Let USAir 405 -USAir Flight 405

Pro ostatní lety s číslem 405 viz let 405 .

Let USAir 405
F28laguardiacrash1992.jpg
Trosky z N485US se dostaly z Flushing Bay
Nehoda
datum 22. března 1992
souhrn Atmosférická námraza v důsledku nesprávných postupů odmrazování , chyba pilota , vybočení z dráhy
místo Flushing Bay
poblíž letiště LaGuardia , Queens , New York , Spojené státy americké
40°46′16″N 73°51′17″Z / 40,77111°N 73,85472°Z / 40,77111; -73,85472 Souřadnice : 40°46′16″N 73°51′17″Z / 40,77111°N 73,85472°Z / 40,77111; -73,85472
Letadlo
Typ letadla Společenstvo Fokker F28-4000
Operátor USAir
Let IATA č. US405
Let ICAO č. USA405
Volací znak US AIR 405
Registrace N485US
Původ letu Letiště LaGuardia , New York City, Spojené státy americké
Destinace Mezinárodní letiště Cleveland Hopkins , Cleveland, Ohio, Spojené státy americké
Obyvatelé 51
Cestující 47
Osádka 4
Smrtelné případy 27
Zranění 21
Přeživší 24

Let USAir 405 byl pravidelně plánovaný vnitrostátní osobní let mezi letištěm LaGuardia v Queensu v New Yorku v New Yorku a Clevelandem v Ohiu . 22. března 1992 letadlo USAir Fokker F28 , registrace N485US, letící na trase, havarovalo za špatného počasí v částečně převrácené poloze ve Flushing Bay , krátce po startu z LaGuardia. Podvozek se zvedl z dráhy, ale letoun nezvedl vztlak a letěl jen několik metrů nad zemí. Letoun poté sjel z dráhy a narazil do několika překážek, než se zastavil ve Flushing Bay, těsně za koncem dráhy. Z 51 lidí na palubě zahynulo 27, včetně kapitána a člena palubního personálu.

Podobná nehoda se stala tři roky předtím, když let Air Ontario 1363 havaroval krátce po startu na regionálním letišti Dryden poté, co se na křídlech a draku nahromadil led. Z 69 cestujících a posádky bylo 24 zabito.

Následné vyšetřování odhalilo, že kvůli chybě pilota , neadekvátním postupům odmrazování v LaGuardii a několika zdlouhavým zpožděním se na křídlech a draku letadla nahromadilo velké množství ledu. Tento led narušil proudění vzduchu přes křídlo, zvyšoval odpor vzduchu a redukoval vztlak , což bránilo proudovému letadlu zvedat se z dráhy. Národní rada pro bezpečnost dopravy dospěla k závěru, že letová posádka si nebyla vědoma množství ledu, které se vytvořilo poté, co bylo letadlo zpožděno hustým pozemním provozem pojížděním na ranvej. Ve zprávě se jako faktor přispívající k nehodě uvádí také skutečnost, že letadlo zahájilo vzletovou rotaci příliš brzy při nižší rychlosti, než bylo standardní.

Vyšetřovatelé také zjistili, že postupy odmrazování v LaGuardii byly nestandardní. Zatímco proud narazil na zpoždění až 35 minut, zjistili, že odmrazovací kapalina, která byla používána na letišti a většinou komerčních leteckých společností po celých Spojených státech, byla účinná pouze 15 minut. Nehoda vedla k řadě studií vlivu ledu na letadla a několika doporučením v oblasti preventivních technik.

Historie letu

USAir Fokker F28 , podobný letadlu, které se účastnilo nehody

Letoun účastnící se nehody byl letoun Fokker F28 Series 4000 vyrobený v Nizozemsku . Dvoumotorový proudový letoun středního doletu Fokker F28 je určen pro přepravu až 95 cestujících. Konkrétní proudové letadlo účastnící se nehody bylo registrováno ve Spojených státech jako N485US. Poprvé byl dodán Piedmont Airlines v srpnu 1986 a byl získán společností USAir ( US Airways ) o tři roky později v srpnu 1989, kdy se Piedmont a USAir sloučily . N485US měl v době nehody nashromážděno celkem 12 462 letových hodin.

Kapitán Wallace J. Majure II, 44, který byl plně kvalifikovaný k pilotování F28 a čtyř dalších komerčních letadel, nashromáždil celkem asi 9 820 letových hodin, z toho 2 200 hodin na F28. Majure byl původně najat jako první důstojník F28 u Piedmont Airlines v roce 1985. Později byl převelen, aby sloužil jako první důstojník a poté kapitán na Boeingu 737 , ale nakonec se vrátil ke kapitánovi F28 kvůli omezením společnosti. Předtím sloužil pro námořnictvo Spojených států od roku 1969 do roku 1985. The New York Times uvedl, že:

Majure byl muž, který toužil potěšit své cestující, a pokud je udělal šťastnými, udělal radost i své letecké společnosti. Často mluvil s přáteli o tom, jak je pro něj důležité dostat cestující do jejich destinací včas a jak je hrdý na rekordní čas USAir. Přesto byl také zobrazen jako podle knihy opatrný pilot.

