Venipunktura - Venipuncture
V medicíně je venepunktura nebo venepunktura proces získání intravenózního přístupu za účelem odběru vzorků žilní krve (také nazývaného flebotomie ) nebo intravenózní terapie . Ve zdravotnictví tento postup provádějí vědci z lékařské laboratoře , praktičtí lékaři , někteří EMT , zdravotníci , flebotomici , dialyzační technici a další ošetřující personál. Ve veterinární medicíně postup provádějí veterináři a veterinární technici .
Pro získání přesných laboratorních výsledků je nezbytné dodržovat standardní postup pro odběr vzorků krve. Jakákoli chyba při odběru krve nebo plnění zkumavek může vést k chybným laboratorním výsledkům.
Venipunktura je jednou z nejvíce rutinně prováděných invazivních procedur a provádí se z pěti důvodů:
- získat krev pro diagnostické účely;
- sledovat hladiny krevních složek;
- podávat terapeutická ošetření včetně léků, výživy nebo chemoterapie;
- k odstranění krve v důsledku nadměrných hladin železa nebo erytrocytů ( červených krvinek ); nebo
- sbírat krev pro pozdější použití, hlavně transfuzi buď u dárce nebo u jiné osoby .
Krevní analýza je důležitým diagnostickým nástrojem, který mají lékaři k dispozici ve zdravotnictví.
Krev se nejčastěji získává z povrchových žil horní končetiny. Střední loketní žíly , které leží v loketní jamka přední až k lokti, je blízko k povrchu kůže, aniž by mnoho velkých nervů umístěné poblíž. Mezi další žíly, které lze použít v kubitální jamce pro venepunkci, patří hlavové , bazilikální a medián antebrachiální žíly .
Menší množství krve lze odebrat odběrem prstu a odebrat od kojenců pomocí nákrčníku nebo z žil na temeni hlavy s okřídlenou infuzní jehlou .
Flebotomie (řez do žíly) je také léčbou některých onemocnění, jako je hemochromatóza a primární a sekundární polycytémie .
Komplikace
Studie dárců krve z roku 1996 (při darování krve se používá větší jehla než v běžné venepunkci) zjistila, že 1 z 6300 dárců utrpěl poranění nervu.
Zařízení
Existuje mnoho způsobů, kterými lze odebírat krev z žíly, a použitá metoda závisí na věku osoby, dostupném vybavení a typu požadovaných testů.
Většina odběru krve v USA, Velké Británii, Kanadě a Hongkongu se provádí pomocí systému evakuovaných zkumavek. Dva běžné systémy jsou Vacutainer (Becton, Dickinson a společnost) a Vacuette (Greiner Bio-One). Zařízení se skládá z plastového adaptéru, známého také jako tubus nebo držák/náboj jehly, hypodermické jehly a vakuové trubice. Za určitých okolností může být použita injekční stříkačka, často s motýlkovou jehlou , což je plastový katétr připevněný ke krátké jehle. V rozvojovém světě je upřednostňovaným způsobem odběru krve systém evakuovaných trubic.
S evakuovanými nebo vakuovými trubicemi
Společnost Greiner Bio-One vyrobila v roce 1985 pod značkou VACUETTE vůbec první plastovou evakuovanou zkumavku na odběr krve. Dnes mnoho společností prodává vakuové trubice, protože patent na toto zařízení je nyní veřejně dostupný. Tyto trubice jsou vyráběny se specifickým objemem plynu odstraněným z uzavřené trubice. Když je do zátky vložena jehla z náboje nebo přenosového zařízení, vakuum tuby automaticky natáhne požadovaný objem krve.
