Kožní leishmanióza - Cutaneous leishmaniasis
| Kožní leishmanióza | |
|---|---|
| Ostatní jména | Orientální bolest , tropická bolest , Chiclerův vřed , Chiclerův vřed , var v Aleppu , Dillí vařit nebo pouštní var |
 | |
| Muž s kožní leishmaniózou na Blízkém východě, místně známý jako „Jericho Buttons“ pro četnost případů poblíž starověkého města Jericho | |
| Specialita |
Infekční nemoc 
|
Kožní leishmanióza je nejběžnější formou leishmaniózy postihující člověka. Jedná se o kožní infekci způsobenou jednobuněčným parazitem, která se přenáší kousnutím písečné mušky phlebotomine . Existuje asi třicet druhů leishmanií, které mohou způsobit kožní leishmaniózu.
Toto onemocnění je považováno za zoonózu (infekční onemocnění, které je přirozeně přenosné ze zvířat na člověka), s výjimkou Leishmania tropica - což je často antroponotické onemocnění (infekční onemocnění, které je přirozeně přenosné z člověka na obratlovce).
Příznaky a symptomy
Post kala-azarová dermální leishmanióza
Post-kala- azarová dermální leishmanióza (PKDL) je recidivou kala-azaru, která se může objevit na kůži postižených jedinců měsíce a až 20 let po částečném ošetření, neléčení nebo dokonce u osob považovaných za adekvátně léčené. V Súdánu je lze prokázat až u 60% léčených případů. Projevují se jako hypopigmentované kožní léze (jako jsou makuly , papuly , uzliny ) nebo zarudnutí obličeje . Ačkoli jakýkoli organismus způsobující kala-azar může vést k PKDL, je běžně spojován s Leishmania donovani, která v Indii a Súdánu poskytuje různé vzorce nemocí. V indické variantě se uzliny časem zvětšují a vytvářejí plaky, ale zřídka ulcerují, ale uzliny z africké odrůdy často při postupu ulcerují. Postižení nervů je v africké odrůdě běžné, ale na indickém subkontinentu vzácné. Histologie ukazuje směs chronických zánětlivých buněk; může existovat makrofág nebo epiteloidní granulom. Koncentrace parazitů není ve studiích konzistentní, což pravděpodobně odráží nízkou citlivost diagnostických metod použitých v dřívějších záznamech.
Současný přístup k diagnostice zahrnuje
- ukázka parazita mikroskopií, in vitro kulturou nebo očkováním zvířat;
- imunodiagnostika parazitního antigenu;
- detekce DNA parazita v tkáni.
Novější nástroje založené na polymerázové řetězové reakci (PCR) mají vyšší citlivost a specificitu. U osob postižených virem HIV byl hlášen vznik PKDL a v budoucnu se může stát problémem.
Stiboglukonát sodný samotný nebo v kombinaci s rifampicinem se používá k léčbě PKDL po dlouhou dobu až 4 měsíců. U tak dlouhého kurzu může být problém s dodržováním předpisů .
Mukokutánní leishmanióza
Mukokutánní leishmanióza je obzvláště rušivou formou kožní leishmaniózy, protože vytváří destruktivní a znetvořující léze obličeje. Nejčastěji je způsobena Leishmania braziliensis , ale byly popsány i případy způsobené L. aethiopica .
Léčba mukokutánní leishmaniózy je velmi obtížná. Léčba zahrnuje použití pětimocných antimoniálních sloučenin, které jsou vysoce toxické (mezi běžné nežádoucí účinky patří tromboflebitida , pankreatitida , kardiotoxicita a hepatotoxicita ) a nejsou příliš účinné. Například v jedné studii, navzdory léčbě vysokými dávkami stiboglukonátu sodného po dobu 28 dnů, zůstalo po 30 měsících sledování pouze 30% pacientů bez onemocnění. Dokonce i u pacientů, kteří dosáhnou zjevného vyléčení, dojde až k 19% relapsu. Bylo testováno několik kombinací léčiv s imunomodulátory , například kombinace pentoxifylinu (inhibitor TNF-α ) a pentavalentního antimoniálu ve vysoké dávce po dobu 30 dnů v malé (23 pacientů) randomizované placebem kontrolované studii z Brazílie dosažené rychlosti vytvrzování 90% a zkrácení doby vytvrzování, což je výsledek, který by měl být interpretován opatrně s ohledem na inherentní omezení studií malého rozsahu. V dřívější studii malého rozsahu (12 pacientů) ukázalo přidání imichimodu slibné výsledky, které je třeba ještě potvrdit ve větších studiích.
