Dana Air Flight 992 - Dana Air Flight 992
 Vrak letu 992 v místě havárie
| |
| Nehoda | |
|---|---|
| datum | 3. června 2012 |
| souhrn | Havaroval při přistání po poruše motoru a chybě pilota |
| Stránky | Iju-Ishaga, poblíž mezinárodního letiště Murtala Muhammed , Lagos , Nigérie 06 ° 40'19 ″ N 03 ° 18'50 ″ E / 6,67194 ° N 3,31389 ° E Souřadnice : 06 ° 40'19 ″ N 03 ° 18'50 ″ E / 6,67194 ° N 3,31389 ° E |
| Celkem úmrtí | 159 |
| Letadlo | |
| Typ letadla | McDonnell Douglas MD-83 |
| Operátor | Dana Air |
| Let IATA č. | 9J992 |
| Let ICAO č. | DAN992 |
| Volací znak | DANACO992 |
| Registrace | 5N-RAM |
| Původ letu | Mezinárodní letiště Nnamdi Azikiwe , Abuja , Nigérie |
| Destinace | Mezinárodní letiště Murtala Muhammed , Lagos , Nigérie |
| Obyvatelé | 153 |
| Cestující | 147 |
| Osádka | 6 |
| Úmrtí | 153 |
| Přeživší | 0 |
| Pozemní ztráty | |
| Pozemní úmrtí | 6 |
Dana Air Flight 992 byl pravidelný vnitrostátní komerční osobní let z Abujy do nigérijského Lagosu . Dne 3. června 2012 letadlo McDonnell Douglas MD-83 obsluhující trasu narazilo při pokusu o nouzové přistání do budov v Lagosu a zabilo všech 153 lidí na palubě a šest na zemi.
Následné vyšetřování dospělo k závěru, že oba motory utrpěly ztrátu výkonu a posádka nedodržela související postupy.
Nehoda
Let 992 odletěl z Abuji ve 14:58 místního času a byl povolen na letovou hladinu 260. V tomto bodě byl let ještě normální.
17 minut po startu z Abuji si posádka letu 992 všimla abnormality na levém motoru a začala diskutovat o problému. Kapitán později prohlásil: „Chceme se dostat domů“. První důstojník poté požádal kapitána, zda by měl zavolat inženýra, aby problém analyzoval, ale kapitán odmítl. Kapitán uvedl, že první důstojník a on mohou sami zjistit příčinu problému, a prohlásil, že pomoc inženýra není nutná.
Kapitán se zeptal prvního důstojníka, zda některá z pozemních posádek manipulovala s panelem poblíž zadních dveří letadla, a následně uvedl, že „ten chlap“ má problémy a byl na ně rozzuřený. Let pokračoval do Lagosu a posádka dál diskutovala o problému, kterému čelili. Všimli si rozdílů v hodnotě EPR na motorech. Posádka si také všimla, že při pohybu plynové páky nedošlo k žádné reakci levého motoru, a dospěla k závěru, že levý motor byl nefunkční. Posádka se rozhodla zahájit sestup směrem k Lagosu. Protože došlo k poruše motoru na levé straně, měla se posádka podívat do své příručky s rychlými referencemi (QRH) a podle toho postupovat, ale neučinila tak.
Kapitán poté nařídil prvnímu důstojníkovi, aby zvýšil rychlost sestupu Letu 992, ale první důstojník odmítl s tím, že postupný sestup byl mnohem účinnější při udržování jejich výšky. Posádka byla poté povolena Lagosem pro přístup k dráze 18L. Posádka později požádala o povolení k přiblížení k dráze 18R a následně byla schválena Lagos ATC.
V 15:31 místního času posádka nakonec prohlásila, že žádný motor nereaguje na plyn. V důsledku toho kapitán převzal kontrolu od prvního důstojníka. Přestože byl levý motor nefunkční, posádka nevydala nouzové volání. Poté, co selhal levý motor, začal selhávat i pravý motor, což později potvrdila i posádka. Posádka poté vypnula několik systémů na motoru letadla, kterými byly ochrana motoru proti zamrzání, zapalování a odvzdušňování. V té době byl kapitán stále klidný a stále nevyhlásil nouzový stav a řekl: „Dobře, tohle je pro nás zatím dobré“.
V 15:35 kapitán uvedl, že je bude vyšetřovat NCAA.
Když posádka obdržela od ATC několik instrukcí nadpisů a radarových vektorů, posádka se začala obávat o svůj stav. Posádka poté zahájila úkoly před přistáním, včetně aktivace vzduchových brzd a nastavení klapek a lamel. Problém motoru se zhoršil, protože pro pokračování konečného přiblížení byl vyžadován tah.
První důstojník se poté zeptal kapitána, zda jsou oba motory funkční, na což kapitán odpověděl „záporně“. Oba motory nedokázaly vytvořit přikázaný tah. Během letu nebyl nikdy proveden hovor na kontrolní seznam, normální ani neobvyklý/nouzový, a nebyly nalezeny žádné náznaky, že by bylo konzultováno QRH.
