Natržení manžety rotátoru - Rotator cuff tear

Natržení manžety rotátoru
Ostatní jména	Poranění rotátorové manžety, nemoc rotátorové manžety
Některé svaly rotátorové manžety se slzou ve svalu supraspinatus
Specialita	Ortopedie
Příznaky	Bolest ramen, slabost
Typy	Částečné, úplné
Diagnostická metoda	Na základě symptomů, vyšetření , lékařského zobrazení
Diferenciální diagnostika	Subakromiální burzitida , tendinitida rotátorové manžety , impingement syndrom
Léčba	Léky proti bolesti , specifická cvičení, operace
Frekvence	Běžný

Rotátorové manžety slza je zranění, kde jeden nebo více z šlach a svalů na rotátorové manžety na rameni dostat roztrhané. Příznaky mohou zahrnovat bolest ramene , která je často horší s pohybem, nebo slabost. To může omezit schopnost lidí česat si vlasy nebo se oblékat. Kliknutí může také nastat při pohybu paže.

Slzy mohou nastat v důsledku náhlé síly nebo postupně v průběhu času. Mezi rizikové faktory patří určité opakující se aktivity, kouření a rodinná anamnéza stavu. Diagnóza je založena na příznacích, vyšetření a lékařském zobrazení . Rotátorovou manžetu tvoří supraspinatus , infraspinatus , teres minor a subscapularis . Supraspinatus je nejčastěji postižen.

Léčba může zahrnovat léky proti bolesti, jako jsou NSAID a specifická cvičení. Doporučuje se, aby byli dále posouzeni lidé, kteří nejsou schopni po 2 týdnech zvednout ruku nad 90 stupňů. V závažných případech lze zkusit chirurgický zákrok, ale výhody chirurgického zákroku jsou od roku 2019 nejasné. Slzy rotátorové manžety jsou běžné. Nejčastěji jsou postiženi lidé starší 40 let. Tento stav byl popsán nejméně od počátku 19. století.

Příznaky a symptomy

Mnoho slz rotátorové manžety nemá žádné příznaky . Ve studiích post mortem a MRI byly nalezeny částečné i plné tloušťky slz u pacientů bez jakékoli bolesti a symptomů ramene. Nejčastějším projevem je však bolest nebo nepohodlí v rameni. K tomu může dojít při aktivitě, zejména při aktivitě ramen nad horizontální polohou, ale může to být také v klidu na lůžku. Může být přítomen pohyb omezený na bolest nad horizontální polohou, stejně jako slabost s flexí ramene a abdukcí .

Může být přítomna abnormální pohyblivost nebo funkce lopatky (lopatková dyskineze), která souvisí s nižšími funkčními skóre; není jasné, zda je lopatková dyskineze příčinou, následkem nebo kompenzací patologie rotátorové manžety.

Rizikové faktory

Epidemiologické studie silně podporují vztah mezi věkem a prevalencí natržení manžety. Nejvíce náchylní k neúspěšnému syndromu rotátorové manžety jsou lidé ve věku 65 let nebo starší; a ti s velkými, ustavičnými slzami. Větší riziko mají také kuřáci, diabetici, jedinci se svalovou atrofií a/nebo tukovou infiltrací a ti, kteří nedodržují doporučení pooperační péče. V nedávné studii se frekvence takových slz zvýšila z 13% v nejmladší skupině (ve věku 50–59 let) na 20% (ve věku 60–69 let), 31% (ve věku 70–79 let) a 51% v nejstarší skupina (ve věku 80–89 let). Tato vysoká míra výskytu slz u asymptomatických jedinců naznačuje, že slzy rotátorové manžety lze považovat spíše za „normální“ proces stárnutí než za výsledek zjevného patologického procesu.

Je známo, že s věkem se jejich frekvence zvyšuje a nejčastější příčinou je degenerace související s věkem a méně často sportovní úrazy nebo traumata .

Některé rizikové faktory, jako je vyšší věk a výška, nelze změnit. Se slzením je spojen i zvýšený index tělesné hmotnosti . Opakované zvedání a pohyby nad hlavou jsou rovněž ohroženy zraněním rotátorové manžety. To zahrnuje úlohy, které zahrnují opakující se režijní práce, jako jsou tesaři, malíři, správci a servery. Lidé, kteří hrají sporty zahrnující pohyby nad hlavou, jako je plavání , vodní pólo , volejbal , baseball , tenis a rozehrávače amerického fotbalu , jsou vystaveni většímu riziku roztržení rotátorové manžety. Nápadné bojové sporty založené na boxu , jako je box , také způsobují vážná poranění rotátorové manžety závodníků, obvykle když jejich údery minou cíl, nebo nadměrné používání ramene házením nadměrně velkého množství úderů. Určité track-and-pole aktivity, jako je vrh koulí , hod oštěpem jsou také značné riziko, a to zejména při provádění venku v chladném počasí nebo zanedbání oteplování-up postupy pro správnou warm-up na házení a / nebo kyvné rameno pomáhají snižovat napětí ve svalech ramenního pletence. Obecně se míra poranění rotátorové manžety zvyšuje s věkem, zatímco injekce kortikosteroidů kolem šlach zvyšují riziko natržení šlachy a zpoždění hojení šlachy.

Mechanismy poranění

Rameno je komplexní mechanismus zahrnující kosti, vazy , klouby , svaly a šlachy .

Dvě hlavní příčiny jsou akutní poranění nebo chronická a kumulativní degenerace ramenního kloubu. Mechanismy mohou být vnější , vnitřní nebo kombinace obou.

Manžeta je zodpovědná za stabilizaci glenohumerálního kloubu, který umožňuje únos a rotaci humeru . Když dojde k traumatu, mohou být tyto funkce ohroženy. Protože jsou jednotlivci při mnoha činnostech závislí na rameni, může nadměrné používání vést k slzám, přičemž drtivá většina je v šlaše supraspinatus.

