Rekonstrukce prsu - Breast reconstruction
| Rekonstrukce prsu | |
|---|---|
 Výsledek rekonstrukce prsu po mastektomii. Chybí bradavka a je zvýrazněna jizva.
| |
| Specialita | plastický chirurg |
Rekonstrukce prsu je chirurgický proces obnovy tvaru a vzhledu prsu , nejčastěji u žen, které podstoupily operaci k léčbě rakoviny prsu. Zahrnuje použití autologní tkáně, protetických implantátů nebo jejich kombinaci s cílem rekonstruovat přirozeně vypadající prsa. Tento proces často zahrnuje také přestavbu bradavky a areoly, známé jako rekonstrukce komplexu bradavky a areoly (NAC), jako jedné z posledních fází.
Estetický vzhled je pro ženu obecně přijatelný, ale rekonstruovaná oblast je poté obvykle zcela znecitlivělá, což má za následek ztrátu sexuální funkce a schopnost vnímat bolest způsobenou popáleninami a jinými zraněními.
Načasování
Rekonstrukci prsu lze provést buď bezprostředně po mastektomii, nebo jako samostatný postup později, známý jako okamžitá rekonstrukce a opožděná rekonstrukce. Rozhodnutí, kdy bude provedena rekonstrukce prsu, je specifické pro pacienta a je založeno na mnoha různých faktorech. Rekonstrukce prsu je velký podnik, který obvykle vyžaduje více operací. Tyto následné operace mohou být rozloženy do týdnů nebo měsíců.
Okamžitá rekonstrukce
Rekonstrukce prsu se nazývá „okamžitá“, když k ní dochází během stejného postupu jako při mastektomii. Ve Spojených státech se přibližně 35% žen, které podstoupily úplnou mastektomii pro rakovinu prsu, rozhodne pro okamžitou rekonstrukci prsu. Jednou z inherentních výhod okamžité rekonstrukce je potenciál pro jednostupňový postup. To také znamená, že náklady na okamžitou rekonstrukci jsou pro pacienta často mnohem nižší. Může také snížit náklady na nemocnici tím, že bude mít méně procedur a bude vyžadovat kratší dobu pobytu jako lůžkový pacient. Okamžitá rekonstrukce má navíc často lepší kosmetický výsledek kvůli zachování anatomických památek a pokožky. Pokud jde o psychosociální výsledky, názory na načasování se posunuly ve prospěch okamžité rekonstrukce. Původně se věřilo, že opožděná rekonstrukce poskytuje pacientům čas na psychologické přizpůsobení mastektomii a jejím účinkům na obraz těla. Tento názor však již není široce zastáván. Ve srovnání s opožděnými procedurami může mít okamžitá rekonstrukce pozitivnější psychologický dopad na pacientky a jejich sebeúctu, nejpravděpodobněji kvůli pooperačnímu prsu, který se více podobá přirozenému prsu ve srovnání s defektem samotným mastektomií.
Zpožděná rekonstrukce
Zpožděná rekonstrukce prsu je považována za náročnější než okamžitá rekonstrukce. Často je třeba obnovit nejen objem prsou, ale také povrch kůže. Mnoho pacientek podstupujících opožděnou rekonstrukci prsu bylo dříve léčeno ozařováním nebo došlo k selhání rekonstrukce s okamžitou rekonstrukcí prsu. Téměř ve všech případech opožděné rekonstrukce prsu musí být tkáň vypůjčena z jiné části těla, aby se vytvořil nový prsa. Pacienti, u nichž se očekává, že v rámci adjuvantní léčby dostanou radiační terapii , se také u těchto pacientů běžně uvažuje o opožděné autologní rekonstrukci kvůli významně vyšší míře komplikací při použití technik tkáňového expandéru-implantátu. Zatímco čekání na zahájení rekonstrukce prsu až několik měsíců po radiační terapii může snížit riziko komplikací, bude toto riziko vždy vyšší u pacientek, které podstoupily radiační terapii. Stejně jako u mnoha jiných operací jsou vysoce rizikovými kandidáty pacienti s významnými komorbiditami (např. Vysoký krevní tlak , obezita , cukrovka ) a kuřáci . Chirurgové se mohou rozhodnout provést zpožděnou rekonstrukci, aby toto riziko snížili.
Techniky
Existuje několik technik pro rekonstrukci prsu. Tyto možnosti jsou obecně rozděleny do dvou různých skupin:
Rekonstrukce na bázi implantátu
Toto je celosvětově nejběžnější technika. Rekonstrukce založená na implantátu je volbou pro pacienty, kteří mají po mastektomii dostatek kůže k pokrytí protetického implantátu a umožnění přirozeného tvaru. Pro ženy podstupující bilaterální mastektomii poskytují implantáty největší příležitost pro symetrický tvar a zdvih. Navíc jsou tyto postupy obecně mnohem rychlejší než rekonstrukce na základě chlopní, protože tkáň nemusí být odebírána z jiné části těla pacienta.
