulzivita a rychlé změny v mezilidských vztazích „mohou zaručit souběžnou diagnózu hraniční poruchy osobnosti “. Steven Lynn a kolegové navrhli, že významné překrývání mezi BPD a DID může být faktorem přispívajícím k rozvoji terapií indukované DID, protože návrhy skrytých změn terapeuty, kteří navrhují diagnózu DID, poskytují pacientům vysvětlení pro behaviorální nestabilita, sebepoškozování, nepředvídatelné změny nálady a činy, které zažívají. V roce 1993 skupina výzkumníků přezkoumala jak DID, tak hraniční poruchu osobnosti (BPD) a došla k závěru, že DID je epifenomén BPD, přičemž žádné testy nebo klinický popis by je dokázaly rozlišit. Jejich závěry o empirickém průkazu DID zopakovala i druhá skupina, která stále věřila, že diagnóza existuje, ale i když dosavadní poznatky neospravedlňovaly DID jako samostatnou diagnózu, také nevyvracely její existenci. Přehledy lékařských záznamů a psychologické testy ukázaly, že u většiny pacientů s DID by místo toho mohla být diagnostikována BPD, i když asi třetina ne, což naznačuje, že DID existuje, ale může být přehnaně diagnostikován. Mezi 50 a 66 % pacientů rovněž splňuje kritéria pro BPD a téměř 75 % pacientů s BPD rovněž splňuje kritéria pro DID, přičemž se tyto dva stavy značně překrývají, pokud jde o osobnostní rysy, kognitivní funkce a každodenní fungování. a hodnocení od lékařů. Obě skupiny také uvádějí vyšší míru fyzického a sexuálního zneužívání než běžná populace a pacienti s BPD rovněž dosahují vysokého skóre v měření disociace. I při použití přísných diagnostických kritérií může být obtížné rozlišit mezi disociativními poruchami a BPD (stejně jako bipolární poruchou a schizofrenií ), ačkoli přítomnost komorbidních úzkostných poruch může pomoci.

Příčiny

Všeobecné

DID je etiologicky komplexní. Şar a kol. uvádí: "Disociativní porucha identity (DID) je ve své etiologii multifaktoriální. Zatímco psychosociální etiologie DID zahrnují vývojovou traumatizaci a sociokognitivní následky, biologické faktory zahrnují neurobiologické reakce generované traumatem. Ve hře jsou pravděpodobně také biologicky odvozené rysy a epigenetické mechanismy. V tuto chvíli se u DID neuskutečnilo žádné přímé zkoumání genetiky. Je však pravděpodobné, že existuje, vzhledem ke genetické vazbě na disociaci obecně a ve vztahu k dětské nepřízni zvláště.“ Blihar uvádí, že existuje „nedostatek porozumění ohledně etiopatologie DID“, dodává Blihar, že „mnoho výzkumníků a psychiatrů považuje DID za nejzávažnější formu posttraumatické stresové poruchy s nástupem v dětství (PTSD), protože je prakticky nemožné najít pacient s DID bez PTSD v anamnéze.... V současnosti existují dvě konkurenční teorie týkající se vztahu mezi traumatem a disociací: model související s traumatem a model náchylný k fantazii.“

Diagnostická příručka DSM-5 uvádí, že DID je „spojen s ohromujícími zážitky, traumatickými událostmi a/nebo zneužíváním během dětství“. Mezi další uváděné rizikové faktory patří zanedbávání péče v dětství, lékařské postupy v dětství, válka, terorismus a dětská prostituce. Disociativní poruchy se často objevují po traumatu a DSM5 je umísťuje po traumatu a poruchách souvisejících se stresem, aby odrážely tento úzký vztah. Také se předpokládá, že narušený a změněný spánek hraje roli v disociativních poruchách obecně a konkrétně u DID, změny prostředí také do značné míry ovlivňují pacienta s DID.

Vývojové trauma

Lidé s diagnózou DID často hlásí, že zažili fyzické nebo sexuální zneužívání v dětství (ačkoli přesnost těchto zpráv byla sporná); jiní uvádějí ohromující stres, vážná zdravotní onemocnění nebo jiné traumatické události během dětství. Také uvádějí více historických psychologických traumat než ti, u kterých byla diagnostikována jakákoli jiná duševní choroba. Těžké sexuální, fyzické nebo psychické trauma v dětství bylo navrženo jako vysvětlení jeho vývoje; vědomí, vzpomínky a emoce škodlivých činů nebo událostí způsobených traumatem jsou odstraněny z vědomí a tvoří se alternativní osobnosti nebo podosobnosti s odlišnými vzpomínkami, emocemi a chováním. DID se připisuje extrémnímu stresu nebo poruchám vazby . To, co může být vyjádřeno jako posttraumatická stresová porucha (PTSD) u dospělých, se může stát DID, když se vyskytuje u dětí, pravděpodobně kvůli jejich většímu využití představivosti jako formy zvládání . Možná kvůli vývojovým změnám a koherentnějšímu vnímání sebe sama po šesti letech může mít zkušenost s extrémním traumatem za následek různé, i když také složité, disociativní symptomy a poruchy identity. Specifický vztah mezi zneužíváním v dětství, dezorganizovanou vazbou a nedostatkem sociální podpory se považuje za nezbytnou součást DID. Ačkoli zůstává nejasná, jakou roli hraje biologická schopnost dítěte disociovat se na extrémní úroveň, některé důkazy naznačují neurobiologický dopad vývojového stresu.

Oddělení časného traumatu od etiologie disociace bylo jednoznačně odmítnuto těmi, kdo podporují model časného traumatu. Přehledový článek z roku 2012 však podporuje hypotézu, že současné nebo nedávné trauma může ovlivnit individuální hodnocení vzdálenější minulosti, změnit zkušenost z minulosti a vést k disociativním stavům. Giesbrecht a kol. navrhli, že neexistuje žádný skutečný empirický důkaz spojující rané trauma s disociaci, a místo toho naznačují, že problémy s neuropsychologickým fungováním , jako je zvýšená roztržitost v reakci na určité emoce a kontexty, odpovídají za disociativní rysy. Střední poloha předpokládá, že trauma v některých situacích mění neuronální mechanismy související s pamětí. Přibývá důkazů, že disociativní poruchy souvisejí jak s traumatickou anamnézou, tak se „specifickými nervovými mechanismy“. Bylo také navrženo, že mezi traumatem a DID může existovat skutečná, ale skromnější souvislost, přičemž rané trauma způsobuje zvýšený sklon k fantazii , což může následně učinit jednotlivce zranitelnějšími vůči sociokognitivním vlivům obklopujícím vývoj DID. Další Hartův návrh naznačuje, že v mozku existují spouštěče, které mohou být katalyzátorem různých vlastních stavů, a že oběti traumatu jsou k těmto spouštěčům náchylnější než ne oběti traumatu; tyto spouštěče údajně souvisejí s DID.

Paris uvádí, že traumatický model DID zvýšil přitažlivost diagnózy mezi poskytovateli zdravotní péče, pacienty a veřejností, protože potvrdil myšlenku, že zneužívání dětí má celoživotní, vážné účinky. Existuje jen velmi málo experimentálních důkazů podporujících hypotézu traumatizace a disociace a žádný výzkum, který by neprokázal, že by disociace konzistentně spojovala s dlouhodobým narušením paměti.

Navozené terapeutem

Převládající posttraumatický model disociace a disociativních poruch je sporný. Předpokládalo se, že symptomy DID mohou být vytvořeny terapeuty pomocí technik k „obnovení“ vzpomínek (jako je použití hypnózy k „přístupu“ ke změně identit, usnadnění věkové regrese nebo získání vzpomínek) na sugestivních jednotlivcích. Označuje se jako „sociokognitivní model“ (SCM), navrhuje, že DID je způsobeno tím, že se osoba vědomě nebo nevědomě chová určitým způsobem podporovaným kulturními stereotypy, přičemž nevědomí terapeuti poskytují vodítka prostřednictvím nesprávných terapeutických technik. Tento model předpokládá, že chování je vylepšeno mediálním zobrazením DID.