V 15:41 vyhlásila posádka stav nouze, když se nacházeli 20 námořních mil (20 km) od letiště. a opakoval následující zprávy, dokud nebyly nasměrovány ATC:
Selhání duálního motoru, negativní reakce na škrticí klapky.
Posádka později vybrala klapky 28. V té době se zdálo, že je situace pod kontrolou a posádka požádala cestující, aby se připravili na přistání.
O několik minut později zaznělo varování „nadmořské výšky“ a kapitán uvedl, že dráhu spatřil. Klapky byly vybrány nahoru a posádka vybrala přistávací zařízení nahoru. Kapitán prohlásil, že letadlo nechce zastavit. Kapitán poté usoudil, že „prostě jsme přišli o všechno, přišli jsme o motor, já jsem ztratil oba motory“. Během následujících 25 sekund kapitán požádal o vše, co by mu mohlo pomoci obnovit tah, včetně „znovu zapálení“, „potlačení zapalování“ a „prostě čehokoli“, které mu mělo být poskytnuto. Posádka poté několikrát aplikovala stabilizační obložení, když se snažila vyhýbat překážkám a budovám před sebou, ale jejich pokusy byly zbytečné. Letadlo rychle ztratilo výšku a až do konce záznamu zaznělo varování o výšce.
MD-83 havaroval ve čtvrti Iju-Ishaga poblíž letiště, přičemž jeho ocasní část nejprve narazila na nedokončenou budovu, dva stromy a tři další pozemní stavby. Ocas se odlepil od letadla a zbytek letadla (přední část a střední část) narazil do budovy. Letadlo poté explodovalo a spotřebovalo ho 8 000 liber paliva. V celém sousedství došlo k požáru. Nedokončená budova skladovala hořlavé kapaliny v rámci přípravy na její zamýšlené použití jako lisovna, což zvyšovalo požár.
Místo nehody se stalo chaotickým a The Sun hlásilo, že se na místo pokusily přiblížit tisíce obyvatel Lagosu. Davy se pokoušely přivést na místo hadice, zatímco vojáci se pokoušeli rozptýlit přihlížející údery a gumovými biči . Přihlížející pak na odvetu házeli kameny na vojáky. Voda pro hašení byla několik hodin vzácná kvůli nedostatku hasičských vozidel ve městě a civilisté se pokoušeli s ohněm bojovat ručně vodou z plastových kbelíků. Vodní kamiony zabavené z blízkých stavebních projektů měly potíže dosáhnout místa kvůli úzkým silnicím.
Letadlo
_Iwelumo-2.jpg)
Letoun byl dvoumotorový McDonnell Douglas MD-83 , registrovaný v Nigérii jako 5N-RAM, postavený v roce 1990 a poprvé dodán společnosti Alaska Airlines a provozován do roku 2007. Byl prodán jiné letecké společnosti, než jej získala Dana Air v únoru 2009 . Od nového letounu drak nashromáždil více než 60 800 hodin celkové doby letu. Letecké motory měly před havárií přes 55 300 a 26 000 hodin celkového času letu. Poslední údržba letadla byla provedena 1. června 2012, dva dny před nehodou.
Cestující a posádka
Cestující
| Národnost | Cestující | Osádka | Přízemní | Celkový |
|---|---|---|---|---|
| Nigérie | 134 | 4 | 6 | 144 |
| Čína | 6 | 0 | 0 | 6 |
| Spojené státy | 2 | 1 | 0 | 3 |
| Indie | 1 | 1 | 0 | 2 |
| Benin | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Kanada | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Francie | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Německo | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Indonésie | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Libanon | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Celkový | 147 | 6 | 6 | 159 |
Let 992 přepravoval 147 cestujících, včetně 15 cizinců z 9 zemí. Cizinci, potvrzeni nigerijskou AAIB, bylo šest čínských státních příslušníků, tři Američané, dva Indové a po jednom z Indonésie, Libanonu, Německa, Francie, Kanady a Beninu. Nigerijský tisk uvedl, že mezi oběťmi byl i novomanželský pár. Místní média informovala, že v letu bylo několik vysokých vojenských představitelů, včetně tří armádních generálů.
Osádka
Kapitánem byl Peter Waxtan, 55letý Američan s celkovou letovou zkušeností 18 116 hodin, s 7 466 hodinami na MD-83. V letech 1997 až 2009 byl kapitánem společnosti Spirit Airlines se sídlem na jižní Floridě. Rovněž byl hlášen, že letěl pro charterovou leteckou společnost Falcon Air Express v Miami. Kapitána najala Dana Air dne 14. března 2012. Začal s výcvikem na letové linii pod dohledem cvičného kapitána 26. dubna 2012 poté, co dokončil výcvik na pozemní škole a simulátoru. Držel několik hodnocení, včetně Airbus A320, McDonnell Douglas DC-9, Fokker F-27 a Saab 340.