Patofyziologie
Promastigoty z Leishmanie se přenášejí na lidskou kůži kousnutím pískovce. Leishmania pak napadá lidské makrofágy a replikuje se intracelulárně. V místě kousnutí se objeví vyvýšená, červená léze (často týdny nebo někdy roky poté). Léze pak ulceruje a může se sekundárně infikovat bakteriemi. U mnoha druhů (například L. major ) se léze často spontánně hojí atrofickým jizvením. U některých druhů (například L. braziliensis ) se léze může spontánně zahojit jizvením, ale pak se znovu objeví jinde (zejména jako destruktivní mukokutánní léze). Léze jiných druhů Leishmania se mohou spontánně uzdravit a poté se znovu objevit jako satelitní léze kolem místa původní léze nebo po trase lymfodrenáže.
Některé druhy mají tendenci způsobovat kožní leishmaniózu (např. L. major a L.tropica ), zatímco některé druhy mají tendenci způsobovat viscerální leishmaniózu (např. L. infantum a L. donovani ), přestože se objevuje výzkum (kvůli vysoké míře nasazení západních zemí do původních oblastí) ukazuje, že tyto druhově specifické linie prezentace se rozmazávají.
Diagnóza
Diagnóza je založena na charakteristickém vzhledu nehojících se zvýšených, škálovacích lézí, které mohou ulcerovat a sekundárně se infikovat organismy, jako je Staphylococcus aureus , u někoho, kdo se vrátil z endemické oblasti.
V prostředích omezených na zdroje je aspirace léze jemnou jehlou potvrzující s identifikací amastigotové formy Leishmanie. Zlatým standardem pro diagnostiku je test PCR.
Léčba
Americká kožní a mukokutánní leishmanióza
Nejlepší léčba americké kožní a mukokutánní leishmaniózy (ACML) není známa. Pentavalentní antimoniální léky (stiboglukonanát sodný (SSG) a megluminový antimonit (Glucantime, MA)) se používají od čtyřicátých let minulého století, ale jsou drahé, toxické a bolestivé. Léčba, která funguje u jednoho druhu Leishmanie, nemusí fungovat u jiného; proto se doporučuje, aby byl před zahájením léčby identifikován přesný druh. Leishmanióza je bohužel v rozvinutých zemích osiřelým onemocněním a téměř všechny současné možnosti léčby jsou toxické s významnými vedlejšími účinky.
Níže jsou uvedeny nejlépe studované způsoby léčby ACML způsobené dvěma druhy Leishmania. Je však třeba poznamenat, že většina studií zkoumajících léčbu ACML byla špatně navržena. Proto v současné době nejsou k dispozici žádné definitivní léčebné pokyny ani doporučení, protože k vyhodnocení dlouhodobých účinků současné léčby jsou nutné rozsáhlé a dobře provedené studie.
- Leishmania braziliensis a Leishmania panamensis : Existují dobré důkazy o tom, že perorální alopurinol plus intramuskulární MA je lepší než obě léky samotné. Kromě toho byl 20denní průběh intravenózní MA lepší než 7denní průběh, stejně jako 3 nebo 7denní průběh intravenózního MA s paromomycinem + 12% methylbenzethoniumchloridem .
- U L. braziliensis se zdá být perorální pentoxifylin plus intravenózní SSG účinnější než intravenózní SSG samotný a intravenózní MA byl lepší než intramuskulární aminosidin sulfát a IV pentamidin. Podobně bylo prokázáno, že intramuskulární MA je lepší než vakcína Bacillus Calmette-Guerin.
- U L. panamensis bylo prokázáno, že perorální ketokonazol, orální miltefosin a topický paromomycin + 12% methylbenzethonium chlorid jsou lepší než placebo.
Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o účinnosti chirurgického zákroku, perorálního itrakonazolu a flukonazolu, perorálních antibiotik (rifampicin, metronidazol, kotrimoxazol), intravenózního nebo topického amfotericinu B, perorálního dapsonu, fotodynamické terapie, podporujících léčebných terapií, laseru nebo kryoterapie.
Kožní leishmanióza starého světa
Podobně jako u ACML jsou doporučení pro léčbu kožní leishmaniózy starého světa (OWCL) nejistá kvůli variabilitě a nesrovnalostem ve výzkumu.
Většina studií provedených k posouzení léčby OWCL zahrnovala dva druhy parazitů, Leishmania major a Leishmania tropica . Nejvíce studovanými způsoby léčby OWCL jsou orální itrakonazol a topický paromomycin.
Pacienti léčení perorálním itrakonazolem v průměru 2,5 měsíce měli vyšší míru vyléčení ve srovnání s placebem, ale měli také vyšší výskyt vedlejších účinků, včetně gastrointestinálních potíží, abnormální funkce jater, bolestí hlavy a závratí.
Pacienti léčení topickým paromomycinem nevykazovali žádný rozdíl v rychlosti vyléčení ve srovnání s placebem, ale pacienti léčení paromomycinem měli vyšší výskyt nežádoucích kožních reakcí.