Zastánci SCM poznamenávají, že bizarní disociativní symptomy jsou zřídka přítomny před intenzivní terapií specialisty na léčbu DID, kteří prostřednictvím procesu vyvolávání, konverzace a identifikace změn formují nebo případně vytvářejí diagnózu. Zatímco zastánci poznamenávají, že DID je doprovázeno skutečným utrpením a úzkostnými symptomy a lze jej spolehlivě diagnostikovat pomocí kritérií DSM, jsou skeptičtí k traumatické etiologii navrhované zastánci. Charakteristiky lidí s diagnózou DID (hypnotizovatelnost, sugestibilita, časté fantazírování a mentální pohlcení) přispěly k těmto obavám a obavám týkajícím se platnosti obnovených vzpomínek na trauma. Skeptici poznamenávají, že malá podskupina lékařů je zodpovědná za diagnostiku většiny jedinců s DID. Psycholog Nicholas Spanos a další navrhli, že kromě případů způsobených terapií může být DID spíše výsledkem hraní rolí než alternativních identit, ačkoli jiní nesouhlasí, poukazují na nedostatek pobídek k výrobě nebo udržování oddělených identit a poukazují na tvrzení. historie zneužívání. Mezi další argumenty, že terapie může způsobit DID, patří nedostatek dětí s diagnózou DID, náhlý nárůst počtu diagnóz po roce 1980 (ačkoli DID nebyla diagnózou až do DSM-IV, publikovaného v roce 1994), absence důkazů o zvýšeném výskytu zneužívání dětí, výskyt této poruchy téměř výhradně u jedinců podstupujících psychoterapii, zejména zahrnující hypnózu , přítomnost bizarních alternativních identit (jako jsou ty, které se prohlašují za zvířata nebo mytologická stvoření) a nárůst počtu alternativních identit v průběhu času ( stejně jako počáteční nárůst jejich počtu, protože psychoterapie začíná v terapii orientované na DID). Tyto různé kulturní a terapeutické příčiny se vyskytují v kontextu již existující psychopatologie, zejména hraniční poruchy osobnosti , která je běžně komorbidní s DID. Kromě toho se prezentace mohou lišit v různých kulturách, jako jsou například indičtí pacienti, kteří změní změny pouze po určité době spánku – což je běžně způsob, jakým DID prezentují média v dané zemi.

Zastánci psychoterapie jako příčiny DID uvádějí, že DID je silně spojena s (možná sugestivní) psychoterapií, která často zahrnuje obnovené vzpomínky (vzpomínky, na které měla osoba dříve amnézii) nebo falešné vzpomínky , a že taková terapie by mohla způsobit další identity. Takové vzpomínky by mohly být použity k obvinění ze sexuálního zneužívání dětí . Mezi těmi, kdo vidí terapii jako příčinu a trauma jako příčinu, panuje malá shoda. Zastánci terapie jako příčiny DID naznačují, že malý počet lékařů, kteří diagnostikovali nepřiměřený počet případů, by poskytl důkazy pro jejich pozici, ačkoli se také tvrdilo, že vyšší míra diagnózy ve specifických zemích, jako jsou Spojené státy, může být způsobena vyšší povědomí o DID. Nižší výskyt v jiných zemích může být způsoben uměle nízkým rozpoznáním diagnózy. Nicméně syndrom falešné paměti jako takový není odborníky na duševní zdraví považován za platnou diagnózu a byl popsán jako „nepsychologický termín vytvořený soukromou nadací, jejímž účelem je podporovat obviněné rodiče“, a kritici tvrdí, že koncept nemá žádnou empirickou podporu a dále popisuje nadaci False Memory Syndrome Foundation jako skupinu zastánce, která zkreslila a zkreslila výzkum paměti.

Děti

Protože DID je u dětí diagnostikována jen zřídka, uvádí se jako důvod k pochybnostem o platnosti DID a zastánci obou etiologií se domnívají, že objevení DID u dítěte, které nikdy nepodstoupilo léčbu, by kriticky podkopalo SCM. Naopak, pokud se zjistí, že se u dětí vyvine DID až po podstoupení léčby, zpochybnilo by to traumagenní model. Od roku 2011 bylo identifikováno přibližně 250 případů DID u dětí, ačkoli data nenabízejí jednoznačnou podporu pro žádnou z teorií. Zatímco u dětí byla diagnostikována DID před terapií, několik z nich bylo předloženo lékařům od rodičů, kteří sami byli diagnostikováni s DID; jiní byli ovlivněni výskytem DID v populární kultuře nebo kvůli diagnóze psychózy kvůli slyšení hlasů — symptom nalezený podobně v DID. Žádné studie nehledaly děti s DID v obecné populaci a jediná studie, která se pokoušela hledat děti s DID, které ještě nebyly léčeny, tak učinila zkoumáním sourozenců těch, kteří již byli léčeni DID. Při analýze diagnózy dětí uváděné ve vědeckých publikacích bylo zjištěno, že 44 případových studií jednotlivých pacientů bylo rovnoměrně rozloženo (tj. každá případová studie byla hlášena jiným autorem), ale v článcích týkajících se skupin pacientů byli za většina zpráv.

Počáteční teoretický popis DID byl, že disociativní symptomy jsou prostředkem k vyrovnání se s extrémním stresem (zejména sexuálním a fyzickým zneužíváním v dětství), ale tato víra byla zpochybněna údaji z mnoha výzkumných studií. Zastánci traumagenní hypotézy tvrdí, že vysoká korelace sexuálního a fyzického zneužívání dětí hlášených dospělými s DID potvrzuje souvislost mezi traumatem a DID. Spojení DID a špatného zacházení však bylo zpochybněno z několika důvodů. Studie uvádějící souvislosti často spoléhají spíše na vlastní zprávu než na nezávislá potvrzení a tyto výsledky mohou být zhoršeny zkreslením výběru a doporučení. Většina studií traumatu a disociace je spíše průřezová než longitudinální , což znamená, že výzkumníci nemohou připisovat příčinnou souvislost , a studie vyhýbající se zkreslení vzpomínek nedokázaly takovou kauzální souvislost potvrdit. Kromě toho studie zřídka kontrolují mnoho poruch, které jsou komorbidní s DID , nebo rodinnou maladjustací (která sama o sobě vysoce koreluje s DID). Populární asociace DID se zneužíváním v dětství je relativně nedávná, objevila se až po publikaci Sybil v roce 1973. Většina předchozích příkladů „multiples“ jako Chris Costner Sizemore , jehož život byl popsán v knize a filmu Tři tváře Evy , nezveřejnila žádnou historii zneužívání dětí.

Patofyziologie

Navzdory výzkumu DID, včetně strukturního a funkčního zobrazování magnetickou rezonancí , pozitronové emisní tomografie , jednofotonové emisní počítačové tomografie , potenciálu souvisejícího s událostmi a elektroencefalografie , nebyly identifikovány žádné konvergentní nálezy neurozobrazování týkající se DID, což ztěžuje hypotézu biologického základu pro DĚLAL. Navíc mnoho studií, které existují, bylo provedeno z pozice explicitně založené na traumatu a nezvažovaly možnost terapie jako příčinu DID. Dosud neexistuje žádný výzkum týkající se neurozobrazování a zavedení falešných vzpomínek u pacientů s DID, ačkoli existují důkazy o změnách vizuálních parametrů a podpoře amnézie mezi změnami. Zdá se, že pacienti s DID také vykazují nedostatky v testech vědomé kontroly pozornosti a zapamatování (které také vykazovaly známky kompartmentalizace pro implicitní paměť mezi změnami, ale žádná taková kompartmentalizace pro verbální paměť ) a zvýšenou a trvalou bdělost a úlekové reakce na zvuk. Pacienti s DID mohou také vykazovat změněnou neuroanatomii . Experimentální testy paměti naznačují, že pacienti s DID mohou mít zlepšenou paměť pro určité úkoly, což bylo použito ke kritice hypotézy, že DID je prostředkem k zapomenutí nebo potlačení paměti. Pacienti také vykazují experimentální důkazy, že jsou více náchylní k fantazii, což zase souvisí s tendencí přehnaně hlásit falešné vzpomínky na bolestivé události.

Diagnóza

Všeobecné

Páté, revidované vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5) Americké psychiatrické asociace diagnostikuje DID podle diagnostických kritérií nalezených pod kódem 300.14 (disociativní poruchy) . DID je často zpočátku špatně diagnostikována, protože kliničtí lékaři dostávají málo školení o disociativních poruchách nebo DID a často používají standardní diagnostické rozhovory, které nezahrnují otázky týkající se traumatu, disociace nebo posttraumatických symptomů. To přispívá k potížím s diagnostikou poruchy a zaujatosti lékaře.

