Neuropatická artropatie - Neuropathic arthropathy
Neuropatická choroba kloubů | |
---|---|
68letá diabetická žena na dialýze měla chronický vřed na pravé patě (3,4 cm x 3,1 cm) trvající déle než 3 měsíce. Fotografie rány po důkladné přípravě lůžka v průběhu 2 týdnů. | |
Specialita | revmatologie |
Neuropatická artropatie (nebo neuropatická osteoartropatie ), známá také jako Charcotův kloub (často Charcotova noha ), po prvním popisu, Jean-Martin Charcot , odkazuje na progresivní degeneraci nosného kloubu , proces poznamenáný destrukcí kostí, resorpcí kostí a případná deformace v důsledku ztráty citlivosti. Nástup je obvykle zákeřný.
Pokud tento patologický proces pokračuje nekontrolovaně, může to mít za následek deformaci kloubů, ulceraci a / nebo superinfekci , ztrátu funkce a v nejhorším případě amputaci nebo smrt. Včasná identifikace společných změn je nejlepší způsob, jak omezit nemocnost.
Příznaky a příznaky
Klinický obraz se liší v závislosti na stadiu onemocnění, od mírného otoku po silný otok a mírné deformity. Při vyšetření mohou být patrné záněty, erytém, bolest a zvýšená teplota kůže (3–7 stupňů Celsia) kolem kloubu. Rentgenové záření může odhalit kostní resorpci a degenerativní změny v kloubu. Tyto nálezy v přítomnosti neporušené kůže a ztráty ochranného vnímání jsou patognomické pro akutní Charcotovu artropatii.
Zhruba 75% pacientů pociťuje bolest, ale je to méně, než by se dalo očekávat na základě závažnosti klinických a rentgenových nálezů.
Patogeneze
Jakýkoli stav vedoucí ke snížení periferního vnímání, propriocepce a jemné ovládání motoru :
- Neuropatie s diabetem mellitem (dnes nejběžnější v USA, která vede ke zničení kloubů nohou a kotníků), s Charcotovými klouby u 1 / 600–700 diabetiků; související s dlouhodobě vysokými hladinami glukózy v krvi.
- Alkoholická neuropatie
- Dětská mozková obrna
- Malomocenství
- Syfilis ( tabes dorsalis ), způsobený organismem Treponema pallidum
- Poranění míchy
- Myelomeningocele
- Syringomyelia
- Intraartikulární injekce steroidů
- Vrozená necitlivost na bolest
- Peroneální svalová atrofie
Základní mechanismy
- Byly pokročilé dvě primární teorie:
- Neurotrauma : Ztráta periferního vnímání a propriocepce vede k opakovanému mikrotraumatu dotyčného kloubu; toto poškození zůstává neuropatickým pacientem bez povšimnutí a výsledná zánětlivá resorpce traumatizované kosti činí tuto oblast slabou a náchylnou k dalšímu traumatu. Špatné jemné ovládání motoru navíc vytváří nepřirozený tlak na určité klouby, což vede k dalšímu mikrotraumatu.
- Neurovaskulární : Neuropatičtí pacienti mají dysregulované reflexy autonomního nervového systému a desenzibilizované klouby dostávají výrazně větší průtok krve. Výsledná hyperemie vede ke zvýšené osteoklastické resorpci kosti a ve spojení s mechanickým namáháním vede k destrukci kostí.
Ve skutečnosti oba tyto mechanismy pravděpodobně hrají roli ve vývoji charcotského kloubu.
Společné zapojení
Cukrovka je dnes v Americe nejdůležitější příčinou neuropatických onemocnění kloubů a nejpostiženější oblastí je noha. U pacientů s deformací chodidla je přibližně 60% v tarsometatarzálních kloubech (mediální klouby postiženy více než laterálně), 30% metatarsofalangeální klouby a 10% má onemocnění kotníku. Více než polovina diabetických pacientů s neuropatickými klouby si může vzpomenout na jakési srážecí trauma, obvykle menší.
Pacienti s neurosyfilisem bývají postiženi kolenem a pacienti s syringomyelií míchy mohou vykazovat deformaci ramen.
Destrukce kyčelního kloubu je také pozorována u neuropatických pacientů.
Diagnóza
Klinické nálezy
Klinické nálezy zahrnují erytém , otoky a zvýšenou teplotu v postiženém kloubu. U neuropatických kloubů nohou mohou být přítomny plantární vředy. Všimněte si, že je často obtížné odlišit osteomyelitidu od Charcotova kloubu, protože mohou mít podobné označené WBC a MRI (destrukce kloubu, dislokace, edém). Definitivní diagnóza může vyžadovat biopsii kosti nebo synovie .