Úlohou supraspinátu je odolávat pohybu směrem dolů, a to jak při uvolněném rameni, tak při přenášení váhy. Supraspinatus se slzy obvykle objevují při vložení na hlavici humeru u většího hrbolku . Ačkoli supraspinatus je nejčastěji zraněnou šlachou v rotátorové manžetě, ostatní tři mohou být zraněni současně.

Akutní slzy

Velikost napětí potřebného k akutnímu natržení šlachy rotátorové manžety bude záviset na základním stavu šlachy. Pokud je zdravý, bude potřebný stres vysoký, například při pádu na nataženou paži. Toto napětí může nastat shodou okolností s jinými zraněními, jako je vykloubení ramene nebo oddělení akromioklavikulárního kloubu . V případě šlachy s již existující degenerací může být síla mírnější, například při náhlém zvednutí, zejména s paží nad horizontální polohou. Typ zatížení spojený se zraněním je obvykle výstřední , například když dva lidé nesou břemeno a jeden pustí, nutí druhého udržovat sílu, zatímco se sval prodlužuje.

Chronické slzy

Chronické slzy svědčí o dlouhodobém používání ve spojení s dalšími faktory, jako je špatná biomechanika nebo svalová nerovnováha. Nakonec je většina důsledkem opotřebení, ke kterému dochází v průběhu času pomalu jako k přirozené součásti stárnutí. Jsou častější u dominantní paže, ale slza v jednom rameni signalizuje zvýšené riziko roztržení v protilehlém rameni.

K degenerativním nebo chronickým slzám rotátorové manžety přispívá několik faktorů, z nichž je nejvýznamnější opakující se stres. Tento stres spočívá v častém opakování stejných pohybů ramen, jako je házení nad hlavou, veslování a vzpírání. Přispívá také mnoho prací, které vyžadují časté pohyby ramen, jako je zvedání a pohyby nad hlavou. U starších populací může být problémem také prokrvení. S věkem klesá cirkulace do šlach rotátorové manžety, což narušuje přirozenou schopnost opravy a zvyšuje riziko roztržení. Další potenciální příčinou je impingement syndrom , nejčastější zranění nesportovní povahy, ke kterému dochází, když se šlachy svalů rotátorové manžety podráždí a zanícují při průchodu subakromiálním prostorem pod akromionem . Tento relativně malý prostor se ještě zmenší, když je paže zvednutá v poloze dopředu nebo nahoru. Opakované narážení může zapálit šlachy a burzu, což má za následek syndrom.

Vnější faktory

Mezi dobře zdokumentované anatomické faktory patří morfologické vlastnosti akromia , kostěný výčnělek z lopatky, který se zakřivuje přes ramenní kloub. Zahnutá, zakřivená a laterálně se svažující akromie jsou silně spojeny se slzami manžety a mohou způsobit poškození přímým tahem na šlachu. Naopak plochá akromie může mít nevýznamný podíl na onemocnění manžety a následně ji lze nejlépe léčit konzervativně. Vývoj těchto různých akromiálních tvarů je pravděpodobně genetický i získaný. V druhém případě může s postupujícím věkem postupovat z plochého do zakřiveného nebo zahnutý. Opakující se mechanické činnosti, jako je sport a cvičení, mohou přispět ke zploštění a zaháknutí akromia. Kriketové bowlingy , plavání , tenis , baseball a jízda na kajaku jsou často zapleteny. Progrese na zahnutý akromion by mohla být adaptací na již poškozenou, špatně vyváženou rotátorovou manžetu s výsledným namáháním korakakromiálního oblouku . Mezi další anatomické faktory patří os acromiale a akromiální ostruhy. Faktory prostředí zahrnují věk, nadměrné používání ramen, kouření a zdravotní stavy, které ovlivňují oběh nebo zhoršují zánětlivou a hojivou reakci, jako je diabetes mellitus .

Vnitřní faktory

Vnitřní faktory se týkají mechanismů poranění, ke kterým dochází uvnitř samotné rotátorové manžety. Principem je model degenerativně-mikrotraumatu, který předpokládá, že s věkem související poškození šlachy umocněné chronickým mikrotraumatem má za následek částečné natržení šlachy, které se pak vyvine v plné slzy rotátorové manžety. V důsledku opakujících se mikrotraumat při nastavení šlachy degenerativní rotátorové manžety mění zánětlivé mediátory místní prostředí a oxidační stres vyvolává apoptózu tenocytů, což způsobuje další degeneraci šlachy rotátorové manžety. Existuje také neurální teorie, která naznačuje, že neurální nadměrná stimulace vede k náboru zánětlivých buněk a může také přispět k degeneraci šlach.

Chirurgické úvahy

V závislosti na diagnóze je k dispozici několik alternativ léčby. Zahrnují revizní opravu, neanatomickou opravu, přenos šlachy a artroplastiku. Pokud je to možné, chirurgové provádějí opravy bez napětí, při nichž k opětovnému připojení segmentů šlach používají spíše roubované tkáně než šití. Výsledkem může být úplná oprava. Další možností je částečná oprava a rekonstrukce zahrnující můstek biologických nebo syntetických látek. Dílčí opravy se obvykle provádějí na zatažených slzách manžety.

Přenosy šlach jsou předepsány pro mladé, aktivní jedince s roztržením manžety, kteří pociťují slabost a snížený pohyb, ale malou bolest. Tato technika není považována za vhodnou pro starší lidi nebo osoby s předoperační ztuhlostí nebo nervovým poraněním. Lidé s diagnostikovanou glenohumerální artritidou a antropatií rotátorové manžety mají alternativu totální ramenní artroplastiky, pokud je manžeta do značné míry neporušená nebo opravitelná. Pokud je manžeta nekompetentní, je k dispozici reverzní artroplastika ramene a přestože není tak robustní protézou, nevyžaduje neporušenou manžetu k udržení stabilního kloubu.