DID je u dětí diagnostikována zřídka, přestože průměrný věk první změny je tři roky. Kritéria vyžadují, aby jedinec byl opakovaně kontrolován dvěma nebo více samostatnými identitami nebo stavy osobnosti , doprovázenými výpadky paměti na důležité informace, které nejsou způsobeny alkoholem, drogami nebo léky a jinými zdravotními stavy, jako jsou komplexní parciální záchvaty . U dětí nesmí být symptomy lépe vysvětlovány „imaginárními spoluhráči nebo jinými fantazijními hrami“. Diagnózu obvykle provádí klinicky vyškolený odborník na duševní zdraví, jako je psychiatr nebo psycholog , prostřednictvím klinického hodnocení, rozhovorů s rodinou a přáteli a zvážení dalšího pomocného materiálu. Při hodnocení lze také použít speciálně navržené rozhovory (jako je SCID-D ) a nástroje hodnocení osobnosti. Vzhledem k tomu, že většina symptomů závisí na self-reportu a nejsou konkrétní a pozorovatelné, existuje určitá míra subjektivity při stanovení diagnózy. Lidé často odmítají vyhledat léčbu, zejména proto, že jejich symptomy nemusí být brány vážně; tak disociativní poruchy byly označovány jako "nemoci skrytosti".

Tato diagnóza byla kritizována zastánci terapie jako příčiny nebo sociokognitivní hypotézy, protože se domnívají, že jde o stav vázaný na kulturu a často navozený zdravotní péčí. Sociální podněty zahrnuté v diagnóze mohou být nápomocné při utváření chování nebo atribuce pacienta, takže symptomy v jednom kontextu mohou být spojeny s DID, zatímco v jiném čase nebo místě by diagnóza mohla být něco jiného než DID. Jiní výzkumníci nesouhlasí a tvrdí, že existence tohoto stavu a jeho zahrnutí do DSM je podpořeno mnoha řadami spolehlivých důkazů, přičemž diagnostická kritéria umožňují, aby byl jasně odlišen od stavů, za které je často mylně považován (schizofrenie, hraniční porucha osobnosti a záchvatová porucha). Skutečnost, že velká část případů je diagnostikována konkrétními poskytovateli zdravotní péče a že symptomy byly vytvořeny u neklinických výzkumných subjektů při vhodném nabádání, bylo navrženo jako důkaz, že malý počet klinických lékařů, kteří se specializují na DID, je zodpovědný za vytváření změn prostřednictvím terapie. Tento stav může být nedostatečně diagnostikován kvůli skepsi a nedostatečné informovanosti ze strany odborníků v oblasti duševního zdraví, ztížen kvůli nedostatku specifických a spolehlivých kritérií pro diagnostiku DID a také kvůli nedostatku prevalence kvůli neschopnosti zkoumat systematicky vybrané a reprezentativní populace.

Diferenciální diagnózy

U lidí s DID je v průměru diagnostikováno pět až sedm komorbidních poruch, což je mnohem více než u jiných duševních chorob.

Kvůli překrývajícím se symptomům diferenciální diagnóza zahrnuje schizofrenii , normální a rychle se opakující bipolární poruchu , epilepsii , hraniční poruchu osobnosti a poruchu autistického spektra . Přeludy nebo sluchové halucinace mohou jiné osobnosti zaměnit za řeč. Přetrvávání a konzistentnost identit a chování, amnézie, míry disociace nebo hypnotizovatelnosti a zprávy od rodinných příslušníků nebo jiných spolupracovníků, které naznačují historii takových změn, mohou pomoci odlišit DID od jiných stavů. Diagnóza DID má přednost před jakýmikoli jinými disociativními poruchami. Rozlišení DID od simulování je problémem, když jsou finanční nebo právní zisky problémem, a předstíraná porucha může být také zvažována, pokud daná osoba v minulosti vyhledávala pomoc nebo pozornost. Jedincům, kteří uvádějí, že jejich symptomy jsou způsobeny vnějšími duchy nebo entitami, které vstupují do jejich těla, je obecně diagnostikována disociativní porucha, která není jinak specifikována , spíše než DID kvůli nedostatku identit nebo stavů osobnosti. Většina jedinců, kteří vstoupí na pohotovost a neznají svá jména, je obecně v psychotickém stavu. Ačkoli jsou sluchové halucinace u DID běžné, mohou se vyskytnout i komplexní zrakové halucinace. Ti s DID mají obecně adekvátní testování reality; mohou mít pozitivní schneiderovské příznaky schizofrenie, ale postrádají negativní příznaky. Všechny hlasy, které slyší, vnímají jako vycházející z jejich hlavy (pacienti se schizofrenií je vnímají jako vnější). Kromě toho jsou jedinci s psychózou mnohem méně náchylní k hypnóze než ti s DID. U dětí se zvyšují obtíže v diferenciální diagnostice.

DID je třeba odlišit nebo určit, zda je s nimi komorbidní, s různými poruchami, včetně poruch nálady , psychózy , úzkostných poruch , PTSD, poruch osobnosti , kognitivních poruch , neurologických poruch , epilepsie , somatoformní poruchy , předstírané poruchy , simulování , jiných disociativních poruch, a stavy transu . Dalším aspektem kontroverze diagnózy je, že existuje mnoho forem disociace a výpadků paměti, které mohou být běžné ve stresových i nestresujících situacích a lze je připsat mnohem méně kontroverzním diagnózám. Jednotlivci, kteří předstírají nebo napodobují DID kvůli předstírané poruše, obvykle zveličují symptomy (zejména když jsou pozorováni), lžou, obviňují špatné chování ze symptomů a často projevují malý strach ohledně své zjevné diagnózy. Naproti tomu skuteční lidé s DID typicky vykazují zmatek, úzkost a stud, pokud jde o jejich symptomy a historii.

Byl navržen vztah mezi DID a hraniční poruchou osobnosti, přičemž různí lékaři zaznamenali překrývání mezi symptomy a chováním a bylo navrženo, že některé případy DID mohou vzniknout „ze substrátu hraničních rysů“. Přehledy pacientů s DID a jejich lékařských záznamů dospěly k závěru, že většina pacientů s diagnózou DID by také splňovala kritéria pro hraniční poruchu osobnosti nebo obecněji hraniční osobnost.

DSM-5 zpracovává kulturní pozadí jako vliv na některé prezentace DID.

Mnoho rysů disociativní poruchy identity může být ovlivněno kulturním zázemím jedince. Jedinci s touto poruchou se mohou vyskytovat s prominentními lékařsky nevysvětlenými neurologickými symptomy, jako jsou neepileptické záchvaty, paralýzy nebo ztráta smyslů, v kulturním prostředí, kde jsou takové symptomy běžné. Podobně v prostředích, kde je normativní vlastnictví běžné (např. venkovské oblasti v rozvojovém světě, mezi určitými náboženskými skupinami ve Spojených státech a v Evropě), mohou mít fragmentované identity podobu posednutí duchy, božstvy, démony, zvířaty nebo mýtickým postavy. Akulturace nebo prodloužený mezikulturní kontakt může utvářet charakteristiky jiných identit (např. identity v Indii mohou mluvit výhradně anglicky a nosit západní oblečení). Disociativní poruchu identity ve formě posedlosti lze odlišit od kulturně přijímaných stavů vlastnictví v tom, že první je nedobrovolný, stresující, nekontrolovatelný a často se opakující nebo přetrvávající; zahrnuje konflikt mezi jednotlivcem a jeho okolním rodinným, společenským nebo pracovním prostředím; a projevuje se v dobách a na místech, které porušují normy kultury nebo náboženství.

Kontroverze

DID patří mezi nejkontroverznější z disociativních poruch a mezi nejkontroverznější poruchy nalezené v DSM-5. Primární spor je mezi těmi, kteří se domnívají, že DID je způsobeno traumatickým stresem, který nutí mysl rozdělit se do několika identit , z nichž každá má samostatnou sadu vzpomínek, a přesvědčením, že symptomy DID jsou uměle vytvářeny určitými psychoterapeutickými praktikami nebo pacienty hrajícími si role, kterou považují za vhodnou pro osobu s DID. Debata mezi těmito dvěma postoji je charakterizována intenzivním nesouhlasem. Výzkum této hypotézy se vyznačoval špatnou metodologií . Psychiatr Joel Paris poznamenává, že myšlenka, že osobnost je schopna se rozdělit na nezávislé změny, je neprokázané tvrzení, které je v rozporu s výzkumem kognitivní psychologie .

