Subareolární absces - Subareolar abscess

Také nazývaná Zuskova nemoc (pouze neproperální případ), subareolární absces je podkožní absces prsní tkáně pod dvorce bradavky. Je to často aseptický zánět a bylo spojeno s dlaždicových metaplázií z mléčných kanálků .

Termín je obvykle chápán tak, že zahrnuje prsní abscesy lokalizované v retroareolární oblasti nebo periareolární oblasti, ale ne ty, které se nacházejí na periferii prsu.

Subareolární absces se může vyvinout jak během laktace, tak extrapuerperálně, absces často vzplane nahoru a dolů při opakované fistulaci .

Patofyziologie

90% případů jsou kuřáci, ale zdá se, že pouze velmi malá část kuřáků tuto lézi vyvinula. Spekulovalo se, že buď přímý toxický účinek, nebo hormonální změny související s kouřením mohou způsobit skvamózní metaplazii mlékovodů. Není dobře stanoveno, zda léze po ukončení kouření regresuje .

Extrapuerperální případy jsou často spojeny s hyperprolaktinémií nebo s problémy se štítnou žlázou. Také diabetes mellitus může být faktorem, který přispívá k nepuerperálnímu abscesu prsu .

Léčba

Léčba je problematická, pokud nelze úspěšně diagnostikovat a léčit základní endokrinní poruchu.

Studie Goepel a Panhke poskytla náznaky, že zánět by měl být kontrolován bromokriptinem i bez hyperprolaktinémie.

V případě akutního zánětu se podává antibiotická léčba. To je však jen málokdy účinné a léčba subareaolárního abscesu je primárně chirurgická. V případě akutního abscesu se provádí řez a drenáž, následuje léčba antibiotiky. Na rozdíl od periferního abscesu prsu, který často odezní po podání antibiotik a naříznutí a drenáže, má subareaolární absces prsu tendenci se opakovat, často doprovázený tvorbou píštělí vedoucích z oblasti zánětu na povrch kůže. V mnoha případech, zejména u pacientů s rekurentním subareolárním abscesem, je indikována excize postižených mlékovodů spolu s excizí jakéhokoli chronického abscesu nebo píštěle. To lze provést pomocí radiálního nebo cirkumareolárního řezu.

Neexistuje univerzální dohoda o tom, jaký by měl být standardní způsob léčby tohoto stavu. V nedávném článku přezkoumání, léčbě antibiotiky, hodnocení ultrazvuku a, je-li přítomna kapalina, ultrazvuk -guided jemnou jehlou abscesu s 18 gauge jehlou , pod fyziologickým výplachu do projasnění, bylo navrženo jako počáteční linii léčby prsu absces v šestinedělí a v jiných než šestinedělích včetně centrálního (subareolárního) abscesu (podrobnosti viz absces prsu ). Jinde bylo uvedeno, že léčba subareolárního abscesu pravděpodobně nebude fungovat, pokud neřeší kanály jako takové.

K léčbě tohoto stavu se tradičně používá resekce potrubí; původní Hadfieldův postup byl mnohokrát vylepšen, ale dlouhodobá úspěšnost zůstává špatná i pro radikální chirurgii. Petersen dokonce naznačuje, že poškození způsobené předchozím chirurgickým zákrokem je častou příčinou subareolárních abscesů. Goepel a Pahnke a další autoři doporučují provádět operace pouze při současné léčbě bromokriptinem.

Skvamózní metaplazie mlékovodů

Skvamózní metaplazie z mléčných potrubí - zkráceně SMOLD je změna, kde se normální dvojitá vrstva ve tvaru kvádru, epitel z mléčných potrubí nahrazuje dlaždicových keratinizing buněčné vrstvy. Výsledný epitel je velmi podobný normální kůži, proto někteří autoři hovoří o epidermalizaci. SMOLD je vzácný u premenopauzálních žen (možná 0,1-3%), ale častěji (možná až 25%) u postmenopauzálních žen, kde nezpůsobuje vůbec žádné problémy.

SMOLD se zdá být zcela benigní lézí a může existovat, aniž by způsoboval jakékoli příznaky. V zásadě by měl být zcela reverzibilní, jak by naznačovala klasifikace jako metaplazie . Vzhledem k obtížím při pozorování skutečných změn a vzácnému výskytu léze se to nezdá být dokumentováno.