Typicky v době mastektomie chirurg zavede tkáňový expandér pod hlavní sval hrudní stěny hrudní stěny. Tento dočasný silastický implantát se používá k udržení napětí na chlopních mastektomie. Přitom tkáňový expandér brání smrštění prsní tkáně a umožňuje pozdější použití většího implantátu ve srovnání s tím, co by bylo bezpečné v době mastektomie. Po tomto počátečním postupu se pacient musí několikrát vrátit na kliniku, aby mu byl injekčně podán fyziologický roztok do zkumavky uvnitř tkáňového expandéru. Tím, že to budete dělat pomalu během několika týdnů, se prostor pod hlavním svalem prsní kosti bezpečně rozšíří na vhodnou velikost, aniž by to příliš působilo na prsní tkáň. Poté je nutné provést druhý postup k odstranění tkáňového expandéru a jeho nahrazení finálním trvalým protetickým implantátem.
Ačkoli v minulosti byly protetické implantáty umístěny přímo pod kůži, tato metoda upadla z laskavosti kvůli většímu riziku komplikací, včetně viditelného zvlnění implantátu a kapsulární kontraktury. Subpektorální technika popsaná výše je nyní upřednostňována, protože poskytuje další svalovou vrstvu mezi kůží a implantátem, čímž se snižuje riziko viditelné deformace. Často však hlavní sval pectoralis není dostatečně velký, aby zakryl spodní část protetického implantátu. Pokud je tomu tak, jednou z možností je použít acelulární dermální matrici k pokrytí exponované části protetického implantátu, čímž se zlepší funkční i estetické výsledky. Tento prepektorální prostor se však v poslední době vrátil do praxe. Ukázalo se, že zpožděná i přímá rekonstrukce implantátu v této rovině jsou příznivé.
Za zmínku stojí, je Cochrane recenze publikoval v roce 2016 dospěla k závěru, že implantáty pro použití v prsu rekonstrukční chirurgie nebyly dostatečně studovány v dobré kvalitě klinických studií. „V dnešní době - i poté, co si několik milionů žen nechalo rekonstruovat prsa - chirurgové nemohou informovat ženy o rizicích a komplikacích různých možností rekonstrukce prsu na základě implantátu na základě výsledků získaných z randomizovaných kontrolovaných studií .“
Klapková rekonstrukce
Rekonstrukce založená na klopě používá tkáň z jiných částí těla pacienta (tj. Autologní tkáň), jako jsou záda , hýždě , stehna nebo břicho . V chirurgii je „chlopní“ jakýkoli typ tkáně, který se zvedne z místa dárce a přesune se na místo příjemce pomocí vlastního zásobení krví. Obvykle je zásobou krve pojmenovaná nádoba. Rekonstrukci založenou na chlopni lze provést buď ponecháním dárcovské tkáně připojené k původnímu místu (známé také jako chlopeň stopky), aby si zachovala zásobu krve (kde jsou cévy tunelovány pod povrchem kůže do nového místa), nebo řezáním cévy dárcovské tkáně a chirurgicky je znovu připojte k novému zásobení krví v místě příjemce (známé také jako volná klapka nebo volný přenos tkáně). Latissimus dorsi je ukázkovým příkladem takové chlopně, protože může zůstat připojena ke svému primárnímu zdroji krve, který chrání fungování kůže, a je spojena s lepšími výsledky ve srovnání s jinými místy dárců svalů a kůže.
Jednou z možností rekonstrukce prsu je použití svalu latissimus dorsi jako dárcovské tkáně. Jako zadní sval je latissimus dorsi velký a plochý a lze jej použít bez významné ztráty funkce. Může být přesunut do defektu prsu, zatímco je stále připojen k přívodu krve pod jámou paže (axilla). Klapka latissimus se často používá k náboru pokrytí měkkých tkání nad základním implantátem; pokud však klapka na latissimus může poskytnout dostatečný objem, pak se příležitostně používá k rekonstrukci malých prsou bez nutnosti implantátu. Klapka latissimus dorsi má řadu výhod, ale i přes pokrok v chirurgických technikách zůstává zranitelná vůči dehiscenci kůže nebo nekróze v místě dárce (na zadní straně). Klapka Mannu je forma chlopně latissimus dorsi, která se této komplikaci vyhne zachováním velkorysé podkožní tukové vrstvy v místě dárce a prokázala se jako bezpečný, jednoduchý a efektivní způsob, jak zabránit dehiscenci rány v místě dárce po prodlouženém latissimus dorsi rekonstrukce klapky.