Diagnóza

Diagnóza je založena na fyzickém posouzení a anamnéze, včetně popisu předchozích aktivit a akutních nebo chronických symptomů. Systematické fyzické vyšetření ramene zahrnuje kontrolu, pohmat, rozsah pohybu, provokativní testy k reprodukci symptomů, neurologické vyšetření a testování síly. Také rameno by mělo být vyšetřeno na citlivost a deformaci. Protože bolest vycházející z krku je často „odkazována“ do ramene, vyšetření by mělo zahrnovat posouzení krční páteře hledající důkazy svědčící pro skřípnutý nerv , osteoartritidu nebo revmatoidní artritidu .

Neer prosazoval koncept tří fází onemocnění rotátorové manžety. Stupeň I, podle Neera, nastal u těch mladších než 25 let a zahrnoval edém a krvácení šlachy a burzy . Stupeň II zahrnoval tendinitidu a fibrózu rotátorové manžety u 25- až 40letých. Stupeň III zahrnoval roztržení rotátorové manžety (částečné nebo plné tloušťky) a nastal u osob starších 40 let. Pro chirurgické účely jsou slzy také popsány podle umístění, velikosti nebo oblasti a hloubky. Další podtřídy zahrnují akromiohumerální vzdálenost, akromiální tvar, tukovou infiltraci nebo degeneraci svalů , svalovou atrofii , retrakci šlachy, vaskulární proliferaci, chondroidní metaplazii a kalcifikaci . V chirurgickém plánování se opět uvažuje s věkem související degenerace řídnutí a dezorientace kolagenových vláken, myxoidní degenerace a hyalinní degenerace.

Diagnostické modality, v závislosti na okolnostech, zahrnují rentgen, MRI, MR artrografii , dvojitou kontrastní artrografii a ultrazvuk . Přestože je MR artrografie v současné době považována za zlatý standard, ultrazvuk může být nákladově nejefektivnější. Obvykle je slza nerozpoznána rentgenovým zářením, i když mohou být viditelné kostní ostruhy, které mohou narážet na šlachy rotátorové manžety. Takové ostruhy naznačují chronické závažné onemocnění rotátorové manžety. Dvojkontrastní artrografie zahrnuje vstřikování kontrastního barviva do ramenního kloubu za účelem detekce úniku z poraněné rotátorové manžety a její hodnota je ovlivněna zkušenostmi operátora. Nejběžnějším diagnostickým nástrojem je zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), které může někdy indikovat velikost slzy a také její umístění v šlaše. Kromě toho MRI umožňuje detekci nebo vyloučení úplných trhlin manžety rotátoru s přiměřenou přesností a je také vhodný k diagnostice dalších patologií ramenního kloubu.

Logické používání diagnostických testů je důležitou součástí efektivní klinické praxe.

Při určování příčiny bolesti ramen nebo plánování její léčby se důrazně doporučuje klinický úsudek, než přehnané spoléhání se na magnetickou rezonanci nebo jakoukoli jinou modalitu, protože u některých se také objevují slzy rotátorové manžety bez bolesti nebo symptomů. Role rentgenového záření, MRI a ultrazvuku je doplňkem klinického hodnocení a slouží k potvrzení diagnózy předběžně provedené důkladnou anamnézou a fyzickým vyšetřením. Nadměrné spoléhání na zobrazování může vést k přehnané léčbě nebo k odvrácení pozornosti od příznaků způsobujících skutečnou dysfunkci.

Příznaky

Příznaky se mohou objevit bezprostředně po traumatu (akutní) nebo se mohou vyvinout v průběhu času (chronické).

Akutní poranění je méně časté než chronické onemocnění, ale může následovat po záchvatech silného zvednutí paže proti odporu, k němuž dochází například u vzpírání. Silný pád na rameno navíc může způsobit akutní příznaky. Tyto traumatické slzy postihují převážně šlachu supraspinatus nebo interval rotátoru a mezi příznaky patří silná bolest vyzařující paží a omezený rozsah pohybu, konkrétně během únosu ramene. Chronické slzy se vyskytují u jedinců, kteří se neustále účastní aktivit nad hlavou, jako je nadhazování nebo plavání, ale mohou se také vyvinout z tendinitidy ramenního kloubu nebo nemoci rotátorové manžety. Mezi příznaky vyplývající z chronických slz patří sporadické zhoršení bolesti, oslabení a atrofie svalů , znatelná bolest v klidu, praskání ( crepitus ) při pohybu ramenem a neschopnost dostatečně se hýbat nebo zvedat paži, zejména při abdukčních a flexních pohybech .

Bolest v anterolaterálním aspektu ramene není specifická pro rameno a může pocházet z krku, srdce nebo střev a může na ně být odkazována.

Příznaky často zahrnují bolest nebo bolest v přední a vnější části ramene, bolest zhoršenou opíráním se o loket a tlačením nahoru na rameno (např. Opíráním se o loketní opěrku polohovacího křesla), nesnášenlivost činnosti nad hlavou, bolest noc při ležení přímo na postiženém rameni, bolest při natažení dopředu (např. neschopnost zvednout galon mléka z lednice). Může být hlášena slabost, ale často je maskována bolestí a obvykle se zjistí pouze vyšetřením. Při déle trvající bolesti je upřednostňováno rameno a postupně se může vyvinout ztráta pohybu a slabost, které jsou kvůli bolesti a hlídání často nepoznávány a upozorňovány pouze během fyzické zkoušky.

