Syndrom tarzálního tunelu - Tarsal tunnel syndrome
| Syndrom tarzálního tunelu | |
|---|---|
| Ostatní jména | Zadní tibiální neuralgie |
 | |
| Slizniční pochvy šlach kolem kotníku. Mediální aspekt. | |
| Specialita |
Neurologie 
|
Syndrom tarzálního tunelu ( TTS ), je kompresní neuropatie a bolestivý stav nohou, při kterém je tibiální nerv stlačován při jeho procházení tarzálním tunelem . Tento tunel se nachází podél vnitřní nohy za mediálním malleolem (boule na vnitřní straně kotníku). Zadní tibiální tepna, tibiální nerv a šlachy tibialis posterior, flexor digitorum longus a flexor hallucis longus svaly cestují ve svazku tarzálním tunelem. Uvnitř tunelu se nerv rozdělí na tři segmenty. Jeden nerv (patní kost) pokračuje k patě, další dva (střední a boční plantární nervy) pokračují ke spodní části chodidla. Tarsální tunel je z vnitřní strany vymezen kostí a z vnější strany je flexor retinaculum.
Pacienti s TTS si obvykle stěžují na necitlivost chodidla vyzařující do palce a prvních tří prstů, bolest , pálení, elektrické pocity a brnění nad základnou nohy a paty. V závislosti na oblasti zachycení mohou být ovlivněny další oblasti. Pokud je zachycení vysoké, může být postiženo celé chodidlo, protože mohou být zapojeny různé větve tibiálního nervu. Bolest kotníku je také přítomna u pacientů, kteří mají vysoké zachycení. V tomto tunelu může nastat zánět nebo otok z mnoha důvodů. Flexor retinaculum má omezenou schopnost protáhnout se, takže zvýšený tlak nakonec způsobí stlačení nervu v tunelu. Jak se zvyšuje tlak na nervy, snižuje se průtok krve. Nervy reagují změněnými pocity, jako je brnění a necitlivost. Při chůzi a chůzi se v noze hromadí tekutina, což zhoršuje stav. Protože malé svaly ztrácejí nervové zásobení, mohou vytvářet křečovitý pocit.
Příznaky
Mezi příznaky patří:
- Bolest a mravenčení kolem kotníků a někdy i prstů na nohou
- Otoky nohou a kotníku.
- Bolestivé pálení, brnění nebo znecitlivění dolních končetin. Bolest se zhoršuje a šíří se po dlouhodobém stání; bolest je horší s aktivitou a je uvolněna odpočinkem.
- Pocity úrazu elektrickým proudem
- Bolest vyzařující nahoru do nohy, za holeně a dolů do klenby, paty a prstů
- Horké a studené pocity v nohou
- Pocit, jako by nohy neměly dostatek polstrování
- Bolest při provozu automobilů
- Bolest podél zadní tibiální nervové dráhy
- Pocit pálení na spodní části chodidla, který vyzařuje nahoru a dosahuje až ke kolenu
- Pocit typu „špendlíky a jehly“ a zvýšený pocit na nohou
- Pozitivní Tinelovo znamení
Tinelův znak je pocit brnění elektrickým proudem, ke kterému dochází, když klepnete na postižený nerv. Pocit obvykle cestuje do nohy, ale může také cestovat po vnitřní noze.
Příčiny
Je obtížné určit přesnou příčinu syndromu tarzálního tunelu. Je důležité pokusit se určit zdroj problému. Léčba a potenciální výsledek léčby může záviset na příčině. Cokoliv, co vytváří tlak v tunelu Tarsal, může způsobit TTS. To by zahrnovalo benigní nádory nebo cysty, kostní ostruhy, zánět šlachového pouzdra, nervové ganglio nebo otok zlomeného nebo vyvrtnutého kotníku. Křečové žíly (které mohou nebo nemusí být viditelné) mohou také způsobit kompresi nervu. TTS je častější u sportovců a dalších aktivních lidí. Tito lidé kladou větší důraz na oblast tarzálního tunelu. Ploché nohy mohou způsobit zvýšení tlaku v oblasti tunelu, což může způsobit kompresi nervů. Ti, kteří mají problémy s dolní části zad, mohou mít příznaky. Problémy se zády v oblastech L4, L5 a S1 jsou podezřelé a mohou naznačovat problém „dvojitého rozdrcení“: jeden „rozdrcení“ (sevření nebo zachycení nervu) v dolní části zad a druhý v oblasti tunelu. V některých případech může být TTS jednoduše idiopatická.
