Výhřez pupečníku - Umbilical cord prolapse

Výhřez pupečníkové šňůry
Ostatní jména	Prolaps šňůry, prolapsová šňůra
Prolaps šňůry, jak je znázorněno v roce 1792
Specialita	Porodnictví
Rizikové faktory	Abnormální poloha dítěte, nedonošené dítě, těhotenství dvojčat, vícečetná předchozí těhotenství
Diagnostická metoda	Podezření na základě náhlého poklesu srdeční frekvence dítěte během porodu, potvrzeného viděním nebo cítením šňůry ve vagině
Diferenciální diagnostika	Abruptio placentae
Léčba	Rychlé dodání, obvykle císařským řezem .
Prognóza	Riziko úmrtí dítěte 10%
Frekvence	<1% těhotenství

Prolaps pupečníku je, když pupeční šňůra vychází z dělohy s přítomnou částí dítěte nebo před ní . Obavy z prolapsu šňůry spočívají v tom, že tlak na šňůru od dítěte naruší tok krve k dítěti. Obvykle se vyskytuje během porodu, ale může nastat kdykoli po prasknutí membrán .

Největšími rizikovými faktory jsou abnormální poloha dítěte v děloze a předčasné nebo malé dítě. Mezi další rizikové faktory patří vícečetné těhotenství , více než jeden předchozí porod a příliš mnoho plodové vody . Zda je lékařské prasknutí plodového vaku rizikové, je kontroverzní. Diagnóza by měla být podezřelá, pokud dojde k náhlému snížení srdeční frekvence dítěte během porodu. Vidět nebo cítit kabel potvrdí diagnózu.

Vedení se zaměřuje na rychlé dodání, obvykle císařským řezem . Doporučuje se plnit močový měchýř nebo tlačit dítě rukou, dokud k tomu nedojde. Někdy ženy budou umístěny v pozici kolena hrudníku nebo polohy Trendelenburg s cílem pomoci zabránit dalšímu stlačování kabelu. Při vhodném řízení má většina případů dobré výsledky.

Prolaps pupečníku se vyskytuje asi u 1 z 500 těhotenství. Riziko úmrtí dítěte je asi 10%. Velká část tohoto rizika je však způsobena vrozenými anomáliemi nebo nedonošenými . Je to považováno za stav nouze.

Příznaky a symptomy

Prvním příznakem prolapsu pupečníkové šňůry je obvykle náhlé a závažné snížení srdeční frekvence plodu, které se okamžitě nevyřeší. Při sledování srdeční činnosti plodu (lineární záznam srdeční frekvence plodu) by to obvykle vypadalo jako mírné až silné variabilní zpomalení . Při zjevném prolapsu šňůry lze šňůru vidět nebo cítit na vulvě nebo pochvě .

Většina případů prolapsu pupečníkové šňůry nastává během druhé fáze porodu .

Rizikové faktory

Rizikové faktory, které jsou spojeny s prolapsem pupečníkové šňůry, mají tendenci ztěžovat dítěti vhodné zapojení a vyplnění mateřské pánve nebo jsou spojeny s abnormalitami pupečníkové šňůry. Dvě hlavní kategorie rizikových faktorů jsou spontánní a iatrogenní (ty, které jsou výsledkem lékařského zásahu).

• spontánní faktory :
  • malformace plodu: abnormální fetální lež má sklon vést k prostoru pod dítětem v mateřské pánvi, který pak může být obsazen šňůrou.
  • polyhydramnios nebo abnormálně vysoké množství plodové vody
  • nedonošenost : pravděpodobně souvisí se zvýšenou pravděpodobností nesprávného zastoupení a relativním polyhydramnionem.
  • nízká porodní hmotnost : obvykle se popisuje jako <2 500 g při narození, i když některé studie budou používat <1 500 g. Příčina je pravděpodobně podobná jako u nedonošených.
  • vícečetné těhotenství nebo těhotenství s více než jedním dítětem v danou dobu: větší pravděpodobnost výskytu u dítěte, které se nenarodí jako první.
  • spontánní prasknutí membrán : přibližně polovina prolapsů se objeví do 5 minut po prasknutí membrány, dvě třetiny do 1 hodiny, 95% do 24 hodin.
• faktory spojené s léčbou:
  • umělé prasknutí membrán
  • umístění interních monitorů (například vnitřní skalpové elektrody nebo katetru pro nitroděložní tlak )
  • ruční otáčení hlavy plodu

Diagnóza

Prolaps pupečníkové šňůry by měl být vždy považován za možnost, když dojde k náhlému snížení srdeční frekvence plodu nebo proměnlivému zpomalení, zejména po prasknutí membrán. U zjevných prolapsů lze diagnózu potvrdit, pokud je při vaginálním vyšetření cítit šňůru. Bez zjevného prolapsu lze diagnózu potvrdit až po císařském řezu , i když to nebude vždy zřejmé v době výkonu.