První důstojník John Rachuba, 30, byl najat Piemontem v roce 1989. V době nehody podnikové záznamy naznačují, že nasbíral asi 4 507 letových hodin, z nichž 29 bylo na F28. Rachuba byl držitelem osvědčení palubního inženýra s kvalifikací pro letadla s proudovým motorem a osvědčením instruktora, jehož platnost vypršela, vydaným 16. srpna 1987. Byl také držitelem licence Federal Aviation Administration pro nefederální řídicí věže. Předtím sloužil jako palubní inženýr na Boeingech 737 a Boeingech 727 .

Dvě letušky byly Debra Andrews Taylor a Janice King. Janice Kingová, která seděla na zadním sedadle, při nehodě zemřela.

Nehoda

Špatné počasí, odmrazování, zpoždění při pojíždění

NTSB diagram pokusu o vzlet letu 405, který ukazuje, že se stočil doleva z ranveje a narazil do vodní pumpy

Letadlo vzlétlo z mezinárodního letiště v Jacksonville na Floridě několik hodin před nehodou, i když odlet z Jacksonville byl zdržen špatným počasím nad New Yorkem a odstraněním zavazadel cestujícího, který se rozhodl nenastoupit do letadla. Přistání při přiblížení podle přístrojů bylo bezproblémové a proudové letadlo se během čekání na přistání ve vzduchu výrazně nezpozdilo, ale zácpa na pojezdových drahách v LaGuardia zpozdila přílet letadla k bráně.

O hodinu a šest minut zpoždění přiletělo letadlo k bráně B1, kde pilot oznámil pozemnímu mechanikovi, že jeho letadlo je „dobré“. Posádka letadla poté vystoupila a využila zařízení v terminálu. Špatné počasí se nezlepšilo, protože proud byl odmražen kapalinou typu I, zahřátou směsí vody a glykolu 50/50 . Po dokončení tohoto procesu jeden ze dvou odmrazovacích vozů zpozdil odtlačení trysky, když se vyskytly mechanické problémy. Vozidlo bylo na 20 minut znehybněno v takové poloze, která bránila letadlu v pojíždění na dráhu po návratu letové posádky.

Poté, co byl odmrazovací vůz opraven, pilot požádal o druhé odmrazování, ačkoli letová posádka neprovedla obchůzku svého letounu a postupy USAir ji nevyžadovaly. Po druhém odmrazování udělilo pozemní řízení LaGuardia letu 405 povolení k pojíždění na dráhu 13. Letová posádka dokončila předletový kontrolní seznam během pojíždění.

Během pojíždění byla u dvou motorů zapnuta ochrana motoru proti námraze . Kapitán oznámil cestujícím, že klapky zůstanou během pojíždění nahoře a neměli by se bát, že je uvidí v zatažené poloze. Na rukojeť klapky umístil prázdný šálek od kávy jako připomínku polohy klapek, což je postup používaný mnoha letovými posádkami. Kapitán řekl prvnímu důstojníkovi, že použijí standardní postupy kontaminované dráhy USAir, které zahrnovaly použití 18° klapek, a také rozhodl, že vzlétnou se sníženou rychlostí V 1 na 110 uzlů (130 mph; 200 km/h).

Zprávy o počasí pro LaGuardia ukázaly, že v noci, kdy k nehodě došlo, byly všechny pojezdové dráhy pokryty tenkou vrstvou sněhu. Dráha 13 byla také pokryta tenkou vrstvou mokrého sněhu, i když byla pluhována, ošetřena močovinou a pískována.

První důstojník popsal sněžení jako „ne těžké, žádné velké vločky“. Úřadům řekl, že z trysky klouzal sníh a příď letadla byla pokryta vodnatou vrstvou. Než se pokusili vzlétnout, několikrát použil světlo umístěné na křídle svého tryskáče, aby zkontroloval známky ledu. Ani pilot, ani on neviděli žádné známky kontaminace na křídle nebo na černém pruhu, a tak se rozhodli pro třetí odmrazování. Vyšetřovatelům řekl, že křídla zkontroloval „možná 10krát, ale nejméně třikrát“. Řekl, že sněžení nepovažuje za těžké a nepamatuje si, že by sníh rozfoukal. První důstojník uvedl, že při pojíždění se několikrát ohlédli na křídla. V době vzletu řekl: "Vypadá to dobře, černý pruh je jasný."

Při pojíždění letová posádka probírala postupy odmrazování. První důstojník navrhl pilotovi, že letadlo před nimi ve frontě „by nám mohlo nechat křídla volná“. Pilot odpověděl: "Také to může způsobit, že znovu zamrzneme... Nechci mu být moc blízko." Později první důstojník poznamenal: "Podívejte se na všechny ty věci. Co je to?" na což pilot odpověděl: "písek tuším, močovinový písek."