.jpg)
Revmatoidní artritida je také spojována s TTS.
Neurofibromatóza může také způsobit TTS. Toto je onemocnění, které vede k tvorbě pigmentovaných kožních neurofibromů. Ve zvláštním případě se ukázalo, že tyto hmoty mají schopnost napadnout tarzální tunel a způsobovat tlak, což má za následek TTS.
Diabetes způsobuje, že periferní nerv je citlivý na nervovou kompresi, jako součást hypotézy dvojího rozdrcení. Na rozdíl od syndromu karpálního tunelu v důsledku jeden tunel na zápěstí pro střední nerv, existují čtyři tunely v mediální kotník pro tarzální tunelu s syndromem. Pokud se při poklepání na kotník objeví pozitivní Tinelův znak, takže je mravenčení cítit v noze, existuje 80% šance, že dekompresní tarzální tunel u diabetika uleví od příznaků bolesti a necitlivosti. syndrom tarzálního tunelu.
Rizikové faktory
Cokoli, co ohrožuje tunel zadního tibiálního nervu, se ukazuje jako významné z hlediska rizika vzniku TTS. Neuropatie se může objevit v dolní končetině mnoha způsoby, z nichž některé zahrnují obezitu a zánět kolem kloubů. Podle asociace to zahrnuje rizikové faktory, jako je RA, stlačená obuv, těhotenství, cukrovka a onemocnění štítné žlázy
Diagnóza
Diagnóza je založena na nálezech fyzického vyšetření. Historie bolesti pacientů a pozitivní Tinelovo znamení jsou prvními kroky při hodnocení možnosti syndromu tarzálního tunelu. Rentgen může zlomeninu vyloučit. MRI může vyhodnotit léze zabírající prostor nebo jiné příčiny nervové komprese. Ultrazvuk dokáže vyhodnotit synovitidu nebo ganglia. Samotné studie vedení nervu nejsou, ale lze je použít k potvrzení podezření na klinickou diagnózu. Mezi běžné příčiny patří trauma, křečové žíly , neuropatie a anomálie zabírající prostor v tarzálním tunelu. Je také známo, že syndrom tarzálního tunelu ovlivňuje jak sportovce, tak i jednotlivce, kteří hodně stojí.
Neurolog nebo fyziatr obvykle provádí testy nervového vedení nebo dohlíží na vyškoleného technologa. Během tohoto testu jsou elektrody umístěny na různá místa podél nervů v nohou a chodidlech. Smyslové i motorické nervy jsou testovány na různých místech. Elektrické impulsy jsou vysílány nervem a měří se rychlost a intenzita, kterou cestují. Pokud je v tunelu komprese, lze to potvrdit a určit pomocí tohoto testu. Někteří lékaři nemají pocit, že by tento test byl nutně spolehlivým způsobem, jak vyloučit TTS. Některé výzkumy naznačují, že testy nervového vedení budou normální alespoň v 50% případů.
Vzhledem k nejasné úloze elektrodiagnostiky v diagnostice syndromu tarzálního tunelu bylo v lékařské literatuře vyvinuto úsilí k určení, které studie nervového vedení jsou nejcitlivější a nejkonkrétnější pro tibiální mononeuropatii na úrovni tarzálního tunelu. Téma praxe založené na důkazech, které předložila profesionální organizace, Americká asociace neuromuskulární a elektrodiagnostické medicíny stanovila, že existují důkazy úrovně C, třídy III pro použití studií tibiálního motorického nervového vedení, studií mediálního a laterálního plantárního smíšeného nervového vedení, a mediální a laterální studie plantárního vedení senzorických nervů. Role jehlové elektromyografie zůstává méně definovaná.
