Let United Airlines 811 - United Airlines Flight 811

Let United Airlines 811
Poškození Flt 811.JPG
N4713U poté, co se za letu odtrhly dveře nákladního prostoru, což způsobilo výbušnou dekompresi a vyhodilo devět lidí z letadla
Nehoda
datum 24. února 1989 ( 1989-02-24 )
souhrn Selhání nákladních dveří v důsledku konstrukční chyby vedoucí k výbušné dekompresi
Stránky Tichý oceán
poblíž Honolulu, Havaj 20,690 ° S 158,675 ° W Souřadnice : 20,690 ° S 158,675 ° W
20 ° 41'24 "N 158 ° 40'30" W /  / 20,690; -158,67520 ° 41'24 "N 158 ° 40'30" W /  / 20,690; -158,675
Letadlo
Typ letadla Boeing 747-122
Operátor United Airlines
Let IATA č. UA811
Let ICAO č. UAL811
Volací znak SPOJENÉ 811
Registrace N4713U (po opravě znovu zaregistrován N4724U)
Původ letu Mezinárodní letiště Los Angeles , Los Angeles , Kalifornie, USA
1. mezipřistání Mezinárodní letiště
Honolulu Honolulu, Havaj, USA
2. mezipřistání Letiště
Auckland Auckland , Nový Zéland
Destinace Letiště
Sydney Sydney , Austrálie
Obyvatelé 355
Cestující 337
Osádka 18
Úmrtí 9
Zranění 38
Přeživší 346

United Airlines Flight 811 byl pravidelně plánovaný let leteckých společností z Los Angeles do Sydney s mezipřistáním v Honolulu a Aucklandu . 24. února 1989 došlo u Boeingu 747-122 sloužícímu k letu k selhání dveří nákladních dveří za letu krátce po odletu z Honolulu. Výsledná výbušná dekomprese vyhodila několik řad sedadel, což mělo za následek smrt devíti cestujících. Letoun se vrátil do Honolulu a přistál bez dalšího incidentu.

Letadlo

N4713U, fotografováno v roce 1982 v Los Angeles, sedm let před nehodou
Stejné letadlo v provozu s Air Dabia, fotografováno v roce 1999 na letišti Miami, 10 let po incidentu

Jednalo se o letoun Boeing 747-122 ( registrační číslo N4713U ). Byl doručen společnosti United Airlines 3. listopadu 1970. V době nehody Boeing nashromáždil celkem 58 814 letových hodin, 15 028 cyklů „natlakování“ letu a nebyl zapojen do žádné předchozí nehody.

24. února 1989 bylo letadlem naplánováno společností United Airlines, aby fungovalo jako let 811 z mezinárodního letiště Los Angeles v Los Angeles v Kalifornii na letiště Sydney v Mascotu v Novém Jižním Walesu v Austrálii s mezipřistáním na mezinárodním letišti Honolulu v Honolulu , Hawaii , a Auckland Airport v Auckland , Nový Zéland . Let 811 operoval bez incidentů na první etapě svého pravidelného letu, z Los Angeles do Honolulu, a letová posádka po příjezdu do Honolulu, kde došlo ke změně posádky, nehlásila žádné potíže.

Po nehodě byl letoun opraven a znovu uveden do provozu u United, ale byl znovu zaregistrován jako N4724U. V roce 1997 byl letoun vyřazen z provozu a předán společnosti Air Dabia jako C5-FBS. Air Dabia ukončila provoz v roce 1998 a letoun byl opuštěn na mezinárodním letišti Plattsburgh , kde byl v roce 2004 sešrotován.

Palubní posádka

Začínaje v Honolulu, let 811 řídil kapitán David Cronin, věk 59. V době nehody Cronin zaznamenal zhruba 28 000 letových hodin, včetně zhruba 1 600 hodin v letadle Boeing 747. Let 811 byl Croninovým předposledním plánovaným letem před jeho povinným odchodem do důchodu.