Pilot proudového letadla jedoucího za letem 405, let 517 Northwest Airlines , Boeing 757 , uvedl, že měl dobrý výhled na horní část křídla letu 405 a že na trupu bylo právě tolik sněhu, aby „rozmazal“ tisk USAir. , ale křídla se zdála být čistá. Domníval se, že sníh „až přestal“ a více ho znepokojovalo množství automobilové dopravy, jako jsou zametače a pluhy, než sněžení. Druhý důstojník Trumpova raketoplánu Flight 1541, který přistál přibližně v době, kdy let 405 pojížděl, řekl, že jejich Boeing 727 „během mého obchůzky po přistání rychle nasněžilo hodně sněhu, ale v cíli to vypadalo, že bude více pršet. ." Popsal let 405 jako „docela čisté letadlo“. Řekl, že nemůže komentovat čistý led, ale že křídla a trup jsou zbaveny sněhu.

Tryskové letadlo, které se již několik hodin zpožďovalo oproti plánu, pak utrpělo další zpoždění při pojíždění na ranvej. Počasí způsobilo hustý pozemní provoz na LaGuardii a bylo hlášeno, že fronty letadel čekají na povolení ke vzletu. Vyšetřovatelé odhadli, že pojíždění letadla od brány na ranvej trvalo 25 až 45 minut.

Flushing Bay, New York , kde se letoun zastavil v částečně převrácené poloze

Pád

Po povolení ke vzletu od řídících letová posádka zahájila proceduru vzletu a první důstojník provedl výzvu rychlostí 80 uzlů (92 mph; 150 km/h) a o několik sekund později výzvu V 1, následovanou krátce poté V. Popisek R. Přibližně 2,2 sekundy po zavolání VR opustilo přední kolo zem. Závěrečná zpráva zněla: "první důstojník popsal vzlet jako normální přes rotaci. Uvedl, že nebyl zřejmý žádný problém s vibracemi, rychlostí zrychlení, okolním hlukem nebo řízením směru". The New York Times však uvedl, že „několik cestujících vycítilo, že [letadlo] neletí dostatečně rychle“.

První důstojník řekl, že to bylo "jako bychom ztratili výtah." Když se kapitán pokusil vyrovnat křídla, posádka použila pravé kormidlo k manévrování letadla zpět k zemi a vyhnula se vodě pod ním. Zpráva o nehodě zjistila, že "první důstojník řekl, že se zdálo, že souhlasí s tím, že letadlo nepoletí a že jejich řídicí vstupy byly v souladu." Rachuba a Majure se nadále pokoušeli držet nos vzhůru, aby dopadli v ploché poloze, i když Rachuba později prohlásil, že neudělali žádné „těžké řídicí vstupy“. Závěrečná zpráva dále poznamenala, že „první důstojník uvedl, že se nedotkl ovládacích pák“. První důstojník později vyšetřovatelům řekl, že hlavním cílem letové posádky bylo najít bezpečné místo k přistání.

Těsně necelých pět sekund poté, co podvozek opustil zem, levé křídlo letadla škrábalo o asfalt na 110 stop (34 m) a aktivovala se třepačka . Posádka obdržela šest varování před pádem , než se proudový letoun začal naklánět doleva, pak doprava a pak znovu doleva, stále jen několik metrů nad zemí. Letoun zasáhl dva sloupky vizuálního přibližovacího sklonu-indikátoru, znovu se dotkl asi 100 stop (30 m), než se znovu vznesl a narazil na maják přístrojového přistávacího systému a dům vodní pumpy.

Levé křídlo se pak oddělilo od trupu letounu, než trup narazil na okraj Flushing Bay a zastavil se v částečně převrácené poloze. Části trupu a kokpitu byly ponořeny do vody. Zmatek, dezorientace nebo zachycení s největší pravděpodobností způsobily utonutí cestujících, kteří jinak utrpěli jen lehká zranění a zranění, která nebyla život ohrožující. Závěrečná zpráva zní:

Před nárazem cestující nezaujali polohu vzpěry. Když se letadlo zastavilo, mnoho cestujících v přední části kabiny bylo vzhůru nohama; jiní, kteří byli vzpřímení, byli ponořeni do vody nad hlavou. Někteří cestující se pokusili pohnout ze sedadel, když měli bezpečnostní pásy stále zapnuté, a jiní cestující měli potíže s nalezením a uvolněním přezek bezpečnostních pásů kvůli dezorientaci. Po nehodě cestující hlásili požáry v přední levé a zadní části letadla, včetně mnoha malých požárů na vodě. Cestující uvedli, že unikli velkými otvory v kabině. Vedoucí letuška a první důstojník unikli dírou v podlaze kabiny poblíž místa letušky. Několik cestujících hlásilo, že pomáhali ostatním z kabiny a do vody po kolena. Mnozí z nich šli ve vodě k hrázi, vyšplhali po zdi a přes násep a sklouzli z prudkého kopce na ranvej. Ostatním z vody pomáhal pozemní personál.