Primární problémy s ramenem mohou způsobit bolest deltového svalu zesílenou únosem proti odporu - znamením nárazu. To znamená bolest vyplývající z rotátorové manžety, ale nelze rozlišit zánět, napětí nebo slzu. Jednotlivci mohou hlásit, že nejsou schopni dosáhnout nahoru, aby si vyčistili vlasy nebo zvedli plechovku s jídlem z horní police.

Znamení

Žádný jednotlivý fyzikální vyšetřovací test spolehlivě nerozlišuje mezi burzitidou, slzami částečné a plné tloušťky. Nejužitečnějším jednotlivým testem na infraspinatózní slzy šlachy je znak kapky (vyšetřující zvedne ruku přímo z těla dlaní nahoru, člověk ji tam pak musí držet 10 sekund) a znak zpoždění vnější rotace (s paží po boku a loktem ohnutým o 90 stupňů se člověk snaží otočit ven proti odporu).

Zdá se, že nejpřesnější diagnózu poskytuje kombinace testů. Pro ovlivnění zahrnují tyto testy znaménko narážení Hawkins-Kennedyho, ve kterém vyšetřující mediálně otáčí ohnutou paži zraněného jedince, čímž tlačí šlachu supraspinatus proti korakoakromiálnímu vazu a vyvolává bolest, pokud je test pozitivní, pozitivní znak bolestivého oblouku a slabost vnější rotace s paží na boku. Pro diagnostiku natržení manžety rotátoru v plné tloušťce se zdá, že nejlepší kombinace zahrnuje ještě jednou bolestivý oblouk a slabost při vnější rotaci a navíc znak klesající paže . Tento test je také známý jako Codmanův test. Zkoušející zvedne paži do strany na 90 °. Zraněný jedinec se poté pokusí dívat se dolů paží zpět do neutrální polohy, dlaní dolů. Pokud paže náhle klesne nebo se objeví bolest, je test považován za pozitivní.

MRI

Magnetická rezonance ( MRI ) a ultrazvuk mají srovnatelnou účinnost a jsou nápomocné při diagnostice, přestože oba mají falešně pozitivní poměr 15–20%. MRI může spolehlivě detekovat většinu slz plné tloušťky, i když velmi malé přesné slzy mohou být vynechány. V takových situacích může k potvrzení diagnózy pomoci MRI kombinovaná s injekcí kontrastního materiálu, MR-artrogram. Je třeba si uvědomit, že normální magnetická rezonance nemůže zcela vyloučit malou slzu (falešně negativní), zatímco trhliny v částečné tloušťce nejsou tak spolehlivě detekovány. Zatímco MRI je citlivá při identifikaci degenerace šlach (tendinopatie), nemusí spolehlivě rozlišovat mezi degenerativní šlachou a částečně roztrženou šlachou. Diferenciaci může opět zlepšit magnetická rezonanční artrografie. Byla hlášena celková citlivost 91% (9% falešně negativní míra), což naznačuje, že magnetická rezonanční artrografie je spolehlivá při detekci slz rotační manžety s částečnou tloušťkou. Jeho rutinní použití se však nedoporučuje, protože zahrnuje vstup do kloubu jehlou s potenciálním rizikem infekce. V důsledku toho je test vyhrazen pro případy, kdy diagnóza zůstává nejasná.

Ultrazvuk

Zkušení lékaři prosazovali muskuloskeletální ultrazvuk, vyhýbali se radiaci rentgenovým paprskům a vynaložili náklady na magnetickou rezonanci, přičemž prokázali srovnatelnou přesnost s magnetickou rezonancí pro identifikaci a měření velikosti slz rotátorové manžety v plné a částečné tloušťce. Tato modalita může také odhalit přítomnost dalších stavů, které mohou napodobovat natržení rotátorové manžety při klinickém vyšetření, včetně tendinózy, kalcifické tendinitidy, subakromiální subdeltoidní burzitidy, zlomeniny většího tuberosity a adhezivní kapsulitidy. Nicméně, MRI poskytuje další informace o přilehlých struktur v rameni, jako jsou kapsle, glenoid labra svalů a kostí a tyto faktory by měly být považovány v každém případě při výběru vhodného studii.

Rentgen

Rentgenová projekční radiografie nemůže přímo odhalit slzy rotátorové manžety, „měkké tkáně“, a v důsledku toho normální rentgenové snímky nemohou vyloučit poškozenou manžetu. Nepřímý důkaz patologie však lze pozorovat v případech, kdy jedna nebo více šlach prošlo degenerativní kalcifikací ( kalcifická tendinitida ). Humerální hlava může migrovat vzhůru (vysoko umístěná humerální hlava) sekundárně k slzám infraspinátu nebo kombinovaným slzám supraspinátu a infraspinatu. Migraci lze měřit vzdáleností mezi:

• Přímka procházející středem čáry mezi horním a dolním okrajem glenoidního kloubního povrchu (na obrázku modrá).
• Střed „nejlépe padnoucího“ kruhu umístěného nad humerálním kloubním povrchem (na obrázku zelený)

Za normálních okolností je první umístěn níže než druhý, a obrácení tedy ukazuje natržení manžety rotátoru. Prodloužený kontakt mezi vysoko umístěnou humerální hlavou a akromionem nad ní může vést k rentgenovým nálezům opotřebení humerální hlavy a akromia a sekundární degenerativní artritidě glenohumerálního kloubu (kulový a jamkový kloub ramene), tzv. artropatie manžety, může následovat. Náhodné rentgenové nálezy kostních ostruh v sousedním akromioklavikulárním kloubu mohou ukázat kostní ostruhu rostoucí od vnějšího okraje klíční kosti směrem dolů k rotátorové manžetě. Ostruhy mohou být také viděny na spodní straně akromia, kdysi myšlenka způsobit přímé třepení rotátorové manžety kontaktním třením, koncept v současné době považován za kontroverzní.