Syndrom tarzálních tunelů (TTS) nejvíce souvisí se syndromem karpálního tunelu (CTS). Společnost s jeho protějškem je však v prevalenci mnohem menší nebo dokonce vzácná. Studie zjistily, že pacienti s revmatoidní artritidou (RA) vykazují známky neuropatie distálních končetin . Zadní tibiální nerv slouží oběti periferní neuropatie a často vykazuje známky TTS u pacientů s RA. Proto je TTS běžným objevem nalezeným v autoimunitní poruše revmatoidní artritidy
Prevence
Přesná příčina syndromu tarzálního tunelu (TTS) se může u jednotlivých pacientů lišit. Stejný konečný výsledek však platí pro všechny pacienty, komprese zadního tibiálního nervu a ten se rozvětvuje, když se pohybuje kolem mediálního malleolu, způsobuje pacientovi bolest a podráždění. Existuje mnoho možných příčin komprese tibiálního nervu, proto existuje celá řada preventivních strategií. Jednou z nich je imobilizace , umístěním nohy do neutrální polohy se vzpěrou se uvolní tlak z tibiálního nervu, čímž se sníží bolest pacientů. Everse , inverze a plantarflexe mohou způsobit kompresi tibiálního nervu, proto je v neutrální poloze tibiální nerv méně rozrušený. Obvykle se to doporučuje pacientovi spát. Dalším běžným problémem je nesprávná obuv, protože boty, které deformují chodidlo kvůli příliš těsnému, mohou vést ke zvýšenému tlaku na tibiální nerv. Mít obuv, která chodidlo utahuje po delší dobu, dokonce povede k TTS. Proto lze jednoduše zabránit správnému nasazení obuvi TTS.
Léčba
Léčba obvykle zahrnuje odpočinek, manipulaci, posílení tibialis anterior , tibialis posterior , flexory peroneus a krátkých prstů, odlitek s chodítkem, kortikosteroidy a anestetické injekce, horké voskové koupele, zábal, kompresní hadici a protetiku . Léky mohou zahrnovat různé protizánětlivé látky, jako je Anaprox , nebo jiné léky, jako je Ultracet , Neurontin a Lyrica . Lidokainové náplasti jsou také léčbou, která pomáhá některým pacientům.
Konzervativní léčba (nechirurgická)
Existuje několik způsobů, jak lze léčit tarzální tunel a snížit bolest. Počáteční léčba, ať už konzervativní nebo chirurgická, závisí na závažnosti tarzálního tunelu a na tom, kolik bolesti pacient trpí. Byla provedena studie, která léčila pacienty s diagnostikovaným syndromem tarzálního tunelu konzervativním přístupem. To znamená, že program, kterého se tito pacienti účastnili, zahrnoval kromě tohoto programu také fyzioterapeutická cvičení a ortopedické vložky do obuvi. Bylo čtrnáct pacientů, kteří absolvovali doplňková cvičení mobilizace tibiálního nervu. Byli instruováni, aby seděli na okraji stolu ve svislé poloze, nechali si kotník vzít do dorziflexe a everse kotníku, poté se koleno natáhlo a ohlo, aby se dosáhlo optimální mobilizace tibiálního nervu . Pacienti v obou skupinách vykazovali pozitivní pokrok z obou programů. Mediální patní kosti, střední plantární a laterální plantární nervové oblasti měly všechny po úspěšné neoperativní nebo konzervativní léčbě úlevu od bolesti. Existuje také možnost lokalizované injekce steroidů nebo kortizonu, které mohou snížit zánět v oblasti, a tím zmírnit bolest. Nebo jen jednoduché snížení hmotnosti pacienta ke snížení tlaku v oblasti.
Chirurgická léčba
Pokud opatření neinvazivní léčby selžou, lze doporučit operaci uvolnění tarzálního tunelu k dekompresi oblasti. Řez je proveden za kotníkovou kostí a poté dolů směrem k dolní části chodidla, ale ne tak daleko. Zadní tibiální nerv je identifikován nad kotníkem. Je oddělen od doprovodné tepny a žíly a poté následuje do tunelu. Nervy jsou uvolněné. V tuto chvíli mohou být odstraněny cysty nebo jiné problémy s obsazením prostoru. Pokud jsou jizvy v nervu nebo větvích, je to zmírněno vnitřní neurolýzou. Neurolýza je, když je otevřena vnější vrstva nervového obalu a jizevní tkáň je odstraněna zevnitř nervu. Po operaci velký objemný bavlněný obal znehybňuje kotníkový kloub bez sádry. Obvaz lze odstranit v jednom týdnu a stehy přibližně ve třech týdnech.