Pokusy o záchranu, lékařská operace

Místo havárie letu USAir 405 je zvýrazněno bílým oválem.

Koordinátor věžové kabiny ve službě v době nehody uvedl, že po nehodě viděl ohnivou kouli vycházející z místa nehody. Když viděl plameny, spustil poplach a varoval přístavní úřad v New Yorku a policii v New Jersey, které zareagovaly. Vyšetřování odhalilo, že s nouzovým telefonem v LaGuardia existovaly technické problémy, bylo však zjištěno, že tyto problémy nebrání nouzové reakci.

Přístavní úřad v New Yorku a policejní oddělení New Jersey původně vyslalo čtyři vozidla. Personál v těchto vozidlech hlásil, že sníh a mlha omezovaly jejich viditelnost při směřování k místu havárie a zničené letadlo neviděli. Jeden člen posádky hasičů však pozoroval lidi stojící na hrázi poblíž místa havárie. Po havárii vstoupili do vody také policejní potápěči, ačkoli uvnitř tryskáče ani ve vodě nenašli nikoho živého. Hasiči pokračovali v stříkání ohně a velitel zásahu odhadl, že požár mají pod kontrolou 10 minut po příjezdu na místo. The New York Times uvedl, že:

Nehoda způsobila, že se nad letištěm valil hustý černý dým, když se více než 200 záchranářů... muselo potýkat nejen s rozbouřeným sněhem, ale [také] se silným ledovým proudem ve Flushing Bay... napjaté drama záchrany pokračovalo do časných ranních hodin, kdy hasiči a policisté byli ve vodě až po ramena a helikoptéry svítily reflektory na trosky a ledem pokrytá hromada zeminy na konci ranveje byla tak kluzká, že záchranáři potřebovali kovové žebříky, aby po ní mohli projít .

Zpráva NTSB o nehodě zaznamenala lékařskou operaci na místě, ale nekritizovala ji. Popisovalo, jak se záchranáři starali o ty, kteří byli při vědomí s život ohrožujícími zraněními, ale nepokusili se oživit oběti, které vypadaly utopené nebo postrádaly životní funkce, protože se domnívaly, že je nelze oživit, protože podlehly studené slané vodě. . Odhaduje se, že (úřady, které se zúčastnily místa nehody) na místo nehody vyjelo 15 sanitek, které všechny byly použity k převozu zraněných do nemocnic, a že v blízkosti místa nehody bylo k dispozici dalších 40 sanitek, které však byly nepotřebný.

Zpráva popisovala pohotovostní reakci jako "účinnou a přispěla k přežití pasažérů letadla. Reakce personálu záchranné zdravotnické služby však byla nedostatečně koordinovaná a doba odezvy sanitky do nemocnic byla nepřiměřená." Závěrečná zpráva zní:

... základním principem třídění je léčit oběti s nejvíce život ohrožujícími zraněními nejprve dostupnými lékařskými prostředky a využívat omezený zdravotnický personál způsobem, který zajistí maximální účinnost. Bezpečnostní rada si však také uvědomuje, že v posledních letech se podařilo úspěšně resuscitovat řadu obětí utonutí studenou vodou. Přežili po obdobích pod vodou, včetně mořské vody, po dobu jedné hodiny nebo více. S ohledem na tyto skutečnosti se Bezpečnostní rada domnívá, že všechny organizace poskytující pohotovostní služby by měly přezkoumat své havarijní plány tak, aby zahrnovaly nepředvídatelné případy pro použití technik kardiopulmonální resuscitace (KPR), jakmile dorazí dostatečný počet vyškoleného personálu k provedení KPR, a to i během hromadného neštěstí. /triage incidenty, bez ohledu na to, zda jsou přítomny vitální funkce, zejména pokud jde o ponoření do studené vody/skoro utonutí a kde traumatická zranění nenaznačují smrt.

Vyšetřování

NTSB vyslala na místo havárie tým, aby nehodu prošetřil. Došli k závěru, že posádka nevěděla, že se na křídlech nahromadil led, což narušilo proudění vzduchu a snížilo vztlak. Šetření trvalo necelý rok.

Hromadění ledu

Vyšetřovatelé navrhli několik důvodů, proč se proud nemohl vznést, ale zpráva o nehodě uvádí, že nebyly nalezeny žádné důkazy, které by naznačovaly korozi na křídlech. Byly také prozkoumány systémy řízení letu letounu a před nárazem neodhalily žádné selhání. Zpráva uvádí, že "důkazy nepodporovaly nesprávnou konfiguraci křídla, závady na draku nebo systému nebo nasazení rychlostních brzd jako důvody ztráty aerodynamické účinnosti." Vyšetřovatelé také uvedli, že náklon letadla při vzletu nebyl abnormální. Představenstvo dospělo k závěru, že se na křídlech vytvořil led, a to do značné míry přispělo k nehodě.