Léčba jiných druhů Leishmania odpovědných za OWCL, jako je L. infantum , L. aethiopica a L. donovani , nebyla důkladně studována. Účinky léčby leishmaniózy u dětí, žen v plodném věku, pacientů s komorbiditami a pacientů s oslabenou imunitou navíc nebyly dostatečně prokázány.
Epidemiologie
Kožní leishmanióza je endemická ve všech tropických a subtropických oblastech světa. Distribuce této nemoci je velmi úzce spjata s geografií a vesnice vzdálené dokonce 15 mil mohou mít velmi rozdílné míry kožní leishmaniózy.
Většina druhů Leishmania je schopná infikovat lidi a způsobit kožní leishmaniózu. V Novém světě, tyto organismy obsahují L. amazonensis , L. braziliensis , L. guyanensis , L. lainsoni , L. lindenbergi , L. mexicana , L. naiffi , L. panamensis , L. peruviana , L. shawi a L venezuelensis . Mezi druhy starého světa, které způsobují kožní leishmaniózu, patří L. aethiopica , L. infantum , L. major a L. tropica . S výjimkou L. tropica - která je běžně spojována s lidskými sídly, a proto je považována za antroponotický druh - jsou všechny tyto organismy zoonotické . Jelikož v rozvojových zemích dochází k demografickým změnám, některé druhy, které byly tradičně považovány za zoonotické (např. L. panamensis ), se stávají primárně lidskými patogeny.
Psi a hlodavci slouží jako primární hostitelé zvířecích rezervoárů v sylvatickém cyklu , ale lidé s chronickým PKDL mohou také sloužit jako důležití hostitelé rezervoáru pro kožní leishmaniózu. Nejběžnějšími vektory pro kožní leishmaniózu ve Starém světě jsou sandflies rodu Phlebotomus , zatímco Lutzomyia a ti z čeledi Psychodidae (zejména rod Psychodopygus ) jsou nejběžnějšími vektory v Novém světě . Existuje více než 600 druhů phlebotomine sandflies a pouze 30 z nich jsou známé vektory. Kožní leishmanióza byla pozorována u amerických a kanadských vojáků vracejících se z Afghánistánu.
Prostředky prevence
Písek létá hlavně v noci a obvykle se vyskytuje asi půl metru nad zemí (spaní na vysokých postelích tak může zabránit infekci). Abyste se neštípali, použijte repelent proti komárům a přikryjte tělo.
Studie provedené v posledních letech ukazují, že rostlina Bougainvillea glabra může chránit před písečnou muškou. Bylo zjištěno, že rostlina je toxická pro písečné mušky a že životnost much, které jedly z této rostliny, byla výrazně zkrácena a někdy vedla k jejich předčasné smrti, než mohli šířit nemoc.
Studie Hebrejské univerzity zjistila, že některé rostliny lákají písečné mušky. Tyto rostliny často přitahují písečné mušky až 14krát více než Bougainvillea glabra, ale na rozdíl od Bougainvillea glabra nejsou pro písečné mušky toxické. Na základě těchto informací lze rozptýlení písečných mušek omezit omezením růstu těchto rostlin v blízkosti obydlených oblastí. Alternativně mohou tyto rostliny sloužit k zachycení a kontrole písečných much pomocí jejich pachových sloučenin nebo samotných rostlin vedle jednoduchých pastí na lepidlo, nebo jejich postřikem smrtícími pesticidy pro písečné mušky, které jsou bezpečné pro lidi a savce (např. Kyselina boritá nebo spinosad ) a tím zastavit šíření nemoci. Z desítek zkoumaných rostlin tři rostliny, které přilákaly zejména písečné mušky, jsou Ochradenus baccatus, Prosopis farcta a Tamarix nilotica .
Vypuknutí v roce 2016
Blízký východ v roce 2016 podle všeho zažívá nárůst kožní leishmaniózy v důsledku migrantů prchajících z Islámského státu Irák a Levant . Zprávy o nárůstu onemocnění se objevily v Turecku, Libanonu a jinde.
Obrovský nárůst šíření této choroby je přičítán uprchlickým krizím na Blízkém východě a v severní Africe za posledních pět let, zejména kvůli vysídlení milionů syrských uprchlíků. Vypuknutí mezi syrskými uprchlíky bylo zdokumentováno Světovou zdravotnickou organizací (WHO) v roce 2012 a uznáno jako pokračující.
Nepál
Nedávná studie s velkým počtem případů ze středozápadní oblasti Nepálu ukázala, že kožní leishmanióza je uznávaným zdravotním stavem, který představuje zdravotní problémy vyžadující nové směrnice pro její odstranění/ eradikaci.
Ostatní zvířata
Kromě lidí, kožní leishmanióza často postihuje další zvířata, zejména u psů jako psí leishmanióza .
Reference
externí odkazy
| Klasifikace |
|---|