USAir Flight 5050 - USAir Flight 5050
 Vrak letu 5050 v Bowery Bay
| |
| Nehoda | |
|---|---|
| datum | 20. září 1989 |
| souhrn | Chyba pilota , přerušený vzlet |
| Stránky | Bowery Bay poblíž letiště LaGuardia , New York , Spojené státy americké |
| Letadlo | |
| Typ letadla | Boeing 737-400 |
| Operátor | USAir |
| Registrace | N416US |
| Původ letu | Letiště LaGuardia |
| Destinace | Mezinárodní letiště Charlotte/Douglas |
| Obyvatelé | 63 |
| Cestující | 57 |
| Osádka | 6 |
| Úmrtí | 2 |
| Zranění | 21 |
| Přeživší | 61 |
USAir Flight 5050 byl let pro cestující, který havaroval při startu z letiště LaGuardia v Queensu v New Yorku . Když letadlo startovalo z dráhy 31 LaGuardie, letadlo se posunulo doleva. Poté, co piloti uslyšeli hlasitý třesk, pokusili se vzlet přerušit , ale nebyli schopni zastavit letadlo těsně před koncem dráhy. Letadlo pokračovalo za koncem dráhy a vrhlo se do Bowery Bay . Dva cestující byli zabiti.
Informace o letadlech a letech
20. září 1989 byl let 5050 neplánovaným letem provozovaným USAir, který měl nahradit pravidelně plánovaný, ale zrušený let 1846, z letiště LaGuardia na mezinárodní letiště Charlotte Douglas v Severní Karolíně . Let byl provozován pomocí tryskového letounu Boeing 737-400 s úzkým tělem (registrační číslo N416US ). Letoun byl původně dodán společnosti Piedmont Airlines 23. prosince 1988 a byl zděděn USAir, když získal Piedmont v roce 1989. V den nehody letoun nasbíral 2 235 letových hodin a byl namalován v přechodu Piedmont-USAir livrej.
Palubní posádka
Kapitánem letu 5050 byl Michael Martin, 36 let, který zahájil svou kariéru jako pilot C-130 u amerického letectva ; Martin v době nehody nadále držel hodnost majora v rezervaci letectva . Martin byl najat dceřinou společností USAir Piedmont Airlines v roce 1984 a rok pracoval jako letecký inženýr Boeing 727, než přešel na Boeing 737. Martinovo školení kapitána letecké společnosti bylo dvakrát přerušeno, jednou kvůli nasazení rezerv USAF a jednou kvůli osobní nemoci . Martin nashromáždil na letounu Boeing 737 celkem 2 625 letových hodin, z toho 140 hodin ve funkci kapitána Boeingu 737-400.
Devětadvacetiletý Constantine Kleissas, který sloužil jako první důstojník letu 5050, byl najat Piemontem tři měsíce před nehodou. Let 5050 byl jeho první vzlet v 737 bez dohledu letového instruktora.
Žádný pilot neměl formální školení v oblasti řízení zdrojů v kokpitu. Kapitán nemluvil o nouzových postupech, jako byly odmítnuté vzlety, s prvním důstojníkem před odletem, a to navzdory přítomnosti povětrnostních podmínek, které zahrnovaly tmu, nízkou viditelnost a mokrou dráhu.
Sekvence nehod
Let 5050 byl povolen k odletu z dráhy 31 letiště LaGuardia, 7 000 stop dráhy, která končí vyvýšenou palubou převislou v Bowery Bay.
Když první důstojník zahájil vzlet na dráhu 31, letadlo se začalo unášet doleva. Kapitán se pokusil tento drift napravit pomocí ojnice. O chvíli později uslyšeli „prásk“ a poté dunivý zvuk. Úder byl s největší pravděpodobností způsoben vzduchem unikajícím z levé nosní pneumatiky, jak byl stažen z kola, poškozený kapitánovým nesprávným použitím ojnice řízení nosního kola. Kapitán převzal kontrolu od prvního důstojníka a přerušil vzlet, ale nebyl schopen zastavit letadlo, než odletělo z konce dráhy do Bowery Bay.
Když letadlo sjelo z konce přeletu, srazilo se letadlo s dřevěným přibližovacím osvětlením. Trup se rozpadl na tři části, přičemž přední část spočívala na části zvýšeného světelného sloupku a zadní část byla částečně ponořena. Všechny zlomeniny trupu byly způsobeny přetížením.
Evakuace
Všechny východy kromě dveří L1 a dveří L2 byly použity k evakuaci. Vedoucí letuška Wayne Reed nemohla otevřít dveře L1. Když do kabiny vstoupila voda, dveře L2 otevřela a poté zavřela Kelly Donovanová. Letuška Susan Harelsonová nasadila evakuační skluzavku na R1; skluzavka R2 byla odzbrojena před otevřením dveří, protože letuška Jolynn Galmish věřila, že se skluzavka vznáší nahoru a blokuje východ. Všechny čtyři výkyvné východy byly použity k úspěšné evakuaci.