Zbývající letovou posádku tvořil první důstojník Gregory Slader, věk 48 let, a letový inženýr Randal Thomas, věk 46, a 15 letušek. První důstojník a palubní inženýr zaznamenali 14 500 letových hodin a 20 000 letových hodin.

Nehoda

Let 811 odstartoval z mezinárodního letiště Honolulu v 01:52 místního času , na palubě bylo 337 cestujících a 18 členů posádky.

Během stoupání se posádka připravovala na objížďku kolem bouřek podél dráhy letadla; kapitán očekával turbulence a nechal rozsvícenou značku bezpečnostního pásu spolujezdce. Letoun letěl 17 minut, projížděl od 22 000 do 23 000 stop (6 700 až 7 000 m), když letová posádka uslyšela hlasité „bušení“, které jím otřáslo. Asi o sekundu a půl později odletěly přední nákladní dveře. Vyklonilo se to takovou silou, že to prošlo kolem normálního dorazu, narazilo do boku trupu a rozrazilo ho. Tlakové rozdíly a aerodynamické síly způsobily, že se podlaha kabiny propadla a z kabiny bylo vysunuto 10 sedadel (G a H řad 8 až 12). Všech osm cestujících sedících v těchto místech bylo zabito, stejně jako cestující na sedadle 9F. Sedadla 8G a 12G byla neobsazena. V letadle zůstala zející díra, přes kterou byla téměř vyfouknuta letuška Mae Sapolu v kabině business třídy. Vedoucí letuška Laura Brentlingerová visela na schodech vedoucích na horní palubu a visela z nich, když došlo k dekompresi. Cestující a členové posádky viděli, jak se drží na noze sedadla, a dokázali ji stáhnout zpět do kabiny, i když byla vážně zraněna.

Piloti nejprve věřil, že bomba vybuchla uvnitř letadla, protože nehoda se stala jen dva měsíce poté, co Pan Am Flight 103 byl vyhozen přes Lockerbie , Skotsko . Začali nouzově klesat, aby dosáhli nadmořské výšky, kde byl vzduch dýchatelný, a zároveň provedli otočení o 180 ° doleva, aby mohli letět zpět do Honolulu. Exploze poškodila součásti palubního nouzového systému přívodu kyslíku, protože byl primárně umístěn v oblasti bočních bočních stěn vpředu, jen za dveřmi nákladu.

Úlomky vyvržené z letadla během explozivní dekomprese poškodily motory číslo 3 a 4. Motor 3 zažíval silné vibrace, žádné čtení tachometru N 1 a nízkou teplotu výfukových plynů (EGT) a poměr tlaku v motoru , takže ho posádka vypnula. Ve 02:20 byla vyhlášena nouzová situace a posádka začala shazovat palivo, aby snížila přistávací hmotnost letadla. Čtení N 1 motoru číslo 4 brzy kleslo téměř na nulu, jeho hodnota EGT byla vysoká a vyzařovalo plameny, takže ho také vypnuli. Některé výbušně vymrštěné úlomky poškodily náběžnou hranu pravého křídla, promáčkly horizontální stabilizátor na této straně a poškodily vertikální stabilizátor .

Během sestupu nařídil kapitán Cronin letovému inženýrovi Thomasovi, aby letuškám řekl, aby se připravily na nouzové přistání, ale nedokázal je kontaktovat přes interkom. Požádal kapitána o svolení jít dolů, aby zjistil, co se děje, a souhlasil. Thomas viděl vážné poškození bezprostředně po opuštění kokpitu; kůže letadla byla v některých oblastech na horní palubě odloupnuta a odhalila rámy a podélníky. Když sestoupil na spodní palubu, velikost poškození se ukázala, když uviděl velkou díru v boku kabiny. Vrátil se do kokpitu a oznámil, že velká část trupu byla otevřena na zádi východních dveří číslo 1. Došel k závěru, že se pravděpodobně jednalo o bombu, a že vzhledem k poškození by překročení pádové rychlosti letadla o více než malé rozpětí bylo nerozumné.