Někteří věří, že DID je způsobeno zdravotní péčí, tj. příznaky DID jsou vytvářeny samotnými terapeuty prostřednictvím hypnózy. Z tohoto přesvědčení také vyplývá, že lidé s DID jsou náchylnější k manipulaci hypnózou a sugescí než ostatní. Iatrogenní model také někdy uvádí, že léčba DID je škodlivá. Podle Branda, Loewensteina a Spiegel: „[t]vrzení, že léčba DID je škodlivá, jsou založena na neoficiálních případech, názorech, zprávách o škodách, které nejsou doloženy ve vědecké literatuře, zkreslení údajů a nedorozuměních ohledně léčby DID. a fenomenologie DID“. Jejich tvrzení dokládá skutečnost, že pouze 5–10 % léčených lidí se symptomy zhorší.

Psychiatři August Piper a Harold Merskey zpochybnili hypotézu traumatu a tvrdili, že korelace neimplikuje příčinnou souvislost – skutečnost, že lidé s DID uvádějí trauma v dětství, neznamená, že trauma způsobuje DID – a poukazují na vzácnost diagnózy před rokem 1980, stejně jako na selhání nalezení DID jako výsledku v longitudinálních studiích traumatizovaných dětí. Tvrdí, že DID nelze přesně diagnostikovat kvůli vágním a nejasným diagnostickým kritériím v DSM a nedefinovaným pojmům, jako je „osobnostní stav“ a „identity“, a zpochybňují důkazy o zneužívání v dětství mimo vlastní hlášení, nedostatek definice toho, co by indikoval práh zneužívání dostatečný k vyvolání DID a extrémně malý počet případů dětí s diagnózou DID navzdory průměrnému věku prvního dítěte tři roky. Psychiatr Colin Ross nesouhlasí se závěrem Piper a Merskeyho, že DID nelze přesně diagnostikovat, a poukazuje na vnitřní konzistenci mezi různými rozhovory o strukturovaných disociativních poruchách (včetně škály disociativních zážitků , rozvrhu rozhovorů s disociativními poruchami a strukturovaného klinického rozhovoru pro disociativní poruchy), které jsou v interní rozsah platnosti široce přijímaných duševních chorob, jako je schizofrenie a velká depresivní porucha . Podle jeho názoru nastavují Piper a Merskey standard dokazování výše, než je tomu u jiných diagnóz. Tvrdí také, že Piper a Merskey mají vybraná data a nezahrnuli veškerou relevantní dostupnou vědeckou literaturu , jako jsou nezávislé potvrzující důkazy o traumatu.

Studie z roku 2018 odhalila, že fenomény patologické disociace (včetně změny identity) byly popsány v literatuře staré čínské medicíny, což naznačuje, že patologická disociace je mezikulturní stav.

Promítání

Možná kvůli jejich vnímané vzácnosti nebyly disociativní poruchy (včetně DID) původně zahrnuty do strukturovaného klinického rozhovoru pro DSM-IV (SCID), který je navržen tak, aby psychiatrické diagnózy byly přísnější a spolehlivější. Místo toho byl krátce po zveřejnění počátečního SCID zveřejněn samostatný protokol pro disociativní poruchy (SCID-D). Tento rozhovor trvá přibližně 30 až 90 minut v závislosti na zkušenostech subjektu. Existuje také alternativní diagnostický nástroj, Disociative Disorders Interview Schedule, ale SCID-D je obecně považován za lepší. Disociativní poruchy Interview Schedule (DDIS) je vysoce strukturovaný rozhovor, který rozlišuje mezi různými diagnózami DSM-IV. DDIS lze obvykle podat za 30–45 minut.

Mezi další dotazníky patří škála disociativních zkušeností (DES), škála percepčních změn, dotazník o zkušenostech z disociace, dotazník disociace a mini-SCIDD. Všechny jsou silně vzájemně korelované a kromě Mini-SCIDD všechny zahrnují absorpci , normální součást osobnosti zahrnující zúžení nebo rozšíření pozornosti. DES je jednoduchý, rychlý a ověřený dotazník, který se široce používá ke screeningu disociativních symptomů s obměnami pro děti a dospívající. Testy, jako je DES, poskytují rychlou metodu screeningu subjektů, takže časově náročnější strukturovaný klinický rozhovor lze použít ve skupině s vysokým skóre DES. V závislosti na tom, kde je nastaveno omezení, mohou lidé, kteří by byli následně diagnostikováni, chybět. Časně doporučená mezní hodnota byla 15–20. Spolehlivost DES v neklinických vzorcích byla zpochybněna.

Léčba

Léčba má za cíl zvýšit integrované fungování. International Society for the Study of Trauma and Dissociation publikovala směrnice pro fázově orientovanou léčbu u dospělých i dětí a dospívajících, které jsou široce používány v oblasti léčby DID. Pokyny uvádějí, že „žádoucí výsledek léčby je proveditelná forma integrace nebo harmonie mezi alternativními identitami“. Někteří odborníci na léčbu lidí s DID používají techniky doporučené v pokynech pro léčbu z roku 2011. Empirický výzkum zahrnuje longitudinální studii léčby TOP DD, která zjistila, že pacienti vykazovali „statisticky významné snížení disociace, PTSD, úzkosti, deprese, hospitalizací, pokusů o sebevraždu, sebepoškozování, nebezpečného chování, užívání drog a fyzické bolesti“ a celkově se zlepšili. fungování. Účinky léčby byly studovány již více než třicet let, přičemž některé studie měly sledování deset let. Existují směrnice pro léčbu dospělých a dětí, které navrhují třífázový přístup a jsou založeny na konsensu odborníků. Vysoce zkušení terapeuti mají málo pacientů, kteří dosáhnou jednotné identity.

Běžné léčebné metody zahrnují eklektický mix psychoterapeutických technik, včetně kognitivně behaviorální terapie (CBT), terapie orientované na náhled , dialektické behaviorální terapie (DBT), hypnoterapie a desenzibilizace a přepracování očních pohybů (EMDR).

Při komorbidních poruchách nebo cíleném zmírnění symptomů lze použít léky , například antidepresiva nebo léčby ke zlepšení spánku. Někteří behaviorální terapeuti zpočátku používají behaviorální léčbu, jako je reakce pouze na jedinou identitu, a poté, co je stanovena konzistentní odpověď, používají tradičnější terapii. Krátká léčba v důsledku řízené péče může být obtížná, protože jedinci s diagnózou DID mohou mít neobvyklé potíže s důvěrou v terapeuta a může trvat delší dobu, než vytvoří pohodlnou terapeutickou alianci . Doporučuje se pravidelný kontakt (alespoň jednou týdně) a léčba obecně trvá roky – ne týdny nebo měsíce. Spánková hygiena byla navržena jako možnost léčby, ale nebyla testována. Obecně existuje velmi málo klinických studií o léčbě DID, z nichž žádná nebyla randomizovaná kontrolovaná studie .

Terapie DID je obecně fázově orientovaná. Mohou se objevit různé změny na základě jejich větší schopnosti vypořádat se se specifickými situačními stresy nebo hrozbami. I když se u některých pacientů může zpočátku projevit velký počet změn, tento počet se může během léčby snížit – i když se považuje za důležité, aby se terapeut seznámil alespoň s výraznějšími osobnostními stavy, protože „hostitelská“ osobnost nemusí být skutečnou identitu pacienta. Specifické změny mohou na terapii reagovat negativně, protože se obávají, že cílem terapeuta je odstranit změny (zejména ty, které jsou spojené s nezákonnými nebo násilnými aktivitami). Realističtějším a vhodnějším cílem léčby je integrovat adaptivní reakce na zneužívání, zranění nebo jiné ohrožení do celkové struktury osobnosti. Diskutuje se o otázkách, jako je například to, zda je vhodná expoziční terapie (oživení traumatických vzpomínek, také známé jako abreakce), kontakt s pozměněnými a fyzický kontakt během terapie a existují klinické názory pro i proti každé možnosti s malým množstvím kvalitních důkazů pro jakoukoli pozice.