Radiologické nálezy
Nejprve je důležité si uvědomit, že mohou být detekovány dva typy abnormalit. Jeden se nazývá atrofický , při kterém dochází k osteolýze distálních metatarzů v přední části chodidla. Častější formou destrukce je hypertrofické onemocnění kloubů charakterizované akutní periartikulární zlomeninou a dislokací kloubů. Podle Yochuma a Roweho jsou „6 D“ hypertrofie:
- Distendovaný kloub
- Zvýšení hustoty
- Výroba trosek
- Dislokace
- Dezorganizace
- Zničení
Přirozená historie procesu společného ničení má vlastní klasifikační schéma, které před desítkami let nabídl Eichenholtz:
Fáze 0: Klinicky existuje otok kloubu, ale rentgenové snímky jsou negativní. Všimněte si, že kostní sken může být pozitivní před rentgenovým snímkem, což z něj činí citlivou, ale ne příliš specifickou modalitu.
Fáze 1: Kostní fragmentace s dislokací kloubu viditelná na rentgenovém snímku („akutní Charcot“).
Fáze 2: Snížený lokální edém s koalescencí fragmentů a absorpcí jemných kostních zbytků.
Fáze 3: Žádný lokální edém, s konsolidací a remodelací (i když deformovanou) fragmentů zlomenin. Noha je nyní stabilní.
Atrofické funkce:
- Vzhled „Licked candy stick“, běžně viditelný na distální straně metatarzů
- Diabetická osteolýza
- Kostní resorpce
Léčba
Jakmile je proces rozpoznán, měl by být léčen prostřednictvím VIP - vaskulární management, management a prevence infekcí a úleva od tlaku. Agresivní sledování těchto tří strategií bude postupovat v hojení trajektorie rány. Uvolnění tlaku (vyložení) a imobilizace s úplným odléváním kontaktů (TCC) jsou zásadní pro pomoc při odvrácení dalšího ničení kloubů.
TCC zahrnuje zapouzdření celé nohy pacienta, včetně prstů na nohou, a dolní části nohy do speciálního sádra, která přerozděluje váhu a tlak v dolní části nohy a chodidla během každodenních pohybů. Tím se redistribuuje tlak z chodidla na nohu, která lépe snáší váhu, chrání ránu a umožňuje její regeneraci a hojení. TCC také udržuje kotník v rotaci během chůze, což zabraňuje smykovým a kroutícím silám, které mohou dále poškodit ránu. TCC pomáhá udržovat kvalitu života tím, že pomáhá pacientům zůstat mobilní.
Existují dva scénáře, ve kterých je použití TCC vhodné k léčbě neuropatické artropatie (Charcotova noha), tvrdí Americká společnost pro ortopedickou nohu a kotníky . Za prvé, během počátečního ošetření, kdy dochází k rozpadu a noha vykazuje otoky a erytém; pacient by neměl nést váhu nohy a TCC lze použít k ovládání a podpoře nohy. Zadruhé, když se noha zdeformovala a došlo k ulceraci; TCC lze použít ke stabilizaci a podpoře chodidla a k pomoci posunout ránu směrem k hojení.
Rovněž se používají chůzi ovládanou pneumatikou . U těchto pacientů je chirurgická korekce kloubu dlouhodobě zřídka úspěšná. Samotné vykládání se však neprovádí na optimální výsledky bez vhodného zvládnutí vaskulárního onemocnění a / nebo infekce. Trvání a agresivita vykládky (nenosné vs. nesoucí váhu, neodstranitelné vs. odnímatelné zařízení) by se měly řídit klinickým hodnocením hojení neuropatické artropatie na základě otoku, erytému a změn teploty kůže. Může trvat šest až devět měsíců, než edém a erytém postiženého kloubu ustoupí.
Výsledek
Výsledky se liší v závislosti na místě onemocnění, stupni poškození kloubu a na tom, zda je nutná chirurgická oprava. Průměrná doba hojení se pohybuje od 55 do 97 dnů, v závislosti na lokalitě. K úplnému uzdravení může být zapotřebí až jeden až dva roky.
Další čtení
- Neuropatická osteoartropatie, autorka : Monica Bhargava, MD, Radiologická katedra University of Washington
- John R. Crockarell; Daugherty, Kay; Jones, Linda Winstead; Frederick M. Azar; Beaty, James H; James H. Calandruccio; Peter G. Carnesale; Kevin B. Cleveland; Andrew H. Crenshaw (2003). Campbell's Operative Orthopedics (10. vydání). Saint Louis, MO: CV Mosby . ISBN 0-323-01248-5 .
- Gupta R (listopad 1993). "Krátká historie neuropatické artropatie". Klinická ortopedie a související výzkum (296): 43–9. PMID 8222448 .
- Sommer TC, Lee TH (listopad 2001). „Charcotova noha: diagnostické dilema“. Americký rodinný lékař . 64 (9): 1591–8. PMID 11730314 .
Reference
externí odkazy
Klasifikace | |
---|---|
Externí zdroje |