Když se letadlo blížilo k letišti, podvozek byl vysunut. Klapky bylo možné nasadit pouze částečně v důsledku poškození způsobeného po dekompresi. To vyžadovalo vyšší než normální přistávací rychlost kolem 190–200 uzlů (350–370 km/h; 220–230 mph). Kapitán Cronin dokázal zastavit letadlo, aniž by přeběhl dráhu. Od vyhlášení nouze uplynulo asi 14 minut. Všichni zbývající pasažéři a letušky opustili letadlo za méně než 45 sekund. Každá letuška při evakuaci utrpěla nějaké zranění, od škrábanců po vykloubené rameno.

I přes rozsáhlé letecké a námořní prohlídky nebyly na moři nalezeny žádné pozůstatky devíti obětí ztracených během letu. V motoru číslo 3 bylo nalezeno několik malých fragmentů těla a kousky oblečení, což naznačuje, že motor pohltila alespoň jedna oběť vyhozená z trupu, ale zda úlomky pocházely od jedné nebo více obětí, nebylo známo.

Vyšetřování

Počáteční vyšetřování NTSB

Národní rada pro bezpečnost Doprava (NTSB) okamžitě zahájila vyšetřování nehody. Rozsáhlé vzduchové a povrchové hledání oceánu však zpočátku nedokázalo lokalizovat dveře nákladu letadla. Ačkoli nebyli schopni zkontrolovat dveře nákladu, NTSB přistoupila k vyšetřování a vydala svou závěrečnou zprávu 16. dubna 1990.

NTSB se podívala na nepřímé důkazy, včetně předchozích incidentů, které se týkaly nákladních dveří. V roce 1987, Pan Am Flight 125, další Boeing 747, odchozí z londýnského letiště Heathrow , narazil na problémy s tlakováním na 20 000 stop (6 100 m), což způsobilo, že posádka přerušila let a vrátila se na letiště. Po bezpečném přistání bylo zjištěno, že nákladní dveře letadla jsou po jeho ventrálním okraji pootevřené asi o 1,5 palce (3,8 cm). Když bylo letadlo prozkoumáno v údržbovém hangáru, bylo zjištěno, že všechna blokovací ramena jsou buď poškozená, nebo zcela odstřižená. Boeing to původně připisoval špatnému zacházení pozemního personálu. Aby Boeing otestoval tento problém, nařídil 747 operátorům, aby zavřeli a zamkli dveře nákladu pomocí vnější kliky a poté aktivovali spínač otevírání dveří s klikou stále v zamčené poloze. Vzhledem k tomu, že spínač S-2 byl navržen k deaktivaci motorů dveří, pokud byla rukojeť zablokována, nemělo se nic stát. Některé letecké společnosti uvedly, že motory dveří skutečně začaly běžet, pokoušely se násilím otevřít dveře proti blokovacím sektorům a způsobit poškození mechanismu.

Na základě dostupných důkazů a přičtení předchozích poruch nákladových dveří poškozením a špatným zacházením pozemní posádky NTSB vycházel z předpokladu, že řádně zavřené a zamčené dveře nákladního prostoru 747 se za letu neotevřou:

Neexistují žádné rozumné prostředky, kterými by se mechanismy zamykání a západky dveří mohly mechanicky otevírat za letu ze správně zavřené a zamčené polohy. Pokud byly sektory zámku ve správném stavu a byly správně umístěny nad zavřenými západkami, měly sektory zámku dostatečnou pevnost, aby nemohly vačky vibrovat do otevřené polohy během pozemního provozu a letu. Existují však dva možné způsoby, kterými by se dveře nákladu mohly otevřít za letu. Buď byly západkové mechanismy po zajištění dveří nuceně otevřeny elektricky skrz sektory zámku, nebo dveře nebyly řádně odjištěny a uzamčeny před odjezdem. Poté se dveře otevřely, když tlakové zátěže dosáhly bodu, který západky nemohly udržet.