Brandt et al., komentující nedostatek empirických studií účinnosti léčby, provedli průzkum mezi 36 klinickými odborníky na léčbu disociativní poruchy (DD), kteří doporučili třístupňovou léčbu. Shodli se na tom, že budování dovedností v první fázi je důležité, aby se pacient mohl naučit zvládat vysoce rizikové, potenciálně nebezpečné chování, stejně jako emoční regulaci, interpersonální efektivitu a další praktické chování. Kromě toho doporučili „kognitivní terapii založenou na traumatu“ ke snížení kognitivních zkreslení souvisejících s traumatem; také doporučili, aby se terapeut vypořádal s disociovanými identitami v rané fázi léčby. Ve středním stádiu doporučili odstupňované expoziční techniky spolu s vhodnými zásahy podle potřeby. Léčba v poslední fázi byla více individualizovaná; několik s DD [ sic ] se integrovalo do jedné identity.

První fáze terapie se zaměřuje na symptomy a zmírnění stresujících aspektů stavu, zajištění bezpečnosti jednotlivce, zlepšení schopnosti pacienta vytvářet a udržovat zdravé vztahy a zlepšit běžné fungování každodenního života. V této fázi léčby se řeší komorbidní poruchy, jako je porucha užívání návykových látek a poruchy příjmu potravy . Druhá fáze se zaměřuje na postupné vystavení traumatickým vzpomínkám a prevenci re-disociace. Závěrečná fáze se zaměřuje na opětovné propojení identit různorodých změn do jediné fungující identity se všemi jejími vzpomínkami a zkušenostmi nedotčenými.

Byla provedena studie s cílem vyvinout „odborný prognostický model pro léčbu komplexní posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a disociativní poruchy identity (DID)“. Výzkumníci zkonstruovali dvoufázový průzkum a faktorové analýzy provedené na prvcích průzkumu nalezly 51 faktorů společných pro komplexní PTSD a DID. Autoři ze svých zjištění dospěli k závěru: "Model podporuje současný fázově orientovaný model léčby, klade důraz na posílení terapeutického vztahu a zdrojů pacienta v počáteční stabilizační fázi. Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by ověřil statistickou a klinickou validitu modelu. ."

Prognóza

O prognóze neléčeného DID je známo jen málo. Zřídka, pokud vůbec, odezní bez léčby, ale příznaky mohou čas od času vymizet nebo se mohou objevit a spontánně odeznít. Pacienti s převážně disociativními a posttraumatickými příznaky mají lepší prognózu než pacienti s komorbidními poruchami nebo ti, kteří jsou stále v kontaktu s násilníky, a posledně jmenované skupiny často čelí zdlouhavější a obtížnější léčbě. Mohou se také objevit sebevražedné myšlenky , pokusy o sebevraždu a sebepoškozování . Délka léčby se může lišit v závislosti na cílech pacienta, které se mohou pohybovat od pouhého zlepšení komunikace a spolupráce mezi změnami přes snížení amnézie mezi změnami až po integraci všech změn, ale obecně to trvá roky.

Epidemiologie

Všeobecné

Podle Americké psychiatrické asociace je 12měsíční prevalence DID mezi dospělými v USA 1,5 %, s podobnou prevalencí mezi ženami a muži. Bylo popsáno, že odhady populační prevalence se velmi liší, přičemž některé odhady DID v lůžkových zařízeních naznačují 1–9,6 %." Hlášené míry v komunitě se liší od 1 % do 3 % s vyšší mírou mezi psychiatrickými pacienty. Od roku 2017 důkazy naznačovaly prevalence DID 2–5 % mezi psychiatrickými hospitalizovanými pacienty, 2–3 % mezi ambulantními pacienty a 1 % v běžné populaci, přičemž u mladistvých v psychiatrických ambulantních službách je míra hlášena až 16,4 %. Disociativní poruchy mají obecně prevalenci 12,0 %–13,8 % u psychiatrických ambulantních pacientů.

Od roku 2012 byla DID diagnostikována 5 až 9krát častěji u žen než u mužů během mladé dospělosti, i když to mohlo být způsobeno výběrovým zkreslením, protože muži splňující diagnostická kritéria DID byli podezřelí, že skončí v systému trestní justice spíše než v nemocnicích. U dětí jsou poměry mezi muži a ženami přibližně stejné (5:4). Diagnózy DID jsou u dětí extrémně vzácné; velká část výzkumu dětského DID se uskutečnila v 80. a 90. letech 20. století a neřeší probíhající kontroverze kolem diagnózy. DID se vyskytuje častěji u mladých dospělých a její prevalence s věkem klesá.

V klinickém prostředí a široké veřejnosti je o DID slabé povědomí. Špatné klinické vzdělání (nebo jeho nedostatek) pro DID a další disociativní poruchy bylo popsáno v literatuře: "Většina lékařů byla poučena (nebo předpokládá, že DID je vzácná porucha s pestrým, dramatickým projevem." Příznaky u pacientů často nejsou snadno viditelné, což komplikuje diagnostiku. DID má vysokou korelaci s komplexní posttraumatickou stresovou poruchou a byla popsána jako forma . Mezi hraniční poruchou osobnosti a DID se symptomy významně překrývají, ačkoli se má za to, že symptomy pocházejí z různých základních příčin.

Historická prevalence

Míra diagnostikovaných DID se na konci 20. století zvyšovala a na konci 20. století dosáhla vrcholu diagnóz přibližně 40 000 případů, což je nárůst z méně než 200 diagnóz před rokem 1970. Zpočátku se uvažovalo o DID spolu se zbytkem disociativních poruch . nejvzácnější z psychologických stavů, diagnostikovaných u méně než 100 do roku 1944, přičemž v následujících dvou desetiletích byl hlášen pouze jeden další případ. Koncem 70. a 80. let prudce vzrostl počet diagnóz. Odhad z 80. let stanovil incidenci na 0,01 %. Tento nárůst doprovázel nárůst počtu alterací, který se ve většině případů zvýšil pouze z primární a jedné alterace osobnosti na průměrně 13 v polovině 80. let (nárůst jak počtu případů, tak počtu alterací v každém případě jsou oba faktory profesionálního skepticismu ohledně diagnózy). Jiní vysvětlují nárůst jako důsledek použití nevhodných terapeutických technik u vysoce sugestibilních jedinců, ačkoli to je samo o sobě kontroverzní, zatímco zastánci DID tvrdí, že nárůst výskytu je způsoben zvýšeným rozpoznáním a schopností rozpoznat poruchu. Údaje o psychiatrické populaci (u hospitalizovaných i ambulantních pacientů) ukazují velkou rozmanitost z různých zemí.

Esej z roku 1996 navrhla tři možné příčiny náhlého nárůstu diagnóz DID, z nichž první se autor domnívá, že je nejpravděpodobnější:

  1. Výsledek terapeutových návrhů sugestibilním lidem, podobně jako Charcotovy hysterky jednaly v souladu s jeho očekáváními.
  2. Minulé selhání psychiatrů při rozpoznání disociace bylo napraveno novým školením a znalostmi.
  3. Disociativní jevy ve skutečnosti přibývají, ale tento nárůst představuje pouze novou formu staré a proteánské entity: „hysterii“.

Disociativní poruchy byly vyloučeny z projektu Epidemiologická spádová oblast .

Severní Amerika

DID je považována za kontroverzní diagnózu a stav, přičemž velká část literatury o DID se stále vytváří a publikuje v Severní Americe, a to do té míry, že byla kdysi považována za fenomén omezený na tento kontinent, ačkoli se objevily výzkumy zabývající se výskytem DID v Severní Americe. jiné země a kultury. Ačkoli byl tento stav popsán v neanglicky mluvících národech a nezápadních kulturách, všechny tyto zprávy se objevují v anglicky psaných časopisech, jejichž autory jsou mezinárodní výzkumníci, kteří citují západní vědeckou literaturu, a proto nejsou izolováni od západních vlivů. Etzel Cardena a David Gleaves věřili, že nadměrné zastoupení DID v Severní Americe bylo výsledkem zvýšeného povědomí a školení o stavu, který dříve chyběl.