„Na levém křídle, které bylo mimo vodu, stálo asi 20 cestujících. Někdo shora položil příkopovou příkopovou tkaninu a přivázal ji k jejímu kování. Těchto 20 cestujících, včetně ženy s pětiletým dítětem a 8měsíční dítě, které čekalo na záchranu, se drželo na lince. Příkopová linie byla odkloněna od pravého výklopného výstupního otvoru, ale evakuovaní nevěděli, že je třeba ji přivázat k pravému křídlu. Přední část pravé křídlo bylo mimo vodu a cestující se drželi příkopu, aby mohli zůstat mimo vodu. “
"Cestující, kteří vystoupili ze dvou východů na úrovni podlahy, vstoupili do vody a kvůli proudu jednoho uzlu se některé osoby vzdálily od letadla a pod palubou přistávací dráhy. Členové posádky hodili polštáře sedadel a záchranné vesty posádky, které drželi cestující a členové posádky, z nichž někteří neuměli plavat. Několik lidí si stěžovalo, že se nemohou držet polštářů nebo že je polštáře neudržely nad vodou. Někteří se drželi pilířů pod palubou a plovoucích trosek. Někteří cestující také polykali palivo, které bylo na vodní hladina. Několik si stěžovalo, že vlny z člunů a praní ze záchranné helikoptéry brání pobytu na hladině s hlavou ven z vody. Jedna cestující řekla, že utrpěla zlomeninu pravého kotníku a tržnou ruku, když nad ní couvala záchranná loď. “
Poslední cestující, kteří byli uvězněni na sedadlech 21F a 22A, byli vyproštěni přibližně 90 minut po nehodě.
Dva z 57 cestujících byli zabiti. Patnáct dalších cestujících bylo zraněno, jeden kriticky.
Analýza nehod
NTSB během vyšetřování zjistila četné „problémy s koordinací posádky“, což mělo vliv na konečný výsledek letu 5050:
- Kapitánovo neposkytnutí rozšířeného briefingu nebo nouzového briefingu před vzlety na BWI a LGA nebo kdykoli během 9 hodin, které členové posádky strávili společně před nehodou.
- Rozhodnutí kapitána provést vzlet na LGA s odpojenými autobraky , na mokré a krátké dráze, v rozporu s doporučeními společnosti a výrobce.
- Neschopnost posádky detekovat nesprávné nastavení obložení kormidla v reakci na kontrolní seznamy.
- Neschopnost posádky detekovat nesprávné nastavení trimu pomocí posunutí kormidla, informace během pojíždění a držení ke vzletu.
- Neschopnost letadla držet se na pojezdové dráze GOLF GOLF během pojíždění podle pokynů ATC (tato chyba, přestože byla zjevným porušením, neměla žádný vliv na pořadí nehod).
- Selhání prvního důstojníka zmáčknutím správného tlačítka, aby se zapojily automatické škrticí klapky na začátku rozběhu. Potom ručně posunul škrticí klapky; výsledné zpoždění a mírně nízký tah nastavený na levém motoru prodloužily přízemní náklon letadla a přidaly se k problému s řízením směru.
- Neschopnost kapitána během vzletu převzít kontrolu nad letadlem a převést řízení zpět na prvního důstojníka hladkým a profesionálním způsobem, což mělo za následek zmatek ohledně toho, kdo měl kontrolu. Kvůli špatné komunikaci mezi piloty se oba pokoušeli „zpočátku udržovat směrové řízení a ani jeden z nich nebyl při vzletu plně pod kontrolou, což zhoršovalo potíže se směrovým řízením.
- Neschopnost kapitána provést rychlostní volání a poradit se s rychlostí letu před zahájením potratu. Vypočítaná rychlost V1 byla 125 uzlů a kapitánova akce zamítnutí vzletu začala na 130 uzlů.
- Neschopnost kapitána oznámit rozhodnutí o přerušení standardní terminologií, což mělo za následek zmatek prvního důstojníka, pokud jde o to, jaká opatření byla přijata.
- Neschopnost kapitána provést rychlý a agresivní postup přerušení. Po zahájení RTO kapitán použil diferenciální brzdění k řízení letadla. To oddálilo dosažení účinného brzdění až na 5 a půl sekundy poté, co byl vzlet odmítnut. Brzdění během RTO bylo menší než maximální brzdění dosažitelné na mokré dráze; letadlo mohlo být zastaveno na dráze.