Testování v kanceláři

V rámci klinického rozhodování lze provést jednoduchý, minimálně invazivní postup v ordinaci, test dopadu rotátorové manžety. Malé množství lokálního anestetika a injekčního kortikosteroidu se vstříkne do subakromiálního prostoru, aby blokovalo bolest a poskytovalo protizánětlivou úlevu. Pokud bolest zmizí a funkce ramen zůstane dobrá, neprovádí se žádné další testování. Test pomáhá potvrdit, že bolest pochází z ramene, nikoli z krku, srdce nebo střev.

Je-li bolest zmírněna, je test považován za pozitivní na narážení rotátorové manžety, jehož hlavními příčinami jsou tendinitida a burzitida. Částečné slzy rotátorové manžety však mohou také prokazovat dobrou úlevu od bolesti, takže pozitivní reakce nemůže vyloučit částečné natržení rotátorové manžety. S ukázkou dobré, bezbolestné funkce se léčba nezmění, takže test je užitečný, protože pomáhá vyhnout se přetestování nebo zbytečné operaci.

Klasifikace

Slzy šlachy rotátorové manžety jsou popsány jako částečné nebo plné tloušťky a plné tloušťky s úplným oddělením šlach od kosti.

• Slzy v částečné tloušťce se často objevují jako třepení neporušené šlachy .
• Trhliny v plné tloušťce jsou „skrz naskrz“. Tyto slzy mohou být malé, větší knoflíkové dírky nebo mohou zahrnovat většinu šlachy, kde stále zůstává v podstatě připevněna k hlavici humeru, a tím udržuje funkci.
• Trhliny v plné tloušťce mohou také zahrnovat úplné uvolnění šlachy ( šlach ) z hlavice humeru a mohou mít za následek výrazně narušený pohyb a funkci ramene.

Bolest ramen je proměnlivá a nemusí být úměrná velikosti slzy.

Slzy jsou také někdy klasifikovány na základě traumatu, které způsobilo zranění:

• Akutní, v důsledku náhlého, silného pohybu, který může zahrnovat pád na nataženou ruku v rychlosti, náhlý úder pádlem při jízdě na kajaku nebo sledování silného náklonu/hodu
• Subakutní, vznikající v podobných situacích, ale vyskytující se v jedné z pěti vrstev anatomie ramene
• Chronické, vyvíjející se v průběhu času a obvykle se vyskytující u šlachy nebo v její blízkosti (v důsledku tření šlachy o překrývající se kost) a obvykle spojené se nárazovým syndromem

Prevence

Obecně se má za to, že dlouhodobé nadužívání/zneužívání ramenního kloubu omezuje rozsah pohybu a produktivitu v důsledku každodenního opotřebování svalů a mnoho veřejných webových stránek nabízí preventivní rady. (Viz externí odkazy) Doporučení obvykle zahrnují:

• pravidelné cvičení ramen pro udržení síly a flexibility
• při zvedání nebo přesouvání těžkých břemen používejte správnou formu
• opření ramene při pociťování bolesti
• aplikace studených zábalů a vyhřívacích podložek na bolestivé, zanícené rameno
• posilovací program zahrnující svaly zad a ramenního pletence, stejně jako hrudník, rameno a horní část paže
• přiměřené doby odpočinku v povoláních, která vyžadují opakované zvedání a dosahování

Velikost

Podle studie, která měřila délku šlachy proti velikosti poraněné rotátorové manžety, se vědci dozvěděli, že jak se šlachy rotátorové manžety zkracují, úměrně se snižuje i průměrná závažnost natržení rotátorové manžety. To ukazuje, že větší jedinci častěji trpí vážným natržením manžety rotátoru, pokud „neutáhnou ramenní svaly kolem kloubu“.

Pozice

Další studie sledovala 12 různých poloh pohybů a během těchto pohybů došlo k jejich relativní korelaci se zraněním. Důkazy ukazují, že uvedení paže do neutrální polohy uvolňuje napětí ve všech vazech a šlachách.

Protahování

Jeden článek sledoval vliv strečinkových technik na preventivní metody poranění ramen. Zvýšená rychlost cvičení zvyšuje zranění, ale zahájení rychlých pohybů s pomalým protahováním může způsobit, že se upevnění svalu/šlachy stane odolnějším proti roztržení.

Skupiny svalů

Při cvičení je také nutné cvičit rameno jako celek a ne jednu nebo dvě svalové skupiny. Když je ramenní sval procvičován všemi směry, jako je vnější rotace, flexe a extenze nebo vertikální abdukce, je méně pravděpodobné, že bude trpět natržením šlachy.

Léčba

Natržení manžety rotátoru lze ošetřit operativně nebo neoperativně. Časný a opožděný chirurgický zákrok nezaznamenává žádný přínos a mnozí s částečnými slzami a někteří s úplnými slzami budou reagovat na neoperativní léčbu. V důsledku toho může jednotlivec začít s nechirurgickým managementem. O včasné chirurgické léčbě však lze uvažovat u významných (> 1 cm-1,5 cm) akutních slz nebo u mladých jedinců se slzami plné tloušťky, u nichž existuje významné riziko vzniku nenapravitelného poškození rotátorové manžety.

Zdá se, že operace rotátorové manžety přináší podobné výhody jako neoperační léčba. Vzhledem k tomu, že konzervativní přístup má méně komplikací a je levnější, doporučuje se jako počáteční léčba.