Základní systém evakuovaných zkumavek (ETS) se skládá z jehly, držáku zkumavek a evakuovaných zkumavek. Jehla je připevněna k držáku trubičky flebotomistou před odběrem, nebo může pocházet od výrobce jako jedna jednotka. Jehla vyčnívá přes konec držáku tuby a na každém konci má jehlu. Po prvním vyčištění místa vpichu a aplikaci škrtidla flebotomista odepne jehlu připevněnou k držáku zkumavky, vloží jehlu do žíly a poté zasune evakuované trubičky do držáku zkumavky, kde je zátka zkumavky propíchnuta zadním koncem jehla. Vakuum v hadičce pak automaticky odebírá potřebnou krev přímo z žíly. Na jednu jehlu lze připojit a odebrat několik vakuových zkumavek, což umožňuje získat více vzorků jediným postupem. To je možné díky vícenásobné objímce na vzorek, což je pružná gumová koncovka přes zadní konec jehlové kanyly, která utěsňuje jehlu, dokud není vytlačena z cesty. Tím se zabrání volnému odtoku krve ven ze zadní části jehly zavedené do žíly, jak se každá zkumavka vyjme a další nabodne. Bezpečnostní předpisy OSHA vyžadují, aby jehly nebo držáky hadiček byly po zákroku vybaveny bezpečnostním zařízením k zakrytí jehly, aby se zabránilo náhodnému poranění jehlou.
K dispozici jsou také armatury a adaptéry používané k plnění evakuovaných zkumavek ze sad motýlkových jehel a stříkaček.
Pro flebotomistu je na výběr několik jehelních měřidel. Nejběžněji používané jsou následující: jehla 21 g (zelený vrch), 22 g (černý vrch), motýlová jehla 21 g (zelený štítek), 23 g (světle modrý štítek) a 25 g (oranžová nebo tmavá) modrý štítek) motýlová jehla (tato jehla se však používá pouze v pediatrii nebo v extrémních případech, protože je tak malá, že může často vést k hemolyzaci vzorku krve). Existuje také řada velikostí a objemů zkumavek a lahví pro různé testovací požadavky.
Aditiva a pořadí losování
Zkumavky, ve kterých se shromažďuje krev, mohou obsahovat jednu nebo více z několika přísad. Testy vyžadující plnou krev obecně vyžadují vzorky krve odebrané do zkumavek obsahujících nějakou formu antikoagulancia EDTA . EDTA chelátuje vápník, aby se zabránilo srážení. EDTA je preferována pro hematologické testy, protože minimálně poškozuje morfologii buněk. Citrát sodný je antikoagulant používaný ve vzorcích odebraných pro koagulační testy. Většina chemických a imunologických testů se provádí na séru, které se vyrábí srážením a následným oddělením krevního vzorku odstředivkou. Tyto vzorky jsou odebrány buď do zkumavky s neaditivy, nebo do zkumavky obsahující aktivátor srážení . Tento aktivátor srážení může interferovat s některými testy , a proto se v těchto případech doporučuje prostá zkumavka, ale oddálí testování. Zkumavky obsahující heparin lithný nebo heparin sodný se také běžně používají pro různé chemické testy, protože nevyžadují srážení a lze je odstředit bezprostředně po odběru. Pro testy glukózy se používá kombinace fluoridu sodného a šťavelanu draselného, protože tato aditiva zabraňují srážení a zastavují glykolózu, takže hladiny glukózy v krvi jsou po odběru zachovány. Další speciální zkumavka je neprůhledná jantarově zbarvená zkumavka sloužící ke sběru krve na světlocitlivé analyty, jako je bilirubin .