Při pokusu zjistit, proč byl na křídlech trysky přítomen led, rada určila, že během dvou odmrazovacích procedur u brány bylo letadlo řádně zbaveno ledu a sněhu. Mezi druhým odmražením letadla a zahájením vzletu, během kterého bylo letadlo vystaveno pokračujícím srážkám při teplotách pod bodem mrazu, však uplynulo asi 35 minut. NTSB nebyla schopna určit, kolik ledu se vytvořilo na křídlech po druhém odmrazování, ale považovala za vysoce pravděpodobné, že „do 35 minut po druhém odmrazování došlo k určité kontaminaci a že toto nahromadění vedlo k této nehodě“.

"Bezpečnostní rada považuje důkazy za nezvratné, že primárním faktorem této nehody byl snížený výkon křídla v důsledku kontaminace ledem. Bezpečnostní rada proto vyhodnotila, do jaké míry jsou rozhodnutí a postupy používané letovou posádkou." mohl přispět k nehodě,“ stálo v závěrečné zprávě. Přestože při prohlídce kokpitu byl spínač proti námraze motoru v poloze 'OFF', další vyšetřování zjistilo, že i mírný tlak by mohl spínač pohnout, a NTSB to vyloučila jako faktor přispívající k havárii. Po nehodě USAir rozeslal směrnici o údržbě, která nařizovala výměnu spínačů proti námraze motoru na F28 tak, aby se uzamkly ve zvolené poloze.

Vyšetřovatelé zjistili, že chyba v konstrukci křídel F28 je činí extrémně zranitelnými vůči nahromadění ledu. Kvůli úhlu křídel by i velmi malé množství ledu mohlo mít ničivé účinky. Když NTSB ve spolupráci s Fokkerem zkoumala, jaký vliv může mít led na letadlo, zjistili, že ledové částice o velikosti 1–2 mm (0,039–0,079 palce) o hustotě jedné částice na centimetr čtvereční mohou způsobit ztrátu. zdvihu přes 20 %. Dokument napsaný Fokkerem před nehodou podrobně popsal vliv ledu na křídlo F28 varoval, že „nekontrolovatelné rolování“ začne i s malým množstvím ledu na křídlech.

Chyby letové posádky

Dva obrázky podrobně popisující účinek, který může mít led na letadla

Zpráva zjistila, že letová posádka si byla vědoma toho, že špatné počasí pravděpodobně způsobí nahromadění ledu, ale žádný z nich nepodnikl žádné kroky ke kontrole stavu náběžné hrany křídla a horní plochy. Letadlo bylo ohodnoceno pozemní posádkou a bylo zničeno. Po mechanické poruše odmrazovacího vozu vyšetřovatelé oznámili, že jelikož kapitán požadoval další odmrazovací prostředek, byl:

... znepokojen pokračující expozicí srážkám a žádost byla obezřetná a v souladu s pokyny USAir. Po druhém odmrazování byla letová posádka s největší pravděpodobností spokojena s tím, že letoun je bez ulpívající kontaminace. Letová posádka si nebyla vědoma přesného zpoždění, se kterým se setká před vzletem, a její rozhodnutí opustit bránu bylo rozumné. Po pojíždění, když se ukázalo, že budou mít delší zpoždění, rozhovory mezi posádkou ukázaly, že si uvědomují riziko opětovného nahromadění zmrzlé kontaminace na křídle a pravděpodobně ho i znepokojují.

Zjistili také, že navádění USAir a výcvik letové posádky byly dostatečné a měly upozornit letovou posádku na riziko pokusu o vzlet, když si nebyli vědomi stavu křídla. Pokyny USAir letovým posádkám konkrétně uváděly:

... je odpovědností kapitána dbát zvýšené opatrnosti před vzletem. Pokud doba, která uplynula od odmrazování, přesáhne 20 minut, je třeba provést pečlivé prozkoumání povrchů, aby se zjistil rozsah nahromadění [ledu] a aby se zajistilo, že vzlet může být proveden bezpečně a v souladu se stávajícími [předpisy].

Závěrečná zpráva zní:

Bezpečnostní rada se domnívá, že letová posádka letu 405 měla podniknout pozitivnější kroky k zajištění křídla bez kontaminace, jako je vstup do kabiny, aby se na křídlo podíval z bližší vzdálenosti. Přestože Bezpečnostní rada uznává, že detekce minimálního množství kontaminace, dostatečného k tomu, aby způsobila problémy s aerodynamickým výkonem, je obtížná a nemusí být možná bez hmatové kontroly, pozorování z kabiny by zvýšilo šanci zahlédnout určitou kontaminaci a mohlo by vyzval letovou posádku, aby se vrátila k bráně. Bezpečnostní rada se domnívá, že neschopnost letové posádky přijmout taková opatření a rozhodnutí pokusit se vzlétnout, aniž by si byla jistá čistotou křídla, vedlo k této nehodě a je její příčinou.