Dějiny

První reference

Jeden z deseti hlubotiskových portrétů Louise Viveta publikovaných v Variations de la personnalité Henri Bourru a Prosper Ferdinand Burot

V 19. století byl „dédoublement“ nebo „dvojité vědomí“, historický předchůdce DID, často popisován jako stav náměsíčnosti , přičemž vědci předpokládali, že pacienti přecházejí mezi normálním vědomím a „somnambulistickým stavem“.

Intenzivní zájem o spiritualismus , parapsychologii a hypnózu pokračoval v průběhu 19. a počátku 20. století, souběžně s názory Johna Locka , že existovalo spojení myšlenek vyžadujících koexistenci pocitů s vědomím pocitů. Hypnóza , která byla průkopníkem na konci 18. století Franz Mesmer a Armand-Marie Jacques de Chastenet, Marques de Puységur , napadla Lockovu asociaci myšlenek. Hypnotizátoři hlásili to, co považovali za druhé osobnosti, které se objevily během hypnózy, a přemýšleli, jak mohou dvě mysli koexistovat.

Pamětní deska na bývalém domě Pierra Marie Félixe Janeta (1859–1947), filozofa a psychologa, který jako první tvrdil souvislost mezi událostmi v minulém a současném duševním zdraví subjektu, také razil slova „disociace“ a „podvědomí“

V 19. století bylo hlášeno několik případů více osobností, které Rieber odhadl, že se bude blížit 100. V některých případech byla jako faktor považována epilepsie a diskuse o tomto spojení pokračuje až do současnosti.

Na konci 19. století se všeobecně uznávalo, že emocionálně traumatické zážitky mohou způsobit dlouhodobé poruchy, které mohou vykazovat různé symptomy. Bylo zjištěno, že tyto konverzní poruchy se vyskytují i ​​u těch nejodolnějších jedinců, ale s hlubokým účinkem u někoho s emoční nestabilitou, jako je Louis Vivet (1863–?), který měl jako 17letý traumatický zážitek, když se setkal se zmijí. Vivet byl předmětem nespočtu lékařských prací a stal se nejvíce studovaným případem disociace v 19. století.

Mezi lety 1880 a 1920 různé mezinárodní lékařské konference věnovaly čas zasedáním o disociaci. V tomto klimatu představil Jean-Martin Charcot své myšlenky o dopadu nervových šoků jako příčiny různých neurologických stavů. Jeden z Charcotových studentů, Pierre Janet , přijal tyto myšlenky a pokračoval ve vývoji svých vlastních teorií disociace. Jedním z prvních jedinců s diagnózou rozmanitých osobností, kteří byli vědecky studováni, byla Clara Norton Fowler, pod pseudonymem Christine Beauchamp ; Americký neurolog Morton Prince studoval Fowlerovou v letech 1898 až 1904 a její případovou studii popsal ve své monografii z roku 1906 Dissociation of a Personality .

20. století

Na počátku 20. století zájem o disociaci a mnohočetné osobnosti opadl z několika důvodů. Po Charcotově smrti v roce 1893 bylo mnoho z jeho takzvaných hysterických pacientů odhaleno jako podvodníci a Janetino spojení s Charcotem poskvrnilo jeho teorie o disociaci. Sigmund Freud odvolal svůj dřívější důraz na disociaci a traumata z dětství.

V roce 1908 zavedl Eugen Bleuler termín „schizofrenie“ , který představoval revidovaný koncept onemocnění praecox demence Emila Kraepelina . Zatímco Kraepelinova entita přirozené nemoci byla ukotvena v metafoře progresivního zhoršování a duševní slabosti a defektu, Bleuler nabídl reinterpretaci založenou na disociaci nebo „rozdělení“ ( Spaltung ) a široce rozšířil kritéria pro zařazení do diagnózy. Přehled Index medicus z V letech 1903 až 1978 došlo k dramatickému poklesu počtu hlášení o mnohočetné osobnosti poté, co se diagnóza schizofrenie stala populární, zejména ve Spojených státech. Vzestup široké diagnostické kategorie demence praecox byl také předpokládán ve vymizení „hysterie“ (obvyklé diagnostické označení pro případy více osobností) do roku 1910. Řada faktorů pomohla vytvořit velké klima skepticismu a nedůvěry, paralelně se zvýšeným podezřením na DID byl pokles zájmu o disociaci jako laboratorní a klinický jev.

Přibližně od roku 1927 došlo k velkému nárůstu počtu hlášených případů schizofrenie, kterému odpovídal stejně velký pokles počtu vícečetných zpráv o osobnosti. Se vzestupem jedinečně amerického přerámování demence praecox/schizofrenie jako funkční poruchy nebo „reakce“ na psychobiologické stresory – teorie, kterou poprvé předložil Adolf Meyer v roce 1906 – mnoho traumatem vyvolaných stavů spojených s disociací, včetně „šoku ze skořápky“ nebo "válečné neurózy" během první světové války, byly zahrnuty pod tyto diagnózy. V 80. letech se tvrdilo, že pacientům s DID byla často špatně diagnostikována schizofrenie.

Veřejnost však byla vystavena psychologickým představám, které ji zaujaly. Frankenstein Mary Shelleyové , Podivný případ doktora Jekylla a pana Hyda Roberta Louise Stevensona a mnoho povídek Edgara Allana Poea měly impozantní dopad.

Tři tváře Evy

V roce 1957, s vydáním bestselleru The Three Faces of Eve od psychiatrů Corbetta H. Thigpena a Hervey M. Cleckleyho , založeného na případové studii jejich pacienta Chrise Costnera Sizemorea , a následného populárního stejnojmenného filmu . Zájem americké veřejnosti o mnohonásobnou osobnost byl oživen. V následujících letech bylo diagnostikováno více případů disociativní poruchy identity. Příčina náhlého nárůstu případů je neurčitá, ale lze ji přičíst zvýšené informovanosti, která odhalila dříve nediagnostikované případy nebo nové případy mohly být vyvolány vlivem médií na chování jednotlivců a úsudek terapeutů. Během 70. let 20. století zpočátku malý počet lékařů vedl kampaň za legitimní diagnózu.

Historie v DSM

DSM-II používal termín hysterická neuróza, disociativní typ. Popisoval možný výskyt změn ve stavu vědomí nebo identity pacienta a zahrnoval příznaky „amnézie, somnambulismu, fugy a mnohočetné osobnosti“. DSM-III seskupila diagnózu s dalšími čtyřmi hlavními disociativními poruchami pomocí termínu „mnohočetná porucha osobnosti“. DSM-IV provedl více změn v DID než kterákoli jiná disociativní porucha a přejmenoval ji na DID. Název byl změněn ze dvou důvodů. Za prvé, změna zdůrazňuje, že hlavním problémem není mnoho osobností, ale spíše nedostatek jednotné, jednotné identity a důraz na „identity jako centra zpracování informací“. Za druhé, termín „osobnost“ se používá k označení „charakteristických vzorců myšlenek, pocitů, nálad a chování celého jedince“, zatímco u pacienta s DID je přepínačem mezi identitami a vzorci chování osobnost. Z tohoto důvodu DSM-IV-TR odkazoval na „odlišné identity nebo stavy osobnosti“ namísto osobností. Diagnostická kritéria se také změnila, aby naznačovala, že ačkoliv pacient může pojmenovat a personalizovat změny, chybí jim nezávislá, objektivní existence. Změny také zahrnovaly přidání amnézie jako příznaku, která nebyla zahrnuta do DSM-III-R, protože navzdory tomu, že jde o základní příznak onemocnění, pacienti mohou zažít „amnézii na amnézii“ a neoznámit ji. Amnézie byla nahrazena, když se ukázalo, že riziko falešně negativních diagnóz bylo nízké, protože amnézie byla ústředním bodem DID.

MKN-10 řadí diagnózu do kategorie „ disociativních poruch“, v rámci podkategorie „jiné disociativní (konverzní) poruchy“, ale nadále uvádí stav jako mnohočetnou poruchu osobnosti.