Neoperativní léčba

Ti, kteří trpí bolestí, ale mají přiměřeně udržovanou funkci, jsou vhodní pro neoperativní řízení. To zahrnuje léky, které poskytují úlevu od bolesti, jako jsou protizánětlivá činidla, lokální úlevy od bolesti, jako jsou studené zábaly, a pokud je to opodstatněné, subakromiální kortikosteroid nebo injekce lokálního anestetika. Místní glyceryltrinitrát se jeví jako účinný při zmírnění akutních symptomů, jako vedlejší účinek však byly hlášeny bolesti hlavy. Pro krátkodobé pohodlí může být nabízen popruh s tím, že s prodlouženou imobilizací se může vyvinout nežádoucí tuhost ramen. Včasná fyzikální terapie může poskytnout úlevu od bolesti pomocí modalit (např. Iontoforézy) a pomoci udržet pohyb. Ultrazvuková léčba není účinná. Jak bolest klesá, je možné opravit nedostatky v síle a biomechanické chyby.

Konzervativní program fyzikální terapie začíná předběžným odpočinkem a omezením aktivit, které vedly ke vzniku symptomů. Zánět lze obvykle zvládnout během jednoho až dvou týdnů za použití nesteroidních protizánětlivých léků a subakromiálních steroidních injekcí ke snížení zánětu, a to až do té míry, že bolest byla významně snížena, aby bylo roztahování tolerovatelné. Po tomto krátkém období může dojít k rychlému ztuhnutí a zvýšení bolesti, pokud nebylo provedeno dostatečné protažení.

Měl by být spuštěn jemný, pasivní program pohybu, který pomáhá předcházet ztuhlosti a udržovat rozsah pohybu během této klidové doby. Cvičení pro přední, nižší a zadní rameno by mělo být součástí tohoto programu. Codmanovy cviky (obří, pudingové míchání) „umožňující pacientovi unesení paže gravitací, supraspinát zůstává uvolněný a není vyžadován žádný opěrný bod“ jsou široce používány. Pokud je účinné, lze během tohoto protahovacího období zavést používání NSAID, horkých a studených zábalů a modalit fyzikální terapie, jako je ultrazvuk, fonoforéza nebo iontoforéza. Injekce kortikosteroidů se doporučují s odstupem dvou až tří měsíců s maximálně třemi injekcemi. Bylo prokázáno, že vícenásobné injekce (čtyři nebo více) kompromitují výsledky operace rotátorové manžety, která má za následek oslabení šlachy.

Rockwood vytvořil termín ortoterapie k popisu programu, který je zaměřen na vytvoření cvičebního režimu, který zpočátku jemně zlepšuje pohyb, poté postupně zlepšuje sílu v ramenním pletenci. Tento program zahrnuje sadu pro domácí terapii, která obsahuje elastické pásky šesti různých barev a sil, sadu kladek a třídílnou tyč o délce jednoho metru. Program je individuálně přizpůsoben. Účastníci jsou požádáni, aby využili svůj cvičební program, ať už doma, v práci nebo na cestách.

Chirurgická operace

Přínosy chirurgického zákroku jsou od roku 2019 nejasné. Mezi několik případů, kdy lze chirurgický zákrok doporučit, patří:

• 20 až 30letá aktivní osoba s akutní slzou a těžkým funkčním deficitem z konkrétní události
• 30 až 50letá osoba s akutní rotátorovou manžetou se odtrhne sekundárně od konkrétní události
• vysoce konkurenční sportovec, který se primárně věnuje vrcholovému nebo vrhačskému sportu

Tito jedinci častěji těží z operativní léčby, protože jsou ochotni tolerovat rizika chirurgického zákroku, aby se vrátili na svoji předoperační úroveň funkce, a mají vyšší pravděpodobnost úspěšného výsledku. Ti, kteří nereagují na konzervativní léčbu nebo s nimi nejsou spokojeni, mohou požádat o chirurgický názor.

Tři obecné chirurgické přístupy jsou artroskopické, mini otevřené a otevřené chirurgické opravy. V minulosti byly malé slzy ošetřovány artroskopicky, zatímco větší slzy obvykle vyžadovaly otevřenou proceduru. Pokroky v artroskopii nyní umožňují artroskopickou opravu i těch největších slz a artroskopické techniky jsou nyní nutné k mobilizaci mnoha zatažených slz. Výsledky odpovídají otevřeným chirurgickým technikám, přičemž umožňují důkladnější zhodnocení ramene v době operace, čímž se zvyšuje diagnostická hodnota postupu, protože jiné podmínky mohou současně způsobit bolest ramene. Artroskopická chirurgie také umožňuje kratší dobu zotavení, i když mezi artroskopickou a otevřenou operací nejsou rozdíly v pooperační bolesti nebo v užívání léků proti bolesti. Recenze z roku 2019 zjistila, že důkazy nepodporují dekompresní chirurgii u pacientů s bolestí ramene déle než 3 měsíce bez traumatu v anamnéze.

I u slz rotátorové manžety v plné tloušťce jsou výsledky konzervativní péče (tj. Nechirurgická léčba) obvykle přiměřeně dobré.

Pokud je přítomna významná kostní ostruha , kterýkoli z přístupů může zahrnovat akromioplastiku , subakromiální dekompresi, jako součást postupu. Subakromiální dekomprese, odstranění malé části akromia, která překrývá rotátorovou manžetu, má za určitých podmínek uvolnit tlak na rotátorovou manžetu a podpořit hojení a zotavení. Ačkoli subakromiální dekomprese může být prospěšná při řízení částečné a plné opravy slz, neopravuje samotnou trhlinu a artroskopická dekomprese byla v poslední době kombinována s „miniotevřenou“ opravou rotátorové manžety, což umožňuje opravu manžeta bez narušení původu deltového svalu. Výsledky samotné dekomprese mají tendenci se časem zhoršovat, ale kombinace opravy a dekomprese se zdá být trvalejší. Subakromiální dekomprese nemusí zlepšit bolest, funkci nebo kvalitu života.