V televizním rozhovoru jeden z vyšetřovatelů NTSB navrhl: "Kapitán čelil docela velkému problému. Pokud by se chtěl nechat zabít potřetí, musel by vystoupit z řady [trysků čekajících na vzlet] a taxi celou cestu zpátky na parkoviště a znovu se setkat s odmrazovacím vozem. To by ho přivedlo velmi, velmi pozdě a mohlo to dokonce způsobit zrušení letu."

NTSB provedla testy, aby zjistila, proč první důstojník nemohl vidět nahromadění ledu na křídle letadla. Když bylo posuvné okénko kokpitu zcela otevřené, první důstojník by mohl vidět vnější 80 % křídla, včetně černého pruhu použitého k kontrastu bílého povrchu křídla, aby letová posádka mohla hledat konstrukci. z ledu. Když bylo posuvné okénko zavřené, jako tomu bylo při nehodě, rozeznat jakékoli detaily křídla by bylo obtížné a černý pruh by byl sklem zdeformován. Zjistili také, že ledové světlo nedělalo žádný rozdíl v tom, jak moc by byl první důstojník schopen vidět.

Vyšetřovatelé také požádali Fokkera, aby provedl studii účinků kontaminace ledem a pilotní techniky na letoun F28. NTSB vyhodnotila data z testů a zjistila, že pilot zahájil rotaci o 5 uzlů (5,8 mph; 9,3 km/h) dříve při rychlosti 119 uzlů (137 mph; 220 km/h) namísto správné rychlosti otáčení 124 uzlů. (143 mph; 230 km/h). Údaje z Fokkeru byly korelovány s hlasovým záznamem z kokpitu a potvrdily, že první důstojník nahlásil rychlost rotace 113 uzlů (130 mph; 209 km/h), ale kapitán se neotočil dříve než 119 uzlů. Proč byla rotace vyvolána a zahájena dříve, než bylo standardní, nebylo nikdy stanoveno.

Postupy odmrazování v LaGuardia

Vyšetřovatelé se také zaměřili na praktiky odmrazování v LaGuardia. Zjistili, že letiště používá pouze odmrazovací kapalinu typu I, nikoli typ II. Kapaliny typu I se používají pro skutečné odmrazování trysky, zatímco kapaliny typu II se používají k zabránění hromadění ledu. V době nehody LaGuardia zakázala použití odmrazovací kapaliny typu II, protože testy naznačovaly, že pokud spadne na přistávací dráhy, sníží tření . Vyšetřovatelé poznamenali, že ke změně došlo kvůli kratším přistávacím drahám LaGuardia a protože pokud by letadlo opustilo blízkost přistávací dráhy, zastavilo by se ve studené vodě obklopující dráhu 13. Zpráva o nehodě však kritizovala skutečnost, že většina provozovatelé letounů ve Spojených státech spoléhali na ochranu pouze na kapaliny typu I a nepoužívají typ II. Rada uvedla, že testy ukázaly, že obě kapaliny stékají z křídel ošetřeného letounu ve značném množství během počátečního vzletu na zemi. NTSB uvedl:

Existuje řada názorů na potenciální použití kapalin typu I a II. Použití kapaliny typu I vyvolává obavy, protože její doba zdržení je za určitých podmínek kratší než doba zdržení pro kapalinu typu II. Obě kapaliny jsou pod drobnohledem z hlediska jejich vlivů na životní prostředí a není jisté, zda kapalina typu II snižuje koeficient tření na dráze, protože kapalina se odvaluje z letounu během vzletu. Také použití obou typů kapalin může mít za následek dočasnou degradaci aerodynamického výkonu letounu, sníženou rezervu přetažení a zvýšení odporu vzduchu.

Chyby bezpečnostní karty

Diagram založený na oficiální zprávě NTSB ukazující úmrtí a zranění cestujících na palubě letu 405

I když to nebylo uvedeno jako příčina nehody, vyšetřovatelé také zjistili, že karty s bezpečnostními pokyny pro cestující v letadle ukazovaly dva typy servisních dveří kuchyně . Na konkrétním modelu Fokker F28 jsou však vždy instalovány pouze jedny dveře. Zkoumání také ukázalo, že bezpečnostní karta neukázala, jak ovládat ani jeden ze dvou typů provozních dveří kuchyní v nouzovém režimu, pokud selhal normální režim otevírání. Závěrečná zpráva však uvedla, že to „nepřispělo ke smrtelným nehodám“.