Zkumavky jsou označeny přísadou, kterou obsahují, ale zátka na každé zkumavce je také barevně označena podle přísady. Ačkoli se barvy mezi výrobci liší, barvy zátky jsou obecně spojeny s každou přísadou, jak je uvedeno níže. Protože aditiva z každé zkumavky mohou být ponechána na jehle použité k plnění zkumavek, musí být odebírány ve specifickém pořadí, aby bylo zajištěno, že křížová kontaminace nebude mít negativní vliv na testování vzorků, má -li se odebírat více zkumavek najednou. „Pořadí losování“ se liší podle způsobu sběru. Níže v pořadí losování obecně požadovaném pro metodu sběru systému Ecucuated Tube System (ETS) jsou nejběžnější zkumavky, seznam aditiv a barvy:
| Barva nebo typ víčka zkumavky | Přísada | Použití a komentáře |
|---|---|---|
| Láhev na kultivaci krve | Polyanetholsulfonát sodný ( antikoagulant ) a růstová média pro mikroorganismy | Obvykle se kreslí jako první kvůli minimálnímu riziku kontaminace. Dvě lahve se obvykle odeberou v jednom odběru krve; jeden pro aerobní organismy a jeden pro anaerobní organismy . |
| Světle modrá | Sodný citrát (antikoagulant) | Koagulační testy, jako je protrombinový čas (PT) a parciální tromboplastinový čas (PTT) a trombinový čas (TT). Zkumavka musí být naplněna 100%. |
| Obyčejná červená | Žádná přísada | Sérum : Celková aktivita komplementu , kryoglobuliny |
| Zlato (někdy červené a šedé „tygří top“) | Aktivátor sraženiny a gel oddělující sérum | Sérum oddělující zkumavka : Inverze zkumavek podporují srážení. Většina chemických, endokrinních a sérologických testů, včetně hepatitidy a HIV . |
| Tmavozelený | Heparin sodný (antikoagulační) | Testování chromozomů, typizace HLA , amoniak , laktát |
| mátově zelená | Lithium heparin (antikoagulant) | Plazma . Inverze trubek zabraňují srážení |
| Levandule ("fialová") | EDTA ( chelátor / antikoagulant) | Celá krev : CBC , ESR , Coombsův test , protilátky proti krevním destičkám, průtoková cytometrie , hladiny takrolimu a cyklosporinu v krvi |
| Růžový | EDTA (chelátor / antikoagulant) | Krevní typizace a křížová shoda , přímý Coombsův test ,virová nálož HIV |
| královská modrá | EDTA (chelátor / antikoagulant) | Stopové prvky, těžké kovy, většina hladin léčiv, toxikologie |
| Opálení | EDTA (chelátor / antikoagulant) | Vést |
| Šedá | Glukóza , laktát | |
| Žlutá | Acid-citrate-dextrose A (antikoagulant) | Typizace tkáně , studie DNA, kultury HIV |
| Perla („bílá“) | Separační gel a (K 2 ) EDTA | PCR pro adenovirus , toxoplasma a HHV-6 |
U dětí
Použití lidokainové iontoforézy je účinné pro snížení bolesti a zmírnění stresu během venepunkce u dětí. Bylo ukázáno, že systém podávání lignocainu v podobě prášku bez jehly snižuje bolest venepunktury u dětí. Rychlé dermální anestezie lze dosáhnout lokální anestetickou infiltrací, ale může vyvolat úzkost u dětí vystrašených jehlami nebo narušit pokožku, což ztěžuje přístup k cévám a zvyšuje riziko expozice jehly zdravotnickým pracovníkům. Dermální anestezii lze také dosáhnout bez jehel lokální aplikací lokálních anestetik nebo ionoforézou lidokainu. Neinvazivní dermální anestezii lze naopak zavést za 5–15 minut, aniž by došlo k narušení podkladových tkání lidocainovou iontoforézou, kde přímý elektrický proud usnadňuje dermální penetraci pozitivně nabitých molekul lidokainu, když jsou umístěny pod kladnou elektrodu.
Jedna studie dospěla k závěru, že iontoforetické podávání lidokainu bylo bezpečné a účinné při poskytování dermální anestezie pro venepunkci u dětí ve věku 6–17 let. Tato technika nemusí být použitelná pro všechny děti. Budoucí studie mohou poskytnout informace o minimální účinné iontoforetické dávce pro dermální anestezii u dětí a srovnání anestetické účinnosti a uspokojení lidokainové iontoforézy s topickými anestetickými krémy a subkutánní infiltrací.