Oprava úplné, plné tloušťky trhliny zahrnuje šití tkáně . V současné době je upřednostňovanou metodou umístění kotvy do kosti v místě přirozeného úponu s opětovným sešitím roztržené šlachy ke kotvě. Pokud je kvalita tkáně špatná, lze k posílení opravy použít síťovinu ( kolagen , Artelon nebo jiný rozložitelný materiál). Opravu lze provést otevřeným řezem, což opět vyžaduje oddělení části deltového svalu, zatímco miniotevřená technika přistupuje k roztržení prostřednictvím přístupu dělení deltového svalu. Ten může způsobit menší zranění svalů a dosáhnout lepších výsledků. Současné techniky nyní používají veškerý artroskopický přístup. Zotavení může trvat tři až šest měsíců, přičemž první jeden – šest týdnů se nosí závěs. V případě trhlin částečné tloušťky, pokud je provedena operace, je dokončení trhání (převedení částečného natržení na úplné natržení) a poté oprava spojeno s lepšími časnými výsledky než transtendinózní opravy (kde jsou zachována neporušená vlákna) a žádný rozdíl v míra selhání.

Tenotomie bicepsu a tenodéza se často provádějí souběžně s opravou rotátorové manžety nebo jako samostatné postupy a mohou také způsobit bolest ramene. Tenodéza, která může být provedena jako artroskopická nebo otevřená procedura, obecně obnovuje pohyb bez bolesti bicepsové šlachy nebo připojené části labra, ale může způsobit bolest. Tenotomie je kratší chirurgický zákrok vyžadující menší rehabilitaci, který se častěji provádí u starších pacientů, ačkoli po chirurgickém zákroku může být na tenkých pažích viditelný kosmetický „znak papeže“.

V malé menšině případů, kde se vyvinula rozsáhlá artritida , je možností náhrada ramenního kloubu ( artroplastika ). Konkrétně se jedná o reverzní náhradu ramene, omezenější formu ramenní artroplastiky, která umožňuje rameni dobře fungovat i za přítomnosti velkých slz rotátorové manžety.

Výměna ramene

Nejnovější systematické recenze naznačují (s důkazy nízké kvality), že celková artroplastika ramen neposkytuje důležité výhody oproti hemiarthroplasty pro glenohumerální osteoartrózu a slzy rotátorové manžety. Zdůraznila současný nedostatek vysoce kvalitních důkazů a potřebu randomizovaných kontrolovaných studií.  

Biologie

Hlavním cílem biologické augmentace je zlepšit hojení. Možných možností je celá řada. Patří sem injekce vlastních kmenových buněk jedince , růstových faktorů nebo plazmy bohaté na destičky (PRP) do místa opravy a instalace lešení jako biologických nebo syntetických podpěr k udržení obrysu tkáně. Přezkum Cochrane z roku 2014 vyhodnotil PRP a našel nedostatečné důkazy k vydávání doporučení. Mezenchymální kmenové buňky nemají celkově přesvědčivé důkazy o jejich použití, chybí kvalitní lidské studie. Větší tuberositu lze také mikrofrakturovat, aby se vytvořila malá krevní sraženina jen laterálně od místa opravy.

Rehabilitace

Rehabilitace po operaci se skládá ze tří fází. Nejprve je paže znehybněna, aby se sval mohl uzdravit. Za druhé, je -li to vhodné, terapeut pomáhá s pasivními cvičeními, aby získal zpět pohyb. Za třetí, paže se postupně aktivně cvičí, s cílem získat zpět a zvýšit sílu. Tyto prázdné mohou a plný CAN cvičení patří mezi nejúčinnější při izolaci a posílení supraspinátu.

Po artroskopické operaci opravy rotátorové manžety potřebují jednotlivci rehabilitaci a fyzickou terapii. Cvičení snižuje bolest ramen, posiluje kloub a zlepšuje rozsah pohybu. Terapeuti ve spojení s chirurgem navrhují cvičební režimy specifické pro jednotlivce a jeho zranění.

Tradičně je po zranění rameno imobilizováno po dobu šesti týdnů před rehabilitací. O vhodném načasování a intenzitě terapie však lze diskutovat. Většina chirurgů obhajuje používání závěsu po dobu nejméně šesti týdnů, zatímco jiní zastávají časnou a agresivní rehabilitaci. Druhá skupina upřednostňuje použití pasivního pohybu, který umožňuje jednotlivci pohybovat ramenem bez fyzické námahy. Alternativně některé úřady tvrdí, že s terapií by se mělo začít později a měla by být prováděna opatrněji. Teoreticky to dává tkáním čas na uzdravení; i když existují protichůdné údaje týkající se výhod včasné imobilizace. Studie na potkanech naznačila, že zlepšila sílu chirurgických oprav, zatímco výzkum na králících přinesl opačné důkazy. Jedinci s anamnézou poranění rotátorové manžety, zejména ti, kteří se zotavují ze slz, jsou náchylní k opětovnému zranění. Rehabilitace příliš brzy nebo příliš namáhavě může zvýšit riziko opakování nebo selhání hojení. Žádný výzkum však neprokázal souvislost mezi včasnou terapií a výskytem opakovaných slz. V některých studiích ti, kteří dostávali dřívější a agresivnější terapii, uváděli sníženou bolest ramen, menší ztuhlost a lepší rozsah pohybu. Jiný výzkum ukázal, že zrychlená rehabilitace má za následek lepší funkci ramen.