Závěr

V závěrečné zprávě, kterou zveřejnila NTSB, se jako pravděpodobná příčina nehody uvádí:

... neschopnost leteckého průmyslu a Federálního úřadu pro letectví poskytnout letovým posádkám postupy, požadavky a kritéria slučitelná se zpožděním odletu za podmínek vedoucích k námraze draku letadla a rozhodnutí letové posádky vzlétnout bez pozitivního ujištění, že křídla letadla byla bez nahromadění ledu po 35 minutách vystavení srážkám po odmrazování. Znečištění křídel ledem způsobilo aerodynamické zastavení a ztrátu kontroly po vzletu. K příčině nehody přispěly nevhodné postupy používané letovou posádkou a nedostatečná koordinace mezi letovou posádkou, která vedla k rotaci při vzletu při nižší než předepsané rychlosti vzduchu.

Následky

doporučení NTSB

NTSB vydala několik doporučení FAA, včetně požadavku, aby „členové letové posádky a příslušný pozemní personál odpovědní za inspekci letounů dopravní kategorie na kontaminaci křídel absolvovali specifické pravidelné školení, které bude ilustrovat, jak kontaminace vypadá a jak se cítí na křídle. množství kontaminace, které je zjistitelné za různých světelných podmínek“. Nařídili také „leteckým společnostem, aby zavedly způsob, jak informovat bojové posádky o typu použité [rozmrazovací] kapaliny a směsi, aktuální míře akumulace vlhkosti a dostupné době zadržení“.

S ohledem na překážky, do kterých se letoun při nehodové sekvenci srazil, nařídila NTSB úpravu nebo výměnu „všech čerpacích stanic přilehlých k dráze 13/31 tak, aby nebyly překážkami pro letadla“. Objednali také studii o „proveditelnosti vybudování křehkého ILS anténního pole pro letiště LaGuardia“ Dále objednali revizi karet Fokker F28-4000 pro bezpečnostní instruktáž cestujících, „aby bylo zajištěno, že jasně a přesně zobrazují provoz obou typy předních dveří kabiny v jejich normálním i nouzovém režimu a že jasně a přesně popisují, jak odstranit nouzový východ a kryt nad křídlem."

Dryden hlásí obvinění

Nehoda byla uvedena na National Geographic Channel v epizodě televizního programu Mayday ( Air Crash Investigation / Air Emergency ) s názvem Cold Case , kde byla nehoda srovnávána s letem Air Ontario 1363 , který se zřítil v Drydenu v Ontariu poté, co to posádka udělala. neomrzí jejich tryskáč. Program zahájili prohlášením, že kanadští vyšetřovatelé byli „ohromeni“, když slyšeli o nehodě USAir, protože odrážela let Air Ontario, ke kterému došlo o tři roky dříve.

Zpráva o havárii v Drydenu kritizovala přístupy k odmrazování. Bylo v něm uvedeno několik bodů, včetně doporučení používat raději odmrazovací kapalinu typu II než typu I, odmrazování nákladních vozidel v blízkosti ranveje spíše než u brány a že by posádka měla kontrolovat křídla nejen z kokpitu, ale také z kabiny. Zpráva dospěla k závěru, že konkurenční tlaky způsobené obchodní deregulací zasahují do bezpečnostních norem a že mnoho nedbalých praktik a pochybných postupů v tomto odvětví staví piloty do obtížných situací.

Ctihodný Virgil P. Moshansky , který vyšetřoval havárii v Drydenu a napsal zprávu, se objevil v dokumentu s tvrzením, že kdyby byla dodržena doporučení v jeho zprávě, nehodě USAir by bylo možné zabránit. Moshansky v dokumentu řekl, že jeho zpráva "pravděpodobně seděla na něčím stole [u FAA]." Řekl: "Když jsem o tom poprvé slyšel, myslel jsem si, můj bože, je to znovu Dryden... jistě, kdyby se řídili doporučeními v mé zprávě, pád F28 v LaGuardii by se dal odvrátit."

Další vyšetřovatel nehody Air Ontario v dokumentu řekl, že „po vší té práci [vyšetřování havárie Dryden], po všem tom úsilí, aby se to stalo znovu, bylo extrémně frustrující.“ Dokument se z velké části zaměřil na tato obvinění a zároveň rekonstruoval let Air Ontario a let USAir. FAA odmítla Moshanského obvinění a tvrdí, že jeho zprávu nikdy neobdržela.

Mezinárodní konference o odmrazování letadel

Tyto ledové útvary na povrchu vrtule a trupu testovací jednotky instalované ve výzkumném tunelu Icing ve Výzkumné laboratoři leteckých motorů Národního poradního výboru pro letectví, Cleveland , Ohio, ukazují, co se může stát letadlu za letu za určitých atmosférických podmínek. .

Po havárii letu 405 a nehodě Air Ontario v Drydenu začala FAA zkoumat metody zlepšení postupů odmrazování na letištích, aby se minimalizoval počet nehod způsobených nahromaděním ledu.