NTSB se dozvěděl, že v případě N4713U mělo letadlo několik měsíců před nehodou občasné poruchy předních nákladních dveří. Na základě těchto informací NTSB ve své zprávě z dubna 1990 dospěla k závěru, že tyto poruchy poškodily zamykací mechanismus dveří způsobem, který způsobil, že dveře vykazovaly indikaci západky a zamknutí, aniž by byly zcela zavřeny a zamčeny. NTSB tedy připisuje nehodu lidské chybě pozemní posádky. Na základě této hypotézy poškození v provozu NTSB také zavinila leteckou společnost kvůli nesprávné údržbě a inspekci, protože nedokázala identifikovat poškozený uzamykací mechanismus. NTSB se zaměřením na poškození dveří a postupy údržby dospěl k závěru, že nehodě lze předcházet lidskou chybou, a nikoli problémem spojeným s konstrukcí nebo funkcí nákladních dveří letadla.

Osobní vyšetřování a pozdější vývoj

Lee Campbell, Novozélanďan vracející se domů, byl jednou z obětí letu 811. Po jeho smrti jeho rodiče Kevin a Susan Campbell vyšetřovali příčinu pomocí dokumentů získaných od NTSB. Campbellovy vyšetřování je přivedlo k závěru, že příčinou nehody nebyla chyba člověka, ale spíše kombinace elektrického problému a neadekvátní konstrukce mechanismu západky nákladních dveří letadla. Později svou teorii představili bezpečnostní komisi.

Boeing 747 byl navržen s výklopnými dveřmi ven, na rozdíl od zástrčných dveří, které se otevírají dovnitř a zasekávají se o rám, když tlak klesá ven, což znemožňuje náhodné otevření ve vysoké výšce. Výkyvné dveře směrem ven zvyšují kapacitu nákladu, ale vyžadují silný uzamykací mechanismus, aby zůstaly zavřené. Nedostatky v konstrukci širokých korpusových nákladních dveří letadel byly známy od začátku 70. let minulého století z vad nákladových dveří DC-10 . Tyto problémy nebyly leteckým průmyslem ani NTSB plně vyřešeny, a to navzdory varování a úmrtí při nehodách DC-10 a pokusům Boeingu o vyřešení problémů v 70. letech minulého století.

Nákladní dveře 747 používaly řadu elektricky ovládaných západkových vaček, do kterých se zavíraly čepy západky na hraně dveří. Vačky se poté otočily do zavřené polohy a dveře zůstaly zavřené. Série ramen ve tvaru písmene L (nazývaných zamykací sektory) byla uvedena do pohybu konečným ručním pohybem páky k zavření dveří; ty byly navrženy tak, aby posílily bezmotorové západky a zabránily jejich otáčení do odemčené polohy. Zamykací sektory byly vyrobeny z hliníku a byly příliš tenké na to, aby dokázaly zabránit pohybu vaček západky do odemčené polohy proti síle motorů dveří. Elektrické spínače přerušily elektrickou energii ke dveřím nákladu, když byla vnější rukojeť zavřená; pokud by však některý z nich byl vadný, motory mohly stále odebírat energii a otáčet vačkou západky do otevřené polohy. Stejná událost by se mohla stát, pokud by roztřepené dráty mohly napájet motor vačky, i když bylo napájení obvodu přerušeno bezpečnostním spínačem.

Již v roce 1975 si Boeing uvědomil, že hliníkové uzamykací sektory jsou příliš tenké na to, aby byly účinné, a doporučil leteckým společnostem, aby do zamykacích sektorů přidaly zdvojovače. Po incidentu Pan Am v roce 1987 vydal Boeing servisní bulletin upozorňující provozovatele na výměnu hliníkových zamykacích sektorů za ocelové zamykací sektory a provádění různých kontrol. Ve Spojených státech FAA nařídila tuto službu prostřednictvím směrnice o letové způsobilosti v červenci 1988 a poskytla americkým leteckým společnostem 18 až 24 měsíců na její dodržování. Po nehodě letu 811 FAA zkrátila dobu na 30 dní.

Vyšetřování NTSB bylo znovu otevřeno

Dveře nákladu bylo nalezeno hlubinným ponorným mořským útesem s lidskou posádkou .