Dalším možným dárcovským místem pro rekonstrukci prsu je břicho. Klapka TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) nebo její technicky odlišné varianty mikrovaskulárních "perforačních chlopní", jako jsou chlopně DIEP / SIEA, se běžně používají. Při proceduře TRAM je část břišní tkáně, která zahrnuje kůži, podkožní tuk, drobné svaly a pojivové tkáně, odebrána z pacientova břicha a transplantována do místa prsu. TRAM i DIEP / SIEA používají břišní tkáň mezi pupkem (nebo „pupkem“) a ohanbí. Diep klapka a volný tramvajové klapka vyžadovat rozšířený mikrochirurgické techniky a jsou méně časté jako výsledek. Oba mohou poskytnout dostatek tkáně k rekonstrukci velkých prsou a jsou dobrou volbou pro pacientky, které by si raději zachovaly předoperační objem prsou. Někteří pacienti s rakovinou prsu upřednostňují tyto postupy, protože odstranění tkáně v místě dárce vede k abdominoplastice (zastrčení břicha) a umožňuje rekonstrukci prsu pomocí vlastních tkání místo protetického implantátu, který používá cizí materiál. To znamená, že procedury klapky TRAM mohou potenciálně oslabit sílu břišní stěny a trupu, ale většina pacientů je obecně dobře snáší. Perforátorové techniky, jako je chlopně DIEP (hluboký dolní epigastrický perforátor) a chlopně SIEA (povrchní dolní epigastrická tepna), vyžadují přesnou disekci malých perforujících cév přes přímý sval, a proto nevyžadují odstranění břišního svalu. Z tohoto důvodu mají tyto chlopně tu výhodu, že si zachovávají většinu síly břišní stěny.
Mezi další dárcovská místa pro autologní rekonstrukci prsu patří hýždě, které poskytují tkáň pro chlopně SGAP a IGAP (perforátor horní a dolní gluteální tepny). Účelem perforačních chlopní (DIEP, SIEA, SGAP, IGAP) je poskytnout dostatek kůže a tuku pro estetickou rekonstrukci při minimalizaci pooperačních komplikací při odběru podkladových svalů. Rekonstrukce DIEP obecně přináší nejlepší výsledek pro většinu žen. Další informace naleznete v části Rekonstrukce prsu s chlopní zdarma .
Rekonstrukce podporovaná plísněmi je potenciálním doplňkovým procesem, který pomáhá při rekonstrukci na základě klapek. Při použití laseru a 3D tiskárny lze jako pomocnou látku během operace použít silikonovou formu specifickou pro pacienta, která se používá jako vodítko pro orientaci a tvarování chlopně pro zlepšení přesnosti a symetrie.
Doplňkové postupy
Chcete-li obnovit vzhled předoperačního prsu, existuje několik možností týkajících se komplexu bradavek a areolů (NAC):
- K obnovení vzhledu rekonstruovaného prsu lze použít bradavkovou protézu . Lze vytvářet otisky a fotografie lze použít k přesné náhradě bradavky ztracené některými typy mastektomií. To může pomoci při obnově psychologické pohody přeživších po rakovině prsu. Stejný postup lze použít k replikaci zbývající bradavky v případech jediné mastektomie. V ideálním případě se protéza vytvoří v době mastektomie a lze ji použít jen několik týdnů po operaci.
- Rekonstrukci komplexu bradavka-areolární komplex lze provést také chirurgicky. Během prvního roku po rekonstrukci prsu mohou chlopně podstoupit kontrakci a zmenšení velikosti až o 50%. Přestože se z tohoto důvodu zpočátku zvětšují chlopně, je těžké přesně předpovědět konečný objem prsou. Z tohoto důvodu je rekonstrukce NAC považována za úplně poslední fázi rekonstrukce prsu, která je odložena až po dokončení rekonstrukce prsu (včetně dalších postupů, jako je roubování tuku nebo odstranění nadbytečné tkáně), aby bylo možné přesně naplánovat umístění NAC. Existuje několik metod rekonstrukce komplexu bradavek a areolů:
- Roubování bradavek (neboli „Sdílení bradavek“): Pokud pacient podstoupí jedinou mastektomii s rekonstrukcí a je zachován protilehlý prs, je jednou z možností odstranit část zachované bradavky a přenést ji do rekonstruovaného prsu. To také vyžaduje, aby pacient měl dostatečné množství bradavkové tkáně k odstranění, protože štěpení bradavky sníží projekci nativní bradavky přibližně o 50%. Jednou z výhod tohoto postupu je, že barva a struktura NAC jsou stejné jako u protějšího prsu.