Odborníci FAA popsali jako „ostře zaměřené úsilí“ a sešli se 28. a 29. května 1992 v Restonu ve Virginii na Mezinárodní konferenci o odmrazování půdy. Na konferenci byly prodiskutovány a dohodnuty průmyslové metody pro opatření, která by měla být přijata v dlouhodobém i krátkodobém horizontu. Zpráva o konferenci FAA zní:

Lepší pochopení problematiky odmrazování a ochrany proti námraze na zemi letadla je zásadním předpokladem pro implementaci proveditelných a účinných bezpečnostních zlepšení. K dosažení tohoto cíle sponzoroval FAA konferenci, na které si mezinárodní letecká komunita mohla vyměňovat myšlenky a nabízet doporučení k řadě otázek týkajících se bezpečného zimního provozu. [Na konferenci] více než 750 účastníků diskutovalo o problémech, které přináší odmrazování letadel a zkoumalo možná řešení.

Údajně se vedly diskuse o různých typech odmrazovací kapaliny spolu s různými odmrazovacími zařízeními a technikami. Zjistili také, že velící pilot je konečnou autoritou pro rozhodnutí o vzletu, ale že všichni operátoři musí poskytnout velícímu pilotovi řádný výcvik a kritéria, na nichž se založí správné rozhodnutí.

Konference byla zakončena změnou předpisů FAA, podle kterých letečtí dopravci operují. Nové předpisy stanovily, že letecké společnosti by měly zavést postupy pro pozemní odmrazování nebo ochranu proti námraze schválené FAA, kdykoli převládají povětrnostní podmínky ledu, sněhu nebo mrazu. Nová pravidla vstoupila v platnost 1. listopadu 1992.

Vývoj v odmrazování

Letadlo American Airlines MD-80 se odmrazovalo na mezinárodním letišti Syracuse Hancock

V letech následujících po nehodě začaly letecké společnosti používat odmrazovací kapalinu typu IV, která je účinnější než oba typy I a II. Tekutiny typu IV ulpívají na letadlech až dvě hodiny. Mezinárodní letiště Chicago O'Hare bylo první, které zavedlo odmrazovací zařízení na přistávací dráze , což se nyní stalo samozřejmostí.

Letadla mají nyní sofistikovanější odmrazovací systémy, které lze použít na zemi i ve vzduchu. Mnoho moderních civilních dopravních letadel s pevnými křídly , například Boeing 737, používá protinámrazové systémy na náběžné hraně křídel, vstupy do motoru a sondy vzduchových dat pomocí teplého vzduchu. Ta je odváděna z motorů a je odváděna do dutiny pod povrchem, kde má být chráněna proti námraze. Teplý vzduch ohřívá povrch až několik stupňů nad bod mrazu, čímž zabraňuje tvorbě ledu. Systém může pracovat autonomně a zapínat a vypínat se, když letadlo vstupuje do podmínek námrazy a opouští je.

Rozvíjejí se také technologie pozemního odmrazování a novější technologií je infračervené odmrazování. Jedná se o přenos energie pomocí elektromagnetických vln nebo paprsků. Infračervené záření je neviditelné a postupuje v přímých liniích od zdroje tepla k povrchům a předmětům, aniž by výrazně ohřívalo prostor (vzduch), kterým prochází. Když infračervené vlny narazí na předmět, uvolňují svou energii jako teplo. Toto teplo je buď absorbováno nebo odraženo chladnějším povrchem. Infračervená energie se neustále vyměňuje mezi "horkými" a "studenými" povrchy, dokud všechny povrchy nedosáhnou stejné teploty (rovnováhy). Čím chladnější jsou povrchy, tím efektivnější je přenos infračerveného záření ze zářiče. Tento mechanismus přenosu tepla je podstatně rychlejší než konvenční režimy přenosu tepla používané u konvenčního odmrazování (konvekce a vedení) díky chladicímu účinku vzduchu na rozprašovač odmrazovací kapaliny.

Odmrazovací vozidla se od nehody také zlepšila, obvykle sestávající z velkého cisternového vozu obsahujícího koncentrovanou odmrazovací kapalinu s přívodem vody pro ředění kapaliny podle okolní teploty. Vozidlo má také obvykle jeřáb na sběr třešní , který umožňuje operátorovi postříkat celé letadlo v co nejkratším čase; celý Boeing 737 lze ošetřit za méně než 10 minut jediným odmrazovacím vozidlem. Letištní dráhy odmrazují také postřikovače s dlouhými postřikovacími rameny. Tato ramena jsou dostatečně široká, aby překročila celou přistávací dráhu, a umožňují odmrazování celé přistávací dráhy jediným průletem, čímž se zkracuje doba, po kterou je dráha nedostupná.

Pozoruhodní cestující

Viz také

Podobné nehody

Reference

Veřejná doména Tento článek zahrnuje materiály veřejné domény z webových stránek nebo dokumentů Národní rady pro bezpečnost dopravy .

externí odkazy