Dodání po předchozím císařském řezu - Delivery after previous caesarean section

Vaginální porod po císařském řezu
Pletivo D016064

V případě předchozího císařského řezu lze předem naplánovat následné těhotenství, které má být doručeno jednou z následujících dvou hlavních metod:

  • Vaginální porod po císařském řezu (VBAC)
  • Volitelný opakovaný císařský řez (ERCS)

Oba mají vyšší rizika než vaginální porod bez předchozího císařského řezu. Existuje mnoho problémů, které ovlivňují rozhodnutí o plánovaném vaginálním nebo plánovaném břišním porodu. Existuje mírně vyšší riziko ruptury dělohy a perinatální smrti dítěte s VBAC než ERCS, ale absolutní zvýšené riziko těchto komplikací je malé, zejména s pouze jedním předchozím nízkým příčným císařským řezem. 60–80% žen plánujících VBAC dosáhne úspěšného vaginálního porodu, i když existuje více rizik pro matku a dítě z neplánovaného císařského řezu než z ERCS. Úspěšný VBAC také snižuje riziko komplikací v budoucím těhotenství více než ERCS.

Technika

Pokud žena pracuje s jizvou předchozí sekce (tj. Plánovaným porodem VBAC), v závislosti na poskytovateli mohou být doporučena zvláštní opatření. Patří mezi ně intravenózní přístup (kanyla do žíly) a kontinuální sledování plodu (kardiotokografie nebo CTG monitorování srdeční frekvence plodu pomocí snímačů na břiše matky). Většině žen ve Velké Británii by mělo být doporučeno, aby se vyhnuly vyvolání porodu, pokud pro to neexistují žádné lékařské důvody, protože pokud dojde k porodu, zvýší se riziko prasknutí předchozí jizvy na děloze. Další možnosti správy intrapartum, včetně analgezie/anestezie, jsou totožné s jakýmikoli porodními a vaginálními porody.

U ERCS by výběr kožního řezu měl být určen tím, co se zdá být pro tuto operaci nejpřínosnější, bez ohledu na výběr předchozího místa, jak jej vidí jeho jizva, ačkoli drtivá většina chirurgů prořízne předchozí jizvu optimalizujte kosmetický výsledek. Hypertrofické (velmi silné nebo nevzhledné) jizvy se nejlépe vyříznou, protože poskytují lepší kosmetické výsledky a jsou spojeny se zlepšeným hojením ran . Na druhé straně by keloidním jizvám měly zůstat okraje bez řezů, protože by v následné jizvě hrozilo tkáňové reakce.

Kritéria výběru

Volba VBAC nebo ERCS závisí na mnoha problémech: lékařských a porodnických indikacích, výběru matky a dostupnosti poskytovatele a porodního prostředí ( nemocnice , porodní centrum nebo domov). Mezi běžně používaná kritéria patří:

Faktory upřednostňující VBAC

  • Pokud předchozí císařské řezy zahrnovaly nízký příčný řez, je menší riziko prasknutí dělohy, než kdyby došlo k nízkému vertikálnímu řezu, klasickému řezu, tvaru T, obrácenému tvaru T nebo J ve tvaru řezu.
  • Předchozí úspěšné vaginální porod (před nebo po císařském řezu) zvyšuje šance na úspěšný VBAC.
  • Indikace pro předchozí císařský řez by v aktuálním těhotenství neměla být přítomna.
  • Umístění v zařízení vybaveném reagovat na mimořádné události s lékaři, kteří jsou okamžitě k dispozici pro poskytování nouzové péče.

Faktory upřednostňující ERCS

  • Čím více císařských řezů žena prodělala, tím menší je pravděpodobnost, že bude mít nárok na VBAC. VBAC po dvou nebo více předchozích příčných CS dolních segmentů dělohy je kontroverzní. Royal College of porodníků a gynekologů doporučuje, aby ženy s anamnézou i dvou předchozích jednoduché low příčných císařských řezů, v opačném případě nekomplikovaného těhotenství v termínu, bez kontraindikací pro vaginálního porodu, může být považováno za vhodné pro plánovanou VBAC.
  • Přítomnost dvojčat může snížit šanci na úspěšný VBAC, ale pokud je vedoucí dvojče hlavou napřed (cefalická prezentace) a neexistují žádné jiné důvody, proč doporučit císařský řez, měl by být nabídnut VBAC.
  • VBAC může být odrazen, pokud existují další zdravotní komplikace, ale to bude vyžadovat individuální posouzení a diskusi mezi ženou a jejím porodníkem.