Komplikace mohou zahrnovat krvácení, infekci a nepředvídatelné uzdravení. Řez se může otevřít otokem. Mohou existovat značné bolesti a křeče. Regenerace nervových vláken může způsobit bolesti při střelbě. Pacienti mohou mít pocity horkosti nebo chladu a mohou se cítit horší než před operací. Berle se obvykle doporučují po dobu prvních dvou týdnů, stejně jako nadmořská výška, aby se minimalizovalo otoky. Nerv bude růst asi o jeden palec za měsíc. Lze očekávat, že v procesu hojení bude pokračovat přibližně po dobu jednoho roku.
Mnoho pacientů uvádí dobré výsledky. U některých však nedochází k žádnému zlepšení nebo zhoršení příznaků. V článku Pfeiffer (Los Angeles, 1996) uvádělo zlepšení méně než 50% pacientů a došlo k 13% komplikacím. Jedná se o ohromující procento komplikací u poměrně povrchního a malého chirurgického zákroku.
Tarzální tunel může výrazně ovlivnit kvalitu života pacientů. V závislosti na závažnosti může být narušena schopnost chodit na vzdálenosti, které lidé běžně považují za samozřejmost (například nákup potravin). Často je vyžadována správná léčba bolesti a poradenství.
Výsledky operace lze maximalizovat, pokud se uvolní všechny čtyři tunely mediálního kotníku a den po operaci budete chodit s chodítkem. Úspěch lze zlepšit na 80%.
Incidence
Ačkoli je TTS vzácný, jeho příčinu lze určit u 70% hlášených případů. Na pracovišti je TTS považována za muskuloskeletální poruchu a představuje 1,8 milionu případů ročně, což se ročně kumuluje na přibližně 15–20 miliard USD Nové studie naznačují výskyt TTS ve sportu s vysokou zátěží na kotníkovém kloubu (3). To lze vidět na obrázku 1. TTS se vyskytuje dominantněji u aktivních dospělých, s vyšší všudypřítomností u žen. Aktivní dospělí, kteří mají větší skoky a přistání na kotníku, jsou náchylnější (viz obrázek 2). Ačkoli atletika a sport jsou korelace, případy jsou kvůli zvláštnosti hodnoceny individualisticky.
Atletické aktivity
Atletická populace má sklon k většímu riziku TTS kvůli účasti na sportu, který zahrnuje dolní končetiny. Namáhavé činnosti spojené s atletickými aktivitami zatěžují kotník navíc, a proto mohou vést ke kompresi tibiálního nervu. Činnosti, které zahrnují zejména sprint a skákání, mají větší riziko rozvoje TTS. To je způsobeno tím, že se kotník dostává do everse, inverze a plantarflexe při vysokých rychlostech. Mezi příklady sportů, které mohou vést k TTS, patří basketbal, dráha, fotbal, lakros, snowboarding a volejbal. Účast v těchto sportech by měla být prováděna opatrně kvůli vysokému riziku rozvoje TTS. Sportovci však budou mít tendenci se nadále účastnit těchto aktivit, proto správné protahování, zejména na dolních končetinách, před účastí může pomoci v prevenci rozvoje TTS.
Slavný případ
Podle jihokorejské národní zpravodajské služby podstoupil severokorejský vůdce Kim Čong-un operaci k opravě TTS v pravém kotníku, což je zdroj výrazného kulhání. Kimovo zmizení z veřejnosti po dobu šesti týdnů kvůli podezření na operaci vyvolalo celosvětové spekulace o budoucnosti Kim a Severní Koreje.
Společnost
Jak již bylo uvedeno výše, muskuloskeletální poruchy mohou stát až 15–20 miliard $ přímých nákladů nebo 45–55 miliard $ nepřímých výdajů. Jedná se o 135 milionů $ denně Testy, které potvrzují nebo opravují TTS, vyžadují drahé možnosti léčby, jako jsou rentgenové snímky, CT, MRI a chirurgický zákrok. 3 dřívější možnosti detekce a lokalizace TTS, zatímco druhá je formou léčby dekomprese tibiálního nervového tlaku. Protože chirurgie je nejběžnější formou léčby TTS, je na osoby s diagnostikovaným vzácným syndromem kladena vysoká finanční zátěž.
Viz také
Reference
externí odkazy
| Klasifikace | |
|---|---|
| Externí zdroje |