Klasifikace

Mohou nastat tři typy pupečníkové výhřezu:

• zjevný výhřez pupečníkové šňůry : sestup pupečníkové šňůry za přítomnou část plodu. V tomto případě je šňůra vedena přes děložní hrdlo a do nebo za pochvu . Zjevný výhřez pupečníkové šňůry vyžaduje prasknutí membrán. Toto je nejběžnější typ výhřezu šňůry.
• okultní pupeční výhřez : sestup pupeční šňůry podél představující části plodu, ale neprošel kolem představující části plodu. Okultní pupeční výhřez může nastat jak u intaktní, tak u prasklé membrány.
• funická (šňůra) prezentace : přítomnost pupeční šňůry mezi prezentující se částí plodu a membránami plodu. V tomto případě šňůra neprošla otvorem děložního čípku. V zábavné prezentaci nejsou membrány ještě prasklé.

Řízení

Obvykle se doporučuje poloha kolenního hrudníku

Typická léčba prolapsu pupečníkové šňůry v podmínkách životaschopného těhotenství zahrnuje okamžité dodání co nejrychlejší a nejbezpečnější cestou. To obvykle vyžaduje císařský řez, zvláště pokud je žena v předčasném porodu. Občas se pokusí o vaginální porod, pokud klinický úsudek určí, že jde o bezpečnější nebo rychlejší metodu.

Jiné intervence během léčby prolapsu pupečníku se obvykle používají ke snížení pravděpodobnosti komplikací během přípravy na porod. Tyto intervence jsou zaměřeny na snížení tlaku na šňůru, aby se zabránilo komplikacím plodu při komprimaci šňůry. Mezi manévry používané v klinické praxi patří následující:

• Ruční elevace prezentující části plodu.
• Obvykle se dává přednost přemístění matky do polohy kolena nebo hrudníku nebo do polohy Trendelenburg (hlava dolů se zvednutými chodidly), ležela na levé straně.
• Plnění močového měchýře pomocí Foleyova katétru může pomoci zvednout přítomnou část plodu a zvednout ji ze šňůry.
• Bylo navrženo použití tokolytik (léků k potlačení porodu), které se obvykle provádějí kromě plnění močového měchýře spíše než jako samostatná intervence.

Pokud je matka daleko od porodu, byl proveden pokus o funické zmenšení (manuální vložení šňůry zpět do děložní dutiny) a byly ohlášeny úspěšné případy. To však v současné době Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) nedoporučuje, protože neexistují dostatečné důkazy na podporu tohoto manévru.

Výsledky

Primárním problémem prolapsu pupečníkové šňůry je nedostatečné zásobování dítěte krví, a tedy i kyslíku, pokud dojde ke stlačení šňůry. Šňůra může být stlačena buď v důsledku mechanického tlaku (obvykle z přítomné části plodu), nebo v důsledku náhlého kontrakce cév v důsledku snížené teploty v pochvě ve srovnání s dělohou. To může vést k úmrtí dítěte nebo jiným komplikacím.

Historicky byla míra úmrtí plodu v prostředí prolapsu pupečníku vysoká až 40%. Tyto odhady se však vyskytly v kontextu domova nebo porodů mimo nemocnici. Když vezmeme v úvahu prolapsy pupečníku, ke kterým došlo v ústavních porodních zařízeních a při porodu, míra klesá až na 0-3%, i když míra úmrtnosti zůstává vyšší než u dětí bez prolapsu pupečníku. Snížení úmrtnosti na porod v nemocnici je pravděpodobně způsobeno snadnou dostupností okamžitého císařského řezu.

Bylo studováno mnoho dalších výsledků plodu, včetně skóre Apgar (rychlé vyhodnocení zdravotního stavu novorozence) po 5 minutách a délky hospitalizace po porodu. Zatímco u novorozenců narozených po prolapsu pupečníku jsou obě opatření horší, není jasné, jaký to má dlouhodobý účinek. Relativně velké studie, které se pokoušely kvantifikovat dlouhodobé účinky prolapsu pupečníku na děti, zjistily, že méně než 1% (1 ze 120 studovaných) utrpělo závažný neurologický handicap a méně než 1% (110 ze 16 675) diagnostikovalo dětskou mozkovou obrnu.

Epidemiologie

Míra prolapsu pupečníkové šňůry se pohybuje od 0,1 do 0,6% všech těhotenství. Tato míra zůstala v průběhu času stabilní. Nedávná studie odhaduje, že 77% prolapsů šňůry se vyskytuje v těhotenství jediného dítěte (kde je pouze jedno dítě). V těhotenství dvojčat se prolapsy pupečníku vyskytují častěji u druhého dvojčete, které má být porodeno, s 9% u prvního dvojčete a 14% u druhého dvojčete.

Reference

externí odkazy