Podle pokynů ACOG mohou následující kritéria snížit pravděpodobnost úspěchu VBAC, ale NEMUSÍ vyloučit pokus o porod: dva předchozí císařské řezy, podezření na plodovou makrozomii v termínu (plod větší než 4 000-4 500 gramů na váhu), březost nad 40 týdny, dvojče těhotenství a předchozí nízký vertikální nebo neznámý předchozí typ řezu za předpokladu, že není podezření na klasický děložní řez.

Kritéria, kde by měl být ERCS prováděn

Přítomnost některého z následujících prakticky vždy znamená, že bude proveden ERCS - toto rozhodnutí by však mělo být vždy projednáno s vedoucím porodníkem:

  • Mateřská žádost o volitelný opakovaný CS po poradě
  • Mateřské nebo fetální důvody pro zamezení vaginálního porodu v aktuálním těhotenství
  • Předchozí děložní řez jiný než příčný segment včetně klasického (podélného). Royal College of porodníků a gynekologů doporučuje, aby ženy s anamnézou jedné klasické (podélný) císařským řezem by měla rodit plánovaným opakované císařským řezem (ERC).
  • Neznámý předchozí řez dělohy
  • Předchozí ruptura dělohy
  • Předchozí hysterotomie nebo myomektomie, kde byla porušena děložní dutina

VBAC versus žádný předchozí císařský řez

VBAC, ve srovnání s vaginálním porodem bez anamnézy císařského řezu, přináší zvýšené riziko placenty previa , placenta accreta , prodlouženého porodu, krvácení před porodem , ruptury dělohy , předčasného porodu , nízké porodní hmotnosti a mrtvě narozeného dítěte . Některá rizika však mohou být způsobena spíše matoucími faktory souvisejícími s indikací pro první císařský řez, než samotným postupem.

Výsledky ve VBAC versus ERCS

VBAC a ERCS se liší ve výsledcích v mnoha koncových bodech.

Americký kongres porodníků a gynekologů (ACOG), se uvádí, že VBAC je spojeno se snížením mateřské morbidity a snížil riziko komplikací budoucích těhotenství než ERC.

Ruptura dělohy

Císařský řez zanechává ve stěně dělohy jizvu, která je považována za slabší než normální děložní stěna. VBAC nese riziko ruptury dělohy 22–74/10 000. U žen podstupujících ERCS (tj. Část před začátkem porodu) prakticky neexistuje riziko prasknutí dělohy. Pokud dojde k prasknutí dělohy, je riziko perinatální smrti přibližně 6%. Matky s předchozím císařským řezem dolního děložního segmentu jsou považovány za nejlepší kandidáty na VBAC, protože tato oblast dělohy je během porodu a porodu pod menším fyzickým stresem.

Rizika pro dítě

Ve srovnání s ERCS VBAC nese 2–3/10 000 dodatečného rizika perinatální smrti související s porodem. Absolutní riziko takovéto perinatální ztráty související s porodem je srovnatelné s rizikem pro ženy, které mají první porod. Plánovaný VBAC nese riziko 8/10 000 dítěte s rozvojem hypoxické ischemické encefalopatie , ale dlouhodobý výsledek kojence s HIE není znám a souvisí s mnoha faktory.

Na druhou stranu pokus o VBAC snižuje riziko, že dítě bude mít po porodu respirační problémy, jako je syndrom respirační tísně kojenců (IRDS), protože míra se odhaduje na 2–3% u plánovaného VBAC a 3–4% u ERCS.

Převod z plánovaného VBAC na císařský řez

Ze žen, které dříve prodělaly císařský řez, se pro VBAC rozhodne jen asi 8% z nich. Z 8%, které se rozhodnou pro VBAC, však mezi 75%-80% úspěšně porodí vaginálně, což je srovnatelné s celkovou rychlostí vaginálního porodu ve Spojených státech v roce 2010.

Šanci na úspěšný VBAC snižují následující faktory:

Když jsou přítomny první čtyři faktory, úspěšného VBAC je dosaženo pouze ve 40% případů. Naproti tomu u žen s předchozím císařským řezem, které měly následný vaginální porod, se šance na úspěšný vaginální porod znovu odhaduje na 87–90%.