Mezi ortopedickými chirurgy a fyzickými terapeuty existuje shoda ohledně rehabilitačních protokolů opravy rotátorové manžety. Načasování a délka léčby a cvičení jsou založeny na biologických a biomedicínských faktorech zahrnujících rotátorovou manžetu. Přibližně dva až tři týdny po operaci jedinec pociťuje bolest a otok ramene; v tomto okně nejsou zavedena žádná větší terapeutická opatření kromě ústní medicíny bolesti a ledu. Ti, kterým hrozí selhání, by měli být při rehabilitaci obvykle konzervativnější.

Poté následuje fáze „proliferace“ a „zrání a přestavby“, která následuje následujících šest až deset týdnů. Účinek aktivního nebo pasivního pohybu během kterékoli z fází je nejasný kvůli konfliktním informacím a nedostatku klinických důkazů. V této fázi je zaveden jemný pohyb vedený fyzickou terapií, jen aby se zabránilo ztuhlosti ramene; rotátorová manžeta zůstává křehká. Tři měsíce po operaci se fyzikální terapeutická intervence podstatně změní, aby se zaměřila na mobilizaci lopatky a natažení glenohumerálního kloubu. Jakmile se obnoví plný pasivní pohyb (obvykle asi čtyři až čtyři a půl měsíce po operaci), jsou cílem posilovací cvičení. Posílení se zaměřuje na rotátorovou manžetu a stabilizátory horní části zad/lopatky. Obvykle asi šest měsíců po operaci většina dosáhla většiny svých očekávaných zisků.

Cílem opravy rotátorové manžety je umožnit jednotlivci znovu získat plnou funkci. Chirurgové a terapeuti analyzují výsledky několika způsoby. Na základě zkoušek sestavují skóre z testů; některé příklady jsou ty, které vytvořila Kalifornská univerzita v Los Angeles a američtí chirurgové ramen a loktů . Mezi další měřítka výsledku patří konstantní skóre; jednoduchý test ramene; a skóre postižení paže, ramene a ruky. Testy hodnotí rozsah pohybu a stupeň funkce ramene.

Vzhledem ke konfliktním informacím o relativních výhodách rehabilitace prováděné dříve nebo později je nutný individuální přístup. Načasování a povaha terapeutických aktivit jsou upraveny podle věku a integrity tkáně opravy. Řízení je složitější u těch, kteří utrpěli mnohočetné slzy.

Prognóza

Zatímco lidé se slzami rotátorové manžety nemusí mít žádné znatelné příznaky, studie ukázaly, že u slz souvisejících s věkem se v průběhu 40 let zvětší slza po dobu pěti let. Z těch, jejichž slzy se zvětšují, 20% nemá žádné příznaky, zatímco u 80% se příznaky nakonec rozvinou.

Většinou se obnoví funkce a po operaci se dostaví menší bolest. U některých však kloub stále bolí. Slabost a omezený rozsah pohybu mohou také přetrvávat. Těm, kteří takové příznaky hlásí často, je diagnostikován syndrom selhání rotační manžety. Neexistuje žádný nezvratný důkaz, že operace rotátorové manžety je výhodnější než neoperační léčba a procento jedinců po operaci nikdy nezíská plný rozsah pohybu.

Artroskopické postupy přinášejí „uspokojivé výsledky“ více než 90 procent času. 6-8 procent pacientů však má „nekompetentní“ rotátorové manžety, protože jejich opravené šlachy se buď neuzdraví, nebo se jim vytvoří další slzy. V některých případech může být přetrvávající bolest typu rotátorové manžety po operaci způsobena nemocí jinde. Například onemocnění krční páteře a může zahrnovat bolest krku vyzařující do ramene. Supraskapulární neuropatie , narážení ramene , slzy labra anterior-posterior (SLAP) a artritida mohou vše napodobovat onemocnění rotátorové manžety a způsobovat trvalou bolest, která nereaguje na operaci rotátorové manžety.

Epidemiologie

Slzy rotátorové manžety patří mezi nejčastější stavy postihující rameno.

Roztržení rotátorové manžety může být způsobeno oslabením šlach rotátorové manžety . Toto oslabení může být způsobeno věkem nebo frekvencí používání rotátorové manžety. Dospělí starší 60 let jsou náchylnější k natržení manžety rotátoru, přičemž celková frekvence slz se s věkem zvyšuje. Ve věku 50 let má 10% lidí s normálními rameny natrženou manžetu rotátoru.

Ve studii pitvy slz rotátorové manžety byl výskyt částečných slz 28%a úplného prasknutí 30%. Slzy se často objevovaly na obou stranách a vyskytovaly se častěji u žen a s rostoucím věkem. Jiné studie mrtvol uvádějí, že intratendinózní slzy jsou častější (7,2%) než burzální (2,4%) nebo artikulární oboustranné slzy (3,6%). Klinicky se však zjistilo, že kloubní slzy jsou 2 až 3krát častější než slzy na burzální straně a v populaci mladých sportovců představovaly 91% všech slz částečné tloušťky. Slzy rotátorové manžety mohou být častější u mužů ve věku 50–60 let, ačkoli mezi 70–80 je mezi pohlavími minimální rozdíl.

Reference

• Tento článek obsahuje text z dokumentu public domain „Otázky a odpovědi týkající se problémů s ramenem“ (PDF) . National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Disease (NIAMS), National Institutes of Health Public Health Service. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA. Březen 2006. Publikace NIH č. 01-4865. Archivováno z originálu (PDF) dne 10. května 2007.

externí odkazy

• Rotátorové manžety slzy . Bezkolejná učebnice ortopedie . Popis slz rotátorové manžety z Wheeless '
• Program fyzioterapie pro slzy rortátorové manžety

Klasifikace	D ICD - 10 : M75.1 , S46.0 ICD - 9 -CM : 726,1 727,61 , 840,4 MeSH : D000070636 NemociDB : 32230
Externí zdroje	MedlinePlus : 007207 eMedicine : radio/894 pmr/125 radio/889 sports/115