Poslední část mlékovodů je vždy lemována skvamózním keratinizačním epitelem, který vypadá, že má důležité fyziologické funkce. Například keratin tvoří zátky utěsňující vstup kanálu a má bakteriostatické vlastnosti. V SMOLD keratinizující výstelka, která má tvořit pouze konce mlékovodů, zasahuje hluboko do kanálků.

SMOLD se liší od skvamózní metaplazie, která se může objevit u papilomatózní hyperplazie. Předpokládá se, že nesouvisí se spinocelulárním karcinomem prsu, který pravděpodobně pochází z různých typů buněk.

Keratinové zátky (úlomky) produkované společností SMOLD byly navrženy jako příčina rekurentních subareolárních abscesů způsobením sekreční stagnace. Epidermalizovaná výstelka má také odlišnou propustnost než normální výstelka, což brání resorpci žlázových sekrecí. Resorpce je nezbytná k odstranění zablokovaných sekrecí uvnitř kanálu - a přinejmenším stejně důležité je to, že ovlivňuje osmotickou rovnováhu, což je zase důležitý mechanismus v řízení laktogeneze (to je relevantní jak u puerperální, tak u nepuerperální mastitidy ).

Zatímco u kojících žen by se to mohlo zdát jako velmi věrohodná patogeneze, existuje určitá nejistota ohledně patogeneze u ne laktujících žen, kde by sekrece prsu měla být apriori minimální. Zdá se, že musí být přítomna také patologická stimulace laktogeneze, která způsobí subareolární absces, a úspěch léčby bromokriptinem to potvrzuje ve srovnání se špatnou úspěšností obvyklých antibiotických a chirurgických ošetření dokumentovaných Hanavadi et al.

Další nejistotou ve vztahu SMOLD a subareolárního abscesu je, že skvamózní metaplazie je velmi často způsobena zánětlivými procesy. SMOLD může být příčinou zánětu - nebo důsledkem předchozího nebo dlouhodobého zánětu.

SMOLD obvykle postihuje více kanálků a často (v poměru k extrémně nízké absolutní prevalenci) obě prsa, proto je velmi pravděpodobné, že se jedná o systémové změny, jako jsou hormonální interakce.

V etiologii SMOLD byly vzaty v úvahu přinejmenším následující faktory: reaktivní změna na chronický zánět, systémové hormonální změny, kouření, dysregulace v expresi beta-katenin, změny v metabolismu nebo expresi kyseliny retinové a vitaminu D.

Nedostatek vitaminu A může způsobit epidermilizaci kanálků a skvamózní metaplazii a pravděpodobně také přispívá k infekci. Bylo pozorováno, že nedostatek vitaminu A způsobuje dlaždicovou metaplazii u mnoha typů epitelu. Suplementace vitamínem A by však byla prospěšná pouze ve výjimečných případech, protože normálně bude regulačním faktorem místní katabolismus vitaminu A.

Je známo, že skvamózní metaplazie epitelu prsu je častější u postmenopauzálních žen (kde to vůbec nezpůsobuje žádné problémy). Staurosporin , nespecifický inhibitor proteinkinázy C, může indukovat skvamózní metaplazii v prsní tkáni, zatímco jiné známé inhibitory PKC tento účinek nevykazovaly. cAMP stimulace může také indukovat skvamózní metaplazii.

Výzkum

K vyhodnocení abnormalit bradavkovo-areolárního komplexu může být zapotřebí více zobrazovacích modalit.

Ve dvou studiích provedených v Japonsku byla použita MRI s vysokým rozlišením s mikroskopickou cívkou poskytující rozlišení 0,137 mm v rovině k potvrzení přítomnosti abscesů, izolovaných píštělí a zánětu a k odhalení jejich polohy za účelem vedení chirurgie.

Reference

Další čtení

• Kasales CJ, Han B, Smith JS, Chetlen AL, Kaneda HJ, Shereef S (únor 2014). „Neproperální mastitida a subareolární absces prsu“. AJR. American Journal of Roentgenology (recenze). 202 (2): W133–9. doi : 10.2214/AJR.13.10551 . PMID  24450694 .