26. září a 1. října 1990 byly z Tichého oceánu získány dvě poloviny nákladních dveří letu 811 ze 4300 m pod hladinou oceánu. Dveře nákladu se uprostřed podélně zlomily. Záchranné čety uvedly, že nebyly objeveny žádné další trosky ani důkazy o lidských ostatcích. NTSB zkontrolovala nákladní dveře a zjistila, že stav uzamykacího mechanismu nepodporuje její původní závěry.

Navíc, v roce 1991, k incidentu došlo v newyorském mezinárodním letišti John F. Kennedy zahrnující poruchu na United Airlines Boeing 747 nákladními dveřmi. V té době pracovníci údržby United Airlines vyšetřovali příčinu vypnutí jističe. V procesu diagnostikování příčiny neúmyslná činnost elektrického mechanismu západky dveří způsobila, že se dveře nákladu samovolně otevřely, přestože byly zavřeny. Kontrola elektrického vedení dveří odhalila porušení izolace a izolace určitých elektrických vodičů umožnila opětovné normální fungování dveří. Byly zkontrolovány sektory zámku, vačky západky a čepy západky na dveřích a nevykazovaly žádné známky poškození typu předpovídaného původní hypotézou NTSB.

Konečné závěry

Na základě vývoje poté, co vydal svou původní zprávu v dubnu 1990, NTSB vydala nahrazující zprávu o nehodě 18. března 1992. V této zprávě NTSB určila, že pravděpodobnou příčinou nehody bylo náhlé otevření dveří nákladu, které byla přičítána nesprávnému zapojení a nedostatkům v designu dveří. V tomto případě se ukázalo, že zkrat způsobil neuspořádané otáčení vaček západky, což donutilo slabé uzamykací sektory deformovat a umožnit otáčení, což umožnilo tlakovému diferenciálu a aerodynamickým silám odfouknout dveře z trupu; odtržení upevňovací konstrukce závěsu, podlahy kabiny a kůže bočního trupu; a způsobuje výbušnou dekompresi.

Výsledky

NTSB vydala doporučení pro všechny 747-100s v provozu v té době nahradit jejich mechanismy západky nákladních dveří novými, přepracovanými zámky. V dílčím doporučení bylo navrženo nahradit všechny dveře otevíratelné dovnitř dveřmi otevíratelnými dovnitř, které se v důsledku tlakového rozdílu nemohou za letu otevřít. U tohoto typu letadla se oficiálně nevyskytly žádné podobné nehody vedoucí ke ztrátám na životech.

V roce 1989 obdržela letová posádka za své činy Cenu tajemníka za hrdinství. Letoun byl opraven, v roce 1989 byl znovu zaregistrován jako N4724U a v roce 1990 se vrátil do provozu u společnosti United Airlines. V roce 1997 bylo letadlo zaregistrováno u společnosti Air Dabia jako C5-FBS a po kolapsu této letecké společnosti bylo v roce 2001 při generální opravě opuštěno. na mezinárodním letišti Plattsburgh. V roce 2004 bylo letadlo sešrotováno na náhradní díly.

Kapitán David Cronin zemřel 4. října 2010 ve věku 81 let. První důstojník Gregory Slader zemřel 26. září 2016 ve věku 75 let.

Cestující John Stephenson zemřel o 25 let později při samostatné letecké nehodě. V říjnu 2014 byl zabit jako kapitán Vanova lehkého letadla RV-6 , když narazilo do domu na melbournském předměstí Chelsea.

V populární kultuře

Události letu 811 byly představeny v „Unlocking Disaster“, epizodě „ one-off“ (2003) kanadského televizního seriálu Mayday (nazvaný Air Emergency and Air Disasters in USA a Air Crash Investigation ve Velké Británii a jinde po celém světě) , který zahrnoval rozhovory s přeživšími a dramatizaci nehody. Let byl také zařazen do speciálu Mayday season-six (2007) Science of Disaster s názvem „Ripped Apart“.

Viz také

Reference

externí odkazy