- Místní tkáňové chlopně: U pacientů, kteří podstoupili dvoustrannou mastektomii (stejně jako u pacientů podstupujících jednostrannou mastektomii, kteří nechtějí provádět roubování bradavek), lze bradavku vytvořit zvednutím malé lokální chlopně v cílové oblasti a vytvořením vyvýšeného místa kopec kůže velmi podobného tvaru jako bradavka. Chcete-li vytvořit areolu, může být vytvořen kruhový řez kolem nové bradavky a znovu sešit. I když tato možnost vytváří tvar a obrysy NAC, nemá to vliv na barvu pleti. Aby to vypadalo přirozeněji, mohou být bradavky a areolární oblasti tetovány, aby se vytvořila tmavší barva kůže podobnější přirozené bradavce a dvorci.
- Místní tkáňové chlopně s použitím AlloDermu: Jak je uvedeno výše, bradavku lze vytvořit zvednutím malé chlopně v cílové oblasti a vytvořením vyvýšené kopy kůže. AlloDerm (kadaverózní dermis) lze poté vložit do jádra nové bradavky a chovat se jako „vzpěra“, která může pomoci udržet projekci bradavky po delší dobu. Bradavku a areolární oblast lze poté tetovat později. V souvislosti s tetováním NAC však existují některé důležité otázky, které je třeba zvážit před výběrem tetování, například výběr pigmentů a vybavení použitého pro tento postup.
Při pohledu na celý proces rekonstrukce prsu pacientky obvykle uvádějí, že rekonstrukce NAC je nejméně uspokojivým krokem. Ve srovnání s normální bradavkou má rekonstruovaná bradavka často menší projekci (jak daleko bradavka přesahuje hrudní kopec) a postrádá senzaci. U žen, které podstoupily jedinou mastektomii s rekonstrukcí, představuje další výzvu estetické přizpůsobení rekonstruovaného NAC nativnímu prsu.
Výsledky
Typickým výsledkem chirurgického zákroku na rekonstrukci prsu je mohyla s příjemným estetickým tvarem, se strukturou podobnou přirozenému prsu, která je však pro samotnou ženu zcela nebo převážně znecitlivěná. Tato ztráta citlivosti, nazývaná somatosenzorická ztráta nebo neschopnost vnímat dotek, teplo, chlad a bolest, někdy vede k tomu, že se ženy popálí nebo se zraní, aniž by si toho všimly, nebo si nevšimly, že se jejich oděv posunul, aby odhalil prsa. „Nemůžu to ani cítit, když mě moje děti obejmou,“ řekla jedna matka, která po bilaterální mastektomii podstoupila rekonstrukci prsů šetřící bradavky. Ztráta pocitu má dlouhodobé zdravotní důsledky, protože postižené ženy nemohou cítit svědivé vyrážky, infikované vředy, řezné rány, modřiny nebo situace, které mohou na postižených místech způsobit popáleniny nebo omrzliny.
U více než poloviny žen léčených na rakovinu prsu se rozvine dysfunkce horní čtvrtiny , včetně omezení toho, jak dobře se mohou pohybovat, bolesti prsou, ramen nebo paží, lymfedému , ztráty citlivosti a poruchy síly. Riziko dysfunkce je vyšší u žen, které mají operaci rekonstrukce prsu. Každý třetí má komplikace, každý pátý potřebuje další chirurgický zákrok a postup selže u 5%.
Některé metody mají specifické vedlejší účinky. Metoda laloku příčného přímého břišního myokutánního (TRAM) má za následek slabost a ztrátu pružnosti břišní stěny. Rekonstrukce implantáty mají vyšší riziko dlouhodobé bolesti.
Výsledky založené na výsledcích zlepšení kvality života a psychosociálních výhod spojených s rekonstrukcí prsu sloužily jako stimul ve Spojených státech pro zákon o zdraví žen a právech na rakovinu z roku 1998 , který nařídil, aby plátce zdravotní péče pokrýval rekonstrukci prsou a bradavek, kontralaterální postupy k dosažení symetrie a léčba následků mastektomie. V roce 2001 následovaly další právní předpisy ukládající pokuty pojistitelům, kteří nedodržují předpisy. Podobná ustanovení o pokrytí existují ve většině zemí po celém světě prostřednictvím národních programů zdravotní péče.
Viz také
- Plochý uzávěr po mastektomii
- Prsní implantát
- Prsa
- Plastika na zmenšení prsou
- Rekonstrukce prsou bez chlopní
- Bradavková protéza
- Bradavkové tetování