Rizika v budoucím těhotenství

ERCS ve srovnání s VBAC dále zvyšuje riziko komplikací v budoucím těhotenství. Mezi komplikace, jejichž rizika se s rostoucím počtem opakovaných císařských řezů výrazně zvyšují, patří:

  • Placenta accreta , odhadovaná na 0,2%, 0,3%, 0,6%, 2,1%, 2,3%a 6,7%žen podstupujících první, druhý, třetí, čtvrtý, pátý a šestý nebo více císařských řezů. Podle Agentury Spojených států pro výzkum a kvalitu zdravotní péče „Abnormální placentace je spojována s mateřskou i novorozeneckou morbiditou, včetně potřeby předporodní hospitalizace, předčasného porodu, porodu císařským řezem, hysterektomie , krevní transfuze, chirurgického poranění, jednotky intenzivní péče (JIP) ) zůstat a smrt plodu a matky a může být život ohrožující pro matku a dítě. “
  • Hysterektomie , odhadovaná na 0,7%, 0,4%, 0,9%, 2,4%, 3,5%a 9,0%žen podstupujících první, druhý, třetí, čtvrtý, pátý a šestý nebo více císařských řezů
  • Poranění močového měchýře , střev nebo močovodu
  • Ileus
  • Potřeba pooperační ventilace
  • Vstup na jednotku intenzivní péče
  • Požadavek na transfuzi krve , odhadovaný na 7%, 8% a 14% s anamnézou dvou, tří a pěti porodů císařským řezem.
  • Délka operační doby a hospitalizace.

jiný

Kromě rizika ruptury dělohy jsou nevýhody VBAC obvykle menší a stejné jako u jakéhokoli vaginálního porodu, včetně rizika roztržení perinea . Mateřská nemocnost, přijetí na NICU , délka pobytu v nemocnici a náklady na lékařskou péči se obvykle snižují spíše po VBAC než po opakovaném císařském porodu.

VBAC, ve srovnání s ERCS, přináší přibližně 1% dodatečné riziko buď krevní transfuze (hlavně kvůli předporodnímu krvácení ), poporodního krvácení nebo endometritidy .

Společnost a kultura

Zatímco vaginální porody po císařském řezu (VBAC) dnes nejsou neobvyklé, míra VBAC klesla, aby zahrnovala méně než 10% porodů po předchozím císařském řezu v USA. Přestože v polovině 70. let porodily císařské řezy v USA celkově pouze 5% porodů, všeobecně se věřilo, že u žen s předchozím císařským řezem „jednou císařským řezem, vždy císařským řezem“. Hnutí řízené spotřebiteli podporující VBAC změnilo lékařskou praxi a vedlo k prudkému nárůstu VBAC v 80. a na počátku 90. let, ale sazby VBAC dramaticky klesly po zveřejnění vysoce propagované vědecké studie ukazující horší výsledky pro VBAC ve srovnání s opakovaným císařským a výsledné medikolegální změny v porodnictví. V roce 2010 vydaly National Institutes of Health, US Department of Health and Human Services a American Congress of Obstetrics and Gynecology prohlášení na podporu zvýšení přístupu a sazeb VBAC.

Trendy ve Spojených státech

Ačkoli počátkem 70. let tvořily císařské řezy pouze 5% všech porodů, mezi ženami, které měly primární císařský řez, staletý názor říkal: „Jednou císařský řez, vždy císařský řez“. Celkově se císařské řezy staly tak samozřejmostí, že se porod císařským řezem v roce 2006 vyšplhal na více než 31%. Hnutí řízené matkou podporující VBAC změnilo standardní lékařskou praxi a sazby VBAC vzrostly v 80. a na počátku 90. let minulého století. Zásadní zlom však nastal v roce 1996, kdy jedna dobře propagovaná studie v The New England Journal of Medicine uvedla, že vaginální porod po předchozím císařském řezu měl za následek více mateřských komplikací než opakovaný porod císařským řezem. Americký porodnický a gynekologický kongres následně vydal pokyny, které identifikovaly VBAC jako vysoce rizikové porody vyžadující dostupnost pohotovostního anesteziologa , porodníka a operačního sálu. Logistické a právní (profesní odpovědnost) starosti vedly mnoho nemocnic k přijetí zjevných nebo de facto zákazů VBAC. V důsledku toho klesla míra pokusu o VBAC z 26% na počátku 90. let na 8,5% v roce 2006.