Nefarmakologická léčba bolesti související s venepunkcí u dětí zahrnuje hypnózu a rozptýlení. Tyto léčby snižovaly bolest, kterou si sami hlásili, a v kombinaci s kognitivně-behaviorální terapií (CBT) byla redukce bolesti ještě větší. Jiné intervence nebyly shledány účinnými a jedná se o sugesci, vyfukování vzduchu a rozptýlení rodičovským koučováním se nelišilo od kontroly bolesti a strachu.
S jehlou a stříkačkou
Někteří zdravotničtí pracovníci upřednostňují používat injekční stříkačky -needle techniku pro napíchnutí žíly. Sarstedt vyrábí systém pro odběr krve (S-Monovette), který používá tento princip. Tuto metodu lze upřednostnit u starších osob, pacientů s rakovinou, těžkých popálenin, obezity nebo tam, kde jsou žíly nespolehlivé nebo křehké. Protože se stříkačky ovládají ručně, lze množství aplikovaného sání snadno kontrolovat. To je zvláště užitečné, když jsou žíly malé, které se mohou sát pod vakuovou trubicí. U dětí nebo jiných okolností, kde může být množství získané krve omezené, může být užitečné vědět, kolik krve lze získat, než ji rozdělíme mezi různé přísady, které bude laboratoř vyžadovat. Další alternativou je odebírání krve ze zavedených kanyl.
Pokrevní kultury
Jsou chvíle, kdy je vyžadován odběr hemokultury. Kultura určí, zda jsou v krvi patogeny. Krev je obvykle sterilní. Při odběru krve z kultur použijte místo alkoholu sterilní roztok, jako je Betadine . To se provádí pomocí sterilních rukavic, aniž by se otíral chirurgický roztok, dotýkal se místa vpichu nebo jakýmkoli způsobem ohrožoval sterilní proces. Je životně důležité, aby byl postup prováděn co nejsterilnějším způsobem, protože trvalá přítomnost kožních komenzálů v hemokulturách by mohla naznačovat endokarditidu, ale nejčastěji se vyskytují jako kontaminující látky. Doporučuje se používat abrazivní metodu přípravy pokožky. Tím se odstraní horní vrstvy odumřelých kožních buněk spolu s jejich kontaminujícími bakteriemi. Tradičně se používá povidon-jod, ale ve Velké Británii se dává přednost 2% chlorhexidinu v 70% roztoku ethanolu nebo isopropylalkoholu a musí se nechat čas, aby zaschl. Vrcholy všech nádob použitých při odběru hemokultury by měly být také dezinfikovány podobným roztokem. Některé laboratoře budou aktivně odrazovat od používání jódu, kde se předpokládá, že jod degraduje gumovou zátku, přes kterou krev vstupuje do láhve, čímž umožní kontaminaci vstoupit do nádoby.
Krev se shromažďuje do speciálních transportních lahví, které jsou jako vakuové trubice, ale mají jiný tvar. Láhev na kultivaci krve obsahuje transportní médium, které chrání všechny přítomné mikroorganismy během transportu do laboratoře za kulturami. Protože není známo, zda jsou patogeny anaerobní (žijící bez kyslíku) nebo aerobní (žijící s kyslíkem), odebírá se krev pro testování obou. Nejprve se naplní aerobní láhev a poté se naplní anaerobní láhev. Pokud je však sběr prováděn pomocí injekční stříkačky, anaerobní láhev se naplní jako první. Pokud se použije sada pro sběr motýlů, nejprve se naplní aerobní láhev, aby se veškerý vzduch v hadičce uvolnil do láhve obsahující kyslík.
Speciálně navržené lahve pro sběr hemokultury eliminují potřebu metody odběru injekční stříkačky nebo motýla. Tyto speciálně navržené lahve mají dlouhé hrdla, které se vejdou do držáků evakuovaných zkumavek, které se používají pro pravidelný odběr venepunktury. Tyto lahve také umožňují odběr dalších krevních vzorků pomocí evakuovaných zkumavek, které lze odebrat bez další venepunkce.