Problém se seřízením směrovky
Analýza digitálního zapisovače letových údajů odhalila, že obložení kormidla se přesunulo na krajní levou hranici, zatímco letadlo bylo zaparkované u brány. Vzhledem k tomu, že napájení DFDR bylo vypnuto, když byl zaparkovaný u brány, NTSB nedokázal určit, co způsobilo, že se obložení kormidla posunulo do této extrémní hranice. Spekulovalo se, že někdo seděl na skokanském můstku (který se nachází přímo za ovládacím podstavcem), položil na něj nohy a nechtěně přepnul trimovací knoflík. Tento knoflík míval vystouplou rovnou a rovnou část, která z něj vyčnívala. Následně po této události bylo všech 737 dodatečně vybaveno zaobleným knoflíkem trimování kormidla - a vyšším hřebenem kolem zadní části podstavce ve snaze zabránit podobnému výskytu. Tento omyl kormidla měl být objeven, když byl přečten kontrolní seznam před vzletem, ale piloti nezajistili, že kormidlo bylo v té době v poloze nulového trimu (neutrální). Kapitán také nezjistil, že pedály směrovky byly nerovnoměrně posunuty o 4,25 palce (108 mm) a řízení předního kola bylo otočeno o 4 stupně doleva, během taxi ven z brány do vzletové polohy na dráze.
Když je obložení kormidla vycentrováno na nula stupňů, jak je požadováno pro vzlet, pedály směrovky by byly seřízeny tak, aby se kapitánovy nohy prodloužily o stejnou částku pro každý pedál a řízení nosního kola letadla by se nepokoušelo otočit letadlo doleva, během provozu taxi (viz obrázek).
NTSB nedokázala pochopit, proč kapitán nedokázal detekovat špatně sejmuté kormidlo (o čemž svědčí abnormální posunutí pedálů kormidla a tendence letadla se stále pokoušet zahnout doleva), během doby, kdy bylo letadlo pojížděno ke vzletu pozice.
Bezpečnostní problémy, o nichž se ve zprávě diskutuje, jsou design a umístění ovládacího prvku kormidla na Boeingu 737-400, koordinace a komunikace posádky během vzletů, párování posádky a schopnost přežít při nárazu. Bezpečnostní doporučení k řešení těchto problémů byla podána Federální letecké správě a přístavnímu úřadu v New Yorku a New Jersey.
Testování pilotů na drogy a alkohol
ALPA (The Air Line Pilots Association ), což byla odborová organizace zastupující dva piloty letu 5050, piloty zabavila a odmítla prozradit, kde se nacházejí, dokud nebude jakékoli testování na drogy a alkohol zbytečné. To vyšetřovatele NTSB natolik rozrušilo, že do oficiální zprávy o nehodě bylo zahrnuto velmi neobvyklé a silné prohlášení:
Bezpečnostní rada je extrémně znepokojena tím, že žádní federální vyšetřovatelé nesměli mluvit s piloty letu 5050 téměř 40 hodin po nehodě. Asi deset hodin a znovu asi 20 hodin po nehodě byly provedeny konkrétní žádosti USAir a ALPA o rozhovor s piloty a jejich poskytnutí toxikologických vzorků. Zástupci USAir uvedli, že nevěděli, kde byli piloti zadrženi. Zástupci Asociace leteckých linkových pilotů zpočátku uvedli, že také nevěděli, kde jsou piloti, později prohlásili, že jejich poloha byla zadržována, takže je média nemohla najít. To do značné míry zkomplikovalo vyšetřovací proces. Sekvestrace pilotů po tak dlouhou dobu v mnoha ohledech hraničí s interferencí s federálním vyšetřováním a je neomluvitelná.
FAA právě připravovala předvolání, aby donutila piloty, aby se představili vyšetřovatelům nehod NTSB, když piloti konečně ustoupili a objevili se, asi 44 hodin po nehodě. FAA zpracovávala nouzové pozastavení jejich licencí, protože se po havárii neprokázali vyšetřovatelům okamžitě. Úředník FAA uvedl, že piloti mají právo na právní radu, ale je pravidlem, že po nehodě musí s FAA mluvit.
Piloti byli požádáni, aby poskytli vzorky krve i moči. Na radu jejich zmocněnce ALPA odmítli poskytnout jakékoli vzorky krve, ale dali vzorky moči. Úředníci ALPA odmítli reagovat na dotazy novinářů. Místní strážci zákona se pokoušeli vypátrat zvěsti, že FO po havárii sdělila policii Port Authority, že kapitán „mumlal a těsně před vzletem jednal iracionálně“. Nikdy se jim však nepodařilo najít svědky, kteří by tuto pověst podložili.
FAA pokračovala v pozastavení jejich licencí, krátce poté, co se konečně objevili.
Pravděpodobná příčina NTSB
Národní rada pro bezpečnost dopravy určuje, že pravděpodobnou příčinou této nehody bylo to, že kapitán včas nevyužil své velitelské pravomoci k odmítnutí vzletu nebo převzetí dostatečné kontroly pro pokračování vzletu, což bylo zahájeno nesprávně orámovaným kormidlem. Příčinnou příčinou bylo i to, že kapitán před pokusem o vzlet nezjistil pomačkané kormidlo.
Viz také
Poznámky
Tento článek včlení materiál public domain z webových stránek nebo dokumentů Národní rady pro bezpečnost dopravy .
externí odkazy
Souřadnice : 40,776 ° severní šířky 73,885 ° západní délky 40 ° 46'34 "N 73 ° 53'06" W /