V březnu 2010 se setkaly National Institutes of Health, aby konsolidovaly a prodiskutovaly celkový aktuální soubor vědeckých údajů VBAC a dospěly k závěru: „Vzhledem k dostupným důkazům je zkouška porodu rozumnou volbou pro mnoho těhotných žen s jedním předchozím nízkým příčný děložní řez. “. Agentura amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb pro výzkum a kvalitu zdravotnictví současně uvedla, že VBAC je rozumnou a bezpečnou volbou pro většinu žen s předchozím císařským řezem a že se objevují důkazy o vážných škodách spojených s více císařskými řezy. V červenci 2010 Americký kongres porodníků a gynekologů (ACOG) podobně revidoval své vlastní pokyny, aby méně omezovaly VBAC, a uvádí: „Pokus o vaginální porod po císařském řezu (VBAC) je bezpečnou a vhodnou volbou pro většinu žen, které prodělaly předchozí porod císařským řezem, a to i u některých žen, které měly dva předchozí císařské řezy. “ a toto je také aktuální pozice Královské akademie porodníků a gynekologů ve Velké Británii.

Vylepšený přístup k VBAC byl doporučen na základě nejnovějších vědeckých údajů o bezpečnosti VBAC ve srovnání s opakovaným císařským řezem, včetně následujícího doporučení vycházejícího z konferenčního panelu NIH VBAC v březnu 2010: „Doporučujeme nemocnicím, poskytovatelům mateřské péče „pojistitelé zdravotní péče a profesní odpovědnosti, spotřebitelé a tvůrci politik spolupracují na vývoji integrovaných služeb, které by mohly zmírnit nebo dokonce odstranit současné překážky zkoušení práce“. Iniciativa Healthy People 2020 amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb zahrnuje cíle snížit primární císařský řez a zvýšit míru VBAC nejméně o 10%.

Americký kongres porodníků a gynekologů (ACOG) upravil pokyny k vaginálního porodu po předchozím císařském porodu v roce 1999, 2004 a znovu v roce 2010. V roce 2004, tato úprava se směrnicí zahrnovaly přidání následující doporučení:

Protože ruptura dělohy může být katastrofická, VBAC by měla být vyzkoušena v institucích vybavených k reakci na mimořádné události s lékaři, kteří jsou okamžitě k dispozici pro poskytnutí nouzové péče.

V roce 2010 ACOG tyto pokyny znovu upravil, aby vyjádřil větší podporu VBAC, ale trvá na tom, že by měl být stále prováděn v zařízeních schopných nouzové péče, i když by měla být respektována autonomie pacienta při předpokladu zvýšené úrovně rizika (Bulletin praxe ACOG 115, srpen 2010 ).

Doporučení pro přístup k nouzové péči během pokusu o porod mělo v některých případech zásadní dopad na dostupnost VBAC pro rodící matky v USA. Například studie změny frekvence dodávek VBAC v Kalifornii po změně pokynů, publikovaná v roce 2006, zjistila, že míra VBAC po změně klesla na 13,5% ve srovnání s 24% sazbou VBAC před změnou. Nové doporučení interpretovalo mnoho nemocnic tak, že naznačuje, že k provedení císařského řezu po celou dobu porodu ženy VBAC musí být připraven plný chirurgický tým. Nemocnice, které zcela zakazují VBAC, mají údajně „zákaz VBAC“. V těchto situacích jsou porodní matky nuceny si vybrat mezi opakovaným císařským řezem, vyhledáním náhradní nemocnice, do které by mohly porodit děti, nebo pokusem o porod mimo nemocniční prostředí.

V poslední době byl doporučen vylepšený přístup k VBAC na základě aktualizovaných vědeckých údajů o bezpečnosti VBAC ve srovnání s opakovaným císařským řezem, včetně následujícího doporučení vycházejícího z konferenčního panelu NIH VBAC v březnu 2010: „Doporučujeme nemocnicím, péči o mateřství poskytovatelé, pojistitelé zdravotní péče a profesní odpovědnosti, spotřebitelé a tvůrci politik spolupracují na vývoji integrovaných služeb, které by mohly zmírnit nebo dokonce odstranit současné překážky zkoušení práce. “ Iniciativa Healthy People 2020 ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA zahrnuje cíle snížit primární císařský řez a zvýšit míru VBAC alespoň o 10%.

Prohlášení o poloze

ACOG doporučuje, aby porodníci nabídli většině žen s jedním předchozím císařským řezem s nízko příčným řezem zkoušku porodu ( TOLAC ) a aby porodníci s těmito pacienty prodiskutovali rizika a přínosy VBAC.

Tato kalkulačka úspěchu VBAC je užitečným vzdělávacím nástrojem (zaznamenaným americkou agenturou pro výzkum a kvalitu zdravotní péče) pro kliniky, kteří se svými pacienty diskutují o rizicích a přínosech VBAC.

Viz také

Reference

externí odkazy