Kritéria DSM-IV-TR pro DID byla kritizována za to, že nedokázala zachytit klinickou složitost DID, postrádala užitečnost při diagnostice jedinců s DID (například zaměřením se na dva nejméně časté a nejjemnější symptomy DID) produkující vysokou míra falešně negativních výsledků a nadměrný počet diagnóz DDNOS, za vyloučení posedlosti (viděno jako mezikulturní forma DID) a za zahrnutí pouze dvou „základních“ symptomů DID (amnézie a sebezměny), aniž by se diskutovalo o halucinacích stavy podobné transu, somatoforma , depersonalizace a symptomy derealizace . Byly předloženy argumenty pro umožnění diagnózy prostřednictvím přítomnosti některých, ale ne všech charakteristik DID, spíše než současného výhradního zaměření na dva nejméně běžné a nápadné rysy. Kritéria DSM-IV-TR byla také kritizována za to, že jsou tautologická , používají nepřesný a nedefinovaný jazyk a používají nástroje, které dávají diagnóze falešný pocit platnosti a empirické jistoty.

DSM-5 aktualizoval definici DID v roce 2013 a shrnuje změny jako:

V DSM-5 bylo provedeno několik změn kritérií pro disociativní poruchu identity. Za prvé, kritérium A bylo rozšířeno tak, aby zahrnovalo určité jevy ve formě posedlosti a funkční neurologické symptomy, aby bylo možné vysvětlit rozmanitější projevy poruchy. Zadruhé, Kritérium A nyní konkrétně uvádí, že přechody v identitě mohou být pozorovatelné ostatními nebo je mohou hlásit sami. Za třetí, podle kritéria B mohou mít jedinci s disociativní poruchou identity opakující se mezery ve vzpomínce na každodenní události, nejen na traumatické zážitky. Další textové úpravy objasňují povahu a průběh narušení identity.

V letech 1968 až 1980 se pro disociativní poruchu identity používal termín „hysterická neuróza, disociativní typ“. APA ve druhém vydání DSM napsala: "U disociativního typu se mohou objevit změny ve stavu vědomí nebo v jeho identitě pacienta, které vyvolají takové symptomy, jako je amnézie, somnambulismus, fuga a mnohočetná osobnost." Počet případů prudce vzrostl na konci 70. let a v průběhu 80. let a první odborné monografie na toto téma se objevily v roce 1986.

Sybil

V roce 1974 vyšla velmi vlivná kniha Sybil , která se později stala minisérií v roce 1976 a znovu v roce 2007 . Popisuje to, co Robert Rieber nazval „třetím nejslavnějším případem mnoha osobností“, představila podrobnou diskusi o problémech léčby „Sybil Isabel Dorsett“, pseudonymu Shirley Ardell Mason . Ačkoli kniha a následující filmy pomohly zpopularizovat diagnózu a spustily epidemii diagnózy, pozdější analýza případu navrhla různé interpretace, od Masonových problémů způsobených terapeutickými metodami používanými její psychiatričkou Cornelií B. Wilburovou nebo neúmyslný podvod z části kvůli lukrativním vydavatelským právům, ačkoli tento závěr byl sám o sobě zpochybněn. David Spiegel, psychiatr ze Stanfordu, jehož otec příležitostně léčil Shirley Ardell Masonovou, říká, že jeho otec popsal Masona jako "brilantní hysterku. Cítil, že Wilbur má tendenci na ni tlačit, aby přeháněla disociaci, kterou už měla." S rostoucí pozorností médií na DID rostla i kontroverze kolem diagnózy.

Nové klasifikace

S vydáním DSM-III, který vynechal termíny „hysterie“ a „neuróza“ (a tedy dřívější kategorie pro disociativní poruchy), se disociativní diagnózy staly „osiřelými“ s vlastními kategoriemi, přičemž disociativní porucha identity se objevila jako „mnohočetná osobnost“. porucha". Podle psychiatra Joela Parise z McGill University je to nechtěně legitimizovalo tím, že do učebnic, které napodobovaly strukturu DSM, vnutily samostatnou kapitolu o nich a vedlo to ke zvýšení diagnostiky disociativních stavů. Kdysi vzácně se vyskytující spontánní jev (výzkum v roce 1944 ukázal pouze 76 případů) se stal „artefaktem špatné (nebo naivní) psychoterapie“, protože pacienti schopní disociace byli náhodně povzbuzováni k vyjádření svých symptomů „přehnaně fascinovanými“ terapeuty.

V kapitole knihy z roku 1986 (později přetištěné v jiném svazku) se filozof vědy Ian Hacking zaměřil na mnohočetnou poruchu osobnosti jako příklad „vymýšlení lidí“ prostřednictvím nežádoucích účinků „dynamického nominalismu“ v medicíně a psychiatrii. S vynálezem nových termínů se předpokládá, že byly vytvořeny celé nové kategorie „přirozených druhů“ lidí, a ti takto diagnostikovaní reagují tím, že znovu vytvářejí svou identitu ve světle nových kulturních, lékařských, vědeckých, politických a morálních očekávání. Hacking tvrdil, že proces „vytváření lidí“ je historicky podmíněný, a proto není překvapivé, že v průběhu času najdeme vzestup, pád a vzkříšení takových kategorií. Hacking přehodnotil svůj koncept „vytvoření lidí“ v článku publikovaném v London Review of Books dne 17. srpna 2006.

„Interpersonální amnézie“ byla odstraněna jako diagnostický znak z DSM III v roce 1987, což mohlo přispět ke zvyšující se frekvenci diagnózy. V roce 1980 bylo hlášeno 200 případů DID a 20 000 od roku 1980 do roku 1990. Joan Acocella uvádí, že od roku 1985 do roku 1995 bylo diagnostikováno 40 000 případů. Vědecké publikace týkající se DID dosáhly vrcholu v polovině 90. let a poté rychle upadaly.

K rychlému poklesu hlášení mnohočetné poruchy osobnosti/disociativní poruchy identity přispělo několik faktorů. Jedním z nich bylo v prosinci 1997 ukončení časopisu Dissociation: Progress in the Disociative Disorders, žurnálu Mezinárodní společnosti pro studium mnohočetných osobností a disociací. Společnost a její časopis byly vnímány jako nekritické zdroje legitimity pro mimořádná tvrzení o existenci mezigeneračních satanských kultů odpovědných za „skrytý holocaust“ zneužívání satanských rituálů , který souvisel se vzestupem zpráv MPD. Ve snaze distancovat se od narůstající skepse ohledně klinické platnosti MPD organizace v roce 1993 vypustila ze svého oficiálního názvu „mnohočetná osobnost“ a poté v roce 1997 znovu změnila svůj název na Mezinárodní společnost pro studium traumatu a disociace. .

V roce 1994 čtvrté vydání DSM znovu nahradilo kritéria a změnilo název stavu z „mnohočetné poruchy osobnosti“ na současnou „disociativní poruchu identity“, aby se zdůraznil význam změn vědomí a identity spíše než osobnosti. Zahrnutí interpersonální amnézie pomohlo odlišit DID od jinak nespecifikované disociativní poruchy (DDNOS), ale stav si zachovává inherentní subjektivitu kvůli potížím s definováním pojmů, jako je osobnost, identita, ego-stav a dokonce amnézie . MKN-10 klasifikoval DID jako „disociativní [ konverzní] poruchu“ a používal název „mnohočetná porucha osobnosti“ s klasifikačním číslem F44.81. V MKN-11 klasifikovala Světová zdravotnická organizace DID pod názvem „disociativní porucha identity“ (kódovaná jako 6B64) a většina případů dříve diagnostikovaných jako DDNOS je klasifikována jako „částečná disociativní porucha identity“ (kódovaná jako 6B65).

21. století

Studie z roku 2006 srovnávala vědecký výzkum a publikace o DID a disociativní amnézii s jinými stavy duševního zdraví, jako je mentální anorexie , porucha užívání alkoholu a schizofrenie v letech 1984 až 2003. Bylo zjištěno, že výsledky jsou neobvykle distribuované s velmi nízkou úrovní publikací v 80. letech, po nichž následoval výrazný vzestup, který vyvrcholil v polovině 90. let a následně rychle klesal v dekádě následující. Ve srovnání s 25 jinými diagnózami byla „bublina“ publikací o DID z poloviny 90. let jedinečná. Podle názoru autorů recenze výsledky publikace naznačují období „módy“, která ubývala, a že tyto dvě diagnózy „[nevyžádaly] široké vědecké přijetí“.