Množství odebrané krve je rozhodující pro optimální obnovu mikroorganismů. Typicky je až 10 ml krve, ale může se lišit podle doporučení výrobce sběrné lahve. Odběr od kojenců a dětí je 1 až 5 ml. Pokud je odebráno příliš málo krve, poměr vývaru krev-živina inhibuje růst mikroorganismů. Pokud se odebere příliš mnoho krve, existuje riziko anémie způsobené hospitalizací a poměr vývaru krve k živinám se nakloní opačným směrem, což také nevede k optimálnímu růstu.
Lahve se poté inkubují ve specializovaných jednotkách po dobu 24 hodin, než je laboratorní technik studuje a/nebo testuje. Tento krok umožňuje množení velmi malého počtu bakterií (potenciálně 1 nebo 2 organismů) na úroveň, která je dostatečná pro identifikaci +/- testování odolnosti vůči antibiotikům. Moderní lahve pro kultivaci krve mají v základně indikátor, který mění barvu za přítomnosti bakteriálního růstu a lze jej automaticky přečíst pomocí stroje. (Z tohoto důvodu by štítky s čárovým kódem nalezené na těchto lahvích neměly být odstraňovány, protože jsou používány automatizovanými systémy laboratoře.)
Odebírání vzorků krve ze zvířat
Krevní vzorky od živých laboratorních zvířat lze odebírat pomocí následujících metod:
- Odběr krve nevyžaduje anestezii:
- Saphenózní žíla (krysa, myši, morče)
- Hřbetní pedálová žíla (krysa, myši)
- Odběr krve vyžadující anestezii (lokální/celkovou anestezii):
- Ocasní žíla (krysa, myši)
- Ocas snip (myši)
- Orbitální sinus (krysa, myši)
- Krční žíla (krysa, myši)
- Dočasná kanyla (krysa, myši)
- Kanylace krevních cév (morče, fretka)
- Tarzální žíla (morče)
- Okrajová ušní žíla nebo tepna (králík)
- Koncový postup:
- Srdeční punkce (krysa, myši, morče, králík, fretka)
- Orbitální sinus (krysa, myši)
- Zadní dutá žíla (krysa, myši)
Objem odběru vzorku krve je u pokusných zvířat velmi důležitý. Veškerý neterminální odběr krve bez náhrady tekutin je omezen až na 10% celkového objemu cirkulující krve u zdravých, normálních dospělých zvířat při jedné příležitosti a odběr lze opakovat po třech až čtyřech týdnech. V případě, že jsou v krátkých intervalech vyžadovány opakované odběry krve, lze každých 24 hodin odebrat maximálně 0,6 ml/kg/den nebo 1,0% z celkového objemu krve zvířete. Odhadovaný objem krve u dospělých zvířat je 55 až 70 ml/kg tělesné hmotnosti. Je třeba dávat pozor na starší a obézní zvířata. Pokud objem odběru krve překročí více než 10% celkového objemu krve, může být nutná výměna tekutiny. National Institutes of Health (NIH) doporučuje jako nejlepší náhradu tekutin laktátovaný Ringerův roztok (LRS). Pokud objem odběru krve přesáhne více než 30% celkového objemu krevního oběhu, je třeba věnovat odpovídající pozornost tomu, aby zvíře netrpělo hypovolemií.
Krevní testy na alkohol
Obecně se nedoporučuje používat isopropylalkohol k čištění místa vpichu při získávání vzorku na test na alkohol v krvi . To do značné míry souvisí s potenciálními právními důsledky spojenými s používáním čisticích prostředků na bázi alkoholu, které by teoreticky mohly ovlivnit analýzu. Na trh byla uvedena řada policejních souprav na sběr alkoholu, které obsahují konzervační prostředek na bázi fluoridu sodného/šťavelanu draselného a čisticí prostředky na bázi alkoholu, aby byl zajištěn řádný sběr. V tomto případě je vhodnou alternativou k isopropylalkoholu použití mýdla a horké vody nebo tampónu z povidon-jodu .
Viz také
- Arteriální krev se odebírá z tepny místo žíly