Podle dokumentů, které získal nigerijský AAIB, byl v roce 2009 kapitán suspendován Federální leteckou správou Spojených států (FAA) kvůli přestupkům souvisejícím s těžkým přistáním a upevněním panelů, které nebyly zapsány ani zapsány v letadlové knize. Obnovená licence, kterou mu vydala NCAA, byla opatřena razítkem, ale nebyla podepsána žádným úředníkem NCAA. AAIB oznámil, že neexistují žádné zdokumentované důkazy o tom, že posádka provedla povinné školení řízení zdrojů v kokpitu.
První důstojník Mahendra Singh Rathore byl 34letý Ind s celkovou letovou zkušeností 1143 hodin, s 808 hodinami na MD-83. Předtím byl zaměstnán ve společnosti Dana Air jako ředitel palubní služby, než byl v lednu 2011 najat jako pilot.
Vyšetřování
Přístup na místo byl zpočátku omezen ohněm a davy lidí, později silným větrem a silným deštěm. Záchranáři také vyjádřili obavy, že by se na místě havárie mohl zřítit poškozený třípatrový bytový dům.
Federální vláda zřídila federální vládu, aby vyšetřila nehodu Společný senát a výbor Sněmovny reprezentantů.
Nahrávač hlasu v kokpitu (CVR) i zapisovač letových údajů (FDR) byly získány a předány nigérijskému úřadu pro vyšetřování nehod (AIB). Vzhledem k tomu, že letadlo bylo americké výroby, měla americká národní rada pro bezpečnost přepravy (NTSB) status vyšetřovatele. Oba zapisovače byly odeslány do NTSB k analýze. Bylo zjištěno, že FDR byl při požáru po havárii příliš silně poškozen, aby poskytl jakékoli informace, ale z CVR bylo získáno 31 minut rozhovoru. Kapitán hlásil výstražná světla motoru a poté poruchu dvoumotorového motoru během přiblížení, protože se vysouvaly podvozek a klapky.
Dne 3. června 2014 vydala AIB druhé prozatímní prohlášení o vyšetřování havárie. Bylo v něm uvedeno: "Vyšetřovací průzkumy odbourávání motoru, zejména palivových systémů, stále probíhají. Během tohoto procesu došlo k podobnému incidentu na jiném letadle MD 83 společnosti Dana Airlines dne 6. října 2013. AIB v současné době vyšetřuje hloubkové systematické a bezpečnostní problémy související s tímto druhým incidentem vůči havarované sesterské lodi 5N-RAM. Bezpečnostní opatření přijatá operátorem k nápravě nálezů jsou monitorována a analyzována. "
Pitva
Pitvu obětí provedl bývalý vicekancléř Lagosské státní univerzity a patolog prof. John Obafunwa , který tvrdil, že úspěšně identifikoval všechny mrtvé. Nigerijský AAIB tvrdil, že všechna těla nebyla identifikována; forenzní tým nemohl identifikovat nejméně tři těla.
Příčina selhání dvou motorů
Nigerijský AAIB prozkoumal součásti palivového systému obou motorů. Vyšetřovatelé odhalili, že vedení přívodu paliva, která se připojují k armatuře číslo pět (primární a sekundární), byla zlomená v jedné rovině. Tyto zlomeniny způsobily únik paliva, což vysvětlovalo, proč motory nereagovaly, i když posádka přidala plyn.
Konečná zpráva
Dne 13. března 2017 byla zveřejněna a zveřejněna 210stránková závěrečná zpráva nigerijské AIB o havárii.
Šetřením byly zjištěny následující pravděpodobné příčinné faktory:
1. Motor číslo jedna ztratil výkon 17 minut po letu a poté při konečném přiblížení ztratil motor číslo dva výkon a nereagoval na pohyb škrticí klapky na základě požadavku na vyšší výkon, aby udržel letadlo v letové konfiguraci.
2. Nevhodné opomenutí používání kontrolního seznamu a neschopnost posádky ocenit závažnost problému souvisejícího s napájením a jejich následné neschopnost přistát na nejbližším vhodném letišti
3. Nedostatek situačního povědomí, nevhodné rozhodování a špatný vzduchoplavec
Reakce
Nigerijský prezident Goodluck Jonathan vyhlásil tři dny národního smutku. Poznamenal, že nehoda „smutně uvrhla národ do dalšího smutku v den, kdy Nigerijci již truchlili nad ztrátou mnoha dalších nevinných životů při bombardování kostela ve státě Bauchi“. Jonathan také slíbil, že bude „vyvinuto veškeré možné úsilí“ ke zvýšení národní bezpečnosti letectví.
Dana Air zřídila 24hodinovou horkou linku pro volání příbuzných a na svůj web přidala zprávu s textem „Naše myšlenky a modlitby jsou s rodinami hostů, kteří byli zapojeni do neštěstí Dana Air. Nechť duše zemřelých odpočívají v pokoji “.
Federální vláda zabavila licenci a také zakázala typ letadla MD-83 používaný společností Dana Air po havárii. Zřídili také devítičlenný technický a administrativní panel pro audit všech leteckých společností působících v zemi. Dne 5. září 2012 bylo zrušeno pozastavení provozní licence společnosti Dana Air a letecká společnost zahájila procesy recertifikace a rekvalifikace.