Společnost a kultura

Všeobecné

Dlouhá fascinace veřejnosti DID vedla k řadě různých knih a filmů, s mnoha reprezentacemi popisovanými jako rostoucí stigma tím, že udržuje mýtus, že lidé s duševním onemocněním jsou obvykle nebezpeční. Filmy o DID byly také kritizovány za špatnou reprezentaci DID a její léčby, včetně „velmi přehnaného“ zastupování role hypnózy v terapii, ukazování výrazně menšího počtu osobností, než má mnoho lidí s DID, a zkreslování lidí s DID jako lidí s DID. okázalé a zjevné osobnosti. Některé filmy jsou parodiemi a zesměšňují DID, například Me, Myself & Irene , kde se také nesprávně uvádí, že DID je schizofrenie . V některých příbězích se DID používá jako spiknutí, např. v Klubu rváčů a v příbězích s děvčaty jako Secret Window .

United States of Tara byly hlášeny jako první americký televizní seriál s DID jako jeho ohnisko a profesionální komentář ke každé epizodě byl publikován Mezinárodní společností pro studium traumatu a disociace . Nedávno oceněný korejský televizní seriál Kill Me, Heal Me ( korejsky 킬미, 힐미 ; RR Kilmi, Hilmi ) představoval bohatého mladého muže se sedmi osobnostmi, z nichž jedna se zamiluje do krásné rezidentky psychiatrie, která se snaží Pomož mu.

Věří se, že většina lidí s DID své příznaky spíše zlehčuje nebo minimalizuje, než aby hledali slávu, často kvůli strachu z účinků stigmatu nebo hanby. Terapeuti je mohou odrazovat od mediální práce kvůli obavám, že se mohou cítit vykořisťováni nebo traumatizováni, například v důsledku předvádění přepínání mezi stavy osobnosti kvůli zábavě.

Nicméně, řada lidí s DID veřejně hovořila o svých zkušenostech, včetně komičky a moderátorky talk show Roseanne Barr, která dělala rozhovor s Truddi Chase , autorkou knihy When Rabbit Howls ; Chris Costner Sizemore , námět Tří tváří Evy , Cameron West, autor knihy First Person Plural: My Life as a Multiple , a hráč NFL Herschel Walker , autor knihy Breaking Free: My Life with Dissociative Identity Disorder .

V The Three Faces of Eve (1957) je hypnóza použita k identifikaci traumatu z dětství, které jí pak umožňuje splynout ze tří identit do jediné. Nicméně, Sizemoreovy vlastní knihy I'm Eva a A Mind of My Own odhalily, že to netrvalo; později se pokusila o sebevraždu, hledala další léčbu a ve skutečnosti měla spíše dvacet dva osobností než tři. Sizemore znovu vstoupil do terapie a do roku 1974 dosáhl trvalého zotavení. Voices Within: The Lives of Truddi Chase zobrazuje mnoho z 92 osobností, které Chaseová popsala ve své knize When Rabbit Howls, a je neobvyklá v tom, jak se odpoutat od typického konce integrace do jedné. Frankie & Alice (2010), v hlavní roli Halle Berry ; a televizní mini-série Sybil byly také založeny na skutečných lidech s DID. V populární kultuře je disociativní porucha identity často zaměňována se schizofrenií a některé filmy inzerované jako reprezentující disociativní poruchu identity mohou více reprezentovat psychózu nebo schizofrenii , například Psycho (1960).

Psychiatr Colin A. Ross ve své knize The CIA Doctors: Human Rights Violations by American Psychiatrists uvádí, že na základě dokumentů získaných prostřednictvím zákonů o svobodě informací psychiatr napojený na projekt MKULTRA uvedl, že je schopen záměrně vyvolat disociativní poruchu identity pomocí různých averzivní nebo zneužívající techniky, vytvářející mandžuského kandidáta pro vojenské účely.

Komunita DID existuje na sociálních médiích , včetně YouTube a TikTok . Mnoho vysoce postavených členů této komunity však bylo kritizováno za předstírání svého stavu za názory nebo za to, že tuto poruchu vykreslovali bezstarostně. Naopak psycholožka Naomi Torres-Mackie, PhD, vedoucí výzkumu v The Mental Health Coalition, prohlásila: „Najednou si všichni moji dospívající pacienti myslí, že to mají, a oni ne... Lidé začnou připojovat klinické ve smyslu a pocitu: „Tohle by mi mělo být diagnostikováno. Potřebuji na to léky, když ve skutečnosti je mnoho těchto zážitků normativních a není třeba je patologizovat nebo léčit.“

V USA Network televizní produkce Mr. Robot , protagonista Elliot Alderson je ukazován mít známky DID a schizofrenie.

Ve filmové sérii Unbreakable (konkrétně Split ) je jedné postavě diagnostikována DID a že některé z osobností mají nadlidské schopnosti. Někteří obhájci věří, že film je negativní zobrazení.

V Moon Knight je hlavní hrdina Marc Spector zobrazen s DID, přičemž závěrečné titulky epizod zahrnují prohlášení o vyloučení odpovědnosti za web Národní aliance pro duševní nemoci .

Legální problémy

Lidé s disociativní poruchou identity mohou být zapojeni do právních případů jako svědci, obžalovaní nebo jako oběť/poškozená strana. Ve Spojených státech bylo dříve zjištěno, že disociativní porucha identity splňuje Fryeův test jako obecně přijímaný zdravotní stav a novější Daubertův standard . V právních kruzích byla DID popsána jako jedna z nejspornějších psychiatrických diagnóz a jsou zapotřebí soudní posudky . U obžalovaných, jejichž obhajoba uvádí, že mají diagnózu DID, musí soudy rozlišovat mezi těmi, kteří skutečně mají DID, a těmi, kteří se snaží vyhnout odpovědnosti, jak ukazuje fiktivní kniha a film Prvotní strach . K hodnocení obžalovaných se v takových případech obvykle používají znalí svědci, ačkoli některá standardní hodnocení, jako je MMPI-2 , nebyla vyvinuta pro lidi s traumatem a škály platnosti mohou nesprávně naznačovat simulování. Víceškálový disociační inventář (Briere, 2002) se na rozdíl od škály disociativních zážitků z vlastní zprávy dobře hodí k hodnocení simulačních a disociativních poruch. V DID mohou být důkazy o změněných stavech vědomí, akcích změny identity a epizodách amnézie vyloučeny ze soudu, pokud nejsou považovány za relevantní, ačkoli různé země a regiony mají různé zákony. Diagnóza DID může být použita k tvrzení, že není vinen z důvodu nepříčetnosti , ale to velmi zřídka uspěje nebo kvůli snížené kapacitě, což může zkrátit délku trestu. DID může také ovlivnit způsobilost stát před soudem. Výrok nevinen z důvodu nepříčetnosti byl poprvé úspěšně použit u amerického soudu v roce 1978 v případu State of Ohio v. Milligan . Diagnóza DID však není automaticky považována za ospravedlnění rozsudku o nepříčetnosti a od Milligana bylo několik případů prohlašujících nepříčetnost z velké části neúspěšných.

DID může být přítomen u svědků nebo obětí trestného činu. V Austrálii v roce 2019 plánovala žena s DID svědčit proti svému násilnickému otci, přičemž státní zástupci spekulovali, že jeden nebo několik jejích pozměněných osob by mohlo svědčit samostatně a být právně uznány jako samostatné osoby. Otec přiznal vinu dříve, než se ženy mohly postavit.

Advokační hnutí

V kontextu neurodiverzity byla zkušenost s disociativními identitami nazývána multiplicitou a vedla k obhajobě uznání „pozitivní plurality“ a používání množných zájmen jako „my“ a „náš“. Liz Fong-Jones uvádí, že lidé s tímto stavem mohou mít strach z toho, že „vyjádří“ své DID, protože by je to mohlo dostat do zranitelné pozice.

Zejména zastánci zpochybnili nutnost integrace. Timothy Baynes tvrdí, že alteranti mají plný morální status, stejně jako jejich hostitel. Uvádí, že jelikož integrace může znamenat (nedobrovolnou) eliminaci takové entity, nutit lidi, aby ji podstoupili jako terapeutickou léčbu, je „vážně nemorální“.

Dobře zavedený DID (neboli Disociative Identities) Awareness Day se koná každoročně 5. března a používá se vícebarevná stužka uvědomění, založená na myšlence „bláznivé přikrývky“.

Reference

externí odkazy